26 / 27 / 28 nov. 2014
Transcription
26 / 27 / 28 nov. 2014
èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire 26 / 27 / 28 nov. 2014 Maison Internationale - 17, boulevard Jourdan (Paris14e) www.sfnv.fr Résumés èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00 SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES) MISES AU POINT : PAROI VASCULAIRE J.-B. MICHEL (Paris) L’athérothrombose est un continuum d’événements biologiques pariétaux en rapport avec la convection des macromolécules lipidiques plasmatiques à travers la paroi artérielle. L’apo B va lier les glycosaminoglycans syntétisés par les cellules musculaires lisses vasculaires (CMLv) et le LDL cholesterol s’accumulé dans l’intima des artères formant des stries lipidiques. Le LDL cholesterol va être en partie endocyté par les CML intimales sous-jacentes, formant des cellules spumeuses translucides. Ces mécanismes d’endocytose peuvent être reproduits in vitro en incubant des LDL agrégés sur une culture de CMLv. La seconde étape consiste en l’encapsulation des dépôts lipidiques intimaux entre la prolifération intimale de CMLv et la média (plaque fibrolipidique). Cette étape est marquée par la disparition du bruit fond cellulaire des stries lipidiques en regard du centre lipidique. La disparition des CMLv s’accompagne d’apparition de nuclei de calcification en rapport avec la précipitation de phosphate de calcium. Les mécanismes de l’oxydation restent à définir. Notre hypothèse de travail est que l’hème des globules rouges (GR) représente la principale source de fer ferreux oxydant capable de catalyser les réactions de Fenton et d’Haber Weiss. La présence de fer pro-oxydant est détectable dès les stades précoces de l’athérome chez l’homme, en particulier dans les cellules spumeuses non-translucides. L’infusion de GR senescents chez l’animal s’accompagne d’une accumulation de fer pro-oxydant dans la paroi artérielle. L’érythrophagocytose des CMLv est reproduite in vitro en culture de CML. L’étape suivante dans la progression de la pathologie est l’induction d’une angiogénèse centripète à point de départ adventitiel. Elle est le fait de la sécrétion de prostaglandine J2 par la plaque lipidique. PGJ2 est un activateur naturel du PPAR-γPGJ2 convecté va activer PPAR-γ dans les CMLv sousjacentes de la média et entrainer la production de VEGF parles CMLv et provoquant la réponse angiogénique unidirectionnelle centripète de l’adventice. Cette néo-angiogénèse va progresser jusqu’à la plaque elle-même. Du fait de l’immaturité de ces néo-vaisseaux leur capacité à saigner sous forme d’hémorragies intraplaques est grande. Les hémorragies intraplaques sont la principale cause de l’expression clinique de la maladie athérothrombotique. Passif, initialement lié à l’accumulation intimale de lipides, l’athérome va donc évoluer vers des phénomènes actifs d’oxydation et de néo-agiogénèse responsables des hémorrhagies intraplaques, principales lien entre la pathologie du tissu et son expression clinique. 2 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00 SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES) MISES AU POINT : PLASTICITE & REPARATION NEURONALE I. LOUBINOUX (Toulouse) Les modalités thérapeutiques autres que la réhabilitation sont limitées pour les patients présentant des déficits neurologiques sévères et persistants. La thérapie cellulaire pourrait être une opportunité thérapeutique lorsque les critères de sécurité de cette approche seront remplis. Cette présentation abordera les mécanismes possibles de restauration fonctionnelle chez l’homme et l’animal. Elle fera un état des lieux des essais cliniques de thérapie cellulaire chez l’homme. Les sources de cellules souches neurales à usage thérapeutique seront détaillées. Les mécanismes potentiels de récupération induite par des transplants cellulaires sont décrits en détaillant particulièrement la plasticité ipsilésionelle postAVC. Les conditions optimales pour la thérapie de transplantation cellulaire post-AVC sont évoquées quoique non encore clairement définies. Finalement, les limites de la thérapie cellulaire ainsi que les alternatives telles que les approches combinées cellules souches-biomatériaux seront soulignées. 3 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00 SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES) MISES AU POINT : SYSTEME GLYMPHATIQUE M. GAUBERTI (Caen) Puisqu’il est dépourvu de système lymphatique, le cerveau utilise un autre système pour éliminer les déchets qu’il produit : la circulation glymphatique. Récemment décrit, le système glymphatique fonctionne de la manière suivante : le LCR, qui entoure le cerveau, peut s’engouffrer dans les espaces périvasculaires et ainsi circuler à l’intérieur du cerveau, propulsé par les battements artériels. Pendant qu’il circule, il va diffuser autour des artérioles puis être récupéré par les veines. Cet échange de LCR entre les espaces péri-artériels et veineux va créer un flux qui va entrainer les toxiques et certaines protéines présentes entre les neurones pour les éliminer vers la circulation sanguine. Des études chez le rongeur ont permis d’étudier le système glymphatique dans différentes conditions physiologiques (sommeil, anesthésie, vieillissement) et pathologiques (maladie d’Alzheimer, hémorragie intracrânienne, hémorragie sous arachnoïdienne, ischémie cérébrale). On sait par exemple que le système glymphatique fonctionne de moins en moins bien avec le vieillissement, favorisant l’accumulation des déchets du métabolisme cérébral dont le peptide β-amyloïde. Lors d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, la circulation glymphatique est stoppée par la fibrine qui s’accumule dans les espaces péri-vasculaires, mais elle peut-être efficacement rétablie par une fibrinolyse intraventriculaire. En réalité, les études récentes semblent faire du système glymphatique un acteur clé des processus neurologiques aigus et dégénératifs. Il s’intègre d’ailleurs parfaitement au sein des modèles physiopathologiques existants. Cependant, l’existence d’un tel système de collecte des déchets chez l’homme demeure hypothétique. Dans cette mise au point, nous ferons une synthèse des connaissances sur le système glymphatique et des questions qu’il soulève. 4 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00 SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES) RESEAU STROCKAVENIR : ETAT D’AVANCEMENT R. BORDET (Lille) Le réseau Strokavenir a été créé et soutenu par différentes institutions pour favoriser l’organisation de la recherche translationnelle dans le domaine des accidents vasculaires cérébraux, en créant un espace d’interface de réflexion et de collaboration entre chercheurs précliniques et chercheurs cliniciens. Le réseau inclue 25 centres français, universitaires ou non, qui associent pour tout ou partie un service de neurologie vasculaire, un service de rééducation et de médecine physique, une unité de recherche expérimentale ou clinique, un structure d’imagerie. Le réseau s’est doté d’outils méthodologiques lui permettant de réaliser plus efficacement des programmes scientifiques. L’étude PMSI-stroke, coordonnée par l’équipe de Dijon et qui a été débutée à la naissance de Strokavenir a pu s’appuyer sur la dynamique du réseau. L’étude Ophélie qui part de l’observation expérimentale que deux formes de t-PA (simple ou double chaine) coexistent dans la solution injectée à un patient et que ces deux formes ont des effets différents sur les récepteurs NMDA pouvant sous-tendre un effet clinique différent d’un patient à l’autre. L’étude clinique a inclus 1146 patients associant évaluation clinique et dosage du ratio entre les deux formes de t-PA. Cette étude a permis de mettre en place tous les aspects logistiques du réseau qui permettent de maintenant débuter d’autres études en réseau comme l’étude OPHELIE. Une réflexion doit être engagée pour définir l’évolution du réseau dans les cinq prochaines années. 5 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 14h00 SESSION COMMUNE SFNV-AVIESAN (INSERM, CNRS, CEA, UNIVERSITES) FONDATION POUR LA RECHERCHE SUR LES AVC : ETAT D’AVANCEMENT J.-L. MAS (Paris) 6 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 17h15 MISE AU POINT – AVC ET REANIMATION PRONOSTIC PRECOCE & CRITERE D’ADMISSION EN REANIMATION P.-E. BOLLAERT (Nancy) Le bienfondé de la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral en réanimation est encore discuté aujourd’hui. Il est bien établi que le pronostic général des patients ayant un accident vasculaire cérébral nécessitant une admission en réanimation bien souvent pour entreprendre une ventilation artificielle est dans l’ensemble assez sombre. Il semble par ailleurs probable qu’à l’exception des traitements de reperfusion ou de chirurgie décompressive, la prise en charge de réanimation ne modifie pas l’histoire naturelle de l’AVC. Cela ne justifie cependant ni une abstention systématique ni la poursuite de traitements déraisonnables. Des recommandations récentes (Bollaert et al.,Réanimation,2010:19,471-478, Kirkman et al. , Intensive Care Med.2014:40,640-653 ; Wijdicks et al., Stroke 2014:1222-38) peuvent être une aide à la prise de décision. Ainsi, les patients pour lesquels la ventilation mécanique est plus la conséquence d’un événement intercurrent (pneumopathie œdème pulmonaire) que de la gravité neurologique, ceux pour lesquels une solution de décompression neurochirurgicale peut être tentée, ceux dont la gravité sous-jacente de l’AVC est relativement modeste mais dont les co-morbidités nécessitent une surveillance très étroite bénéficieront probablement d’une admission en réanimation. Il faut également mentionner la situation particulière des patients dont la sévérité neurologique rend le séjour en réanimation déraisonnable mais dont le passage possible en mort encéphalique permettrait un prélèvement d’organes. Cette situation d’admission en réanimation au bénéfice d’autrui ne peut se concevoir qu’après avoir informé le patient ou, dans l’impossibilité, ses proches du caractère inéluctable de l’évolution défavorable et de l’admission dans l’optique exclusive d’un prélèvement d’organes et sollicité leur accord pour cette procédure. 7 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 17h15 MISE AU POINT – AVC ET REANIMATION PRONOSTIC A LONG TERME A. YELNIK (Paris) Les facteurs reconnus de bon pronostic d’un AVC à long terme sont la rapidité et la qualité de la prise en charge initiale et de la rééducation prolongée. Les outils d’évaluation du pronostic sont pourtant souvent critiquables et la définition de ce qu’est au final un AVC sévère peut être réinterrogée. La littérature consacrée à la recherche d’indicateurs précoces du pronostic est très riche. En urgence, la sévérité des déficiences initiales est mesurée par le score NIHSS, c’est-à-dire l’association de plusieurs déficiences motrices, sensitives, sensorielles et cognitives. Un score supérieur à 16 est souvent retenu pour définir un AVC sévère. Utile pour structurer la conduite à tenir, le NIHSS seul ne dit pourtant pas grand-chose de l’avenir même s’il est lié statistiquement à la mortalité et à certains aspects du devenir fonctionnel. La courbe évolutive des premières heures ou premiers jours est un autre indicateur. Mais la bonne récupération un peu décalée d’un hématome, une fois passée la phase aigüe, peut surprendre. L’âge apparait être un facteur de mauvais pronostic mais il n’est pas certain qu’il le soit indépendamment des co-morbidités. L’AVC ne peut être exclu du terrain sur lequel il survient. Le premier facteur de sévérité est probablement la capacité de plasticité cérébrale, elle-même liée non tant à l’âge, qu’à la qualité du parenchyme cérébral restant : notion d’antécédents neurologiques. Des travaux récents suggèrent d’ailleurs logiquement l’intérêt dans cet objectif de mesurer en IRM le volume parenchymateux restant. La taille et le siège de la lésion sont 2 éléments constamment retrouvés mais le coté de la lésion n’est pas en cause, la prétendue plus grande sévérité d’une lésion du côté «dominant» n’a pas de fondement, car il n’y a pas d’hémisphère dominant en tant que tel. Ces indicateurs sont très insuffisants pour éclairer ce que pourront être les véritables conséquences de l’AVC. Les bons outils pour les mesurer doivent comprendre d’autres dimensions que la seule autonomie physique en intérieur. Car la littérature et l’expérience l’affirment, à long terme, la sévérité devrait se mesurer aussi à la qualité de vie du patient et de celle des aidants. Deux paramètres sont alors essentiels : la persistance de troubles cognitifs (ceux-ci ne sont pas tous à mettre sur le même plan) et/ou comportementaux et la qualité de l’entourage familial et social. Ces deux paramètres sont difficilement mesurables à la phase aigüe. 8 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire MERCREDI 26 NOVEMBRE – 17h15 MISE AU POINT – AVC ET REANIMATION ARRET DE LA NUTRITION/HYDRATATION : REFLEXIONS DU GROUPE GREEN C. TANNIER (Carcassonne) La majorité des accidents vasculaires cérébraux (AVC) graves s’accompagnent de troubles de la déglutition et d’une altération de l’état de conscience nécessitant une nutrition et une hydratation artificielles (NHA). Du fait même de leur caractère artificiel, la nutrition et l’hydratation sont considérés par la loi comme des traitements et non des soins de base. Leur décision d’arrêt est dictée par le refus de l’obstination déraisonnable inscrit dans la loi. L’arrêt d’une NHA s’envisage le plus souvent dans le cadre d’un AVC grave, chez un patient hors d’état d’exprimer sa volonté, dont le handicap et le pronostic neurologique sont jugés collégialement inacceptables, en tenant compte de facteurs médicaux et non médicaux, et dont les traitements n’ont d’autre effet que le maintien artificiel de la vie. Cet arrêt s’inscrit en général dans un parcours long, qui a permis d’améliorer la prédiction du handicap et de la qualité de vie future, pendant lequel d’autres arrêts thérapeutiques ont déjà eu lieu. Les éléments de décision médicaux (le degré d’atteinte de la conscience, l’importance des lésions neurologiques, un pronostic jugé catastrophique) sont insuffisants et doivent être confrontés à des facteurs humains, au premier rang desquels se situe la volonté que le patient peut avoir antérieurement exprimée. Obtenir un consensus collégial sur une question aussi controversée n’est pas simple. Les réticences tiennent à la valeur symbolique de l’alimentation et de l’hydratation ; à la crainte d’une « mauvaise mort » dans la souffrance de la faim et de la soif ; à la difficile distinction entre cet arrêt et un acte d’euthanasie. Seul un accompagnement sans faille, comprenant une sédation et des soins de confort adaptés ainsi qu’une explication claire (auprès des proches mais aussi des soignants) sur la justification et les conséquences de ce type de décision, peut lever ces réticences. Il semble impossible d’envisager des procédures ou des recommandations valables dans tous les cas, qui excluraient le temps de la discussion éthique appliquée à chaque situation dans sa singularité. Une réflexion éthique préalable, en dehors de tout contexte décisionnel immédiat, est souhaitable dans toutes les équipes confrontées à ce type de situation. 9 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 09h45 CONFERENCE PLENIERE RESULTATS DE L’ETUDE DIAS-3 R. Von KUMMER (Dresde, Allemagne) BACKGROUND AND DESIGN: Desmoteplase is a novel, potent, fibrin-dependent plasminogen activator. DIAS-3 was a phase III, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The objective was to evaluate the efficacy and safety of 90 μg/kg desmoteplase given intravenously 3-9 hours after onset of acute ischemic stroke. Patients with an occlusion/high-grade stenosis in major cerebral arteries assessed by CTA or MRA, with limited ischemic injury, were enrolled. The primary endpoint was the dichotomized mRS score at Day 90 with a score of 0-2 considered a favorable outcome. Safety outcomes included mortality and symptomatic intracerebral hemorrhage (sICH). RESULTS: 492 patients were randomized, of which 473 were included in the Full Analysis Set (FAS) for efficacy analyses. Median time from symptom onset to treatment was 7.0 hours. There was no significant difference in the primary endpoint between desmoteplase and placebo treated patients; odds ratio (OR) 1.20, [0.79; 1.81]. Among patients who met the trial’s eligibility criteria (N=284), a treatment effect in favor of desmoteplase was observed, OR 1.80 [1.18; 2.76] (mRS: ordinal regression analysis). The sICH rates in all treated patients were 2.5% (desmoteplase) and 2.1% (placebo). Mortality rates and other safety outcomes were similar in both treatment groups. CONCLUSION: There was no significant difference in functional outcome (mRS) between patients treated with desmoteplase or placebo at Day 90 in the FAS. Among patients satisfying the trial’s eligibility criteria, desmoteplase was associated with significantly better functional outcome compared to placebo. The safety profile of desmoteplase was similar to that of placebo. Additional analyses will be presented. 10 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE ORIGINE ET DEVELOPPEMENT DES ANEVRISMES INTRACRANIENS K. MOURIER (Dijon) Introduction : Les anévrysmes artériels intracrâniens ont longtemps été considérés comme des malformations localisées et congénitales ; un patient porteur d’un anévrysme occlus était considéré comme définitivement guéri. Des études de plus en plus nombreuses ont progressivement démontré qu’il s’agit en réalité d’une vasculopathie d’origine multifactorielle, et évolutive au cours du temps. Rappel anatomopathologique : la très grande majorité de ces anévrysmes est caractérisée par la présence d’un collet reliant à l’artère porteuse un sac anévrysmal (2 à 5 mm en moyenne) dont la paroi est constituée uniquement d’une intima et d’une adventice, et n’est pas le siège de remaniements inflammatoires. Epidémiologie : environ 2 à 5 % de la population française est porteuse d’un ou de plusieurs anévrysmes. Ils sont responsables de 5 % des AVC mais la morbi-mortalité (>65 %) très élevée en fait un problème de santé publique. L’âge moyen de découverte est de 60 ans actuellement ; la fréquence des anévrysmes augmente avec l’âge. Il existe une légère prédominance féminine (1,2 à 1,6), et l’incidence est multipliée par 2 en Finlande ou au Japon, divisée par 2 ou 4 en Chine et en Amérique du Sud. L’incidence est aussi soumise à des facteurs saisonniers ou météorologiques (variations de Patm). Genèse des anévrysmes : plusieurs types de facteurs interviennent. - facteurs hémodynamiques : expliquant la croissance et l’évolutivité des anévrysmes. Les anévrysmes sont situés dans les bifurcations des grosses artères de la base du crâne, ils sont fréquemment associés aux malformations artério-veineuses (augmentant le débit sanguin régional), et surtout à l’HTA reconnue comme facteur de risque de formation et de rupture des anévrysmes. - facteurs exogènes acquis : le tabac, l’alcool et les addictions (cocaïne, amphétamines…) sont reconnus comme augmentant la fréquence des anévrysmes et de leur rupture. Par contre les dyslipidémies ne semblent pas avoir de rôle. - facteurs endogènes et génétiques : outre la prédominance féminine, on retient clairement les pathologies du tissu conjonctif (déficits en @1-antitrypsine, Marfan, Ehler-Danlos, pseudoxanthome elasticum…) et la polykystose rénale qui sont associées à une fréquence élevée d’anévrysmes. Il existe aussi des formes familiales d’anévrysmes (10 %) définies par l’existence d’au moins 2 parents de 1er ou de 2ème degré présentant un anévrysme et l’absence de maladie héréditaire du tissu conjonctif : on observe des ruptures plus fréquentes, plus précoces et des anévrysmes multiples fréquents, ainsi qu’une susceptibilité élevée aux facteurs de risque exogènes. Facteurs de risque de la rupture : on retient en premier lieu un antécédent de rupture, puis une grosse taille (> à 6 ou 10 mm), un contour irrégulier (témoignant de ruptures ou fissurations antérieures), le sexe féminin et une forme familiale ou multiple. L’HTA et les addictions (tabac) sont des facteurs de risque modifiables, les pathologies du tissu conjonctif sont à risque de rupture élevé mais aussi à risque thérapeutique élevé. Conclusion : il s’agit d’une pathologie fréquente représentant un risque élevé, d’origine multifactorielle. Des actions préventives sur les facteurs de risque acquis sont possibles et efficaces (HTA, tabac, addictions). Le dépistage est rarement recommandé en dehors de la polykystose rénale familiale et des formes familiales (pas de réel consensus cependant). Compte tenu de son évolutivité elle justifie une surveillance clinique et en imagerie (taille, nombre, recanalisations, formation de novo) environ tous les 5 ans, dans les situations stabilisées. 