Les Traitements Hormonaux Substitutifs

Stratégies d’utilisation des THS au
cours de la ménopause
Geneviève Plu-Bureau,
Unité de gynécologie
Hôpital Hôtel- Dieu,
Paris
Définitions
• Mênos = mois, Pausis = cessation
Ménopause: arrêt définitif des menstruations résultant de la perte de
l’activité folliculaire ovarienne.
• Préménopause: période jusqu’à la périménopause (inclut parfois la
périménopause)
• Périménopause: période précédant la ménopause, quand apparaissent
les signes cliniques et biologiques annonçant la ménopause et l’année
qui suit les dernières règles.
• Postménopause: période qui suit la périménopause et se poursuit
jusqu’à la fin de l’existence
> 12 mois d’aménorrhée
Péri-ménopause: clinique et hormonologie
* Phase I
41-43 ans
FSH
Ovulation précoce
10j
Phase foll.
* Phase II
FSH
25j
Ovulation tardive
Corps jaune inadéquat Phase foll.
E2 : 200-600 pg/ml
* Phase III
FSH
Anovulation
E2 : 100 pg/ml
* Phase IV
FSH
0 Follicules
E2 bas/ Test Progestatif négatif
13j. Phase lutéale
10j.
Phase lutéale
Cycles longs
Péri-ménopause : clinique
En pratique - 3 phases intriquées
Phase II: Insuffisance lutéale:
- irrégularités des cycles / flux
Phase II – III: Symptômes d’hyper-oestrogénie:
- mastodynies,
- prise de poids
- troubles de l’humeur , nervosité,
-
Aucun intérêt des dosages hormonaux
Période de troubles du cycle fréquents  savoir rechercher une
pathologie utérine ou ovarienne
Péri-ménopause : risque
 Manifestations cellulaires
 au niveau utérin
Fibromyomes
Hyperplasie endométriale  Cancer endomètre
 au niveau mammaire
Mastodynies
Mastopathies bénignes  Cancer du sein
Périménopause : thérapeutique
- Insuffisance lutéale:  substitution en progesterone ou
progestatifs (10 jours par cycle) : [test au progestatif]
- Symptômes d’hypo-oestrogénie:  pas d’estrogènes
- Symptômes d’hyper-oestrogénie:  blocage ovarien:
traitement antigonadotrope : progestatifs > 18 jours par
cycle
Classification des progestatifs
Classe
Molécule
Nom
Doses
disponibles
Dose antigonadotropes
Progestérone naturelle ou assimilée
Progesterone
micronisée
Utrogestan
Estima
100 mg
200 mg
/
Retroprogesterone
Duphaston
10 mg
/
Acétate de
chlromadinone
Lutéran
2, 5, 10 mg
10 mg 21j/28
Medrogestérone
Colprone
5 mg
10 mg 21j/28
Acétate de
cyprotérone
Androcur
50 mg
50 mg 21J/28
Acétate de
nomégestrol
Lutenyl
3,75 -5 mg
5 mg 21J/28
Promegestone
Surgestone
0,125-0,250,5 mg
0,5 mg 21j/28
Pregnanes (dérivés de la progestérone)
Norpregnanes
Microprogestatifs-contraception
• Microval: 30mg Lnorgestrel
• Cérazette: 75mg d ’etonogestrel
Cas-Clinique 1-1
• Mme D agée de 48 ans consulte pour cycles irréguliers
• Antécédent personnel: =0
• Antécédent chirurgicaux : =0
• Antécédents gynécologiques:
–
–
–
–
–
PR à 13 ans
Cycles réguliers
Pas de mastodynies
CO: 1 an en 1973 puis stérilet au cuivre (en cours)
G4P3 (3 filles)
• Antécédents familiaux:
– Père DCD IDM post pontage à 54 ans (Frère IDM à 40 ans,
Grand-père, oncle , tante IDM sans âge précis)
– Mère DCD K colon à 68 ans
– Tante maternelle : K sein à 40 ans
Cas-Clinique 1-2
• HDM :
–
–
–
–
–
Cycles irréguliers depuis 1 an
Période d’aménorrhée de 3 mois
Pas de bouffées de chaleur
Troubles de l’humeur , sensation de gonflement
TRT : phytothérapie (sauge)
• Conduite à tenir :
– Traitement?
