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Éditorial
La Lettre du Neurologue
Le coût de la chirurgie
de l’épilepsie
The cost of epilepsy surgery
●●
M.C. Picot*
L’
efficacité de la chirurgie dans les épilepsies partielles pharmaco­
résistantes est maintenant clairement établie. On observe une
disparition complète des crises chez 60 à 80 % des patients
pour les résections temporales (1). D’après une récente méta-analyse, ce
taux est proche de 70 % si l’on considère l’ensemble des résections (2).
Paradoxalement, la chirurgie de l’épilepsie est encore largement sousutilisée. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène. En premier
lieu, la représentation d’un acte invasif sur le cerveau après une lourde
série d’explorations, elles aussi parfois invasives. À l’appréhension des
patients vient s’ajouter l’évaluation de la balance bénéfice-risque par le
neurologue. Il en résulte que l’indication chirurgicale n’est retenue que
pour les épilepsies les plus sévères et que cette chirurgie reste un traite­
ment de dernier recours. Encore à l’heure actuelle, les patients ne sont
opérés qu’après de nombreuses années d’évolution de leur épilepsie.
À ces raisons d’ordre personnel et médical viennent s’ajouter des
facteurs liés à notre système de soins. Les capacités d’explorations
préchirurgicales sont encore relativement limitées bien que le nombre
de centres de chirurgie de l’épilepsie ait pratiquement doublé au cours
de la dernière décennie.
Ces explorations, qui font appel à des techniques hautement spécia­
lisées, sont lourdes et particulièrement coûteuses, mais conditionnent
largement les résultats de la chirurgie de l’épilepsie. Celle-ci ne peut
en effet s’envisager que dans la mesure où la zone épileptogène est
localisée, unique, abordable chirurgicalement, et lorsque son exérèse
n’entraîne pas de déficits neuropsychologiques importants.
D’après une étude multicentrique française ayant pour objectif
l’évaluation médico-économique de la chirurgie de l’épilepsie, le coût
des seules explorations préchirurgicales est estimé en moyenne à
8 000 € (3). Si l’on y intègre le coût de l’intervention chirurgicale, ce
chiffre est d’environ 21 000 €. Une étude multicentrique comparable
réalisée aux États-Unis pendant la même période obtient des coûts
beaucoup plus importants, les tarifs des soins étant beaucoup plus
* Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier.
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élevés dans le système de santé américain (4). Ainsi,
le coût moyen des seules explorations sans monitoring
invasif est de 15 000 $, celui des explorations et de la
chirurgie est de 42 000 $ en l’absence de monitoring
invasif, et de 72 000 $ si ce monitoring est réalisé.
aux pertes de productivité liées à l’épilepsie serait
également en faveur de la chirurgie. En effet, même si
à 2 ans le gain net du taux d’emploi reste faible, il a été
estimé à 7 % dans l’étude multicentrique américaine
pour les patients opérés.
Toutefois, si le coût global de la chirurgie est important,
il ne doit pas faire oublier que le coût des traitements
antiépileptiques, depuis l’avènement des nouveaux
antiépileptiques, est loin d’être négligeable. Ainsi,
toujours d’après l’étude multricentrique française, le
coût annuel du traitement des épilepsies pharmaco­
résistantes est compris, en moyenne, entre 1 600 et
2 000 €, et le coût global de la prise en charge médicale
avoisine 4 000 € par an.
On observe par ailleurs, dans pratiquement toutes
les études, une amélioration significative et durable
de la qualité de vie des patients opérés. Toutefois,
les dernières études tendent à montrer que cette
amélioration ne concernerait que les patients
connaissant une disparition complète de leurs crises.
D’après plusieurs études de coût réalisées aux ÉtatsUnis, le coût global des épilepsies pharmacorésistantes
serait 8 fois plus important que celui des épilepsies
bien contrôlées par le traitement (5). Dans une étude
portant sur des cas incidents, la proportion de patients
présentant une épilepsie pharmacorésistante serait
de 25 %, mais ces patients seraient responsables de
pratiquement 80 % du coût total de l’épilepsie (6).
Tous ces éléments amènent aux questions suivantes :
si l’on met en balance le coût et l’efficacité de la
chirurgie et du traitement médical des épilepsies
pharmacorésistantes, la chirurgie n’est-elle pas plus
efficiente que le traitement médical ? Si tel est le cas,
combien d’années sont-elles nécessaires pour amortir
le coût de cette chirurgie ?
Les résultats de l’étude multicentrique française
montrent que, si l’efficacité est définie par une année
sans crise, la chirurgie de l’épilepsie devient “coûtefficace” dans un délai relativement court, compris
entre 7 et 8 ans. Ce résultat est obtenu en ne tenant
compte que des seuls coûts directs, c’est-à-dire ceux
qui sont en rapport avec les soins liés à l’épilepsie. La
prise en compte des coûts indirects correspondant
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Compte tenu de ses très bons résultats, quels moyens
faut-il mettre en œuvre pour développer la chirurgie de
l’épilepsie ? Comment faire évoluer les représentations
des patients mais aussi celles des médecins pour
conduire à une orientation plus précoce vers la
filière chirurgicale ? La chirurgie ne doit pas rester
une alternative thérapeutique de dernier recours.
Il faut donc être en mesure aujourd’hui d’identifier
précocement les bons candidats à la chirurgie et de les
adresser à des centres spécialisés dès que le diagnostic
de pharmacorésistance est avéré.
■
Références bibliographiques
1. Luders HO, Comair YG. Epilepsy surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins, 2001.
2. Tonini C, Beghi E, Berg AT et al. Predictors of epilepsy surgery outcome: a
meta-analysis. Epilepsy Res 2004;62:75-87.
3. Picot MC, Neveu D, Kahane P et al. Cost-effectiveness of epilepsy surgery in
a cohort of patients with medically intractable partial epilepsy. Epilepsia 2005;
46:69.
4. Langfitt JT, Holloway RG, McDermott MP et al. Changes in health care use
and costs after evaluation for epilepsy surgery: a US multicenter study. Epilepsia
2005;46:242.
5. Jacoby A, Debbie B, Baker G et al. Uptake and costs of care for epilepsy:
­findings from a U.K. regional study. Epilepsia 1998;39:776-86.
6. Begley CE, Famulari M, Annegers JF et al. The Cost of epilepsy in the United
States: an estimate from population-based clinical and survey data. Epilepsia
2000;41:342-51.
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