11 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE PHYSIOLOGIE DE LA RUPTURE L. THINES (Lille) Les objectifs de cette présentation sur la rupture anévrismale sont: d’en comprendre la physiopathologie et les conséquences, de savoir en faire le diagnostic clinique, d’apprendre à demander un bilan radiologique adapté, de savoir poser l’indication de la ponction lombaire et d’en interpréter les résultats, et enfin d’en évaluer la gravité. Différents facteurs concourent à la rupture anévrismale : histologiques (paroi), hémodynamiques (flux intrasaculaire), biologiques (apoptose cellulaire) et physiologiques (HTA, tabac). L’agression initiale liée à l’hypertension intracrânienne aigue induite est responsable de perturbations sévères au niveau neurologique (souffrance réticulée), vasculaire (arrêt circulatoire, dérégulation, défaillance cardiaque) et biochimique (rupture de la barrière hémato-encéphalique, œdème) pouvant conduire à un décès rapide (3 à 12%) ou différé et à des séquelles neurologiques graves. La re-rupture est un événement majeur, souvent précoce (30% à 3h, 60% à 6h, 70% à 72h) avec par la suite un risque de 1% par jour le premier mois et 3% par an. L’évocation du diagnostic est avant tout clinique : céphalée ictale, horaire et intense avec ou sans signes accompagnateurs. La confirmation à la phase aigüe est radiologique par scanner puis angioscanner (sensibilité 100% à 12h et 55-85% à J6). L’IRM est utile dans la détection des formes tardives ou des autres étiologies d’hémorragie méningée. Quand le diagnostic est évoqué et que le scanner est négatif, une ponction lombaire doit être faite et couplée au-delà de 12h à une spectrophotométrie à la recherche de pigments (bilirubine) : sensibilité de 50% à 93% (100% après 12h) et spécificité de 95% à 97%. La gravité de la rupture initiale (clinique et radiologique) est directement corrélée au pronostic vital et fonctionnel, d’où la nécessité d’une confirmation précoce dont dépend une prise en charge adaptée visant à minimiser les séquelles à distance. 12 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE PREVENTION ET TRAITEMENT DU VASOSPASME C. GAKUBA (Caen) Le vasospasme, défini comme une réduction réversible de la lumière d’une artère, survient principalement entre J4 et J21 après survenue d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Le diagnostic angiographique est porté chez 30% à 70% des patients. Sa survenue est associée à l’ischémie cérébrale retardée sans que qu’il ne soit le seul phénomène physiopathologique incriminé. En dépit d’intenses efforts de recherche, aucune thérapeutique n’a fait la preuve de son efficacité dans sa prévention. La nimodipine per os améliore le pronostic neurologique des patients sans incidence objectivée sur le spasme artériel. En cas de vasospasme symptomatique avéré, le traitement par voie endovasculaire peut être proposé en plus du traitement médical. 13 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE EVALUATION DU RISQUE DE RUPTURE C. COGNARD (Toulouse) ANEVRISMES NON ROMPUS : Quel est le risque de rupture annuelle ? Quelles sont les indications d’un traitement endovasculaire ? Grâce à un meilleur accès aux techniques d’imagerie moderne (angioscanner, angio-IRM), de plus en plus d’anévrismes non rompus sont découverts fortuitement. Le patient est alors adressé à un spécialiste en Neurologie Vasculaire (neuroradiologue interventionnel, neurochirurgien, neurologue). Le patient, déjà informé du fait qu’il présente un anévrisme non rompu, arrive très souvent à la consultation extrêmement anxieux avec l’idée qu’il a « une bombe dans la tête ». Il est en général déjà très renseigné sur l’extrême gravité des conséquences de la rupture anévrismale et aujourd’hui souvent très mal informé du fait des accès très faciles aux moyens de communication modernes (Internet, réseaux sociaux, blog). Le médecin clinicien est alors confronté à l’extrême difficulté d’établir une décision pour son patient en proposant soit une abstention thérapeutique soit éventuellement un traitement endovasculaire. Quel est le risque de rupture des anévrismes non rompus ? Il est toujours actuellement très difficile de déterminer exactement pour un patient, quel est le risque de rupture de son anévrisme. Bien que cette pathologie soit extrêmement fréquente et les articles publiés dans la littérature extrêmement nombreux, des problèmes méthodologiques (biais de sélection des patients) font qu’il est encore difficile actuellement de préciser le risque annuel de rupture d’un anévrisme et l’influence des différents facteurs de risque aggravant le risque de rupture. La prévalence chez l’adulte sans facteur de risque est de l’ordre de 2.3% (Rinkel, Stroke 1998). L’incidence des hémorragies cérébrales par rupture d’anévrisme est assez bien connu et relativement constante d’un pays à l’autre (en dehors du Japon). Cette incidence est de l’ordre de 12/100 000 habitants par an. Si on considère une prévalence de 2.3% et une incidence de 10 pour 100 000 ruptures par an, le risque hémorragique annuel théorique est de l’ordre de 0.5%. Plusieurs études anciennes rapportaient un taux de 1 à 2% de rupture annuelle. En 1998, l’étude ISUIA (Wiebers, Lancet 2003) rapportait un taux beaucoup plus faible qu’initialement prévu. Cette étude rappelle que le risque hémorragique est plus élevé chez les patients présentant des antécédents de rupture d’un autre anévrisme, des anévrismes de plus gros volume (supérieurs à 7 mm de plus grand axe) et des anévrismes de la circulation postérieure. Cependant, cette étude ISUIA a de considérables faiblesses méthodologiques rendant ces résultats discutables. Une méta-analyse récente (Rinkel, 2007) considère que le risque de rupture annuel est de l’ordre de 1.2% par an (19 études, 4 705 patients). Les facteurs augmentant le risque de rupture sont : - un âge supérieur à 60 ans (OR = 2.0), - sexe féminin (OR =1.6) - l’hypertension artérielle (OR =1.1) - le tabagisme actif (OR = 1.7) - l’origine japonaise ou finlandaise (OR = 3.4). Toutes les études comportent une faiblesse méthodologique qui présume un risque hémorragique constant en cours d’évolution. Il est en réalité très probable que pendant de longues périodes le risque diminue et pendant de courtes périodes (lors notamment des phénomènes d’apoptose et de renouvellement cellulaire de l’arbre artériel), un anévrisme non rompu peut se déstabiliser, augmenter de volume et se rompre. 14 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 Les facteurs à prendre en compte dans la décision de proposer ou non un traitement endovasculaire chez un patient présentant un anévrisme non rompu sont donc : la taille, la localisation, l’âge, l’existence d’une hypertension artérielle, le tabagisme actif. Quels sont les risques d’un traitement endovasculaire d’un anévrisme non rompu ? Le traitement endovasculaire peut être aujourd’hui réalisé avec des techniques très variées. La très grande majorité des anévrismes sont cependant traités par la technique la plus ancienne, c’est-à-dire la mise en place de coïls sans ou avec l’assistance d’un ballon. Il existe de nombreuses techniques pour les cas plus complexes, notamment l’utilisation de stents (1 ou 2 stents avec des configurations variables), de Flow Diverter, de cage intra-anévrismale…. L’étude ATHENA, étude française consécutive a été organisée par la Société Française de Neuroradiologie. Elle a permis d’inclure 739 anévrismes traités dans 27 centres en 17 mois de juin 2005 à octobre 2006. Dans cette étude, plus de 58% des anévrismes traités étaient d’une taille inférieure à 7 mm. Les résultats de cette étude ont montré que le traitement endovasculaire faisait courir un risque de mortalité de 1.4% et de morbidité de 1.7%. De très nombreuses autres études ont rapporté des résultats à peu près identiques. L’intérêt de l’étude ATHENA est qu’elle est consécutive, multicentrique, contrôlée. Les chiffres que l’on donne aux malades pendant la consultation : Lors d’une consultation, devant un patient présentant un anévrisme non rompu, il est évidemment important de l’informer précisément des risques de l’abstention ou de l’intervention. On peut expliquer au patient que le risque de rupture annuelle est de l’ordre de 1.2% par an cumulé au fil des ans, avec donc un risque de rupture d’environ 12% à 10 ans, 24% à 20 ans… On peut expliquer au patient que le risque de la procédure endovasculaire comprend un risque de mortalité de 1.4% et de morbidité définitive de 1.7%. In fine, la décision dépend évidemment de l’âge du patient, de son état général et de ses comorbidités, de la taille surtout mais aussi de la localisation de l’anévrisme, des facteurs de risque associés comme l’hypertension artérielle ou le tabac, des antécédents de rupture anévrismale chez le même patient et éventuellement des antécédents de rupture dans la famille. La décision est toujours prise au cas par cas. L’indication du traitement endovasculaire ou de l’abstention doit finalement être décidée en réunion multidisciplinaire associant l’ensemble des spécialistes, neuroradiologues interventionnels, neurochirurgiens, neurologues, neuro-anesthésistes. L’absence d’Evidence Based Medicine : l’étude TEAM, un échec de la randomisation. L’étude TEAM est une étude randomisée internationale qui avait pour but de démontrer la sécurité et l’efficacité du traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens dans la prévention des hémorragies méningées chez des patients porteurs d’anévrismes non rompus. Il s’agissait d’une étude comparative avec abstention thérapeutique chez 2000 patients suivis pendant 10 ans. L’objectif de l’étude était de déterminer exactement l’incidence des événements hémorragiques pendant une période de 10 ans de suivi chez les patients non traités et la morbidité et mortalité du traitement endovasculaire et son efficacité sur la prévention de la rupture anévrismale pendant 10 ans de suivi. Cette étude a finalement été stoppée du fait d’un recrutement trop lent. Cette étude et son « design » était fondée sur le concept d’equipoise c’est-à-dire sur l’incertitude de l’opérateur quand la stratégie à adopter devant un patient présentant un anévrisme non rompu (l’abstention ou le traitement endovasculaire). Cette étude ayant été stoppée, il n’y a donc aucune preuve dans la littérature scientifique qui nous permette d’argumenter la décision et ainsi de proposer l’abstention ou le traitement endovasculaire en fonction de critères précis et notamment de facteurs de risque accrus d’hémorragie. En l’absence de données d’Evidence Based Medicine, la décision doit donc être prise au cas par cas pour chaque patient et chaque anévrisme, en fonction des critères cliniques et 15 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 morphologiques et la décision doit être multidisciplinaire. Ce qu’il faut dire aux patients, dans le cas de l’abstention thérapeutique a été choisie : Il est fondamental de répéter aux patients, à plusieurs reprises, que le risque hémorragique est faible. Il faut tenter de parvenir à les convaincre qu’ils doivent oublier l’idée qu’ils ont « une bombe dans la tête » ou « une épée de Damoclès au-dessus de la tête » et qu’ils doivent de ce fait mener une vie la plus normale possible. Une étude japonaise a récemment montré que moins de 10% des anévrismes augmentaient de volume ou changeaient de forme dans les suivis à long terme. Il est donc important d’expliquer au patient que la plupart des anévrismes restent stables et ne se modifient pas lors des contrôles ultérieurs. Il est difficile de donner des recommandations quant à la fréquence des contrôles (un contrôle par IRM tous les deux ans est considéré comme suffisant). Il est évident par ailleurs que même si l’absence de modification sur une IRM de contrôle à trois ans est rassurante, l’absence de modification de l’anévrisme sur les IRM de contrôle successifs ne diminue pas le risque hémorragique. En fait, les seuls facteurs de risque de rupture qui peuvent être contrôlés sont l’hypertension artérielle et le tabagisme. 16 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h45 MISE AU POINT – HEMORRAGIE MENINGEE - PHYSIOPATHOLOGIE IMAGERIE ET SUIVI DES ANEVRISMES INTRACRANIENS O. NAGGARA (Paris) 17 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 14h30 ACTUALITES PHASE AIGUE T. MOULIN (Besançon) 18 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 14h30 ACTUALITES PREVENTION M. ZUBER (Paris) 19 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 15h30 MISE AU POINT - VASCULARITES CLASSIFICATION DES VASCULARITES M. De MENTHON (Paris) Le but d’une classification est de permettre de faire la distinction entre des maladies qui ont des traits communs. Dans le cadre des vascularites, la classification historiquement la plus utilisée avait été établie par un groupe d’expert lors de la conférence de consensus de Chapel Hill en 1994. Cette classification était surtout basée sur des critères histologiques et notamment le calibre des vaisseaux principalement atteints par les phénomènes inflammatoires. Cette classification a été actualisée en 2012 pour tenir compte des progrès faits dans les connaissances sur les vascularites et pour y ajouter des critères de classification supplémentaires. Même si le critère principal de classification reste la taille des vaisseaux atteints, une nouvelle catégorie a été créée pour les vascularites touchant les vaisseaux de calibre variable afin d’inclure la maladie de Behçet et le syndrome de Cogan dans ce système de classification. De nouvelles sous-entités ont été individualisées, comme les vascularites associées aux ANCA ou les vascularites par dépôts de complexes immuns, qui soulignent la diversité des mécanismes physiopathologiques pouvant être à l’origine de ces maladies. Certains noms de maladies ont aussi été modifiés pour limiter l’usage de noms propres parfois sujets à caution. Enfin, la classification a été étendue et ne se limite maintenant plus aux vascularites primitives mais inclut désormais les vascularites secondaires et les vascularites limitées à un seul organe. La finalité de ces changements est de permettre une meilleure catégorisation des patients et d’homogénéiser les cohortes inclues dans les études. Il persiste néanmoins des imperfections et de nouvelles modifications sont à attendre dans le futur. Une importante limite dans le concept de classification et qu’il reste parfois difficile à utiliser en pratique clinique courante. 20 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 15h30 MISE AU POINT - VASCULARITES ANGEITES PRIMITIVES DU SNC B. GUILLON (Nantes) L’angéite primitive du système nerveux central (APSNC) est une affection rare et de cause non connue, dont les contours se précisent depuis quelques années, grâce notamment à la constitution et l’analyse de cohortes de patients homogènes, comme la cohorte COVAC en France. Les manifestations cliniques d’origine ischémique ou hémorragique, biologiques et radiologiques sont assez peu spécifiques. Le diagnostic positif repose sur (1) la démonstration histologique de l’angéite et/ ou des critères artériographiques (sténoses segmentaires multiples associées ou non à des dilatations ou des occlusions artérielles), (2) l’exclusion d’une vasculopathie cérébrale d’une autre nature et d’une vascularite systémique. L’IRM encéphalique est toujours pathologique. Elle permet de distinguer les deux principales formes d’APSNC, l’angéite prédominant sur les vaisseaux de gros et moyens calibres (lésions visibles en artériographie) à l’origine d’infarctus territoriaux multiples, et l’angéite prédominant sur les vaisseaux de petits calibres, avec lésions ischémiques diffuses et de petites tailles, corticales et sous corticales, sans anomalies angiographiques visibles sur l’imagerie et pouvant engendrer un tableau encéphalopathique. Le diagnostic doit être posé le plus rapidement possible pour ne pas retarder la mise en route d’un traitement immunosuppresseur, qui permet dans 2/3 des cas de contrôler l’affection et de réduire les séquelles. La meilleure caractérisation de l’APSNC et de ses formes clinicoradiologiques permettra d’affiner les modalités du diagnostic et les profils évolutifs, et ainsi d’adapter la prise en charge thérapeutique du patient. 21 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 15h30 MISE AU POINT - VASCULARITES VASCULARITE CEREBRALE DU HORTON D. SMADJA (Evry) La maladie de Horton (MH) est une artérite segmentaire et multifocale à cellules géantes affectant préférentiellement les artères de gros et moyen calibre, chez des patients de 75 ans d’âge moyen. C’est la plus fréquente des vascularites. Le risque d’infarctus cérébral (IC) par artérite cérébrale, varie de 1,7% à 7,8% des cas de MH. L’IC est la principale cause de mortalité à la phase précoce de la MH, devant les infarctus du myocarde et les dissections aortiques. Trois mécanismes principaux, souvent associés, ont été décrits : sténoses artéritiques serrées provoquant par hypoperfusion des IC hémodynamiques, de topographie jonctionnelle ; thrombose locale ; embolisation d’artère à artère par thrombose d’une artère endommagée. De façon caractéristique, la MH touche les artères avant leur passage en intradural, quand elles ont perdu leur tissu élastique, principale cible auto-immune de la MH. Cependant, quelques rares cas d’artérite intracrânienne/intradurale ont été décrits. Cliniquement, le contexte de céphalées, d’altération de l’état général, de pseudo-polyarthrite rhizomélique, et à l’examen d’altérations typiques des artères temporales superficielles, peut manquer, jusqu’à 20% des cas. Les IC affectent plus souvent le territoire vertébro-basilaire que le territoire carotidien, avec un ratio jusqu’à 7 :1. Ils peuvent être multiples, et bilatéraux, en rapport avec une ou plusieurs sténoses artérielles. Au niveau carotidien, l’atteinte prédomine nettement sur les segments intrapétreux et intracaverneux. Certains aspects, certes très évocateurs en IRM mais manquant de sensibilité, peuvent orienter vers une MH : épaississements pariétaux multifocaux en manchons en FLAIR, prise de contraste de la paroi artérielle en T1 injecté, en haute résolution, anomalie également observée sur l’artère temporale superficielle, dont la biopsie fera le diagnostic. La corticothérapie, à forte dose et urgente, est le seul traitement efficace, comme pour toute MH, mais elle doit être associée à un traitement antithrombotique, de nature discutée. Une corticothérapie seule pourrait d’ailleurs favoriser la survenue d’IC au cours d’une MH contrôlée par ailleurs. 22 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 15h30 MISE AU POINT - VASCULARITES MALADIE DE BEHCET K. VAHEDI (Antony) La maladie de Behçet (MB) est une vascularite systémique touchant les artères et les veines de grand, moyen et petit calibre dont la physiopathologie reste mal comprise. Sa définition est clinique, basée sur une aphtose buccale récidivante associée à 2 manifestations parmi les 4 items suivants : aphtose génitale récurrente, lésions oculaires, lésions cutanées et test pathergique positif. Cependant, le spectre des manifestations observées dans la MB est beaucoup plus large et seulement une partie des manifestations peut être expliquée par des phénomènes d’inflammation vasculaire. La MB est ubiquitaire mais survient de manière prédominante chez des sujets originaires du bassin méditerranéen et de l’Asie. Le sexe masculin et un âge de début de la maladie jeune sont des marqueurs prédictifs d’une plus grande sévérité de la MB. Les manifestations vasculaires cérébrales comportent les thromboses veineuses cérébrales (TVC) souvent révélatrices de la MB, de pronostic généralement bon sauf pour le risque de séquelle optique, dépendent du retard diagnostique. Une autre localisation d’atteinte vasculaire peut être associée à la TVC et doit être systématiquement recherchée. Il peut s’agir de thromboses de veines périphériques superficielles ou profondes ou encore d’une atteinte artérielle, plus rare et de pronostic moins bon. L’atteinte artérielle peut siéger sur tous les troncs artériels, cérébraux, viscéraux, coronariens, des membres ou sur l’aorte et ses branches et quel que soit leur calibre. Lorsqu’elle touche les artères de gros calibre, le terme d’angio-Behçet est utilisé. Trois types de lésions sont décrites : anévrysme, sténose et thrombose. La présence de signes généraux (fièvre) ou d’une masse pulsatile et hyperémiée est évocatrice. L’atteinte cardiaque dans la MB peut se compliquer de thrombi siégeant le plus souvent dans les cavités droites du cœur. Le système nerveux central est un siège de l’atteinte inflammatoire de la MB (NeuroBehçet) avec prépondérance de l’atteinte du tronc cérébral et des noyaux gris centraux. Les choix thérapeutiques de la MB sont guidés par le bon pronostic des manifestations cutanéomuqueuses et articulaires et par la gravité potentielle des atteintes ophtalmologiques, neurologiques et vasculaires. L’atteinte des gros vaisseaux reste la principale cause de mortalité au cours de la MB. 23 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 15h30 MISE AU POINT - VASCULARITES TRAITEMENT ET SUIVI DES VASCULARITES CEREBRALES D. SENE (Paris) Il n’existe pas d’étude randomisée pour la prise en charge thérapeutique des vascularites cérébrales primitives. Leur traitement repose donc sur des stratégies thérapeutiques dérivées de celles d’autres vascularites systémiques, des cas rapportés et des études de cohortes ou sur des avis d’experts. Le pronostic a été significativement amélioré depuis le début des années 80 par l’utilisation plus systématique et prolongée de la corticothérapie et son association avec le cyclophosphamide. Les données les plus convaincantes ont été fournies par l’étude de Salvarani en 2007 et plus récemment l’étude française COVAC, avec un taux de rémission de 81 à 92% et plus de 60% sans rechute sous corticothérapie seule ou associée au cyclophosphamide. L’ensemble de ces résultats sous-tendent le consensus actuel sur le traitement des vascularites cérébrales qui recommande de proposer un traitement d’attaque comportant une corticothérapie générale initiale à forte dose (1 mg/kg/jour), éventuellement précédée de bolus de méthylprednisolone. L’introduction en traitement d’attaque d’un immunosuppresseur en particulier du cyclophosphamide est recommandée d’emblée dans les formes rapidement évolutives : par voie orale ou intraveineuse en perfusion mensuelle pour une durée estimée entre 3 et 6 mois. Un traitement d’entretien en relai du cyclophosphamide doit ensuite être proposé avec d’autres immunosuppresseurs, moins toxiques, tels que l’azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil, pour une durée totale de traitement variant de 12 à 24 mois. La place des biothérapies (anti-TNFα, rituximab) est modeste et réservée aux patients réfractaires aux traitements classiques après avis d’experts, l’expérience de leur utilisation étant actuellement famélique. La prescription concomitante d’antiagrégant plaquettaire voire d’anticoagulant pour les patients présentant des lésions ischémiques importantes est recommandée en l’absence de contre-indication. Si le pronostic global reste bon, on peut encore déplorer une mortalité de 6 à 17% et un taux de rechute de 25 à 30 %. Par ailleurs, un grand nombre de patients garde encore, même après une rémission complète, des troubles neurologiques séquellaires de gravité variable. Le suivi des vascularites cérébrales et du traitement repose sur l’évaluation clinique et l’imagerie cérébrale avec une I.R.M. cérébrale mensuelle dans les premiers mois puis tous les trois à quatre mois durant la première année de traitement ou en cas de nouvel événement neurologique. L’examen du liquide céphalo-rachidien voire la réalisation d’une nouvelle angiographie cérébrale peuvent être proposés chez les patients en rechute. 