Cas-Clinique 1-3
• TRT :
– Mise sous progesterone micronisée 200 mg10 jours par cycle
(16ème-25ème jour du cycle)
– Disparition des sensations de gonflement et des troubles de
l’humeur
– Règles régulières à l’arrêt du traitement
– Mammographie normale
• Pendant 2 ans :
– Bonne tolérance de la progestérone mais période de BDC
invalidantes régressant spontanément
• Puis:
– Consulte en urgence car BDC très invalidantes et aménorrhée
de 8 mois  CAT
Cas-Clinique 1-4
• Ne pas se précipiter à proposer un THM :
– Retour spontanée des règles (abondantes) 1 mois après
la consultation
– Traitement par acétate de chlormadinone 10 jours / mois
– Disparition totale des BDC
– Mammographie et frottis normaux
Cas-Clinique 2-1
• Mme Z agée de 44 ans consulte pour métrorragies
• Antécédent personnel: =
• salpingite à l’âge de 19 ans traitée par antibiothérapie
• Antécédent chirurgicaux : =0
• Antécédents gynécologiques:
–
–
–
–
–
–
PR à 11 ans
Cycles réguliers
Pas de mastodynies
CO: 12 ans à partir de l’âge de 20 ans
G2P2
Pas de contraception actuellement
• Antécédents familiaux: = 0
Cas-Clinique 2-2
• HDM :
– Cycles réguliers jusqu’à 41 ans puis cycles plutôt
courts depuis 8 mois
– Depuis le dernier cycle : apparition de métrorragies
• Conduite à tenir : ?
– Test de grossesse :  toujours penser à la GEU
même après 40 ans
– Echographie pelvienne
Cas-Clinique 2-3
• Echographie pelvienne:
– Utérus 8,5cm - 5,7cm : nombreux myomes interstitiels déformant
légèrement la cavité endométriale
– Endomètre: 20 mm
– Ovaire droit: taille normale
– Ovaire gauche : kyste liquidien pur de 40 mm
• CAT ?
– Refuse hystéroscopie
– BE: aspect prolifératif banal, peu abondante
• Traitement
– Traitement progestatif: acétate de nomégestrol 21j/27
– Disparition des saignements
– Contrôle échographie pelvienne  disparition du kyste fonctionnel et de
l’hyperplasie endométriale
Ménopause = clinique
• Ménopause: âge moyen 51 ans
• Diagnostic rétrospectif
• Aménorrhée > 1 an
• Précoce si < 40 ans
• Pas de dosages hormonaux (sauf si hystérectomie)
• Test au progestatif négatif à au moins trois reprises
• Importance de l’examen clinique : trophicité des muqueuses
Ménopause : conséquences cliniques
• A court terme:
– signes d’hypoestrogénie = syndrome climactérique
• Bouffées de chaleur, Asthénie, Troubles de l’humeur  dépression,
Frilosité, Douleurs articulaires ,  libido
• A moyen terme :
– Signes urogénitaux
– Signes osseux
• A long terme :
– Pathologies chroniques : ménopause ou vieillissement?
• Pathologies cardiovasculaires, cancer, alhzeimer, fracture
BUTS THEORIQUES DU THM
• Traiter les symptômes fonctionnels:  qualité de vie +++
bouffées de chaleur,
 asthénie, trouble du sommeil
troubles dépressifs….
• Prévention de l’ostéoporose
• Sans augmenter les risques potentiels
•Cellulaires (sein, ovaire….)
