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Nous faisons de vos spécialités Nous faisons de vos spécialités notrespécialité spécialité notre É ditorial Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson Rédacteur en chef : Pr P. Amarenco (Paris) Rédacteur en chef adjoint : Dr M. Sarazin (Paris) Secrétaire scientifique : A. Kemmel Comité de rédaction Dr J. d’Anglejan-Chatillon (Versailles) - Pr P. Azouvi (Garches) Dr A. Béhin (Paris) - Dr P. Bouche (Paris) Dr P. Derkinderen (Nantes) - Dr S. Dupont (Paris) Dr O. Heinzlef (Poissy) - Dr M. Kalamarides (Clichy) Pr P. Krack (Grenoble) - Dr F. Laigle-Donadey (Paris) Dr T. Maisonobe (Paris) - Pr J.M. Pinard (Garches) Dr P.F. Pradat (Paris) - Dr P.J. Touboul (Paris) Dr J.M. Visy (Reims) Conseil de rédaction Pr S. Bakchine (Reims) - Pr H. Chabriat (Paris) Pr J.Y. Delattre (Paris) - Pr B. Dubois (Paris) Pr C. Lubetzki (Paris) - Pr F. Parker (Le Kremlin-Bicêtre) Pr P. Pollak (Grenoble) - Pr J.P. Pruvo (Lille) Pr M.J. Vidailhet (Paris) Conseillers scientifiques Pr Y. Agid (Paris) - Pr J.C. Baron (Cambridge, UK) Pr M.G. Bousser (Paris) - Pr M. Chatel (Nice) Pr P. Chauvel (Marseille) - Pr M. Clanet (Toulouse) Dr P. Davous (Paris) - Pr C. Marescaux (Strasbourg) Pr F. Mauguière (Lyon) - Dr B. Montagne (Roubaix) Pr J.M. Orgogozo (Bordeaux) - Pr J. Perret (Grenoble) Pr G. Saïd (Le Kremlin-Bicêtre) - Pr E. Tournier-Lasserve (Paris) Comité de lecture Professeurs et docteurs : G. Amarenco - I. Arnulf A. Arzmanoglou - P. Bedoucha - S. Blond - A. Bonafé J. Boulliat - O. Bœspflug-Tanguy - S. Bracard - L. Brunereau J.B. Cesari - B. Chabrol - P. Chaine - J.M. Chamouard G. Chauplannaz - F. Chedru - P. Clavelou - C. Confavreux J.M. de Bray - T. de Broucker - F. Demenais - A. Destée A. Dusser - C. Duyckaerts - B. Eymard - B. Fontaine F. Forette - J.M. Gaio - P. Galetti - M. Gonce - P. Gorce F. Gray - N. Graziani - M. Gugenheim - D. Hannequin P. Hinault - O. Heinzlef - E. Hirsch - K. Hoang-Xuan J. Honnorat - P. Kahane - G. Leftheriotis - J. Le Guyader C. Lévy - D. Leys - H. Loiseau - G. Lot - D. Malapert M.H. Marion - P. Masnou - H. Massiou - J. Melki - A. Monjour T. Moulin - A. Moulonguet - P. Neuschwander - P. Niclot F. Pasquier - S. Peudenier - V. Plante-Bordeneuve - O. Rascol J. Reis - P. Rémy - G. Rodesch - D. Rodriguez - D. Rougemont E. Roullet - M. Sanson - J. Touchon - F. Turjman - L. Vallée M. Vérin - P. Vermersch - J.M. Verret - H. Vespignani F. Viallet - J. Vrigneaud - S. Zemrag Société éditrice : EDIMARK SAS Président-directeur général Claudie Damour-Terrasson Tél. : 01 46 67 62 00 – Fax : 01 46 67 63 10 Rédaction Directeur délégué de la rédaction Béatrice Hacquard-Siourd Secrétaire générale de la rédaction : Magali Pelleau Secrétaire de rédaction : Laurence Ménardais Rédactrices-réviseuses : Cécile Clerc, Sylvie Duverger, Muriel Lejeune, Catherine Mathis, Odile Prébin Infographie Premier rédacteur graphiste : Didier Arnoult Responsable technique : Virginie Malicot Rédactrices graphistes : Mathilde Aimée, Christine Brianchon, Cécile Chassériau, Catherine Rousset Dessinateurs d’exécution : Stéphanie Dairain, Antoine Palacio Commercial Directeur du développement commercial Sophia Huleux-Netchevitch Directeur des ventes : Chantal Géribi Directeur d’unité : Béatrice Tisserand Régie publicitaire et annonces professionnelles Vincent Le Divenach Tél. : 01 46 67 62 92 – Fax : 01 46 67 63 10 Abonnements : Lorraine Figuière (01 46 67 62 74) 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex Tél. : 01 46 67 62 00 – Fax : 01 46 67 63 10 E-mail : [email protected] Site Internet : http://www.edimark.fr Adhérent au SNPM Revue indexée dans la base PASCAL LN-NN-2-0207.indd 35 Éditorial La Lettre du Neurologue Le coût de la chirurgie de l’épilepsie The cost of epilepsy surgery ●● M.C. Picot* L’ efficacité de la chirurgie dans les épilepsies partielles pharmaco résistantes est maintenant clairement établie. On observe une disparition complète des crises chez 60 à 80 % des patients pour les résections temporales (1). D’après une récente méta-analyse, ce taux est proche de 70 % si l’on considère l’ensemble des résections (2). Paradoxalement, la chirurgie de l’épilepsie est encore largement sousutilisée. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène. En premier lieu, la représentation d’un acte invasif sur le cerveau après une lourde série d’explorations, elles aussi parfois invasives. À l’appréhension des patients vient s’ajouter l’évaluation de la balance bénéfice-risque par le neurologue. Il en résulte que l’indication chirurgicale n’est retenue que pour les épilepsies les plus sévères et que cette chirurgie reste un traite ment de dernier recours. Encore à l’heure actuelle, les patients ne sont opérés qu’après de nombreuses années d’évolution de leur épilepsie. À ces raisons d’ordre personnel et médical viennent s’ajouter des facteurs liés à notre système de soins. Les capacités d’explorations préchirurgicales sont encore relativement limitées bien que le nombre de centres de chirurgie de l’épilepsie ait pratiquement doublé au cours de la dernière décennie. Ces explorations, qui