24 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 17h15 CAS CLINIQUES INTERACTIFS Y. BEJOT (Dijon) Cas clinique 1 Une femme de 87 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète, et angor est adressée pour la survenue brutale d’une ataxie proprioceptive avec déficit moteur léger du membre inférieur droit. Le diagnostic suspecté est celui d’infarctus cérébral. Cependant l’évolution dans les jours suivant va faire discuter ce diagnostic initial… 25 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire JEUDI 27 NOVEMBRE – 17h15 CAS CLINIQUES INTERACTIFS D. SABLOT (Perpignan) Cas clinique 2 Nous rapportons le cas d’un homme de 63 ans sans antécédents, hospitalisé à la suite d’une récidive d’accident ischémique dans un contexte de maladie thromboembolique artérielle et veineuse et révélant un adénocarcinome ganglionnaire à primitif inconnu. 26 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 09h30 SYMPOSIUM COMMUN SFNV/SFMU PATIENT VICTIME D’AVC : ADMISSION DIRECTE EN UNV OU PASSAGE PAR LES URGENCES ? J.-F. ALBUCHER (Toulouse) 27 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 09h30 SYMPOSIUM COMMUN SFNV/SFMU TELE-THROMBOLYSE A DISTANCE. LA VISION DE L’URGENTISTE B. BOUAMRA (Besançon) Le contexte médical, démographique et géographique de notre pays a remis en question l’accessibilité aux soins complexes en particulier la thrombolyse suite à un AVC. Plusieurs expériences pilotes (TEMPIS, RUN) ont ouvert la route de la télé-thrombolyse dans le cadre global du Télé-AVC. Le décret du 19 octobre 2010 relatif à la Télémédecine a renforcé le contexte légal de cette pratique. L’organisation en filières spécifiques modifie la prise en charge initiale des patients victimes d’un AVC que ce soit au sein de centres hospitaliers disposant d’une UNV ou non. Le facteur temps étant l’élément clé. L’accessibilité à l’imagerie et à l’expertise neurovasculaire conditionne la fiabilité du diagnostic (cadre du TéléAVC) et plus spécifiquement la mise en route de la thrombolyse. Si l’outil de télémédecine du Télé-AVC permet une aide à la prise en charge du patient (télé-consultation et/ou téléexpertise) elle permet également la réalisation de la thrombolyse (téléassistance et/ou télé-surveillance) dans des conditions comparables à celles réalisées in situ. Pour le médecin urgentiste cela signifie la familiarisation avec l’outil de télémédecine, une plus grande collaboration avec le neurologue et l’élaboration de protocoles de prise en charge spécifiques à cette activité. Si plusieurs modèles d’organisation existent (hub and spokes model, third party consult model…), la place du médecin urgentiste reste centrale. Il initie la démarche diagnostique, l’utilisation de l’outil de télémédecine pour la télé-expertise, le traitement et la surveillance initiale du patient. L’expérience de réseau pratiquant la télé-thrombolyse en routine depuis plusieurs années permet d’apporter des éléments de réponse sur le fonctionnement au quotidien, les limites du système, ses avantages et ses inconvénients. Finalement, la télé-thrombolyse est un outil disponible pour le médecin urgentiste, permettant une réponse pragmatique, opérationnelle et équitable pour la prise en charge en urgence des patients distants d’une expertise neurovasculaire plus large s’inscrivant dans un TéléAVC. 28 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 09h30 SYMPOSIUM COMMUN SFNV/SFMU LA VISION DU NEUROLOGUE F. MOUNIER VEHIER (Lens) Le développement de la pathologie NeuroVasculaire, l’incidence des AVC, leur caractère ubiquitaire, les problèmatiques de démographie médicale neurologique d’une part, l’apport de l’Imagerie et les progrès des techniques numériques et de communication d’autre part ont conduit à l’utilisation de la télémedecine pour aider à la prise en charge des AVC. Le neurologue, pratiquant depuis des décennies le colloque singulier, a été confronté à de multiples interrogations : - Peut-on réaliser un interrogatoire et plus encore un examen neurologique fiable par téléconsultation ? - Peut-on décider d’une thrombolyse d’ischémie cérébrale à distance ? et dans quelles conditions va-t-elle se dérouler ? - Avec quelle imagerie ? - Avec quel(s) correspondant(s) ? - Quelle sera l’efficacité de cette thrombolyse ? - Quelle est ma responsabilité juridique ? - La technique utilisée est-elle fiable ? Ces questions sont indissociables des réflexions sur les filières de soins AVC et l’étude des impacts en terme de santé publique. Les données de la littérature apportent des réponses claires à ces questions. Le Neurologue peut, aujourd’hui, utiliser la télémédecine pour améliorer son efficience dans la prise en charge des AVC, en particulier pour la réalisation de thrombolyse. 29 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h15 CONFERENCE PLENIERE DETECTION DE LA FIBRILLATION ATRIALE PAROXYQUE PAR MONITORING PROLONGE. RESULTATS DE L’ETUDE CRYSTAL-AF V. THIJS (Louvain, Belgique) 30 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 13h45 SESSION « BREAKING NEWS ». RESULTATS DE L’ETUDE MR CLEAN R. VAN OOSTENBRUGGE, D. DIPPEL (Pays Bas) 31 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 15h45 POINT SUR LES RECOMMENDATIONS INTERNATIONALES ET NATIONALES & COHORTE FUN-STROKE HEMORRAHIES & AOD L. DEREX (Lyon) Hémorragie intracérébrale sous anticoagulants oraux directs. Prise en charge en urgence. Préconisations de la SFNV. Les anticoagulants oraux directs (AOD) représentent une alternative aux anti-vitamines K (AVK) dans certaines indications thérapeutiques, notamment la prévention des embolies liées à la fibrillation atriale non valvulaire. Ils agissent en inhibant directement la thrombine (anti IIa : dabigatran) ou le facteur X activé (anti-Xa : rivaroxaban, apixaban et edoxaban). La méta analyse des essais cliniques randomisés de phase III (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE et ENGAGE) a montré un risque d’hémorragie majeure légèrement inférieur avec les AOD comparés aux AVK et une réduction importante du risque d’hémorragie intracrânienne. Cette complication commune à tous les antithrombotiques est cependant attendue avec les AOD. Il n’existe pas d’antidote spécifique des AOD actuellement disponible. En conséquence, les solutions proposées pour diminuer l’effet anticoagulant en cas de nécessité sont : 1- Réduire la concentration du médicament par ingestion de charbon actif en cas de prise récente, maintien de la diurèse et, pour le dabigatran seulement, hémodialyse 2- Administrer des médicaments procoagulants : concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) non activés ou activés. L’efficacité de ces médicaments n’a pas été démontrée formellement par des essais cliniques. Nous suggérons un protocole d’urgence de réversion de l’effet anticoagulant des AOD, suivant les propositions du Groupe d’Etudes sur l‘Hémostase et la Thrombose (GEHT) et du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP). A l’admission, obtenir en urgence la créatinine plasmatique avec calcul de la clairance de la créatinine selon Cockcroft et prévenir le laboratoire d’hémostase. En cas de doute sur la prise effective d’un anticoagulant au cours des dernières 24 heures, des tests simples permettent d’identifier le médicament en cause : dabigatran (temps de thrombine allongé), xabans (unités anti-Xa-HBPM >0,1 U/ml). Le délai minimum d’obtention des résultats est de 30 minutes. Si ces tests attestent de la présence d’un AOD, et si l’hémorragie cérébrale est confirmée par l’imagerie, la neutralisation de l’effet anticoagulant de l’AOD doit être tentée sans attendre la mesure de son taux, grâce à l’administration de CCP non activés à la posologie de 50 UI/Kg, soit 2 ml/kg par voie intraveineuse. 32 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 15h45 POINT SUR LES RECOMMENDATIONS INTERNATIONALES ET NATIONALES & COHORTE FUN-STROKE PREVENTION SECONFAIRE (HAS) S. DEBETTE (Paris) Cette recommandation de bonne pratique de Juillet 2014 sur la prévention vasculaire après un infarctus cérébral (IC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) est une actualisation de la recommandation publiée par la HAS en 2008. Elle concerne les patients adultes ayant eu un AIT ou un IC après la phase aiguë. Les principales modifications par rapport à 2008 seront présentées. Concernant le contrôle des facteurs de risque vasculaires, certaines recommandations sur la prise en charge de la pression artérielle ont été mises à jour, suite à la publication des essais SPS3, PROFESS, ONTARGET, TRANSCEND, ACTIVE I et ACCORD. Des données épidémiologiques récentes soulignant l’importance de la variabilité tensionnelle ont également été prises en compte. Les objectifs de contrôle glycémique chez les patients diabétiques ont été révisés suite à la publication de plusieurs études montrant qu’un contrôle glycémique strict, s’il a un effet bénéfique sur les complications microvasculaires du diabète, semble moins efficace en prévention des évènements touchant les gros vaisseaux (études ACCORD, ADVANCE, VADT). Plusieurs recommandations sur le traitement spécifique après un infarctus cérébral ou un AIT associé à une affection cardiaque ont été modifiées. Les nouvelles recommandations sur le traitement anticoagulant oral en cas de fibrillation auriculaire, suite à la publication des essais thérapeutiques évaluant les nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban et apixaban ; études RE-LY, ROCKET AF et ARISTOTLE), seront présentées. Seront également abordées les actualisations des recommandations de prévention secondaire suite aux essais évaluant d’une part le dabigatran chez des patients porteurs de valve cardiaque mécanique aortique ou mitrale (RE-ALIGN), et d’autre part la fermeture percutanée du septum interauriculaire chez les patients porteurs d’un foramen ovale perméable (CLOSURE I, RESPECT, PC). 33 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire VENDREDI 28 NOVEMBRE – 15h45 POINT SUR LES RECOMMENDATIONS INTERNATIONALES ET NATIONALES & COHORTE FUN-STROKE COHORTE FUN-STROKE T. MOULIN (Besançon) 34 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 IDENTIFICATION D’UNE NOUVELLE FORME GÉNÉTIQUE DE SYNDROME DE MOYAMOYA LIÉE À UNE PERTE DE FONCTION DE LA GUANYLATE CYCLASE SOLUBLE, LE RÉCEPTEUR DU NO HERVE Dominique(1), PHILIPPI Anne(2), ZERAH Michel(3), CHABRIER Stephane(4), GUEY Stéphanie(2), CHABRIAT Hugues(1), TOURNIER-LASSERVE Elisabeth(2) (1) Service de Neurologie, Centre de Reference des Maladies Vasculaires Rares du Cerveau et de l’Oeil, Groupe Hospitalier Saint-Louis Lariboisière-Fernand-Widal, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Institut National de la Sante et de la Recherche Médicale U770, 75010, Paris, France (2) UMR-S1161, Génétique des Maladies Vasculaires, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cite, Institut National de la Sante et de la Recherche Médicale U1161, 75010, Paris, France (3) Service de Neurochirurgie, Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, 75015, Paris, France (4) Centre National de Reference de l’AVC de l’Enfant, Service de Médecine Physique et Réadaptation Pédiatrique, Hôpital Bellevue, Centre Hospitalier Universitaire Saint-Etienne, 42100, Saint-Etienne, France INTRODUCTION Dans cette étude, nous décrivons une nouvelle affection autosomique récessive s’exprimant par un syndrome de Moya-Moya et une achalasie précoce. Le mécanisme responsable de cette affection génétique est également rapporté. Pour cela, une approche combinant analyse de liaison et séquençage d’exome a été conduite dans 2 familles. Un séquençage de GUCY1A3, le seul gène muté dans ces 2 premières familles, a ensuite été réalisé dans une 3ème famille. OBSERVATIONS Neuf individus atteints ont été identifiés au sein de ces 3 familles consanguines. L’affection était caractérisée par un syndrome de moya-moya bilatéral et sévère (3/9), une angiopathie intra-cranienne unilatérale d’autre nature (1/9), une achalasie de début précoce (9/9), une hypertension artérielle, des phénomènes de Raynaud et des anomalies de l’agrégation plaquettaire. Des mutations homozygotes du gène GUCY1A3 aboutissant à la formation d’un codon stop et coségrégeant avec le phénotype de la maladie ont été identifiées dans ces 3 familles. DISCUSSION GUCY1A3 code pour la sous-unité alpha1 de la Guanylate Cyclase soluble (sGC), le récepteur de l’oxyde nitrique (NO). La voie NO/sGC/cGMP est impliquée dans la relaxation des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, le tonus vasculaire et le remodelage vasculaire. Nos résultats suggèrent qu’une altération de cette voie pourrait être responsable de syndrome de moya-moya en raison d’anomalies du remodelage vasculaire là où les forces de cisaillement et le débit sanguin sont bas, comme au niveau de la terminaison des artères carotides internes. L’implication d’une perte de fonction de la sGC dans la survenue de cette affection ouvre également des pistes concernant de futures options thérapeutiques. CONCLUSION L’identification de cette nouvelle forme autosomique récessive de syndrome de moya-moya a des implications physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques. 35 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 LA MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE : CONSEQUENCES SUR LA VASOREACTIVITE CEREBRALE ET L’ANGIOGENESE POST-AVC Kubis Nathalie(1), Poittevin Marine(1), Bonnin Philippe(2), Dohan Anthony(1), Rivière Léa(1), CharriautMarlangue Christiane(3) (1) Lariboisière, UI 965, 75010, Paris, France (2) Lariboisière, Physiologie Clinique/UI 965, 75010, Paris, France (3) Robert-Debré, UI 1141, 75019, Paris, France INTRODUCTION Le diabète triple l’incidence des AVC, augmente leur sévérité et mortalité. La microangiopathie cérébrale préexistante, suspectée devant les lacunes cérébrales, la leucoaraiose et les microsaignements parfois asymptomatiques, pourrait avoir un rôle majeur dans les complications de la macroangiopathie. Nous avons étudié la réponse vasculaire à la phase aiguë et subaiguë de l’AVC chez la souris diabétique, 2 étapes clés dans le pronostic final. OBSERVATIONS Le diabète a été induit par streptozotocine (60 mg/kg) chez des souris C57Bl/6J de 4 semaines. Après 8 semaines d’hyperglycémie, la vasoréactivité des artères cérébrales au CO2 était abolie et non corrigée par un donneur de monoxyde d’azote (NO). Les protéines des NO synthases endothéliale et neuronale étaient diminuées, ainsi que les facteurs de maturité cérébrale (VEGFa, Ang1, Ang2, TGFb and PDGFb) et les protéines de la barrière hémato-encéphalique. Après induction de l’ischémie cérébrale, les souris diabétiques présentaient un plus gros infarctus cérébral et un déficit neurologique plus sévère que les souris non diabétiques, une augmentation de la perméabilité cérébrale et un retard de l’angiogénèse. DISCUSSION Notre hypothèse de travail était que l’hyperglycémie chronique induit une dysfonction endothéliale qui contribuera à l’aggravation de l’AVC chez le diabétique. A la phase aiguë, l’ouverture des collatérales régulant le débit sanguin, dépend du diamètre vasculaire lui-même régulé par le NO. Or, la vasoréactivité cérébrale de base et les NO synthases diminuées dans notre étude, suggèrent que le recrutement artériel collatéral après l’AVC, qui limite la lésion tissulaire, sera compromis. Dans les jours qui suivent l’AVC, l’angiogénèse qui se met en place stimule la neurogénèse et la migration des neuroblastes jusque dans l’infarctus ; or, cette angiogenèse est très retardée chez la souris diabétique suggérant un retard des phénomènes de réparation cérébrale post-ischémique. CONCLUSION Nos résultats ont montré que dans un modèle de souris diabétique, la survenue d’un AVC sur un terrain de microangiopathie diabétique, est plus sévère avec un handicap plus important que chez la souris non diabétique, à la phase aiguë et à la phase subaiguë, la microangiopathie préexistante altérant les phénomènes physiologiques qui pourraient limiter la sévérité de l’infarctus. 36 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 APPORT DE LA SEQUENCE D’ASL DANS LE DIAGNOSTIC EN URGENCE DE MIGRAINE AVEC AURA CHEZ L’ENFANT Boulouis Grégoire(1), Shotar Eimad(2), Grévent David(2), Brunelle Francis(2), Boddaert Nathalie(2), Kossorotoff Manoëlle(3) (1) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades et Hôpital Sainte-Anne, Service d’Imagerie, 75015, Paris, France (2) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Service de radiologie pédiatrique, 75015, Paris, France (3) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant et service de Neuropédiatrie, 75015, Paris, France INTRODUCTION Un premier épisode de migraine avec aura peut être pris initialement pour un AVC et être adressé pour une « alerte thrombolyse ». Lorsque la clinique est trompeuse, l’imagerie de perfusion est un outil utile au diagnostic différentiel. Nous avons étudié l’apport de la séquence de perfusion ASL (Arterial Spin Labeling) dans le diagnostic en urgence de migraine avec aura chez l’enfant dans une série rétrospective monocentrique (2011-2014). OBSERVATIONS Onze enfants, d’âge médian 12.4 ans, adressés en urgence pour suspicion d’AVC (8/11) ou confusion aiguë (3/11) ont eu une IRM avec ASL et un diagnostic final de migraine avec aura. L’aura était visuelle (4/11), sensitive (6/11), phasique (9/11) et/ou motrice (5/11) et généralement longue. Deux patients ont eu un accès céphalalgique de plus de 24h. Le débit sanguin cérébral, comparé à des témoins de même âge, était augmenté ou diminué de plus de 25% dans les régions des deux derniers signes de l’aura chez tous les enfants, indépendamment du nombre de modalités de l’aura, de la durée de l’aura ou de la persistance des signes déficitaires lors de la réalisation de l’IRM. Un hyperdébit >+50% était noté dans ces régions chez les 2 patients ayant un accès de plus de 24h. DISCUSSION Ces patients avaient des tableaux atypiques de migraine avec aura par la durée des signes déficitaires (durée médiane totale de l’aura 4h) et leur adressage en « alerte thrombolyse » semble justifiée rétrospectivement. La séquence de perfusion ASL s’est révélée un bon outil pour le diagnostic différentiel avec un AVC à la phase hyperaiguë, où la diffusion peut être négative, montrant des hypo/ hyperdébits ne respectant pas des territoires artériels. Les modifications régionales de débit sont concordantes avec les théories de couplage neurovasculaire et de vague de dépression corticale de la migraine. Elles sont également concordantes avec les signes cliniques de l’aura mais il persiste des anomalies dans les heures suivant la disparition des signes, notamment pour les accès les plus longs. CONCLUSION La séquence de perfusion ASL, rapide et non invasive, est un outil utile pour le diagnostic positif de migraine avec aura lors d’un premier accès, dont la clinique peut être atypique ou prolongée chez l’enfant, et fait facilement le diagnostic différentiel avec un infarctus cérébral à la phase hyperaiguë. Les variations de perfusion cérébrales observées concordent avec les théories physiopathologiques proposées dans la migraine. 