•Vasculaires (artériel et veineux)
Différents types de THM
• Les estrogènes
• Voie d’administration
– Voie orale
– Voie transdermique (gel, patch)
• Types de molécules
– Synthétiques : EE, ECE
– Naturel – 17 b estradiol
• Les progestatifs
• Progestérone naturelle
– Utrogestan, Estima, (Duphaston)
• Pregnanes
– Luteran, colprone,MPA
(gestoral)
• Norpregnanes
– Lutenyl,Surgestone,
Différents estrogènes
MOLÉCULE
SPÉCIALITÉ
17 b Estradiol
Oestrogel
Oestrodose
Estréva Gel
Estraderm TTS
Oesclim
Dermestril
Estrofem
Provames
Oromone
Valérate
d’estradiol
Progynova
Estrogènes
équins
Prémarin
ADMINISTRATION
POSOLOGIE
Percutanée
id
id
Transcutanée
id
id
per os
po
po
po
1 réglette=1,5 mg
2 doses=1,5 mg
3 pressions=1,5 mg
25/50/100 mg/24h
25/37,5/50 mg/24h
25/50/100 mg/24h
1 ou 2 mg
1 ou 2 mg
2 mg
2 mg
po
0,625 et 1,25 mg
Les schémas possibles d ’administration du THM
Traitement séquentiel discontinu
Jour du mois :
J1
J14
J25
J30
J14
J25
J30
J1
J14
J25
J30
J1
J14
J25
J30
Œstrogène
Progestatif
Saignement
Traitement séquentiel continu
Jour du mois :
J1
Œstrogène
Progestatif
Saignement
Traitement combiné discontinu
Jour du mois :
Œstrogène
Progestatif
Saignement
Traitement combiné continu
Jour du mois :
Œstrogène
Progestatif
Saignement
Différents types de THS combinés
Trisequens
Kliogest
Divina
Climène
Climaston
Estrogène
Progestatif
E2 micronisé
22j à 2 mg
6j à 1 mg
E2 micronisé
28j à 2 mg
E2 micronisé
21j à 2 mg
E2 micronisé
21j à 2 mg
E2 micronisé
28j à 2 mg
Noréthistérone
10j à 1 mg
6j à 0,5 mg
Noréthistérone
28j à 1 mg
MPA
10j à 10 mg
Ac de cyprotérone
10j à 1 mg
Dydrogestone
14j à 10 mg
Cas-Clinique 3 -1
•
•
Mme W née le 03/10/1941
Suivi depuis l’âge de 47 ans
•
Antécédent personnel: = 0
•
Antécédent chirurgicaux :
•
•
•
Antécédents gynécologiques:
–
–
–
–
–
•
Pelvipéritonite 1979
Striping de varice bilateral
PR à 12 ans
Cycles réguliers
G1P1
Ménopause à 47 ans
Poids : 57 kgs Taille 164
Antécédents familiaux:
– Frère DNID à 50 ans
– Oncle maternel : AVC à 80 ans
– Mère IDM fatal à 78 ans
– Père DCD à 83 ans cause ?
 CAT
vis-à-vis du THS ?
Cas-Clinique 3 -2
• THS autorisé : BDC très invalidantes
• Estreva ou Oestrogel (17 b estradiol) : 2 à 3 pressions par
jour + Progesterone micronisée 100 mg par Jour 1er au
25ème jour du mois
• Arrêt du THM après 2 ans d’utilisation par la
patiente
• Nouvelle Consultation :
– Bouffées de chaleur très invalidantes
• CAT ??
Cas-Clinique 3 -3
• Interrogatoire :
• Type de BDC
• Raison de l’arrêt :
• Soeur Cancer du colon
• Conduite à tenir ?
• Pas de contre-indication aux THM
•  THM diminution du risque de cancer du colon
Les bénéfices de
prouvés
du THM
Conclusions
la Cochrane
• Syndrome climactérique  qualité de vie +++
• Prévention de l’ostéoporose et des fractures
(vertébrales et col du fémur)
• Effets « inattendus » bénéfiques du THS
• Cancer du colon
– Etudes d’observations,
Essai randomisé (WHI)
–Diminution de 40% dans le groupe traité par rapport au groupe placebo
Cas-Clinique 4-1
• Mme S âgée de 52 ans consulte pour bouffées de chaleur
moyennement invalidantes et aménorrhée depuis 1 an
• Magistrate, divorcée, vit seule
• Antécédent personnel:
– Anorexie à 18 ans
• Antécédents gynécologiques:
– PR à 16 ans induites par injections
– Cycles irréguliers
– Grossesse à 30 ans sous clomid
• Antécédents familiaux:
– Cousine germaine K sein
– Mère fracture du col du fémur à 63 ans
– CAT ?
Cas-Clinique 4-2
• Ostéodensitométrie
– Vertèbres
• T-score -2.8 Z-score -1.7
– Col fémoral
• T-score -2. Z-score -1.5
• Biologie
(a eu bilan phosphocalcique complet):
– Cross laps: très augmenté
– 25 OH D : carence
– CAT thérapeutique ?