font appel à des techniques hautement spécia lisées, sont lourdes et particulièrement coûteuses, mais conditionnent largement les résultats de la chirurgie de l’épilepsie. Celle-ci ne peut en effet s’envisager que dans la mesure où la zone épileptogène est localisée, unique, abordable chirurgicalement, et lorsque son exérèse n’entraîne pas de déficits neuropsychologiques importants. D’après une étude multicentrique française ayant pour objectif l’évaluation médico-économique de la chirurgie de l’épilepsie, le coût des seules explorations préchirurgicales est estimé en moyenne à 8 000 € (3). Si l’on y intègre le coût de l’intervention chirurgicale, ce chiffre est d’environ 21 000 €. Une étude multicentrique comparable réalisée aux États-Unis pendant la même période obtient des coûts beaucoup plus importants, les tarifs des soins étant beaucoup plus * Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier. La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 2 - février 2007 35 21/02/07 14:53:18 Éditorial É ditorial élevés dans le système de santé américain (4). Ainsi, le coût moyen des seules explorations sans monitoring invasif est de 15 000 $, celui des explorations et de la chirurgie est de 42 000 $ en l’absence de monitoring invasif, et de 72 000 $ si ce monitoring est réalisé. aux pertes de productivité liées à l’épilepsie serait également en faveur de la chirurgie. En effet, même si à 2 ans le gain net du taux d’emploi reste faible, il a été estimé à 7 % dans l’étude multicentrique américaine pour les patients opérés. Toutefois, si le coût global de la chirurgie est important, il ne doit pas faire oublier que le coût des traitements antiépileptiques, depuis l’avènement des nouveaux antiépileptiques, est loin d’être négligeable. Ainsi, toujours d’après l’étude multricentrique française, le coût annuel du traitement des épilepsies pharmaco résistantes est compris, en moyenne, entre 1 600 et 2 000 €, et le coût global de la prise en charge médicale avoisine 4 000 € par an. On observe par ailleurs, dans pratiquement toutes les études, une amélioration significative et durable de la qualité de vie des patients opérés. Toutefois, les dernières études tendent à montrer que cette amélioration ne concernerait que les patients connaissant une disparition complète de leurs crises. D’après plusieurs études de coût réalisées aux ÉtatsUnis, le coût global des épilepsies pharmacorésistantes serait 8 fois plus important que celui des épilepsies bien contrôlées par le traitement (5). Dans une étude portant sur des cas incidents, la proportion de patients présentant une épilepsie pharmacorésistante serait de 25 %, mais ces patients seraient responsables de pratiquement 80 % du coût total de l’épilepsie (6). Tous ces éléments amènent aux questions suivantes : si l’on met en balance le coût et l’efficacité de la chirurgie et du traitement médical des épilepsies pharmacorésistantes, la chirurgie n’est-elle pas plus efficiente que le traitement médical ? Si tel est le cas, combien d’années sont-elles nécessaires pour amortir le coût de cette chirurgie ? Les résultats de l’étude multicentrique française montrent que, si l’efficacité est définie par une année sans crise, la chirurgie de l’épilepsie devient “coûtefficace” dans un délai relativement court, compris entre 7 et 8 ans. Ce résultat est obtenu en ne tenant compte que des seuls coûts directs, c’est-à-dire ceux qui sont en rapport avec les soins liés à l’épilepsie. La prise en compte des coûts indirects correspondant 36 LN-NN-2-0207.indd 36 Compte tenu de ses très bons résultats, quels moyens faut-il mettre en œuvre pour développer la chirurgie de l’épilepsie ? Comment faire évoluer les représentations des patients mais aussi celles des médecins pour conduire à une orientation plus précoce vers la filière chirurgicale ? La chirurgie ne doit pas rester une alternative thérapeutique de dernier recours. Il faut donc être en mesure aujourd’hui d’identifier précocement les bons candidats à la chirurgie et de les adresser à des centres spécialisés dès que le diagnostic de pharmacorésistance est avéré. ■ Références bibliographiques 1. Luders HO, Comair YG. Epilepsy surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. 2. Tonini C, Beghi E, Berg AT et al. Predictors of epilepsy surgery outcome: a meta-analysis. Epilepsy Res 2004;62:75-87. 3. Picot MC, Neveu D, Kahane P et al. Cost-effectiveness of epilepsy surgery in a cohort of patients with medically intractable partial epilepsy. Epilepsia 2005; 46:69. 4. Langfitt JT, Holloway RG, McDermott MP et al. Changes in health care use and costs after evaluation for epilepsy surgery: a US multicenter study. Epilepsia 2005;46:242. 5. Jacoby A, Debbie B, Baker G et al. Uptake and costs of care for epilepsy: findings from a U.K. regional study. Epilepsia 1998;39:776-86. 6. Begley CE, Famulari M, Annegers JF et al. The Cost of epilepsy in the United States: an estimate from population-based clinical and survey data. Epilepsia 2000;41:342-51. La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n° 2 - février 2007 21/02/07 14:53:19