37 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15H35 HYPERGLYCEMIE, INSULINE ET PENOMBRE CLINIQUEMENT PERTINENTE : DONNEES D’INSULINFARCT Charlotte ROSSO(1), Christine PIRES(1), Sophie CROZIER(1), Romain VALABREGUE(2), Didier DORMONT(3), Yves SAMSON(1) (1) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Urgences Cérébro-Vasculaires, 75013, Paris, France (2) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Centre de Recherche de NeuroImagerie, ICM, 75013, Paris, France (3) Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service de Neuroradiologie, 75013, Paris, France INTRODUCTION Le concept de « pénombre cliniquement pertinente » a été défini comme une zone sauvée par la recanalisation artérielle et associée au bon pronostic clinique. Elle a été récemment située près du cœur de l’infarctus, dans la substance blanche périventriculaire. Nos objectifs sont de confirmer cette hypothèse et d’étudier l’impact de l’hyperglycémie et du traitement par insuline sur la gravité des dommages dans cette région. OBSERVATIONS Nous avons inclus 99 patients de l’étude INSULINFARCT (NCT00472381, URL: http://clinicaltrials. gov). Une analyse Voxel-Based a été conduite sur les cartes du coefficient apparent de diffusion (ADC) obtenues à J1 de l’infarctus pour localiser les régions qui ont été plus endommagées chez les patients i) avec un mauvais pronostic à trois mois et ii) sans recanalisation artérielle. Nous avons déterminé le point d’intersection des zones détectées, ce qui représente la pénombre cliniquement pertinente et étudié si l’hyperglycémie et le type de régime insulinique (standard ou intensif) affectaient la sévérité des dommages ischémiques dans cette zone. DISCUSSION Les valeurs d’ADC sont plus faibles dans une région située dans la corona radiata chez les patients présentant un mauvais pronostic (p <0,0001) et chez ceux qui n’ont pas de recanalisation artérielle (p <0,0001). L’analyse en tracking de fibres a montré que les lésions dans cette région interrompaient plusieurs voies de projection et d’association importantes. Les valeurs d’ADC dans cette région sont également plus faibles chez les patients hyperglycémiques à l’admission que chez les patients présentant une glycémie normale (réduction moyenne de 41,6 ± 20,8 x10-6mm2 / s) et non affectée par le type de traitement insulinique (p : 0,10). CONCLUSION La recherche sur les traitements de l’infarctus à la phase aigue (comme les traitements hypoglycémiants, de recanalisation ou les traitements neuroprotecteurs) doivent cibler le « tissu à risque » qui se situe aussi dans la substance blanche profonde. 38 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 ANGIOPLASTIE-STENTING DES STENOSES INTRACRANIENNES SYMPTOMATIQUES : PLAIDOYER POUR UNE NOUVELLE ETUDE RANDOMISEE Jean-Philippe Désilles, Marc-Antoine Labeyrie, Stéphanie Lenck, Mikael Mazighi, Benjamin Gory, JeanPierre Saint-Maurice, Emmanuel Houdart Hôpital Lariboisière, Service de Neuroradiologie, 75010, Paris, France INTRODUCTION Les résultats de l’étude SAMMPRIS ont montré que l’angioplastie-stenting (AS) des sténoses intracrâniennes (SIC) s’accompagnait d’une sur-morbidité par rapport au traitement médical seul et n’avait aucun effet protecteur. L’objectif de notre étude était d’identifier les facteurs prédictifs d’un surrisque de l’AS des SIC réalisée chez des patients sélectionnés en fonction du territoire de souffrance ischémique par rapport à la plaque d’athérome. OBSERVATIONS Nous avons étudié rétrospectivement 62 patients consécutifs traités par AS pour une SIC symptomatique. Le territoire de l’accident ischémique cérébral (AIC) qualifiant par rapport à la SIC était classé en AIC distal (45 patients) local (6 patients) ou les deux (11 patients). Six patients (10%) ont présenté une aggravation neurologique post-procédurale, toutes d’origine ischémique. L’aggravation a été réversible dans 5 cas avec une morbi-mortalité à 30 jours de 1/62 (1.6%). Les facteurs associés au risque d’aggravation neurologique ont été l’âge (p=0,009), un AIC local comme événement qualifiant (p=0,043) ainsi qu’un délai court entre les symptômes et la procédure (p=0,027). Aucune récidive ischémique constituée dans le territoire de l’artère stentée n’est survenu (suivi moyen : 2.5 ans). DISCUSSION Une SIC peut occasionner un AIC soit dans un territoire « distal » par un mécanisme hémodynamique ou embolique soit dans un territoire « local » par occlusion d’une artère perforante au contact de la sténose. L’AS ne peut être protectrice que pour la prévention d’un évènement ischémique dans un territoire « distal ». Notre étude suggère que l’exclusion des SIC symptomatiques uniquement dans le territoire « local » permettrait de diminuer le risque de l’intervention d’autant qu’aucun bénéfice ne peut en être attendu. Il s’agit à notre sens d’une des principales limites de l’étude SAMMPRIS qui n’a pas tenu compte de ce critère d’inclusion. L’absence de complication hémorragique dans notre série s’expliquerait par l’expérience des opérateurs et par un contrôle strict de la TA après le geste. CONCLUSION Les résultats de cette série diffèrent de ceux de l’étude SAMMPRIS par la plus faible morbidité liée au geste d’AS et par son caractère protecteur. Sans contester les différences méthodologiques entre ces deux études, la différence de résultats peut venir d’une sélection plus rigoureuse des patients et inciterait à proposer une nouvelle étude randomisée en n’incluant que les SIC serrées symptomatiques en distalité de la plaque. 39 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 STENTING DU SINUS LATERAL : EXPLORATIONS ET SUIVI CLINIQUE DANS L’HYPERTENSION INRACRANIENNE ET L’ACOUPHENE PULSATILE Stéphanie Lenck(1), Fabrice Vallée(2), Marc-Antoine Labeyrie(1), Antoine Guillonnet(1), Vittorio Civellli(1), Jean-Pierre Saint-Maurice(1), Emmanuel Houdart(1) (1) Hôpital Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, Paris, France (2) Hôpital Lariboisière, Anesthésie et réanimation, 75010, Paris, France INTRODUCTION Les sténoses des sinus latéraux ont fait l’objet d’études récentes dans le cadre de l’hypertension intracrânienne idiopathique (IIH). Elles peuvent aussi être découvertes dans le bilan d’un acouphène pulsatile isolé ou fortuitement. Le lien de causalité entre la sténose et l’IIH est débattu. Nous rapportons notre experience dans la prise en charge endovasculaire de ces sténoses à partir d’une série de 21 patients dont 18 traités par stenting. OBSERVATIONS Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients explorés dans notre centre entre janvier 2009 et avril 2014 par cathéterisme veineux avec mesure de pressions pour une IIH réfractaire au traitement médical ou un acouphène pulsatile invalidant. 21 patients ont été inclus dans notre études, dont 18 traités par stenting. Les sténoses extrinsèques (SE) étaient toujours associées à une IIH tandis que les sténoses intrinsèques (SI) étaient associées soit à une IIH soit à un acouphène pulsatile isolé. Les patients avec SE étaient plus jeunes que ceux avec SI. Il n’y avait pas de différence de gradient trans sténotique entre les patients avec IIH et ceux avec acouphène pulsatile isolé. Le stenting a permis la guérison de l’acouphène et de l’oedeme papillaire dans tous les cas. DISCUSSION Les SI peuvent être diagnostiquées lors de l’exploration d’une IIH, d’un acouphène pulsatile isolé ou fortuitement. A l’inverse, les SE sont associées seulement à l’IIH et semblent causées par l’hypertension intracrânienne. Plusieurs arguments soutiennent cette hypothèse et notamment la régression de ces sténoses lors de la diminution de la pression intracrânienne (PIC) (soustraction de LCR ou anesthésie générale). Le traitement par stenting est efficace avec un taux faible de complications. La présence d’un gradient trans sténotique est à notre sens indispensable pour proposer un traitement par stenting dans l’IIH. Au regard de nos résultats, il nous semble nécessaire de le mesurer chez un patient conscient puisque l’anesthésie générale semble le sous estimer par la diminution de la PIC. CONCLUSION Le taux de récidive de l’IIH sous traitement médical varie selon les études de 38.4 à 45%. Il existe donc une place pour un traitement de deuxième ligne. Le taux de complication de fenestration des nerfs optiques s’éleve à 40% et le taux de révision de valve après dérivation ventriculaire est de 50 à 75%. Au vue de nos résultats et de la littérature, le stenting du sinus latéral semble le traitement le plus adapté. 40 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES MERCREDI 26 NOVEMBRE – 15h35 L’INFARCTUS CEREBRAL EN REANIMATION : QUELLE PRISE EN CHARGE ET QUEL PRONOSTIC DEPUIS L’AVENEMENT DES THERAPEUTIQUES DE PHASE AIGUË ? Clément GAKUBA(1), Mathilde LERMUZEAUX(1), Dorothée RADENAC(1), David LHERMITTE(1), Julien COGEZ(2), Emmanuel TOUZE(2), Jean-Luc HANOUZ(1) (1) CHU Caen Côte-de-Nacre, Pôle Réanimations-anesthésie, 14000, Caen, France (2) CHU Caen Côte-de-Nacre, Service de Neurologie, 14000, Caen, France INTRODUCTION La prise en charge en réanimation des patients présentant un infarctus cérébral (IC) est controversée car leur pronostic est réputé sombre : mortalité de l’ordre de 60% à un mois et de 80% à trois mois. Cependant, la littérature sur le sujet est majoritairement antérieure à la validation des thérapeutiques spécifiques de l’IC (stratégies de revascularisation, craniectomie décompressive). OBSERVATIONS - Notre objectif principal était d’évaluer le pronostic fonctionnel à 3 mois des patients admis en réanimation au CHU de Caen entre 2008 et 2013 avec un diagnostic d’IC. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la mortalité en réanimation, la recherche d’un impact des thérapeutiques spécifiques de l’IC et du type de réanimation (chirurgicale, RC ou médicale, RM) sur la prise en charge et le pronostic. - Etude rétrospective avec cohorte constituée à partir des données du département informatique médical. Critère d’exclusion : âge inférieur à 18 ans. Un score de Rankin modifié (mRS) supérieur 4 est considéré comme une évolution défavorable. Les résultats sont exprimés en médiane [minimum – maximum] ou en effectif (%). Tests: Mann-Whitney et Fisher, significativité pour p<0,05. DISCUSSION Sont inclus 99 patients : RC (43%)/RM (57%). L’âge est de 62 [18-85] ans. Dans 10% des cas, l’IC survient en post opératoire. Le NIHSS initial est de 13 [0-33]. La ventilation mécanique invasive (VMI) et la sédation sont réalisées dans la grande majorité des cas (94% et 82% respectivement). La mortalité est de 41% à l’issue du séjour en réanimation et de 44% à 3 mois (1 seul perdu de vue). Dans 88% des cas, le décès en réanimation fait suite à une limitation/arrêt des thérapeutiques actives (LATA). Une évolution défavorable à 3 mois (mRS>4) est notée chez 59% des patients. Une revascularisation est tentée chez 38% des patients et une craniectomie chez 22%. Il n’est pas observé de différence significative de pronostic fonctionnel à 3 mois selon les thérapeutiques et le type de réanimat. CONCLUSION La mortalité est moindre que celle antérieurement rapportée. Un âge et un Indice de Gravité Simplifié plus élevés, des antécédents cérébro-cardio-vasculaires sont associés à une évolution défavorable. Nous ne retrouvons pas de lien entre évolution à 3mois et critères dits de mauvais pronostic : NIHSS initial, NIHSS>17 ou coma d’emblée. Mieux connaitre le pronostic de ces patients permettrait de mieux adapter notre niveau d’engagement thérapeutique. 41 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 A CLINICAL SCORE TO PREDICT MAJOR ARTERIAL OCCLUSIONS ELIGIBLE FOR ENDOVASCULAR RECANALIZATION IN ACUTE STROKE : ASTRAL-O SCORE Peter Vanacker (1), Mirjam Heldner(2), Urs Fischer-(2), Michael Amiguet(3), Mohamed Faouzi(3), Marcel Arnold(2), Patrik Michel(1) (1) CHUV, Neurology, 1011, Lausanne, Suisse (2) Inselspital, Neurology, 3000, Berne, Suisses (3) Institute of Social and Preventive Medicine, 1011, Lausanne, Suisse INTRODUCTION Endovascular treatment (EVT) for acute ischemic stroke (AIS) has the potential to improve clinical outcome in well selected patients with a major intracranial occlusion. This study aimed to identify easily available pre-hospital predictors and to develop a clinical score to detect AIS patients with such occlusions potentially eligible for acute EVT. OBSERVATIONS Consecutive AIS enrolled in the ASTRAL registry with good quality CT-angiography within 12h after onset were selected (1’645 patients, 2003-2012) and categorized according to occlusion site. Easily accessible demographic and clinical information were used in a logistic regression analysis to derive predictors of major intracranial occlusions (intracranial carotid, basilar and M1-artery). The ASTRAL-O score was created using the logistic regression coefficients, and was validated internally and in an independent external cohort (848 patients, Bern Stroke Registry). DISCUSSION Major intracranial occlusions were present in 316 (21%) acute strokes in the derivation and 566 (28%) in the validation cohort. From all 12 significant predictors of major intracranial occlusions, a 7 item ASTRAL-O score was constructed to obtain the best diagnostic performance and included these: Admission NIHSS (A: NIHSS 0-4), absence of pre-STroke handicap (mRS≤2) (ST: 2), absence of previous STroke (ST: 1), Right-sided stroke (R: 3), Atrial fibrillation (A: 1), Level of consciousness decreased (L: 1) and female gender (female = O : 2). Diagnostic accuracy of the score in both the derivation and external validation cohort was good at different cut-off levels (AUC 0.84 and 0.76 respectively). The ASTRAL-0 score performed better than NIHSS alone in term of predicted probabilities. CONCLUSION The ASTRAL-O score accurately predicts the major intracranial occlusions eligible for EVT. It improves predicted probabilities over the NIHSS alone. This tool could help to rapidly triage stroke patients in the hyper-acute phase. 42 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 HEMORRAGIES INTRACEREBRALE SPONTANEES DANS LA FOSSE POSTERIEURE : CARACTERISTIQUES ET PRONOSTIC A COURT TERME Costanza Rossi (1), Daniel Strbian(2), Neshika Samarasekera(3), Yannick Bejot(4), Rustam Al-Shahi Salman(3), Maurice Giroud(4), Charlotte Cordonnier(1) (1) Université Lille Nord de France, EA1046, Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire, 59000, Lille, France (2) Helsinki University Central Hospital, Department of Neurology, 00-02, Helsinki, Finland (3) University of Edinburgh, Department of Neurology, EH, Edinburgh, United Kingdom (4) Universite de Bourgogne, CHU, Service de Neurologie, 21000, Dijon, France INTRODUCTION Les hémorragies de la fosse postérieure (FP) représentent 11 à 25% des hémorragies intracérébrales. Notre hypothèse était que les hémorragies du tronc cérébral (TC) sont liées à une maladie des petites artères et que celles du cervelet sont associées à une angiopathie amyloïde cérébrale. Notre objectif était donc de comparer les caractéristiques à l’admission et le pronostic à court terme des patients ayant une hémorragie du TC versus cérébelleuse. OBSERVATIONS Méthodes : Constitution d’une cohorte internationale de 2005 hémorragies intracérébrales spontanées [deux cohortes hospitalières (Lille, France, n = 562; Helsinki, Finlande, n = 928) et 2 registres de population (Lothian, Ecosse, n = 137, Dijon, France, n = 378)]. Inclusion des patients ayant une hémorragie localisée à la FP. Analyses bivariées et multivariées (régression logistique) basées sur des critères démographiques, cliniques et radiologiques. DISCUSSION Résultats : 208 (10%; IC95% 9-11) patients ont présenté une hémorragie de FP : 82 étaient localisées dans le TC et 126 dans le cervelet. La mortalité intrahospitalière des hémorragies de FP était de 43% et les facteurs associés à cette mortalité étaient : la localisation de l’hémorragie dans le TC (vs le cervelet) (OR=19.77; IC 95% 2.02-193.23) et le volume de l’hémorragie (OR 1.11 par augmentation d’1 ml; 95%IC 1.1-1.21). En analyse multivariée, les facteurs différenciant de manière indépendante les patients avec hémorragie du TC (vs cervelet) étaient : une consommation excessive d’alcool (OR=7.23; IC95% 2.45-21.36) et l’absence de traitements antihypertenseurs (OR=0.2; IC95% 0.076-0.66). CONCLUSION Les hémorragies du tronc cérébral différaient des hémorragies cérébelleuses non seulement sur le plan du pronostic vital mais également sur les facteurs de risque vasculaires. Ce résultat suggère une vasculopathie sous-jacente différente qui justifierait de les distinguer dans les études concernant les hémorragies cérébrales qui bien souvent se contentent de distinguer les hémorragies lobaires des nonlobaires (incluant profondes, TC et cervelet). 43 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 PROFIL DES FACTEURS DE RISQUE DES INFARCTUS CEREBRAUX CRYPTOGENIQUES ET DES DIFFERENTS SOUS-GROUPES ETIOLOGIQUES CHEZ LES SUJETS JEUNES Aude JAFFRE(1), Jean-Bernard RUIDAVETS(1), Nathalie NASR(1), Brigitte GUIDOLIN(1), Jean FERRIERES(2), Vincent LARRUE(1) (1) Hôpital Pierre Paul Riquet, Neurologie vasculaire, 31459, TOULOUSE, FRANCE (2) Faculté de Médecine Purpan, Epidémiologie, 31073, TOULOUSE, FRANCE INTRODUCTION Les études ayant analysé les facteurs de risque cardiovasculaire des infarctus cérébraux des sujets jeunes, ont considéré cette pathologie dans sa globalité, sans distinction étiologique. L’objectif de notre étude était d’identifier le profil des facteurs de risque des infarctus cérébraux des sujets jeunes selon le sous-groupe étiologique, par une étude rétrospective, et celui des infarctus cryptogéniques par une étude cas-témoins. OBSERVATIONS Les données des patients âgés de 16 à 54 ans, consécutivement admis pour un premier infarctus cérébral ont été recueilles. L’étiologie était déterminée par la classification ASCOD (A pour athérothrombose, S pour microangiopathie, C pour cause cardio-embolique, O pour autre cause, D pour dissection). L’association entre les différents groupes étiologiques et l’âge, le sexe, le tabagisme, l’hypertension, le diabète et les variables lipidiques a été obtenue par régression logistique multinomiale. Les patients victimes d’infarctus cryptogéniques ont été comparés à des sujets contrôles, appariés pour le sexe et l’âge. Nous avons étudié l’association entre facteurs de risque et la présence de plaques athéromateuses non sténosantes et de thrombus intraluminaux carotidiens chez ces patients. DISCUSSION 400 patients ont été inclus avec un âge moyen de 44.5 (8.5) ans. Les infarctus athéromateux (18%) étaient associés à l’âge, au tabagisme, à l’hypertension, au diabète et à un taux faible de HDL-cholestérol. Les infarctus par microangiopathie (7%) étaient associés à l’âge et à l’hypertension. Les infarctus cardioemboliques (9.25%) étaient associés à l’âge. Les infarctus cryptogéniques (51%) étaient associés au tabagisme non sevré (odds-ratio 2.38, 95% intervalle de confiance 1.40-4.05, p=0.002). Parmi ces patients, le tabagisme non sevré était fortement associé aux plaques athéromateuses carotidiennes non sténosantes (odds ratio 6.22, 95% intervalle de confiance 2.43-15.9, p=0.001) et aux thrombus intraluminaux carotidiens (odds-ratio 13.7, 95% intervalle de confiance 1.42-137.5, p=0.03). CONCLUSION Le profil des facteurs de risque cardiovasculaire varie selon l’étiologie des infarctus cérébraux chez les sujets jeunes. Notre étude cas-témoins montre que le tabagisme non sevré est fortement associé aux infarctus cryptogéniques, possiblement via un effet pro-athérogène et prothrombotique. 44 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 INFARCTUS CEREBRAL BILATERAL : UNE CAUSE RARE REVELEE PAR UN BILAN ETIOLOGIQUE PRECOCE William Boisseau, Céline Guidoux, Gaïa Sirimarco, Lucie Cabrejo, Pierre Amarenco CHU Bichat, Neurologie, 75018, Paris, France INTRODUCTION Il existe des causes rares d’infarctus cérébral bilatéral qui sont détectées uniquement au cours d’un bilan étiologique précoce. OBSERVATIONS Mme M., 80 ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique a été hospitalisé pour une hémiparésie gauche d’installation brutale. L’IRM cérébrale réalisée en urgence a montré un infarctus semi-récent dans les deux territoires sylviens. L’échographie doppler (ED) des troncs supra-aortiques (TSA) réalisé au décours de l’IRM a retrouvé une image de thrombus flottant dans l’artère carotide commune (ACC) droite. L’angioscanner de l’aorte et des TSA a confirmé l’existence d’un thrombus flottant s’étendant jusqu’au bulbe carotidien droit, issu d’une plaque de la crosse aortique «en fer à cheval» à la naissance du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et de l’ACC gauche. Un traitement antiplaquettaire a été introduit. L’angio-IRM réalisée 48h après a confirmé la disparition spontanée du thrombus. DISCUSSION L’identification d’un infarctus cérébral bilatéral nécessite de rechercher une cardiopathie emboligène. Le thrombus mobile sur une plaque de la crosse est une cause possible d’infarctus cérébral multiple. Néanmoins, il est rarement mis en évidence de plaque «en fer à cheval» à la naissance du TABC et de la carotide commune gauche. De plus, la précocité de l’EDTSA a permis de mettre en évidence le thrombus qui n’aurait sans doute pas été détecté si les examens avaient été fait plus tardivement. CONCLUSION Un bilan précoce a permis de mettre en évidence la cause de l’infarctus cérébral de notre patiente. Le thrombus sur plaque en « fer à cheval » de la crosse aortique est une cause rare d’infarctus cérébral multiple. 