• Très bonne indication du THM…
Recommandations de l’AFSSAPS (janvier 2006)
En l’absence de Fracture & de 50 à 60 Ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
T  -3
ou T–2,5 et autres
facteurs de risque de fracture
T > -1
DENSITOMETRIE
-2,5 < T  -1
THM si troubles climatériques
ou raloxifène
ou bisphosphonate
ou ranélate de strontium
Facteurs associés
de risque de fracture
OUI
NON
Pas de traitement
Traitement à envisager
Cas-Clinique 5-1
• Mme A née le 14/06/46 (57 ans en 2003)
• consulte en Novembre 2003 pour bouffées de
chaleur très invalidantes
• Antécédent personnel:
– diabète de type 2 découvert en 2000: contexte de
surcharge pondéral, traité par Metformine
– Plastie abdominale
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
– G8P7
– Ménopause à 54 ans pas de THS
Cas-Clinique 5-2
• Clinique en 2003
– nodule 4 cm du QIE du sein droit -> chirurgie :
adénofibrome banal
– suspicion de polype endomètre -> chirurgie: fibrome
sous muqueux.
• Janvier 2004 : Découverte d ’une hépatite C
– traitement par Interféron
• Mars 2004 : Chirurgie canal carpien
• CAT?
• Juillet 2004 :Début d ’un THS (Estradiol voie percutanée
+ progestérone naturelle)
– Disparition des BDC
Cas-Clinique 5-3
• Septembre 2004 : Découverte d’une
hypertension artérielle
– traitement d ’emblée (sans bilan?) par Avlocardyl et
IEC
• Novembre 2004 : Réapparition des « BDC »
avec malaises en consultation aux urgences
Avicennes Dg angoisse + problème hormonal
de la ménopause Trt Xanax + Cs Gynéco
• CAT ??
Cas-Clinique 5-4
• Rechercher autres causes de BDC ou sueurs
•
Pathologie thyroidienne
•
Pathologie hémato: lymphome
•
Pathologie infectieuse
•
Pathologie carcinoide et ....
 Interrogatoire
• En fait
– BDC très différentes des épisodes précédents
– Episodes paroxystiques 4 fois par jour environ avec
picotements mammaires bilatéraux puis irradiation thoracique
avec céphalées occipitales et sueurs profuses
• Episode constaté en consultation juste après examen
clinique (palpation abdominale notamment) -> prise de
TA 21/13
Cas-Clinique 5-5
• Bilan hormonal :
– Métanéphrines urinaires 5 x la nle
– Cathécholamines urinaires 5 x la nle
– Bilan thyroidien Nle
• Scanner surrénalien :
– Lésion surrénalienne G 6x4x4 cm
• Scintigraphie MIBG iode 123 :
– Hyperfixation de la région surrénalienne Gauche
sans foyer ectopique
Cas-Clinique 5-6
• Chirurgie :
– Surrénalectomie gauche (Cochin)
• Histologie :
– Phéochromocytome
• Evolution : dernière consultation
Avril 2005
– Arrêt du traitement antidiabétique depuis 2 mois
– Arrêt du traitement antihypertenseur depuis 2 mois
Peut on reprendre le THM?
 OUI
Cas-Clinique 6-1
• Mme K âgée de 56 ans
• consulte pour BDC très invalidantes depuis environ 6
mois. Elle présente une aménorrhée de 14 mois
• Directrice de Marketing
• Mariée, sportive, non tabagique
• Antécédent personnel:
– TVP à l’âge de 32 ans en post-partum
– Appendicectomie
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
– G2P2
– CO 4 ans par Minidril avant sa première grossesse puis par
stérilet après sa deuxième grossesse
 CAT ?
Cas-Clinique 6-2
1. Confirmation de la ménopause :
– Test aux progestatifs (duphaston 2 cps 10 jours trois cycles)
– Efficacité sur bouffée de chaleur
2. Bilan d’hémostase
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
NFS plaquettes
TP TCA
Fibrinogène
Antithrombine, protéine C, protéine S
RPCA, mutation du facteur V Leiden
Mutation de la prothrombine (facteur II)
Homocystéinemie
Facteur VIII
Anticorps anticardiolipines
Anticoagulant circulant , anticorps anti B2GP1
Cas-Clinique 6-3
• Si le bilan est négatif, Quels traitements peut on
envisager?
• Traitement par voie percutanée
– Association d’un estrogène par voie percutanée +
progestérone naturelle à la plus petite dose efficace sur les
symptômes fonctionnels
• Si le bilan est positif, SAPL?
