Formulaire de déclaration d`ouverture du chantier v2013.10.17

DT91 / SST18 / 10-2013
DIRECTION DU TRAVAIL
BP. 308 - 98713 PAPEETE
Tél. 50 80 00 | Fax. 50 80 05
[email protected]
DÉCLARATION PRÉALABLE
D'OUVERTURE DU CHANTIER
Article LP 4531-3 du code du travail de la Polynésie française
Cette déclaration d'ouverture de chantier est à remplir par le maître d'oeuvre dès qu'un chantier est prévu
pour une durée de plus d'un mois et occupe au moins 10 personnes simultanément.
Elle doit être adressée à la direction du travail avant l'ouverture du chantier (construction, démolition...)
L'absence de déclaration préalable d'ouverture du chantier donne lieu à des sanctions
dont le montant maximal est de 178 998 xfp (article Lp. 4726-4 du code du travail)
A - COORDONNÉES DU MAÎTRE D'ŒUVRE
Nom de l'entreprise
Nom et prénom du déclarant
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Commune
Téléphone
Télécopie
E-Mail
@
B - INFORMATIONS CONCERNANT LE CHANTIER
N° PC
Date PC
jour
mois
Nom du chantier
Adresse précise
Commune
Île :
Téléphone
Date du début du chantier
Durée prévisible en nombre de mois :
jour
mois
année
Nombre de salariés travaillant simultanément sur le chantier
Risques particuliers :
amiante
Nature des travaux :
chute de hauteur
démolition
plomb /rayon X
électricité
fouilles/terrassement
montage-levage
utilisation d'engin
gros œuvre
machine outil
risque chimique
charpente/couverture
manutention de charge
montage/levage
réhabilitation
autres :
autres :
Si co activité, existence d'un plan de prévention ? :
Oui
Non
Nom et prénom du coordonnateur de chantier :
Indiquer la liste des entreprises intervenantes au dos du formulaire et compléter avec une annexe,
si nécessaire.
année
LISTES DES ENTREPRISES INTERVENANTES
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Code postal
Téléphone
Commune
N° TAHITI
Nom de l'entreprise
Adresse physique
Adresse postale
Boîte postale
Téléphone
À
Code postal
Commune
N° TAHITI
, le
,
Cachet et signature + nom et prénom du signataire