45 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 MECANISMES DE DETERIORATION NEUROLOGIQUE PRECOCE APRES THROMBOLYSE INTRA-VEINEUSE Marie Tisserand(1), Pierre Seners(2), Guillaume Turc(2), Jean-François Méder(1), Jean-Louis Mas(2), Catherine Oppenheim(1), Jean-Claude Baron(3) (1) CH Sainte Anne, Neuroradiologie, 75014, Paris, France (2) CH Sainte Anne, Neurologie, 75014, Paris, France (3) Centre de Psychiatrie et Neurosciences, U 894, 75014, Paris, France INTRODUCTION Les premières 24h après thrombolyse sont marquées par une évolution clinique très variable, notamment une détérioration neurologique précoce (DNP) dont le mécanisme reste souvent inconnu hormis les causes évidentes (hémorragie ou œdème malin), DNP inexpliquée qui touche ~7% des cas (Séners, Stroke 2014). Notre hypothèse, basée sur le modèle «coeur-pénombre», est que la DNP inexpliquée est due à une expansion de l’infarctus au-delà de la pénombre. OBSERVATIONS A partir d’une base de 309 patients traités par rtPA-IV, 10 cas de DNP inexpliquée étudiés par IRM à l’admission et à 24h ont été identifiés et comparés à 30 sujets contrôles sans DNP, appariés individuellement (3 témoins/cas) pour 4 critères cliniques et radiologiques connus pour être associés à la DNPinexpliquée (Séners, ibid). Une croissance de la lésion en diffusion au-delà du tissu pénombral (définie par Tmax>6s), déterminée par analyse voxel à voxel, était présente chez 9 cas/10 (volume: 7-137mL; > 10mL chez 8 cas), et son volume était significativement supérieur à celui des contrôles (p=0.047). De plus, sa topographie était congruente avec les fonctions neurologiques qui s’étaient détériorées. Enfin, l’occlusion proximale sur l’ARM initiale était retrouvée à 24h dans 8/1. DISCUSSION Cette étude est la première à rapporter une croissance de l’infarctus au-delà de la zone pénombrale initiale en cas de DNP inexpliquée. Des travaux antérieurs ont rapporté une possible extension de l’infarctus au-delà de la pénombre (Alawneh, Brain 2011), ou la survenue de nouvelles lésions en diffusion en dehors de la région d’hypoperfusion initiale (Usnich, Stroke 2012), mais aucun n’a étudié le lien éventuel de ces observations avec la DNPinexpliquée. L’extension extra-pénombrale de l’infarctus dans le même territoire vasculaire pourrait être causée par des événements secondaires réduisant la perfusion au sein de l’oligémie persistante, comme une extension du thrombus initial, des fluctuations tensionnelles ou de nouveaux événements emboliques. CONCLUSION Cette étude documente une extension extra-pénombrale de l’infarctus chez les patients ayant présenté une DNP inexpliquée. Une meilleure connaissance des mécanismes de celle-ci permettrait de mettre en oeuvre une prévention et une prise en charge spécifique afin d’éviter la détérioration neurologique inexpliquée, constamment associée à un mauvais pronostic. Des études longitudinales incluant imagerie de perfusion et du thrombus seront utiles. 46 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 THROMBOLYSE « OFF-LABEL » EN FRANCHE COMTE Benjamin BOUAMRA(1), Lina VACONNET(2), Fabrice VUILLIER(1), Elisabeth MEDEIROS DE BUSTOS(1), Thierry MOULIN(1) (1) CHRU Besançon, Neurologie, 25030, BESANCON, France (2) CHRU Besançon, Réseau des Urgences Neurologiques, 25030, BESANCON, France INTRODUCTION Une étude de pratique médicale a été réalisée d’après le registre hospitalier des AVC du Réseau des Urgences Neurologiques RUN-FC. L’étude a mis en perspective la prise en charge des patients victimes d’un AVC à la phase aiguë par thrombolyse intraveineuse en accord ou en désaccord avec les recommandations de la HAS : « Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce » de Mai 2009. OBSERVATIONS Tous les patients de la région ayant bénéficié d’un traitement par rt-Pa à la phase initiale d’un AVC ischémique sur l’ensemble des établissements hospitaliers de la région de 2009 à 2012 ont été inclus dans l’étude, soit 393 patients. 265 thrombolyses répondaient aux critères définis par la HAS et 115 n’y répondaient pas. Les différentes caractéristiques de rupture de protocole ont été mises en évidence. Les deux populations ont été comparées en termes de NIH, âge, délais et Rankin à 3 mois. Les critères significatifs modifiant le Rankin à 3 mois en cas de rupture de protocole ont été identifiés. DISCUSSION Le dépassement de délai est la cause majeure de rupture de protocole. L’âge des patients est également significativement plus avancé. Le Rankin à 3 mois est significativement plus élevé dans le groupe hors recommandation (2.45/3.01) ainsi que le taux de mortalité (12/25%). Il n’y a pas de différence significative entre le groupe off-label et les groupes de l’étude NINDS traités ou placebo pour le Rankin à 3 mois et la mortalité. Deux groupes hors critères HAS ont pu être individualisés : avec ou sans argumentation pour la mise en route du traitement. En étude multivariée, les critères modifiant le score de Rankin à 3 mois sont l’âge, le NIH d’admission et la thrombolyse non argumentée. Les critères de délai et de thrombolyse argumentée ne modifiaient pas défavorablement le Rankin à 3 mois. CONCLUSION Conformément aux résultats d’études européennes sur les thrombolyses off-label, cette pratique n’est pas rare et est manifestement bénéfique pour certains patients sous réserve d’un cadre de prescription stricte et de décisions collégiales et argumentées, prenant en compte le rapport risque/bénéfice au cas par cas. 47 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 THROMBECTOMIE MECANIQUE PAR STENT-RETRIEVERS DES OCCLUSIONS AIGUËS DU TRONC BASILAIRE : META-ANALYSE Benjamin GORY(1), Roberto RIVA(1), Elodie ONG(2), Muriel RABILLOUD(3), Norbert NIGHOGHOSSIAN(2), Francis TURJMAN(1) (1) Hôpital Neurologique, Neuroradiologie Interventionnelle, 69677, Lyon, France (2) Hôpital Neurologique, Neurovasculaire, 69677, Lyon, France (3) HCL, Laboratoire Biostatistique Santé, UMR 5558, 69677, Lyon, France INTRODUCTION Les occlusions du tronc basilaire représentent la forme la plus grave des accidents ischémiques de la circulation vertébro-basilaire avec un taux de mortalité atteignant 90%. La revascularisation mécanique endovasculaire avec les stent-retrievers est une alternative thérapeutique permettant une recanalisation artérielle dans un nombre élevé de cas. OBSERVATIONS Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’utilisation des stent-retrievers en cas d’occlusion du tronc basilaire. Nous avons réalisé une revue systématique de toutes les études utilisant les stent-retrievers en cas d’occlusion complète aigue symptomatique du tronc basilaire. DISCUSSION La revue systématique a identifié 17 études pour un total de 349 sujets. Dans la méta-analyse, incluant les données de notre registre, le taux de recanalisation complète (TICI 2b ou 3) a été de 80 % (IC à 95 %, 73-86 ; 15 études). Un résultat clinique favorable (score de Rankin 0, 1 ou 2) à 3 mois a été observé pour 41 % des patients (IC à 95 %, 35-47; 14 études). Le taux de mortalité à 3 mois a été de 29 % (IC à 95 %, 23-35; 15 études) et 4 % (IC à 95 %, 2-8; 15 études) pour la survenue d’hémorragies d’intracrâniennes symptomatiques. CONCLUSION La thrombectomie mécanique avec les stent-retrievers est associé à de bons résultats en termes d’efficacité et de risques en cas d’occlusion du tronc basilaire. 48 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 PREDICTEURS CLINIQUES DE LA RECIDIVE PRECOCE AU MOMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE D’UN AIT Nathalie NASR(1), Stéphane CAZALA(2), Nathalie VINNEMANN(2), Sandrine CHARPENTIER(2), Dominique LAUQUE(2), Vincent LARRUE(1) (1) CHU de Toulouse, Neurologie, 31059, Toulouse, France (2) CHU de Toulouse, Urgences, 31059, Toulouse, France INTRODUCTION Un enjeu de la prise en charge de l’Accident Ischémique Transitoire (AIT) est le tri les patients à risque dans les services d’Urgences. L’accès au plateau de neuro-imagerie et à un avis spécialisé ne sont pas toujours disponibles. L’objectif de cette étude était d’identifier les prédicteurs cliniques de la récidive précoce, utilisables au moment de la prise en charge en urgence d’un AIT (AIT index), en amont de la prise en charge spécialisée. OBSERVATIONS Cette étude, rétrospective, observationnelle monocentrique a inclus 451 patients consécutifs admis à la Clinique des AIT du CHU de Toulouse. Nous avons évalué l’association entre la récidive précoce, à 3 mois, et deux paramètres cliniques: la survenue d’un autre AIT dans les 7 jours précédant l’AIT index et le score ABCD2≥4. 348 patients (77.2%), avaient eu un évènement cérébrovasculaire. Un épisode d’AIT au cours des 7 jours précédents était retrouvé chez 59 patients (17%) et ABCD2 ≥4 chez 143 patients (41,1%). 23 récidives (6,6%) sont survenues dont 13 (3,7%) ont eu lieu à la phase aiguë (≤7 jours). La survenue d’un autre AIT et ABCD2 ≥ 4 étaient indépendamment associés à la récidive précoce (respectivement, OR=3,8, IC 1,5 à 9,7, P=0,005; OR=3,4, IC 1,2 à 9,5, P=0,021). DISCUSSION Nos résultats sont en accord avec d’autres études récentes sur la valeur prédictive du nombre d’AIT pour ce qui concerne la récidive précoce. Notre interprétation de ces données est que cette variable est vraisemblablement associée à une sténose ou à une occlusion artérielle symptomatique, cause connue pour être associée à un très haut risque de récidive précoce. L’originalité de ce travail est qu’il se situe en amont de la prise en charge spécialisée et des examens de neuro-imagerie. Il identifie les prédicteurs cliniques de la récidive pour les mettre à la disposition de l’urgentiste dans sa démarche de tri et de priorisation pour l’accès à une filière dédiée : score ABCD2 ≥4 mais également nombre d’épisodes > 1. CONCLUSION La survenue d’un autre AIT pendant les 7 jours qui ont précédé l’AIT index est un prédicteur clinique fort du risque de récidive précoce. Il sera utile que ce paramètre soit associé au score ABCD2 dans les Services d’Accueil des Urgences, pour le tri des patients à risque. 49 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 – 08h15 ASSOCIATION ENTRE FONCTION RENALE ET VITESSE DE RECUPERATION APRES FIBRINOLYSE POUR UN INFARCTUS CEREBRAL Sophie GUETTIER(1), Anne-Laure BONNET(2), Julien COGEZ(3), Thierry TCHOUMI(1), Lydie DUBUC(3), Julien ARZUR(4), Emmanuel TOUZE(1) (1) CHU côte de nacre, Neurologie vasculaire, 14000, Caen, FRANCE (2) CH du Cotentin, neurologie vasculaire, 50102, Cherbourg, FRANCE (3) CH Mémorial Franco-Américain, neurologie vasculaire, 50009, Saint-Lô, FRANCE (4) CH Robert Bisson, neurologie vasculaire, 14100, Lisieux, France INTRODUCTION La présence d’une amélioration neurologique (AN) clinique à 1h et à 24h après une fibrinolyse intraveineuse (IV) par rt-PA pour un infarctus cérébral est très fortement corrélée à la recanalisation et à un pronostic favorable. Les facteurs qui différencient les patients récupérant de façon ultra-précoce (1h) de ceux récupérant plus tardivement (24h) ne sont pas connus. OBSERVATIONS Nous avons mené une étude rétrospective sur des patients consécutifs traités par fibrinolyse IV par rtPA dans les 4h30 pour un infarctus cérébral entre 2007 et 2014 dans 4 hôpitaux de Basse-Normandie (Caen, Cherbourg, Lisieux, Saint-Lô). L’AN, évaluée à 1h et 24h, était définie par une diminution d’au moins 40% du NIHSS par rapport au NIHSS initial. Nous avons comparé les patients AN ultra-précoce (1h) et AN précoce (24h). Parmi les 421 patients inclus (âge moyen 70,8±15,2 ans, NIHSS médian 15, délai symptômes-traitement médian 170 minutes), 65 ont eu une AN ultra-précoce (15%) et 110 une AN précoce (26%). Les patients AN ultra-précoce avaient une créatininémie significativement moins élevée que ceux avec AN précoce (79±19µmol/L vs 91±35µmol/L; p=0,01). DISCUSSION Dans une analyse en tertiles, après ajustement sur l’âge, le sexe, l’hypertension artérielle, le NIHSS initial, la glycémie à l’admission, il existait une relation linéaire entre probabilité d’AN ultra-précoce et diminution de créatininémie (OR tertile intermédiaire vs tertile maximal=1,8; IC95%=[0,8-4,3]; OR tertile minimal vs tertile maximal=3,8; IC95%=[1,5-9,7]; p(tendance)=0,006). Les patients AN ultra-précoce et AN précoce avaient la même probabilité d’avoir un pronostic favorable (mRS inférieur ou égal à 2) à 3 mois (88% vs 84%, p=0,46). CONCLUSION Les patients récupérant de façon retardée après une fibrinolyse par rt-PA pour un infarctus cérébral ont une fonction rénale significativement moins bonne que ceux récupérant de façon ultra-précoce. Cette étude suggère que la vitesse d’action du rt-PA, de la reperfusion et de la récupération neurologique pourrait dépendre de la fonction rénale. 50 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 CLOT BURDEN AND COLLATERALS IMPROVE ASTRAL-R SCORE’S ABILITY TO PREDICT NON-RECANALIZATION IN THROMBOLYZED STROKES Peter VANACKER(1), David SEIFFGE(2), Christopher TRAENKA(2), Pascal MOSIMANN(3), Stefan ENGELTER(2), Dimitris LAMBROU(1), Patrik MICHEL(1) (1) CHUV, Neurology, 1011, Lausanne, Suisse (2) University Hospital Basel, Neurology, 4000, Bâle, Suisse (3) CHUV, Radiology, 1011, Lausanne, Suisse INTRODUCTION The ASTRAL-R score, which includes easily accessible clinical and CT/CTA parameters, showed a moderate diagnostic accuracy to predict large vessel recanalization in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolysis alone. We tried to improve the score by adding new radiological parameters (clot burden, collateral status, ASPECTS score, CT perfusion data). OBSERVATIONS Acute ischemic stroke patients enrolled in the ASTRAL stroke registry and the Basel thrombolysis registry with a large anterior circulation occlusion and treated with intravenous thrombolysis were selected if the following variables were available: ASPECTS score (dichotomized in 0-7 vs. 8-10), CT perfusion imaging (continuous values of core, penumbra and total ischemia volumes), clot burden score (CBS, 0-3 vs. 4-10) and collateral vessel status (0-1 vs. 2-4) on initial CTA imaging, and recanalization assessment by CTA at 24h (range 12-48h). Several predictive models were fit, in which one had only the ASTRAL-R score as covariate, while the others had combinations with new radiological variables. The AUC of the different models was compared and an internal cross-validation was performed. DISCUSSION A total of 213 patients were included. The ASTRAL-R score performed similarly to the original population (OR 0.67, p=0.02). High ASPECTS (OR 2.26; 1.01-5.04), the presence of good collaterals (OR 1.21; 0.55-2.65), and a higher CBS (OR 2.32, 0.85-6.31) seemed to add to the value of the ASTRAL-R score to predict recanalization. The combination of all three variables significantly increased the diagnostic accuracy of the ASTRAL-R score from AUC 0.60 to AUC 0.69 using bootstrap (p=0.038) and a DeLong methodology (p=0.045). CONCLUSION Adding early ischemic changes on CT, clot burden, and collateral status to the ASTRAL-R score improves its prediction of non-recanalisation after thrombolysis. Implementing such information in treatment algorythms may help to triage thrombolyzed patients acutely to an endovascular stroke centers for added treatment. 51 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 GELATINE FLUIDE MODIFIEE VS NACL DANS LA DETECTION DU SHUNT DROITE-GAUCHE AU DOPPLER TRANSCRANIEN Alessandro La Porta(1), Fabrice Vuillier(2), Eric Schluck(1), Paola Montiel(2), Elie Cohen(1), Thierry Moulin(2) (1) CH Mulhouse, UNV, 68100, Mulhouse, France (2) CHU Besançon, UNV, 25030, Besançon, France INTRODUCTION Le doppler transcrânien est capable de détecter un shunt droite-gauche (RLS) avec une grande sensibilité. La technique de référence prévoit l’utilisation du NaCl 0,9%. Les gélatines fluides modifiées sont des solutions colloïdales couramment utilisées comme produits de remplissage vasculaire. Objectif : comparer la sensibilité des gélatines fluides modifiées dans la détection du shunt droitegauche par rapport à la méthode de référence (NaCl). OBSERVATIONS Etude prospective (octobre 2012 - mars 2014). La détection d’un shunt droite-gauche au doppler transcranien a été effectuée chez 103 patients hospitalisés pour un infarctus cérébral ou un AIT cryptogénique. Pour la détection, deux solutions différentes (gélatines fluides et NaCl) ont été testées. Résultats : 83 RLS ont été détectés avec la gélatine et 63 avec le NaCl. Par rapport à l’échographie trans oesophagienne (l’examen de référence), la gélatine a montré une sensibilité de 100%, le NaCl de 87.9%. Le résultat était statistiquement significatif. DISCUSSION La gélatine s’est montrée plus sensible de le NaCl dans le détection du shunt droite-gauche. Les avantages sont évidents surtout en conditions de repos. Elle apparait moins dépendante de la manœuvre de Valsalva. La détection des microbulles avec la gélatine est plus aisée, le signal plus claire, plus net. Mérite aussi de caractéristiques physiques différentes : la mixture préparée avec la gélatine a montré une densité majeure, un plus grand nombre de microbulles / mm3, ainsi qu’une meilleure stabilité dans le temps. La tolérance de cette technique était bonne : aucun effets indésirable n’a été rapporté. CONCLUSION L’utilisation de gélatine fluide modifiée pour la préparation des microbulles apporte de réels avantages et aucun inconvénient par rapport au NaCl. Elle apparaît supérieure à ce dernier dans la capacité à détecter un shunt droite-gauche, avec une sensibilité excellente, ce qui en fait un très bon examen de dépistage. 52 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 INTERET DE L’IRM CEREBRALE ET DES TRONCS SUPRA AORTIQUES DANS LE PRONOSTIC A 3 MOIS DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES TRANSITOIRES Grégory COUVREUR, Olivier VERCRUYSSE, Alexandre HINAULT, Véronique GOLFIER, Michaela RASCARACHE, Claudia VADUVA, Hatem ZEKRI CH Y Le Foll, unité neurovasculaire, 22000, St Brieuc, FRANCE INTRODUCTION Le risque de faire un accident ischémique constitué (AIC) dans les 3 mois suivant un accident ischémique transitoire (AIT) est évalué à 10 %. Cependant la définition de l’AIT a changé depuis 15 ans tout comme la prise en charge. Dans ce travail, nous avons étudié sur 17 mois (01/01/2013 au 01/06/2014) le risque de faire un AIC après un AIT chez les patients ayant bénéficié d’une IRM. OBSERVATIONS Nous avons suivi les patients pris en charge à l’hôpital de St Brieuc et ayant présenté une symptomatologie typique d’AIT (hémiplégie, hémianesthésie, trouble de l’élocution, amaurose transitoire) et ayant pu bénéficier d’une IRM cérébrale dans les 24h après leur hospitalisation. Nous avons retenu les patients avec une séquence de Diffusion normale, une séquence TOF normale et une angiographie avec injection de gadolinium des troncs supra aortiques ne retrouvant pas de stenose significative. Les patients ont été revus à 3 mois ou contactés par téléphone et nous avons cherché des signes de récidive ou d’AIC. DISCUSSION Pour chaque patient nous avons recueilli l’âge, le score ABCD2, les facteurs de risque les données du bilan cardiaque et de l’EEG lorsqu’il a été réalisé. Sur 94 patients et après 3 mois d’évolution, seul un patient a présenté un AIC survenue 24 h après son AIT et alors que le bilan IRM initial était normal. Ce sujet était hospitalisé lors de la récidive. Une nouvelle IRM a montré un AVC ischémique lacunaire et le patient n’a pas été fibrinolysé. L’évolution a ensuite été favorable et à 3 mois le patient est totalement indépendant pour l’ensemble des actes de la vie quotidienne. Aucun autre patient n’a présenté de récidive ni d’AIC à les 3 mois. Tous ont reçu un traitement antiagrégant plaquettaire et une prise en charge des facteurs de risque. CONCLUSION Cette étude montre le pronostic favorable à 3 mois des patients victimes d’AIT lorsque l’IRM pratiquée en urgence ne montre pas d’anomalie en diffusion ni de stenose significative au niveau des troncs supra aortiques et des vaisseaux intra craniens. 