• Traitement non hormonal des bouffées de chaleur.
–
–
–
–
Inhibiteur de la recapture de la serotonine (Venlafaxine : Effexor R)
Gabapentine (Neurotin R)
Beta-alanine (Abufene R)
Acupuncture….
Risque de MVTE en fonction de la voie
d’administration des estrogènes
Cases/controls
ET non-users
Odds ratio (95% CI)*
93/261
1
Current transdermal ET users
32/27
Current oral ET users
30/93
0,9
3,5
0
* Adjusted for BMI, family history
of venous thrombosis and varicose veins
1
2
3
4
5
6
7
Scarabin et al, Lancet, 2003
Plausibilité biologique :
Effet de la voie d’administration
Estrogène oral
Premier passage hépatique
Synthèse protéine
Hémostase
Activation de la coagulation
E1/E2
Risque de thrombose veineuse en fonction du type
de progestatif chez les utilisatrices d’estrogènes
par voie transdermique : ESTHER Study
Odds ratio (95% CI)*
Cases / controls
Non-users
145/383
E only
10/35
E + Progesterone
13/63
E + Pregnanes
16/51
E + Norpregnanes
28/31
1
0.8
0.6
0.9
3.3
* Adjusted for BMI, family history of
VTE and varicose veins
0
1
2
3
4
5
6
Canonico M et al Circulation 2007
7
Cas-Clinique 7-1
• Mme W née le 11/07/50
• consulte en Décembre 2000 pour bouffées de
chaleur
• Magistrate
• Tabac 15 cigarettes par jour depuis 25 ans
• Antécédent personnel:
– HTA depuis 4 ans bien équilibrée
– Cholecystectomie à l’âge de 40 ans
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
–
–
–
–
G3P2
CO pendant 5ans après ses deux grossesses
Ménopause à 47 ans
THS par voie orale (Trisequens puis Kliogest) pendant 2 ans
Cas-Clinique 7-2
• Antécédents familiaux
– Père IDM à 50 ans
– Mère AVC à 56 ans
• Clinique en 2000
– Bouffées de chaleur invalidantes
– Diminution modérée de la libido
– Insomnie
• Bilan à effectuer ?
– Clinique (signes d’angor? Migraines, TA, poids …)
– Biologiques (bilan HTA, bilan vasculaire)
Cas-Clinique 7-3
• Consultation 2 mois plus tard
– Interrogatoire
• Episode de troubles du langage pendant 15 minutes à
plusieurs reprises
– Bilan clinique
• HTA
• Surpoids
– Biologique
• Pas de dyslipidémie
• Pas de troubles glucidiques
• THS Autorisé ???
 NON  (AVC)
Accident cérébral par groupe de traitement (WHI)
E+P
n=8506
Placebo
n= 8102
RR
95% CI
Décès par
AVC
16
13
1.20
0.58-2.50
AVC
94
59
1.50
1.08-2.08
Total
127
85
1.41
1.07-1.85
Maladie
RR : Risque relatif
CI : Intervalle de confiance
WHI, 2002, 2003
Aucune étude sur le THM par voie percutanée
WHI- HERS et Accidents coronariens :
Résultats en fonction du temps
Année 1
Année 2
Année 3
Année 4
Année 5
> Année 5
WHI-I 1.81 (1.09-3.01) 1.34 (0.82-2.18) 1.27 (0.64-2.50)
1.25 (0.74-2.12)
1.45 (0.81-2.59)
0.70 (0.42-1.14)
WHI-II 1.11 (0.64-1.94) 1.20 (0.69-2.10) 0.89 (0.50-1.58)
0.79 (0.45-1.39)
1.36 (0.80-2.31)
0.81 (0.60-1.10)
HERS 1.52 (1.01-2.29) 1.00 (0.67-1.49) 0.87 (0.55-1.37)
0.67 (0.43-1.04)
WHI : Cardiopathie ischémique
Délai depuis < 10 ans
la
ménopause
10-19 ans
HR (IC à 95%) 0.76 (0.50-1.16) 1.10 (0.84-1.45)
> 20 ans
1.28 (1.03-1.58)
P=0.02
JAMA, April 4, 2007—Vol 297, No. 13
THS par voie percutané et risque d’IDM
 2 études épidémiologiques:
Résultats discordants
 pas d’indication à un traitement par voie percutané…
Cas-Clinique 8-1
• Mme P âgée de 54 ans
• consulte en Mars 2007 pour bouffées de chaleur
• Chimiste
• Antécédent personnel:
– Kyste ovarien bénin opérée en 1995
– Appendicectomie
– Migraines non cataméniales: environ 2 crises par mois jamais
d’aura ayant débuté au moment de la puberté
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
– G2P2
– CO pendant 5 ans après ses deux grossesses (pas de modification
ni de la fréquence des crises ni de leur intensité).