53 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 MICROSAIGNEMENTS EN SEQUENCE SWI : FACTEUR DE RISQUE DE TRANSFORMATION HEMORRAGIQUE APRES THROMBOLYSE DANS L’INFARCTUS CEREBRAL ? Mariam ANNAN(1), Karl MONDON(2), Jean-Philippe COTTIER(3), Xavier CAZALS(4), Marie GAUDRON(1), Bertrand DE TOFFOL(1), Séverine DEBIAIS(1) (1) CHRU Bretonneau, Neurologie, 37000, Tours, France (2) CHRU Bretonneau, CMRR, 37000, Tours, France (3) CHRU Bretonneau, Radiologie, 37000, Tours, France (4) CHRU Bretonneau, Neuroradiologie, 37000, Tours, France INTRODUCTION L’hémorragie intracérébrale est la principale complication de la thrombolyse intraveineuse (IV). Le rôle des microsaignements (MS) dans cette complication a été soulevé mais leur valeur pronostique est mal connue. D’abord observés en IRM sur les séquences T2 écho de gradient, les MS sont particulièrement bien visualisés sur de nouvelles séquences IRM dite de susceptibilité magnétique (Susceptibility Weighted Imaging : SWI). OBSERVATIONS Notre objectif principal était d’étudier le lien entre la présence de MS visualisée sur la séquence SWI et la survenue d’une transformation hémorragique (TH) symptomatique ou non dans les sept jours suivant le traitement par thrombolyse IV pour infarctus cérébral de moins de 4h30. Nos objectifs secondaires étaient d’évaluer si le nombre ou la localisation des MS étaient corrélés au risque de TH, et d’évaluer l’impact d’une TH quel qu’en soit le type sur le devenir fonctionnel à 3 mois. Notre étude a été menée de manière prospective entre juin 2012 et juin 2013 dans l’Unité Neuro-Vasculaire du CHRU de Tours. DISCUSSION Au total, 91 patients thrombolysés ont eu une IRM 3 Tesla avec séquence SWI au moment de la thrombolyse et à 7+/- 3 jours. Des MS étaient visualisés chez 28 patients, parmi lesquels 17(63%) ont présenté une TH dont 2 (7%) étaient symptomatiques. Les taux de TH étaient respectivement de 53 et 10% chez les patients sans MS. Il n’a pas été mis en évidence de lien significatif entre la présence de MS visualisés en séquence SWI et le risque de TH symptomatique ou non sur l’IRM de suivi à 7 jours. Le nombre de MS et leur localisation (lobaire ou profonde) n’est pas corrélé au risque hémorragique. Concernant le devenir fonctionnel, la présence d’une TH quel qu’en soit le type était corrélé de manière significative à un mauvais pronostic (score de Rankin modifié entre 3 et 6) à 3 mois (OR 4,6). CONCLUSION Dans notre étude, réalisée de manière prospective, les MS visualisés en séquence SWI ne sont pas corrélés au risque de transformation hémorragique. Cette étude renforce donc le fait qu’à ce jour, la présence de MS ne doit pas influencer la décision de thrombolyse. L’impact de la transformation hémorragique même non symptomatique sur le pronostic fonctionnel à long terme est à considérer. 54 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 THROMBECTOMIE DANS LES INFARCTUS CEREBRAUX DE LA CIRCULATION ANTERIEURE DANS LA REGION LANGUEDOC ROUSSILLON : ETUDE DE LA FAISABILITE ET DES RESULTATS EN TERME D’EFFICACITE ET DE TOLERANCE Pauline Malissart(1), Nicolas Gaillard(2), Yassine Boukriche(3), Stephane Bouly(4), Alain Bonafe(5), Vincent Costalat(1), Caroline Arquizan(1) (1) CHU Gui de Chauliac, neurologie, 34295, Montpellier, France (2) CH de Perpignan, neurologie, 66046, Perpignan, France (3) CH de Beziers, neurologie, 34500, Beziers, France (4) CHU de Nimes, neurologie , 30029, Nimes, France (5) CHU Gui de Chauliac, neuroradiologie, 34295, Montpellier, France INTRODUCTION Les limites de la fibrinolyse intraveineuse en cas d’occlusion artérielle proximale intracrânienne et ses contre-indications ont entrainé le développement des traitements endovasculaires. Notre objectif est d’évaluer la faisabilité et la sécurité de la thrombectomie avec organisation en un centre référent de neuroradiologie interventionnel régional en comparant les patients transférés des centres périphériques à ceux pris en charge à Montpellier. OBSERVATIONS Dans cette étude rétrospective, nous avons comparés les patients consécutifs de septembre 2010 à décembre 2012 présentant un infarctus cérébral de la circulation antérieure sur occlusion artérielle de large calibre, ayant un mismatch radio-clinique (défini par un score NIHSS ≥8 et un score ASPECT ≥ 5), soit pris en charge initialement à Montpellier (groupe interne), soit transférés des centres neurovasculaires régionaux (groupe externe) pour thrombectomie mécanique. La fibrinolyse intraveineuse était réalisée selon les recommandations actuelles. Le critère de jugement principal était le taux de bonne évolution clinique (score Rankin modifié (mRs) ≤2). DISCUSSION 179 patients (âge médian de 69 ans et NIHSS médian de 18) ont été inclus, 93 dans le groupe interne et 86 dans le groupe externe, le taux de mRs ≤2 était comparable entre les groupes (44% des internes, 40% des externes). Le taux d’hémorragie symptomatique était de 8.14% chez les externes et 8.7% chez les internes, le taux global de mortalité à 3 mois était de 17%. Les facteurs de risque indépendants de mauvaise évolution clinique étaient l’âge (OR 1.06, IC95% 1.03-1.08, p <0.001) le NIHSS initial (OR = 1.11, IC95% 1.03-1.19, p < 0.001). Le recrutement interne ou externe n’influençait pas le pronostic évolutif. CONCLUSION Notre procédure régionale avec transferts des patients pour réalisation de la thrombectomie semble prometteuse, malgré l’augmentation des délais secondaire aux temps de transport, mais cette hypothèse doit être confirmée par d’autres études. 55 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 COMPARAISON DU PATTER RADIOLOGIQUE ENTRE LES INFARCTUS CEREBRAUX D’ORIGINE ARTERIELLE ET VEINEUSE Audrey Arnoux(1), Jean Marc Bugnicourt(1), Olivier Godefroy(1), Didier Hannequin(2), Claire Leclercq(1), Olivier Martinaud(2), David Wallon(2) (1) CHU, Neurologie, 80000, Amiens, France (2) CHU , Neurologie, 76000, Rouen, France INTRODUCTION Malgré des différences semblant particulièrement évidentes sur l’imagerie cérébrale à la phase aigue, aucune étude n’a fait l’objet d’une comparaison anatomo-radiologique des lésions d’origine artérielle et veineuse. L’objectif de notre travail était de déterminer les caractéristiques propres aux lésions parenchymateuses des thromboses veineuses cérébrales (TVC) et de les comparer à celles des lésions liées aux infarctus artériels (AIC). OBSERVATIONS 91 patients du CHU d’Amiens et du CHU de Rouen ont été inclus et formaient deux groupes : groupe TVC (n=44) et groupe AIC (n=47). Les caractéristiques lésionnelles en IRM ont été dessinées à l’aide du logiciel MRIcron et analysées par deux méthodes validées : analyse région par région et analyse voxel par voxel (Voxel-based Lesion-Symptom Mapping (VLSM)). L’âge moyen de notre population était de 50,5±17 ans. Sur le plan radiologique, les patients ayant une TVC présentaient plus souvent une atteinte du cortex postérieur (70% vs 34%, p=0,001) et moins souvent des structures profondes (5% vs 47%, p<0,001). Avec l’analyse VLSM, les AIC sont associés préférentiellement à 2 régions : le putamen (coordonnées x=31, y=-7, z=13 ; T-score=2,89) et centre oval (coordonnées : x=25, y=-14, z=23, t=2,89) DISCUSSION Malgré quelques faiblesses méthodologiques, notre étude a montré l’existence d’un pattern radiologique différent entre infarctus cérébral veineux et infarctus cérébral artériel. En effet, certaines régions cérébrales profondes semblent être davantage lésées dans le cadre des AIC, expliquant possiblement en partie l’atteinte motrice plus fréquente dans cette pathologie. Néanmoins, notre étude porte sur deux caractéristiques des lésions étudiées : leur surface et leur centre de masse, ne permettant pas de comparer exactement leur morphologie. Il paraitrait donc intéressant de mener à terme d’autres travaux, notamment avec un plus grand effectif et avec l’utilisation de séquences 3D (permettant le calcul de volume lésionnel) afin de confirmer nos résultats. CONCLUSION Notre étude permet de mettre en évidence des patterns radiologiques différents entre infarctus cérébraux veineux et artériels à la phase aigue, permettant d’expliquer en partie les présentations cliniques différentes. 56 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 08h15 DIAGNOSTIC DES STENOSES DE BRANCHES DE 1ERE DIVISION DE L’ARTERE SYLVIENNE A L’ECHO-DOPPLER TRANS-CRANIEN Nathalie Nasr(1), Laure Dagrassa (2), Brigitte Guidolin(1), Vincent Larrue(1 (1) CHU de Toulouse, Neurologie, 31059, Toulouse, France (2) CH de Montauban, Neurologie, 82000, Montauban, France INTRODUCTION Les sténoses intra-crâniennes augmentent le risque de récidive après un accident vasculaire cérébral. La séméiologie des sténoses du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ACM) a été bien décrite à l’échodoppler trans-crânien (EDTC). Mais pour les sténoses des branches de première division, les critères diagnostiques neurosonologiques restent mal connus. L’objectif de cette étude préliminaire était d’établir ces critères pour les sténoses > 50%. OBSERVATIONS C’est une étude rétrospective ayant porté sur les images numérisées de patients consécutifs ayant eu un EDTC dans l’unité de Neurosonologie du CHU de Toulouse (juillet 2012 à avril 2013) avec comme référence une angio-IRM en séquence temps de vol ou un angioscanner. 17 patients avaient une sténose d’une branche de 1ère division de l’ACM dépistée par EDTC. Elle était radiologiquement confirmée dans 100% des cas. Pour le diagnostic neurosonologique, la sensibilité était de 100% pour le ratio du pic de vitesse (sténose/ pré sténose au nivea du tronc de l’ACM) > 0,97; 92,8% pour un indice d’asymétrie > 20%; et 88,2% pour un pic de vitesse systolique > 140 cm/s. DISCUSSION Parmi les différents paramètres analysés, celui qui paraît être le plus sensible est le ratio sténose/ pré sténose > 0,97 avec une sensibilité de 100%. Une étude antérieure sur le même sujet utilisant le Doppler trans-crânien sans mode échographique retrouvait des résultats proches avec, pour ce ratio, une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 82,1%. Ces résultats peuvent servir de base à une étude prospective visant à évaluer la performance de l’EDTC dans la détection des sténoses > 50% des branches de 1ère division de l’ACM avec pour seuils diagnostiques le ratio sténose/pré sténose > 0.97, un indice d’asymétrie > 20% et un pic systolique > 140 cm/sec. CONCLUSION Le diagnostic à l’EDTC des sténoses de branches de 1ère division est une aide à la décision médicale, notamment pour ce qui concerne la stratégie thérapeutique à la phase aiguë d‘un AVC ou d’un AIT. L’EDTC étant un examen rapide et facile d’accès. Il peut être pratiqué comme un prolongement de l’examen clinique. Il amènera une adaptation rapide du traitement anti-thrombotique dans le cas où est une sténose est détectée. 57 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 DIAGNOSTIC DES STENOSES DE BRANCHES DE 1ERE DIVISION DE L’ARTERE SYLVIENNE A L’ECHO-DOPPLER TRANS-CRANIEN Nathalie Nasr(1), Laure Dagrassa (2), Brigitte Guidolin(1), Vincent Larrue(1) (1) CHU de Toulouse, Neurologie, 31059, Toulouse, France (2) CH de Montauban, Neurologie, 82000, Montauban, France INTRODUCTION Les sténoses intra-crâniennes augmentent le risque de récidive après un accident vasculaire cérébral. La séméiologie des sténoses du tronc de l’artère cérébrale moyenne (ACM) a été bien décrite à l’échodoppler trans-crânien (EDTC). Mais pour les sténoses des branches de première division, les critères diagnostiques neurosonologiques restent mal connus. L’objectif de cette étude préliminaire était d’établir ces critères pour les sténoses > 50%. OBSERVATIONS C’est une étude rétrospective ayant porté sur les images numérisées de patients consécutifs ayant eu un EDTC dans l’unité de Neurosonologie du CHU de Toulouse (juillet 2012 à avril 2013) avec comme référence une angio-IRM en séquence temps de vol ou un angioscanner. 17 patients avaient une sténose d’une branche de 1ère division de l’ACM dépistée par EDTC. Elle était radiologiquement confirmée dans 100% des cas. Pour le diagnostic neurosonologique, la sensibilité était de 100% pour le ratio du pic de vitesse (sténose/ pré sténose au nivea du tronc de l’ACM) > 0,97; 92,8% pour un indice d’asymétrie > 20%; et 88,2% pour un pic de vitesse systolique > 140 cm/s. DISCUSSION Parmi les différents paramètres analysés, celui qui paraît être le plus sensible est le ratio sténose/ pré sténose > 0,97 avec une sensibilité de 100%. Une étude antérieure sur le même sujet utilisant le Doppler trans-crânien sans mode échographique retrouvait des résultats proches avec, pour ce ratio, une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 82,1%. Ces résultats peuvent servir de base à une étude prospective visant à évaluer la performance de l’EDTC dans la détection des sténoses > 50% des branches de 1ère division de l’ACM avec pour seuils diagnostiques le ratio sténose/pré sténose > 0.97, un indice d’asymétrie > 20% et un pic systolique > 140 cm/sec. CONCLUSION Le diagnostic à l’EDTC des sténoses de branches de 1ère division est une aide à la décision médicale, notamment pour ce qui concerne la stratégie thérapeutique à la phase aiguë d‘un AVC ou d’un AIT. L’EDTC étant un examen rapide et facile d’accès. Il peut être pratiqué comme un prolongement de l’examen clinique. Il amènera une adaptation rapide du traitement anti-thrombotique dans le cas où est une sténose est détectée. 58 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 EPIDEMIOLOGIE DE L’AVC DE L’ENFANT EN FRANCE Stéphane Chabrier(1), Solène Samson(2), France Woimant(3), Philippe Tuppin(2) (1) CHU Saint-Etienne, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant, 42055, Saint-Etienne, France (2) Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, Direction de la stratégie des études et des statistiques, 75986, Paris, France (3) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France INTRODUCTION L’épidémiologie pédiatrique de l’AVC, la prise en charge initiale des enfants et leur devenir à 2 ans sont mal connus en France. Les données, issues du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie, concernaient la population de 29 jours à 17 ans révolus, soit 14,3 millions d’habitants. Les enfants repérés par une première hospitalisation pour AVC comme diagnostic principal (codes I-60 à I-64, i.e. hors AIT) ont été inclus. OBSERVATIONS 869 enfants (356 filles) ont été hospitalisés pour un premier AVC en 2009-10, soit une incidence annuelle de 3/100 000 : 0,5/100 000 infarctus artériels et 2,1/100 000 hémorragies (dont 0,6/100 000 sous-arachnoïdiennes). Les nourrissons étaient les plus représentés puis l’incidence augmentait à l’adolescence. La proportion infarctus/hémorragie s’accroissait avec l’âge. Les comorbidités étaient fréquentes puisque 37% avaient été hospitalisés l’année avant et 21% étaient déjà en ALD. La mortalité hospitalière était de 3,9%. A 1 an, elle était de 5,7% et à 2 ans de 6%. Le taux de réhospitalisation pour AVC dans la première année était de 13%. Une proportion importante d’enfants recevait une thérapeutique médicamenteuse (antithrombotiques, antiépileptiques…) et une prise en charge rééducative. DISCUSSION Cette analyse, originale dans la littérature, est basée sur la justesse et l’exhaustivité du codage hospitalier PMSI, dont on connait les limites pour une maladie mal connue des cliniciens. Les résultats sont cependant soutenus par le fait qu’elle retrouve les indicateurs épidémiologiques descriptifs définis à partir de populations moins importantes et avec une méthodologie différente. Elle montre aussi la sévérité de l’AVC de l’enfant en termes de mortalité, de récidive et de séquelles. Elle ouvre enfin des pistes pour l’amélioration de la filière de soins. Par exemple, en 2009-10, 39% des enfants étaient hospitalisés en unité de surveillance continue (pédiatrique ou UNV) alors que les référentiels actuels recommandent qu’à la phase aiguë, tous y soient accueillis. CONCLUSION Notre étude est la première à rapporter l’épidémiologie pédiatrique de l’AVC pour la France entière. La gravité de la maladie incite à poursuivre la reconnaissance et la formalisation de la prise en charge de cette pathologie chez l’enfant, telle que définie par le plan national AVC 2010-14. Une étude similaire réalisée après quelques années de fonctionnement des filières pédiatriques permettra d’objectiver leur efficience. 59 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 HOSPITALISATION DANS L’ANNEE SUIVANT UN PREMIER AVC. REGISTRE DIJONNAIS DES AVC Yannick Béjot(1), Claire Lainay(1), Eric Benzenine(2), Jérôme Durier(1), Maurice Giroud(1), Catherine Quantin(2) (1) CHU Dijon, Neurologie, 21079, Dijon, France (2) CHU Dijon, Informatique médicale, 21079, Dijon, France INTRODUCTION Du fait de l’amélioration de la survie, le nombre de patients hospitalisés dans les mois suivant un AVC va augmenter, engendrant des coûts supplémentaires et des difficultés d’accueil de ces patients. L’objectif était d’évaluer les taux d’hospitalisation à 1 an des patients dijonnais ayant présenté un premier AVC, d’en identifier les causes, les facteurs associés au risque d’hospitalisation et d’évaluer le retentissement sur la survie. OBSERVATIONS Entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2011, nous avons répertorié tous les cas incidents d’AVC survenus au sein de la population de la ville de Dijon intra-muros (152000 habitants) à partir du Registre Dijonnais des AVC. Toutes les premières hospitalisations survenues au décours de l’événement ont été identifiées grâce au croisement des données du Registre avec la base nationale du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). Les causes de ces hospitalisations ont été identifiées après revue des dossiers médicaux. L’influence des facteurs associés a été évaluée par des analyses uni et multivariées par régression logistique. DISCUSSION Durant la période d’étude, 613 patients ont présenté un premier AVC, dont 94 (15,3%) ont été exclus des analyses pour cause de décès précoce. Parmi les 519 survivants de l’AVC, 167 (32,2%) ont été hospitalisés dans l’année. Les causes les plus fréquemment rencontrées étaient neurologiques, cardiaques, orthopédiques et infectieuses. En analyse multivariée, seule l’hypertension artérielle et la fibrillation atriale étaient associées au risque d’hospitalisation. Après stratification, la sévérité de l’AVC augmentait également le risque d’hospitalisation ultérieure chez les patients ayant regagné leur domicile au décours de l’AVC uniquement. Enfin, l’hospitalisation était associée à une réduction de la survie à un an. CONCLUSION Les hospitalisations dans l’année suivant un AVC sont fréquentes, concernant un tiers des patients, et ont un effet défavorable sur la survie. C’est pourquoi il semble important d’identifier le plus tôt possible les patients à risque, et d’étudier l’impact de la mise en place de stratégies préventives visant à prévenir ces hospitalisations. 