– Puis contraception par stérilet
– Ménopause à 47 ans
Cas-Clinique 8-2
• Quelles informations vous manquent pour traiter
votre patiente ?
– Autre facteurs de risque vasculaires artériels
•
•
•
•
Tabac
Poids taille (BMI)
Pression artérielle
Bilan biologique (recherche d’une dyslipidémie)
– Evolution des crises migraineuses au moment de la
ménopause
Cas-Clinique 8-3
• Aucun facteur de risque vasculaire  pas de surrisque d’accident vasculaire cérébral
• Très nette diminution des crises migraineuses au
moment de la ménopause
• Quel traitement proposez vous à votre patiente?
– THM par voie percutanée :
• 17 b estradiol à la dose minimale efficace
• Progesterone micronisée
Cas-Clinique 8-4
• Quelle surveillance instaurez –vous?
– Intensité et fréquence des crises: possible modification sous
THM
– Apparition de facteurs de risque vasculaires artériels
– Frottis régulier (2-3 ans)
– Mammographie tous les 2 ans
– Bilan lipidique régulier
Conclusions: risque artériel
• Pas de preuve d’un bénéfice du THS
• Effet délétère possible des estrogènes oraux (1ère
année)
• Effet délétère sur le risque d’AVC
• Pas de données sur les traitements par voie extradigestive
Cas-Clinique 10-1
•
•
Mme C née le 12/05/1951 (44 ans en 1995)
consulte en Juillet 1995 pour méno-metrorragies évoluant depuis
environ 1 an associées à des douleurs pelviennes
•
•
Antécédent personnel: =0
Antécédents chirurgicaux : =0
•
Antécédents gynécologiques:
–
–
–
–
•
PR à 16 ans
Cycles réguliers
Grossesse à 28 ans
Contraception orale 10 ans de 28 à 38 ans puis stérilet
Antécédents familiaux:
– Tante maternelle K sein
– Mère DCD à 65 ans d’un K colon
– Père 80 ans bonne santé
Cas-Clinique 10-2
• HDM :
–
–
–
–
Méno-métreorragies depuis plus de 1 an
Depuis 3 mois métrorragies provoquées
Aucune consultation gynécologique depuis 2 ans
Dernier frottis 5 ans
• Cliniquement :
– Gros col dur saignant au contact
– Frottis : cellules dysplasiques
• Chirurgie :
– Hystérectomie totale + curage ganglionnaire
– K du col épithélial sans envahissement ganglionnaire
– BDC très invalidantes en post-opératoire immédiat
– QUESTION : LE THS EST IL AUTORISE ??
Cas-Clinique 10-3
• Réponse : OUI
• Contre-indication si adenocarcinome du
col uniquement
• Surveillance de 1995 -> 2005
– Disparition rapide des BDC sous 17 b
estradiol en gel + Utrogestan
– Très bonne tolérance
– Discussion de la poursuite ou non de la
progestérone associée??
Cas-Clinique 11-1
• Mme L âgée de 66 ans
• consulte en Juillet 2005 pour pertes glaireuses
depuis 2 ans
• Magistrate, divorcée, vit seule
• Antécédent personnel:
– Arthrose invalidante (genou)
– Hypertriglycéridémie -> régime
– Ictus amnésique en 1998 – 2000- 2002 bilan négatif sous
Kardegic)
– Palpitations traitées par Avlocardyl
– Obésité : BMI à 31
– Cataracte opérée en 2004
Cas-Clinique 11-2
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
–
–
–
–
PR 13 ans
G1P1 (césarienne en 1964)
CO = 0
Stérilité secondaire
• Ménopause :
– Age de ménopause : 60 ans
– 82 kg 162 cm
– THS =0
• HDM :
– Depuis 2 ans pertes glaireuses
– En 2004 frottis suspect (cellules endocervicales contenant dans leur
cytoplasme des nbx PN neutrophiles en exocytose)
– Echo pelvienne 07/2004 endomètre 8 mm
– CONDUITE à TENIR ??
Cas-Clinique 11-3
• Echographie pelvienne Juillet 2005
– Épaississement limité de l’endomètre de 11 mm partie
fundique gauche
• Hystéroscopie Juillet 2005
– Muqueuse irrégulière très richement vascularisée
– Biopsie endomètre imposible
• Chirurgie Septembre 2005
– Adenocarcinome bien différencié grade I infiltrant le myomètre
sans dépasser la moitié de l’épaisseur de celui-ci: N- T1b
– Curiethérapie complémentaire
Cas-Clinique 11
Cas-Clinique 11-4
• Evolution :
– Bouffées de chaleur très importantes après
la chirurgie
– Peut on prescrire un THS ?
– NON
Cas-Clinique 9-1
• Mme L âgée de 56 ans
• Consulte pour son suivi gynécologique (changement de
domicile)
• Retraitée, divorcée, cadre sup
• Antécédent personnel:
– Tuberculose en 1965
– Cholestérolémie limite -> simple régime
– Pas d’antécédents familiaux particulier
• Mère DCD à 89 ans (cœur)
• Père DCD à 40 ans accident voiture
• Antécédent Gynéco-obstétricaux:
–
–
–
–
PR 14 ans
G2P2
CO qq mois après 1968
Stérilet 3 ans
Cas-Clinique 9-2
• Ménopause :
– Age de ménopause : 50 ans
– 59 kg 153 cm
– Début d’un THS à 55 ans
• Patch (Oesclim 25 + Utrogestan ) en continu
• Puis: Gel + Utrogestan 1er au 20 jour du mois
• Au cours du suivi:
– HTA traitée par Coversyl : bon équilibre tensionnel
– Même THS -> bonne tolérance gynécologique et mammaire
Cas-Clinique 9-3
• Consultation de surveillance :
– Mammographie récente (1 mois avant la consultation) classée
ACR2
– Cliniquement : ride cutanée para-aréolaire gauche à l’élévation
du bras gauche
– CAT ??
• Nouvelle mammographie gauche + échographie :
syndrome de masse para-aréolaire (0,95*0,64 cm)
• Biopsie positive
Cas-Clinique 9-4
• Chirurgie (tumorectomie)
– Cancer lobulaire infiltrant
•
•
•
•
10mm
Ganglion sentinelle négatif
Grade II
RE+ RP+
• Radiothérapie, Tamoxifène puis switch pour
inhibiteur aromatase
• CAT THM ??
Méta-analyse d’Oxford (1997):
50.000 cas et 100.000 témoins
Le THS augmente le risque
de cancer du sein chez les
femmes en cours de
traitement
Durée d'utilisation du THS
2
RR (SE)
Cette augmentation diminue
progressivement et disparaît
complètement 5 ans après
l’interruption du traitement
0
<1
1-4
5-9
10-14
Durée (années)
CGHFBC Lancet 1997
> 14
Le risque relatif associé
à une utilisation de THS
combinés de 5 ans ou +
est de 1,53
THS - Essais randomisés : résultats
HERS II
WHI
ECE+MPA
ECE+MPA
Suivi
6,8 ans 5,6 ans
Risque de BC
1,27
95% IC
(0,8-1,9)
WHI
ECE
7,1 ans
1,24
(1,0-1,5)
0,80
(0,62-1,04)
Cancer de l’endomètre et THS
Washington State Case-Control
(Beresford AJOG 2007)
RR de cancer
endométrial
12
1083 cancers et
1453 contrôles
*
10
pas de TT
estr
estr>6ans
prog<10j
prog <10j >6ans
prog10-24j
prog>10-24j>6ans
continu
cont>6ans
8
*
6
*
4
*
*
2
1
0
pas de TT
estr
estr>6ans prog<10j prog <10j prog10-24j prog>10>6ans
24j>6ans
continu cont>6ans
Organes
Risques
Pas de
connaissances
 IDM la première année de
traitement (voie orale)
Pas d’information avec la
voie percutanée
 AVC (voie orale)
Pas d’information avec la
voie percutanée
Veines (thrombose veineuse ou
embolie pulmonaire)
 risque TVP ou EP (voie orale)
Pas de modification du
risque avec la voie
percutanée
Cancer du sein
 risque après 5 ans d’utilisation
Cancer de l’endomètre
Pas de modification du risque si
au moins 12 jours de