60 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 COUT-EFFICACITE DU « TELEAVC » SELON CINQ SCENARIOS D’ORGANISATION EN FRANCHE-COMTE. Benjamin BOUAMRA(1), MOULIN Thierry(1), Stéphane GANTZER(2), Myriam LE GOFF-PRONOST(3), Richard RENAUD(4), Ivan TAN(5) (1) CHU Besançon, Neurologie, 25030, Besançon, France (2) Elecyt, Entreprise, 94300, Vincennes, France (3) Telecom Bretagne, Enseignement - Recherche, 29200, Brest, France (4) EMOSIST, groupe de coopération sanitaire, 25000, Besançon, France (5) ARS franche Comte, ARS, 25000, Besançon, France INTRODUCTION L’objectif de l’étude est d’évaluer cinq scénarios de prise en charge des AVC en région Franche Comté. L’étude se base sur une méthode analytique utilisant des arbres de décision et modélise une analyse coût-efficacité. Les critères d’efficacité retenus sont le taux de thrombolyse, le taux de retour à domicile et le taux de passage en UNV. Les coûts retenus sont basés sur la consommation réelle des ressources par le patient. OBSERVATIONS Le scénario de référence correspond à la prise en charge actuelle des patients dans huit services d’urgences, deux unités neurovasculaires (UNV) de proximité et une UNV de recours, tous reliés par un outil de télémédecine. Il a été décliné en quatre variantes : un scénario de « grande garde » régionale assurée par l’UNV de recours, un scénario de télésurveillance des AVC au sein d’unités de proximité dédiées de type « stroke ward », un scénario correspondant à l’organisation actuelle sans l’outil de télémédecine, un scénario sans outil de télémédecine avec huit UNV dans la région. DISCUSSION Le scénario du stroke ward avec un taux de thrombolyse de 6,2%, identique au scénario actuel, mais avec des coûts moindres, est le meilleur sur le plan coût-efficacité. Les coûts de télémédecine ont très peu d’impact sur le coût total, les coûts les plus importants se situant en aval du séjour en MCO. Le scénario se limitant aux UNV existantes sans télémédecine a le plus faible taux de thrombolyse, tandis que le scénario assurant une accessibilité à tous aux UNV est le plus coûteux. Les limites de l’étude sont relatives à la non prise en compte du critère de qualité de vie dans l’évaluation de l’efficacité des soins. CONCLUSION Le scénario de stroke ward diminue les coûts de prise en charge et améliore le taux de retour à domicile, tout en favorisant la qualité des soins pour l’ensemble des patients, y compris les non thrombolysés. Il est donc à envisager comme évolution de la prise en charge des AVC. 61 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 THROMBOLYSE DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX MINEURS. RESULTATS DU RESEAU AVC RESUVAL Laurent DEREX(1), Chloé LAURENCIN(1), Frédéric PHILIPPEAU(2), Karine BLANC-LASSERRE(3), Elodie FLOCARD(4), Carlos EL KHOURY(4), Norbert NIGHOGHOSSIAN(1) (1) Hôpital neurologique, Neurologie, 69677, Bron, France (2) CH Bourg-en-Bresse, Neurologie, 01000, Bourg-en-Bresse, France (3) CH Valence, Neurologie, 26000, Valence, France (4) CH Vienne, RESUVAL, 38200, Vienne, France INTRODUCTION Le caractère jugé léger des symptômes représente une des principales raisons avancées pour décider de ne pas thrombolyser certains patients victimes d’infarctus cérébral. Nous avons évalué les données d’imagerie, les modalités de prise en charge pré-hospitalière et intra-hospitalière, l’évolution clinique et le risque hémorragique d’une cohorte de patients atteints d’accident ischémique cérébral « mineur » traités par thrombolyse intraveineuse. OBSERVATIONS Il s’agit d’une analyse rétrospective des données d’un registre prospectif recueillies entre Octobre 2010 et Janvier 2014. Un total de 1 043 patients ont été traités par l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) intraveineux (IV) pour infarctus cérébral de moins de 4 heures 30 dans les cinq Unités NeuroVasculaires (UNV de Lyon, Bourg-en-Bresse, Villefranche-sur-Saône, Vienne et Valence) du réseau régional AVC de la vallée du Rhône (réseau RESUVAL). Parmi ces patients, 170 présentaient un score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) inférieur ou égal à 4 (Groupe Mineur: GM) avant tPA IV et 873 patients présentaient un score NIHSS >4 (Groupe Non Mineur: GNM). Une IRM multimodale fut réalisée avant thrombolyse chez 75% des patients du GM et chez 72% des patients du GNM. DISCUSSION Un fort taux (77%) d’évolution excellente (score inférieur ou égal à 1 à l’échelle de Rankin modifiée m-RS à 3 mois), fut observé chez les patients du GM, avec un très bon profil de sécurité. Une bonne évolution (score m-RS inférieur ou égal à 2), fut observée chez 89% de ces patients. Dans le GM, aucune hémorragie intracérébrale symptomatique (HIS) ne fut observée et le taux de transformation hémorragique (TH) était de 5% tandis que les taux d’HIS et de TH étaient respectivement de 4% (p<0.05) et 17% (p<0.001) dans le GNM. Cinquante-quatre% des patients du GM présentaient une occlusion artérielle visible avant tPA (proximale dans 28% des cas et distale dans 72%). Les patients du GM étaient moins souvent transportés par le SAMU ou les Pompiers que ceux du GNM (64% versus 76%, p<0.01). CONCLUSION Ces données montrent la sécurité et suggèrent un effet bénéfique du tPA IV chez les patients dont le score NIHSS est inférieur ou égal à 4. Plus de 50% des patients atteints d’accident « mineur » ont une occlusion artérielle cérébrale visible avant tPA. Les patients atteints d’accident « mineur » ne se voient pas accorder la même priorité que que les autres patients en termes de mode de transport, d’admission directe en UNV et d’imagerie. 62 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 THROMBOLYSE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT : RETOUR SUR UNE COLLABORATION ENTRE UNV ET SERVICES DE PEDIATRIE Manoëlle Kossorotoff(1),Tabone Laurence(2), Laure De Saint Blanquat(2), Florence Moulin(2), Guillaume Turc(3), Valérie Domigo(3), Catherine Lamy(3) (1) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant, service de neuropédiatrie, 75015, Paris, France (2) Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Réanimation et surveillance continue médicochirurgicale pédiatrique, 75015, Paris, France (3) Centre hospitalier Sainte-Anne, Service de Neurologie, unité neurovasculaire, 75014, Paris, France INTRODUCTION La thrombolyse chez l’enfant et l’adolescent n’est pas recommandée en pratique courante mais peut s’envisager au cas par cas. Afin de faciliter la prise de décision et la réalisation de la thrombolyse chez des patients <18 ans, nous avons développé une collaboration formalisée entre UNV (hôpital SainteAnne, Paris) et service de neuropédiatrie (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris). Nous présentons le retour de cette expérience sur 30 mois. OBSERVATIONS Sept patients (dont 6 garçons) d’âge médian 12 ans ont eu une thrombolyse IV (n=6) ou une thrombectomie intra-artérielle (n=1) pour un infarctus cérébral, 3 en UNV adulte (âge médian 14,2 ans) et 4 en réanimation/USC pédiatrique (âge médian 5,2 ans). Tous avaient au moins un déficit moteur unilatéral, 6/7 un infarctus sylvien et 4/7 une occlusion artérielle intra-crânienne. Le délai médian 1er signe–début de la thrombolyse IV était de 4h [3h25-4h30]. 6/7 avaient les critères d’accès à la thrombolyse IV ou à la thrombectomie sauf l’âge <18 ans, aucun n’a présenté de complication hémorragique. Un patient a été traité en «sauvetage», il est décédé des complications de l’infarctus sans hémorragie notable. A plus de 2 mois du traitement, le score de Rankin médian des survivants est de 1,5. DISCUSSION L’établissement préalable d’une convention de collaboration a facilité la prise en charge en situation d’urgence de ces enfants et adolescents, pour des situations relativement peu fréquentes. Comme prévu dans cette convention, les adolescents ont été traités en UNV et les enfants en pédiatrie, le relais en MPR étant réalisé de manière concertée. La tolérance de ces traitements thrombolytique/ interventionnel a été excellente (pas d’hémorragie), y compris chez les plus jeunes. Le bon pronostic fonctionnel des survivants dans cette série invite à proposer ce type de prise en charge chez des enfants et adolescents qui rempliraient les indications strictes de l’adulte. CONCLUSION La thrombolyse IV et la thrombectomie intra-artérielle chez l’enfant et l’adolescent, réalisée de manière concertée entre neurologue vasculaire et pédiatre, est facilitée par la formalisation préalable des modalités de réalisation : lieu de l’imagerie et du traitement, limite d’âge inférieure pour la prise en charge en UNV, type de bilan étiologique selon l’âge et structures MPR pédiatriques partenaires. 63 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 NEUROTHROMBOLYSE ET TELEMEDECINE : EXPERIENCE DU CH CAMBRAI NE DISPOSANT PAS DE NEUROLOGUE, AU SEIN DE LA FILIERE AVC ARTOIS-HAINAUT Amélie CARPENTIER(1), Cécile BOUCHE(2), Philippe LAVAU(3), Isabelle GIRARD-BUTTAZ(4), Eric WIEL(4), Philippe PAMART(1) (1) Hôpital de Cambrai, Service d’Urgence-SMUR, 59400, CAMBRAI, FRANCE (2) Hôpital de Cambrai, Service de Radiologie, 59400, CAMBRAI, FRANCE (3) Hôpital de Valenciennes, Service de Neurologie, 59300, VALENCIENNES, FRANCE (4) CHRU de Lille, Pôle de l’Urgence, SAMU 59, 59000, LILLE, FRANCE INTRODUCTION Les accidents vasculaires cérébraux sont une urgence diagnostique et thérapeutique. Le développement des techniques de télémédecine a permis une prise en charge neurovasculaire le plus rapidement possible, à proximité du patient. L’objectif de ce travail était de décrire rétrospectivement, la procédure télé-AVC au CH Cambrai, sur les 18 premiers mois de mise en place. OBSERVATIONS 182 patients ont été inclus. 24,7% des patients de l’étude ont été thrombolysés. Ils avaient un score NIHSS moyen à 9,6. 70% des patients étaient adressés par le SAMU Centre 15, 76% chez les thrombolysés. Le délai médian entre le début des symptômes et la thrombolyse était de 183 minutes, entre l’arrivée et l’imagerie de 34 minutes dans la population générale de l’étude et de 29 minutes chez les thrombolysés. Les patients arrivaient à l’hôpital 88 minutes après le début des symptômes, ce délai était de 90 minutes chez les thrombolysés. Le délai médian entre l’arrivée à l’hôpital et l’injection était de 81 minutes. Parmi les patients non thrombolysés, 44,53% avaient une imagerie cérébrale sans signes d’AVC, 10,95% une hémorragie cérébrale et 10,22% avaient une imagerie avec un FLAIR positif. DISCUSSION Le taux de thrombolyse dans notre étude était semblable à d’autres études sur la thrombolyse via télémédecine. Il y a une nécessité à diminuer les délais de prise en charge des patients. Cela reste cependant problématique compte tenu du délai élevé avant l’arrivée aux urgences pouvant être du à des distances importantes entre le domicile et l’hôpital, à une non régulation par le SAMU (30% des patients de l’étude), ainsi qu’à une non reconnaissance précoce des signes d’AVC d’où l’intérêt des campagnes de sensibilisation. Un gain de temps intra-hospitalier serait possible. Le délai door to needle recommandé étant de 60 minutes, et était de 81 minutes dans notre étude. La littérature a prouvé un traitement efficace et sans sur-risque des AVC via télémédecine mais avec allongement des délais. CONCLUSION Cette pratique nouvelle par télémédecine a permis une prise en charge adaptée et de proximité pour les patients du bassin Cambrésien atteints d’AVC, avec l’instauration de la thrombolyse au CH Cambrai, et de favoriser celle-ci. Les patients thrombolysés l’ont été dans un délai correct par rapport aux autres centres. 64 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 ANALYSE RETROSPECTIVE D’UNE FILIERE AVC DE LA PHASE PRE- HOSPITALIERE A LA PRISE EN CHARGE Johan AMANI, Laurence BERTON, Jean-Marie CAUSSANEL, Sophie FAILLE, Sophie PARISSE, Antoine SAR, Yves LAMBERT Versailles, SAMU, 78150, Le Chesnay, France INTRODUCTION Une filière de soins organisée avec les différents acteurs est le meilleur garant de la qualité des soins. Nous avons évalué rétrospectivement notre organisation à la phase aiguë de l’AVC, de l’appel au 15 à la prise en charge hospitalière dans une des filières AVC du département, durant l’année 2013. L’objectif était d’étudier le timing des différents intervenants de secours et d’évaluer la stratégie d’engagement du SMUR dans le cadre d’un AVC. OBSERVATIONS Étude rétrospective sur l’année 2013. Inclusion de tous les dossiers de régulation concernant cette filière et codés comme AVC possible, soit 425 dossiers. Recueil des moyens engagés (SMUR en première intention = SMUR1 ou après bilan secouriste = SMUR2, transport secouriste sans SMUR = SEC), des horaires des différents temps de l’intervention et de l’arrivée à destination pour tous les patients inclus. Analyse des délais d’accès à l’imagerie pour les patients jugés pertinents pour évaluer la filière dans son ensemble : dans le groupe SEC, seuls les patients reconnus comme AVC possible à l’accueil au SAU ont été inclus, soit 40% d’entre eux. Les délais de thrombolyses ont aussi été collectés pour les patients thrombolysés. DISCUSSION Moyens engagés : SMUR 24% (SMUR1 10% , SMUR2 14% ), SEC 76%. Orientation : d’emblée vers une unité neurovasculaire 45% des patients (68% des SMUR1, 67% des SMUR2, 38% des SEC), vers le SAU 52% (dans le même ordre : 20%, 18%, 62%), en réanimation 3% (12%,15%,0%). Délai médian appel-arrivée du patient à l’hôpital : 1h17 pour les SMUR1, 1h39 en cas de SMUR2 et 1h03 pour les SEC. Délai médian d’accès à l’imagerie, dans le même ordre : 1h48, 2h03 et 1h45. Délai médian appelthrombolyse (n=32) : 2h00. Le temps consacré à la prise en charge médicale des SMUR1 par rapport au transport sans médicalisation des SEC est en partie comblé par un management jusqu’à l’imagerie plus dynamique en présence du SMUR. CONCLUSION La SFAR a défini, en 2000, un délai idéal d’admission en UNV d’une heure maximum en zone urbaine et 3h en zone rurale. Nos résultats sont proches de ces recommandations en zone intermédiaire. La connaissance de ces délais doit permettre au médecin régulateur d’affiner sa stratégie de régulation des AVC. L’envoi d’un SMUR de 2ème intention doit tenir compte du bénéfice attendu vis-à-vis d’un rallongement de l’accès à l’imagerie de confirmation. 65 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 EVALUATION DU TRAITEMENT DES APPELS AU SAMU-CENTRE 15 DES PATIENTS VICTIMES D’AVC Arnaud Malbranque(1), Thomas Monneret(2), Stéphane Sanchez(3), Christian Stapf(3) (1) Centre Hospitalier de Troyes, SAMU-SMUR, 10000, Troyes, France (2) Hospices Civils de Lyon, Pôle IMER, 69424, Lyon, France (3) APHP-Hôpital Lariboisière, Unité Neurovasculaire, Service de Neurologie, 75010, Paris, France INTRODUCTION Dans une organisation où le recours prioritaire au SAMU est recommandé dès la reconnaissance de signes d’alerte d’AVC, un travail d’évaluation du traitement des affaires de régulation a été réalisé. L’objectif était d’évaluer le taux d’appel identifié comme suspicion d’AVC aux différentes étapes de la régulation et de comparer une régulation médicale précoce à une régulation réalisée par un non médecin (assistant de régulation médicale, ARM). OBSERVATIONS Un travail rétrospectif et monocentrique a été réalisé du 1er janvier au 30 septembre 2013. Ont été inclus les patients hospitalisés pour AVC et pour lesquels le SAMU a été sollicité. Le recueil des données a été effectué à partir du dossier informatisé du SAMU et à partir de la réécoute des enregistrements téléphoniques. 271 patients ont été inclus. Le taux d’identification d’AVC au moment de l’appel initial a été de 58.7% (n=159) à l’issue du décroché de l’appel par l’ARM, de 60.8% (n=165) à l’issue de l’étape de la régulation médicale, et de 67.8% (n=184) à l’issue du bilan transmis par les premiers secours. Une analyse a montré que le motif de recours était dans 68.6% des cas inclus dans la liste des signes d’alerte de l’ « ASA » contre 33.2% des cas dans la liste d’alerte « FAST ». DISCUSSION Malgré un taux croissant d’identification à chaque étape de la régulation, il n’a pas été possible de montrer qu’une régulation médicale précoce était significativement plus performante qu’une régulation réalisée par un ARM. Ce résultat peut s’expliquer par l’absence d’entretien médical direct systématique de l’appelant avec le médecin régulateur et par l’absence d’un algorithme médical permettant de confirmer la probabilité clinique d’AVC. L’analyse du motif de recours confirme la nécessité pour l’ARM d’utiliser les signes de l’ASA pour guider son interrogatoire lorsqu’une cause neurologique est suspectée ou lorsque le motif de recours est une chute ou un malaise. Dans ces situations, un entretien direct de l’appelant avec le médecin régulateur apparaît toujours nécessaire. CONCLUSION Ce travail est l’un des premiers à évaluer la performance d’un SAMU dans l’identification des patients victimes d’un AVC aigu. Il confirme la nécessité d’un algorithme de régulation pour l’ARM et le médecin régulateur. La qualification de l’appel par l’ARM est essentielle car elle permet d’identifier les appels pour lesquels le médecin régulateur doit confirmer la probabilité clinique d’AVC par un entretien téléphonique direct avec l’appelant. 66 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES MEDICALES VENDREDI 28 NOVEMBRE 2014 – 14h15 INFLUENCE DES CAMPAGNES DE COMMUNICATION GRAND PUBLIC SUR LES DELAIS DE TRANSFERT PRE-HOSPITALIER CHEZ LES PATIENTS VICTIME D’AVC EN GUADELOUPE Cosmin Alecu(1), Ben Bassir Lamyae(2), Françoise Alecu(3), Rachel Dellis(1), Aimée Petit(1), Cristina Dan(1), Annie Lannuzel(2) (1) Université Antilles Guyane, ECM/LAMIA-EA4540 , 97139, Pointe à Pitre, France (2) Université Antilles Guyane, Faculté de Médecine, 97167, Pointe à Pitre, France (3) CHU Pointe à Pitre, Neurologie, 97139, Pointe à Pitre, France INTRODUCTION Le délai pré-hospitalier est le déterminant majeur au niveau thérapeutique et pronostic dans la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, sa réduction était le principal but des deux campagnes de communication destinées au grand public réalisées en Guadeloupe en 2012 et 2013. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de ces deux campagnes sur les délais pre-hospitaliers. OBSERVATIONS Méthode : Nous avons effectué une requête DIM des patients hospitalisée pour un AVC aigu au CHU de Pointe à Pitre pendant 4 mois avant et après les campagnes de communication, analysé rétrospectivement le taux d’appel du 15 et les délais de transfert, puis comparé ces paramètres entre les deux groupes. Résultats. Avant campagne, durant la période de recueil sont arrivés au CHU pour un AVC aigu 138 patients (68 femmes), âge moyen 65,9±16,8 ans; 89 patients (64,5%) arrivaient avant la troisième heure à l’hôpital avec un délai médian de 107,5 minutes. Après campagne 141 patients (59 femmes) âge moyen 67,6±15,6 ans étaient hospitalisés pour AVC; 90 patients (64%) arrivaient avant 3h, délai médian de 90 de minutes. Le taux d’appel du 15 était inchangé avant et après campagne, 65%. DISCUSSION Alors que le délai moyen global d’arrivée des patients ayant un AVC aigu à l’hôpital n’était pas significativement différent dans les deux échantillons, après campagne les patients pris en charge dans les délais, donc susceptibles de recevoir un traitement par thrombolyse intraveineuse, arrivaient significativement plus rapidement par rapport aux patients arrivés avant la campagne. En Guadeloupe, les campagnes de communication n’ont pas augmenté le nombre de patients hospitalisés pour AVC. CONCLUSION Les campagnes de communication grand public permettent d’améliorer les délais de réalisation de la thrombolyse intraveineuse. 67 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 10h45 FILIERE AVC : CREATION D’UN DOCUMENT DEPARTEMENTAL COMMUN D’EVALUATION KINESITHERAPIQUE DU PATIENT AVC Laudouar Amanda(1), Viaud Séverine(2), Chapeleau Catherine(1), Urbanzcyk Cédric(2), Tuloup Anne(3), Thibaudeau Samuel(1), Lejeune Pascal(2) (1) CHD Vendée site de la Roche-sur-Yon, Kinésithérapie, 85 000, La Roche-sur-Yon, France (2) CHD Vendée site de la Roche-sur-Yon, Neurologie, 85 000, La Roche-sur-Yon, France (3) CHD Vendée site de Luçon, SSR spécialisés, 85 000, La Roche-sur-Yon, France INTRODUCTION La création en 2012 d’un document d’évaluation kinésithérapique du patient AVC au sein de l’UNV du CHD Vendée a permis de faciliter le bilan de ces patients. Il a été proposé fin 2013 dans le cadre de la filière AVC 85 de rendre ce document commun à l’ensemble des établissements de Vendée, comprenant les unités de proximités et les SSR spécialisés. L’objectif est d’harmoniser le suivi et la prise en charge du patient AVC au sein de cette filière. OBSERVATIONS Ce document commun a été testé durant 6 mois dans ces établissements, de janvier à juin 2014. Nous avons ensuite, avec tous les centres participant, évalué l’utilisation et l’intérêt de ce document, et décidé d’en élaborer une nouvelle version, actuellement en test jusqu’à l’automne 2014. L’élaboration de ce document a pour but d’améliorer la prise en charge et le suivi du patient AVC tout au long de son parcours de soin et d’harmoniser les pratiques entre kinésithérapeute d’une même filière. Depuis juillet 2014, le document est également en test au sein de l’UNV, des unités de proximités et des SSR spécialisés de Loire-Atlantique. DISCUSSION Lors de l’élaboration du document, nous avons été confrontés à des difficultés de conception (choix des tests, temps de passation) et d’organisation (transmission par mail, coordination entre professionnels). Les questions du choix des test et de la transmission par mails sécurisés ont été la plus grande difficulté de ce projet. L’objectif à moyen terme sera de permettre aussi l’utilisation du document en SSR polyvalents. Par ailleurs, ce type de document pourra être développé pour d’autres pathologies. Nous pourrons aussi l’envisager pour d’autres prises en charge rééducationnelles comme il l’est actuellement pour l’orthophonie. Enfin, l’évaluation kinésithérapique précédant la consultation post-AVC du neurologue, facilitée par ce document, est présentement discutée au sein du CHD Vendée. CONCLUSION Ce document est le 1er outil commun d’évaluation et de transmission kinésithérapiques développé en Vendée pour l’AVC. Des difficultés ont été rencontrées : obtention d’un consensus sur les tests à réaliser, création de la version informatique et transmission du document. La prise en charge et le suivi du patient AVC ont été améliorés et le resserrement des liens entre professionnels a créé une véritable synergie favorable à ces améliorations. 