progestatifs associés
Syndrome climactérique
Bénéfices
 bouffées de chaleur
 sécheresse vaginale
 troubles de l’humeur
troubles du sommeil
arthralgies
Os
 ostéoporose
 fractures ostéoporotiques
(vertèbres et col du fémur)
Cœur
 probable IDM chez femmes
récemment ménopausées sans
facteur de risque
Cerveau
 du risque
Cancer de l’ovaire
Cancer du colon
 du risque (30%)
Stratégies thérapeutiques - 1
• Evaluer la balance bénéfice – risque du THS :
• Contre-indication absolues :
–
–
–
–
Cancer du sein
Cancer de l’endomètre
Cancer de l’ovaire
Pathologies vasculaires artérielles et …. Veineuses
• Avantages
– Diminution du risque d’ostéoporose et de fracture
– Diminution du risque de cancer du colon
• Indication principale :
– Syndrome climatérique (durée minimale pour soulager ce syndrome……)
 réévaluation annuelle
Stratégies thérapeutiques -2
• Traitement hormonal
– Estrogène seul : ♀ hystérectomisée
– Sinon Estrogène + progestérone (ou progestatifs)
• Type d’administration : séquentiel ou continu
– Nécessité 12 jours de progestatifs (protection endomètre)
• Voies d’administration E2 : orale ou transdermique
– Moins de risque veineux avec la voie transdermique / orale
 attention différence avec la contraception (EE)
Surveillance
 Mammographie systématique avant mise en route THS et
tous les 2 ans
 Frottis cervico-vaginal : tous les 3 ans
 Pas d’ostéodensitométrie ni d’echo pelvienne à titre systématique
 Pas de surveillance métabolique obligatoire si pas d’anomalie initiale
 Surveillance clinique
 Savoir rechercher les signes d’hypo ou d’hyperestrogénie
Cas-Clinique 12 -1
•
•
Mme P née le 18/08/1950 (50 ans en 2000)
consulte en Janvier 2001 pour irrégularités menstrulles évoluant depuis
environ 6 mois + BDC
•
Antécédent personnel:
– DID depuis l’âge de 30 ans
•
Antécédents chirurgicaux :
– Appendicectomie à l’âge de 16 ans
– Adenofibrome mammaire à l’âge de 20 ans
– Cholecystectomie en 1988
•
Antécédents gynécologiques:
–
–
–
–
•
PR à 12 ans
Cycles réguliers
G2P2
Contraception par stérilet après les grossesses
Antécédents familiaux: =0
Cas-Clinique 12-2
• Bilan du diabète
–
–
–
–
–
DID depuis l’âge de 30 ans
Poids : 55 kgs Taille : 163 cm
Bilan bio : HbA1c : 5.4 CT 1, 90 - TG 0.70 - LDL 0.90
TA 125 / 77
Bilan complémentaire
• Ophtalmo : pas de rétinopathie FO Nle
• Neurologique : pas neuropathie périphérique
• Vasculaire :
– HTA = 0
ECG Nle
– Doppler des carotides Nle
• Bilan Gynécologique
– Cliniquement : RAS
– Frottis Nle
– Mamographie Nle
•  Conduite à tenir ?
Cas-Clinique 12-3
• TRAITEMENT :
– Luteran 10 j / cycle : reprise des cycles réguliers et disparition
des bouffées de chaleur
• 2002
–
–
–
–
–
–
:
Aménorrhée depuis 10 mois malgré le Luteran
Bouffées de chaleur invalidantes
Asthénie
Dépression modérée
Arthralgies
Troubles du sommeil
•  Conduite à tenir ?
– QUESTION : LE THS EST IL AUTORISE ??
Cas-Clinique 12-4
• Réponse : OUI
• Contre-indication si diabète mal équilibré associé ou
non à des complications vasculaires ( à discuter au cas
par cas)
• Mise sous 17 b estradiol en gel + progestérone
naturelle -> surveillance gynécologique habituelle
• Surveillance de 2004 -> 2006
–
–
–
–
Disparition rapide des BDC
Très bonne tolérance
Diabète toujours bien équilibré : HbA1c stable
Pas d’apparition de complications