68 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 10h45 BILAN D’EVALUATION CLINIQUE DES COMPETENCES LINGUISTIQUES A LA PHASE AIGUË DE L’AVC BENICHOU Dominique Hôpital Laënnec, UNV, 44000, NANTES, FRANCE INTRODUCTION Les orthophonistes exerçant en UNV doivent réaliser un bilan de langage à la phase aiguë de l’AVC, dès que l’état du patient le permet. La prise en charge des patients et la durée de séjour étant de quelques jours dans le meilleur des cas, les orthophonistes doivent pouvoir évaluer le langage, dès J+1, sur toutes ses modalités, de façon concise et congrue en un temps réduit compte tenu de la fatigabilité des patients et de la sévérité des troubles. OBSERVATIONS Dans le rapport de l’HAS, et selon les recommandations sur la prise en charge initiale des patients atteints d’AVC, il est précisé que tout patient présentant des troubles du langage de type aphasie doit être examiné par l’orthophoniste. Cependant, cette évaluation linguistique dans les suites immédiates de l’AVC est une remise en question quotidienne face à l’impossibilité d’appliquer les tests du langage habituels. Il n’existe pas d’outil commun adapté aux UNV pour l’évaluation des troubles du langage à ce stade. L’utilisation d’un même outil de référence est une condition fondamentale pour améliorer la qualité des transmissions d’observations entre les différents soignants et la mise en place d’un plan de rééducation ou d’aide à la communication. DISCUSSION L’utilisation d’un même outil de référence est une condition fondamentale pour améliorer la qualité des transmissions d’observations entre les différents soignants et la mise en place d’un plan de rééducation ou d’aide à la communication. Ce premier examen doit permettre d’informer l’équipe pluridisciplinaire et la famille sur les troubles de langage du patient et guider l’orthophoniste sur les priorités de prise en charge à l’UNV. Il doit permettre également d’offrir les moyens de vérifier la récupération des patients dans les investigations intermédiaires en cours de rééducation. Une attention doit être apportée sur la prise en compte de la fatigabilité du patient, la mise en situation d’échec répété tout en proposant une exploration des modalités langagières et cognitives complète. CONCLUSION L’observation et l’analyse de ces paramètres associés à la pratique de plusieurs années à l’UNV du CHU de Nantes ont conduit à l’élaboration de l’ELAPA. Cet outil répond à un besoin d’expertise clinique rapide, appropriée à la phase aiguë de l’AVC. Ce bilan d’exploration clinique précis, sensible et rapide permet de mener une investigation de première intention en moins de 15 minutes chez les patients présentant des troubles sévères du langage consécutifs à un AVC. 69 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 10h45 LA PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION POST-AVC Rym Kefi, Emmerich J, Behin A, Pradat PF, Le huche F, Allali A, Bleeckx D, Cot F, Lardy Gaillot F, Mann G, Hankey GJ, Cameron D Clinique de la Soukra, Neurologie (stroke), Cheikh Mohamed Ennaifer, 2036 Tunis, Tunisie INTRODUCTION • La déglutition est définie comme l’action d’avaler, c’est à dire de faire passer les aliments, les liquides ou la salive, de la bouche vers l’estomac tout en protégeant les voies aériennes supérieures. • On déglutit plus de 300 fois par heure lors d’un repas et ceci nécessite la participation séquentielle de divers structures anatomiques et neurologiques. Une atteinte de ces structures peut engendrer des troubles de la déglutition (dysphagie). OBSERVATIONS L’accident vasculaire cérébral (AVC) demeure la cause la plus fréquente des troubles de la déglutition. La dysphagie entraine plusieurs complications sévères mettant en jeu le pronostic vital, d’où la nécessité d’une prise en charge rapide. Nous avons réparti notre travail en deux parties : une première partie théorique : L’AVC de manière générale, la déglutition chez l’adulte et les troubles de la déglutition post-AVC. Dans une seconde partie, nous évoquons notre démarche méthodologique en décrivant la prise en charge qui comprend l’evaluation du troubles par la bilan de déglutition et la rééducation. Cette partie comporte aussi l’étude de sept patients hospitalisés présentant des troubles de la déglutition consécutifs à un AVC. DISCUSSION On a constaté que 7 patients inclus dans ce travail présentent des AVC ischémiques dont 4 présentent des lésions dans le territoire sylvien. Au terme de la rééducation des 7 patients inclus dans ce travail, 5 ont bénéficié d’un régime alimentaire normal, 1 patient présentait encore des fausses routes aux liquides et 1 patient présentait des fausses routes aux liquides et aux semi-liquides. L’évolution de l’état du patient dépend de certains facteurs intrinsèques et extrinsèques. Durant notre travail, nous avons rencontré certains obstacles : - La plupart des patients sont aphasiques - Le manque d’informations de la famille et des professionnels en contact avec le patient - Le manque de données sur l’attitude thérapeutique des troubles de déglutition post-AVC. CONCLUSION La prévalence de la dysphagie après un AVC est élevée. C’est pour cela que la prise en charge des troubles de la déglutition constitue un pilier dans la prise en charge globale des victimes d’un AVC et nécessite la collaboration des différents professionnels de santé qui sont en contact avec le patient. L’orthophoniste joue alors un rôle important dans la sensibilisation et l’information des différents intervenants. 70 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 10h45 EVALUATION DE L’OBSERVANCE MEDICAMENTEUSE DES PATIENTS VICTIMES D’AVC Gilles Rodier(1), Gillet-Hugon Amelie(2), Pineau-Blondel Emeline(2), Dobremez Valérie(2), Vadot Wilfried(1), Berlioz Jacqueline(2) (1) Centre Hospitalier AnnecyGenevois, Unité Neuro-vasculaire, 74370, PRINGY-ANNECY, France (2) Centre Hospitalier AnnecyGenevois, Pharmacie, 74370, PRINGY-ANNECY, FRANCE INTRODUCTION L’observance médicamenteuse se définit comme l’adéquation entre le comportement du patient et les recommandations de son médecin concernant sa prise en charge médicamenteuse. L’identification de facteurs prédictifs de mauvaise observance peut être utile pour dépister les patients à besoin d’intervention éducative. OBSERVATIONS L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’observance du traitement médicamenteux des patients victimes d’AVC. L’influence des paramètres socio-démographiques, les facteurs de risque et l’automédication étaient évalués comme des objectifs secondaires. Les données ont été recueillies soit au cours de l’hospitalisation en UNV soit trois mois après l’événement lors d’une consultation médicale. L’observance a été évaluée par un questionnaire d’observance auto-déclarée dérivé de l’échelle de Morisky-Green. DISCUSSION Au cours des six premiers mois, quarante-deux patients ont été inclus: 38% au cours de l’hospitalisation, 62% en consultation de suivi. Il s’agissait du premier AVC dans 77% des cas. 80% des patients souffraient d’hypertension, 40% de dyslipidémie, 15% de diabète. 80 % des patients ont oublié au moins un fois de prendre les médicaments prescrits (le plus souvent l’acide acétylsalicylique). Les avantages à long terme de la prise de médicaments étaient inconnus par 70% des patients. La moitié des patients ont déclaré prendre des médicaments autres que ceux prescrits par leur médecin, dont 70% de plantes. CONCLUSION Cette étude a montré une mauvaise observance médicamenteuse. Le manque d’information est aussi souligné par de nombreux patients. L’automédication fréquente, principalement avec des plantes et souvent en combinaison avec les traitements prescrits, augmente le risque d’interactions médicamenteuses. Ces résultats préliminaires montrent l’intérêt de mettre en place une éducation thérapeutique neuro-vasculaire dès l’hospitalisation en UNV. 71 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 CREATION D’UN SUPPORT D’INFORMATION SUR LE HANDICAP INVISIBLE APRES UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL DEMAZIERES-PELLETIER Yannick(1), CHAPUIS Stéphane(1), DEMAZIERES-PELLETIER Julien(2), DUVAL-PAPILLON Valérie(1), BATEJAT Vanessa(1) (1) C.H. Montluçon, Neurologie, 03100, Montluçon, France (2) C.H. La Châtre, S.S.R., 36400, La Châtre, France INTRODUCTION Après la survenue d’un AVC, les patients peuvent présenter des déficits neurologiques ‘visibles’ (troubles sensitivomoteurs, troubles langagiers) mais également des troubles neuropsychologiques (handicap invisible). L’objectif de notre recherche est de proposer la méthode la plus adaptée pour sensibiliser l’entourage des patients et le personnel soignant au sujet du handicap invisible notamment les troubles cognitifs post-AVC. OBSERVATIONS Un questionnaire a été proposé au personnel soignant (n=50) de trois services différents (Neurologie, SSR, MPR) afin d’apprécier leurs connaissances des troubles cognitifs post-AVC et d’identifier les besoins d’information. A l’inverse des déficits neurologiques ‘visibles’ qui sont intégrés par le personnel soignant, la notion de ‘handicap invisible’ post-AVC semble méconnue : 75.6% ne parviennent pas à définir ce terme. Par ailleurs, 74% jugent nécessaire de proposer aux familles une information au sujet des troubles cognitifs post-AVC ; 96% des personnes interrogées souhaitent être informées sur ce thème. Les supports les plus adaptés pour diffuser l’information sont une présentation orale pour l’équipe soignante (70% des réponses) et des triptyques pour les familles (68% des réponses). DISCUSSION Cinq fiches synthétiques ont été mises en place afin d’aborder les différentes sphères cognitives pouvant être altérées après un AVC : fonctions exécutives, sphère attentionnelle, mémoire, aptitudes visuo-spatiales et praxies gestuelles. La création des triptyques a nécessité une synthèse des données de la littérature concernant les troubles cognitifs post-AVC les plus fréquents ; le contenu a été simplifié afin que les informations soient accessibles au plus grand nombre. Toutefois, une validation de ce support auprès des proches des patients apparait nécessaire. Par ailleurs, afin de répondre à la demande de sensibilisation du personnel paramédical, une présentation orale sera proposée à l’équipe soignante. CONCLUSION Une sensibilisation aux troubles cognitifs post-AVC apparait nécessaire afin d’optimiser la prise en compte des troubles neuropsychologiques entravant l’autonomie des patients. La méthode de diffusion des informations doit être adaptée en fonction du public visé. 72 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 DEMARCHE QUALITE DE GESTION DES RISQUES ADAPTEE AU PARCOURS DES PATIENTS VICTIMES D’AVC SUR LE TERRITOIRE DE RECOURS (DEPARTEMENT DE LA VENDEE)APPLIQUE AU CHD VENDEE VIAUD Severine(1), ADNET Florence(2), URBANCZYK Cédric(3), DUPONT Angélique(3), LEJEUNE Pascal(3), CHIALE Eric(4), RIGAUD-VIN Marie Noëlle(5) (1) CHD, neurologie filière AVC, 85925, La Roche sur Yon, France (2) CHD, service qualité, 85925, La Roche sur Yon, France (3) CHD, neurologie, 85925, La Roche sur Yon, France (4) CHD, samu, 85925, La Roche sur Yon, France (5) CHD, pole médecine spécialisée, 85925, La Roche sur Yon, France INTRODUCTION Dans le cadre du plan 2010-2014, et dans le but d’améliorer la PEC de l’AVC, Il a semblé important de réfléchir, sur la mise en place d’une démarche qualité d’amélioration, sécurité et gestion des risques encourus par le patient à chaque étape de sa PEC. Cette démarche s’inscrit dans un processus institutionnel de gestion des risques a priori qui est intégré dans le Compte Qualité du CHD en vue de sa préparation à la Certification HAS V 2014. OBSERVATIONS Pour cela, l’équipe pluridisciplinaire du CHD Vendée a travaillé selon 5 axes : 1. Elaboration du parcours patient en 8 étapes : - Alerte - Evaluation et orientation - Accueil hospitalier - Thrombolyse - Transfert vers CHU de réf - PEC dans le service de soins - Continuité PEC - Limitation de soins 2. Identification des risques a priori et regroupement selon la méthode PDCA (Plan, Do, Check, Act) de la roue de Deming 3. Priorisation des risques en fonction de leur criticité (fréquence-gravité) 4. Elaboration d’un plan d’actions priorisé après identification des dispositifs de maîtrise en place 5. Evaluation de l’impact des actions d’amélioration sur la réduction des risques DISCUSSION Les enjeux de cette démarche sont : - Pour les patients : amélioration de la PEC sur le territoire afin de donner le maximum de chance aux patients de récupération et/ou de guérison. - Pour l’établissement : structurer une démarche qualité d’amélioration de la PEC des AVC au CHD Vendée selon la méthode classique du PDCA Ce projet a permis de : - Déployer la filière neuro vasculaire sur l’ensemble du département en collaboration avec nos partenaires du territoire de recours - Structurer 8 axes sur 2014-2018, qui sont inscrit dans le projet de service de neurologie du CHDVendée 73 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 CONCLUSION Les 8 axes du projet de service sont : - Sensibiliser la population - Structurer le parcours de la PEC du patient sur le territoire et au sein du CHD - Coordonner les acteurs de la filière - Promouvoir les consultations avancées sur le territoire - Promouvoir la qualité de PEC des patients - Déployer la télémédecine - Développer l’ETP sur le territoire - Pérenniser le poste d’IDE coordinatrice de la filière hémi régionale. 74 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC EN FRANCHE-COMTE COTE Véronique(1), BOUAMRA Benjamin(1), BOUVERET Myriam(1), DELMOTTE Laurent(1), BECKER Martine(2), LETONDEL Françoise(3), VACONNET Lina(1) (1) CHRU Besançon, Réseau des Urgences Neurologiques, 25030, BESANCON, France (2) CHI de la Haute-Saône, Neurologie, 70014, VESOUL , France (3) CH de Lons le Saunier, Neurologie, 39016, LONS LE SAUNIER , France INTRODUCTION Environ 3200 patients présentent un AVC chaque année en Franche-Comté pour une population de 1,2 millions d’habitants. Les inégalités de prise en charge sont importantes sur l’ensemble de la région. L’ambition des pouvoirs publics est d’offrir une prise en charge équitable pour l’ensemble de la population en renforçant les missions du RFC-AVC (Réseau Franc-Comtois des AVC). OBSERVATIONS En 2009, seulement 43% des patients avaient fait le 15 avant leur admission aux urgences ; 3,5% des AVC ischémiques avaient bénéficié d’un traitement par thrombolyse. 46% des patients étaient hospitalisés dans un service de neurologie (23% en UNV). Le taux de mortalité intra-hospitalière restait élevé (12%). L’admission en SSR était faible et très inégale d’un établissement de santé à l’autre. Le suivi des patients après leur hospitalisation ne concernait que les patients admis à l’UNV de Besançon. DISCUSSION Des campagnes de prévention destinées aux usagers de la santé avec promotion du test FAST et rôle du centre 15, ont permis de modifier les habitudes locales. Le RFC-AVC a favorisé la coordination du déploiement et l’utilisation de l’outil de télémédecine sur l’ensemble des centres hospitaliers de la région (7,6% de thrombolyses en 2012). Il a participé à la création d’une fédération médicale inter-hospitalière de neurologie, à la mise en place d’un staff régional par téléconférence, favorisant ainsi la création de nouvelles UNV et de services de neurologie (64% des patients hospitalisés en service de neurologie, 44% en UNV). Le suivi des patients s’est généralisé à l’ensemble du territoire par le déploiement sur chacun des 4 secteurs d’un animateur de filière. CONCLUSION Le Réseau Franc-Comtois des AVC analyse les parcours de soin de l’ensemble des patients de la région. Il est une force de proposition pour une prise en charge de l’AVC équitable. Sa mission de coordination est un élément fort de stabilité et de développement de l’ensemble des filières locales. La fonction d’animateur de filière est primordiale dans ce type d’organisation dont l’objectif principal reste le service rendu aux patients. 75 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 UN MOYEN D’ECHANGE ENTRE PARAMEDICAUX POUR UNE AMELIORATION ET UNE UNIFORMISATION DES PRATIQUES AUPRES DES PATIENTS AVC Marylin’ KADARE Centre Hospitalier, MPR, 72000, LE MANS, France INTRODUCTION Grâce aux pratiques individuelles innovantes, comment peut-on enrichir la pratique de la communauté des professionnels paramédicaux travaillant auprès de patients AVC ? OBSERVATIONS L’harmonisation des pratiques en UNV, recommandée par l’HAS, est souhaitée par les paramédicaux du DIU. Ils ont pu améliorer leurs pratiques grâce à cette formation, mais leurs recherches actives d’informations sont limitées par manque d’outils internet. DISCUSSION Il y a autant de pratiques paramédicales possibles, que de types d’AVC. De très bonnes pratiques innovantes sont créées, développées et mises en place dans les structures accueillant des patients AVC. Le partage des ces ressources permetterait d’enrichir la pratique de chacun. La SFNV pourrait-elle fédérer cette «e-communauté de pratique» paramédicale ? CONCLUSION Pour une meilleure prise en charge du patient AVC, il est utile de créer un « site internet paramédical d’échange pour une amélioration et une uniformisation des pratiques auprès des patients AVC ». Sa conception doit être affinée par une équipe pluridisciplinaire, sa réalisation nécessite l’intervention de professionnels du web, et son suivi requiert l’emploi d’un administrateur. 76 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 AVC GRAVES, MORT ENCEPHALIQUE ET PRELEVEMENT D’ORGANES : QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LES SOIGNANTS EN UNV ? Honard Elodie, Siniscalco Corali), Crozier Sophie, Samson Yves Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France INTRODUCTION La prise en charge en UNV de patients victimes d’AVC graves est souvent complexe et difficile. C’est en particulier le cas quand la situation est désespérée pour le malade, que le pronostic vital est engagé, mais que son transfert en réanimation peut se discuter pour un éventuel prélèvement d’organes. OBSERVATIONS Ces situations ne sont pas rares car l’AVC est la cause principale de décès en mort encéphalique. Par conséquent, chaque malade en mort cérébrale est un donneur potentiel, sous réserve d’une prise en charge adaptée et avant tout d’une non-opposition au don et à l’adhésion de la famille. Ceci est particulièrement important dans un contexte où l’opposition au don tend à progresser. Cette prise en charge pose ainsi un certain nombre de questions sur nos pratiques soignantes : quelle attitude devons-nous avoir face aux proches ? Qui, où, comment et quand aborder la question du prélèvement d’organes avec les proches ? DISCUSSION Pour mieux comprendre les attentes et difficultés des soignants dans ces situations difficiles en UNV nous aborderons les questions posées à travers un cas clinique et présenterons les résultats d’un questionnaire adressé aux soignants de notre UNV qui interroge les représentations et les pratiques. CONCLUSION La prise en charge des patients victimes d’AVC graves qui peuvent évoluer vers la mort encéphalique pose de nombreuses questions aux soignants et pourrait bénéficier d’une réflexion éthique commune et d’une éventuelle «procédure» pour mieux guider les pratiques, notamment l’information donnée aux proches dans ces situations délicates. 77 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES COMMUNICATIONS ORALES PARAMEDICALES JEUDI 27 NOVEMBRE 2014 - 14h30 AVC GRAVES, MORT ENCEPHALIQUE ET PRELEVEMENT D’ORGANES : QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LES SOIGNANTS EN UNV ? Honard Elodie, Siniscalco Corali, Crozier Sophie, Samson Yves Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France INTRODUCTION La prise en charge en UNV de patients victimes d’AVC graves est souvent complexe et difficile. C’est en particulier le cas quand la situation est désespérée pour le malade, que le pronostic vital est engagé, mais que son transfert en réanimation peut se discuter pour un éventuel prélèvement d’organes. OBSERVATIONS Ces situations ne sont pas rares car l’AVC est la cause principale de décès en mort encéphalique. Par conséquent, chaque malade en mort cérébrale est un donneur potentiel, sous réserve d’une prise en charge adaptée et avant tout d’une non-opposition au don et à l’adhésion de la famille. Ceci est particulièrement important dans un contexte où l’opposition au don tend à progresser. Cette prise en charge pose ainsi un certain nombre de questions sur nos pratiques soignantes : quelle attitude devons-nous avoir face aux proches ? Qui, où, comment et quand aborder la question du prélèvement d’organes avec les proches ? DISCUSSION Pour mieux comprendre les attentes et difficultés des soignants dans ces situations difficiles en UNV nous aborderons les questions posées à travers un cas clinique et présenterons les résultats d’un questionnaire adressé aux soignants de notre UNV qui interroge les représentations et les pratiques. CONCLUSION La prise en charge des patients victimes d’AVC graves qui peuvent évoluer vers la mort encéphalique pose de nombreuses questions aux soignants et pourrait bénéficier d’une réflexion éthique commune et d’une éventuelle «procédure» pour mieux guider les pratiques, notamment l’information donnée aux proches dans ces situations délicates. 78 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE CAS CLINIQUE : CAS PIEGE DE THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE ADRIANA LUCY BERNAL CARVAJAL(1), DAVID PILLAY(2) (1) Saint Raphael, Neurologie, 110411, Bogota, Colombia (2) Samu 52, Urgences, 52000, Chaumont, France INTRODUCTION La thrombose veineuse cérébrale (TVC) est une pathologie fréquente dont la présentation clinique est très variable. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de référence. Il faut connaître l’existence de l’agénésie partielle ou totale d’un sinus latéral dans 20-30% des cas, ainsi que la persistance de sinus falcoriels embryonnaires, variante anatomique ; il faut en tenir compte pour l’interprétation de l’imagerie. OBSERVATIONS Nous présentons le cas d’une patiente femme de 21 ans, habitant Bogotá avec ATCD de Lupus érythémateux disséminé, Syndrome des antiphospholipides (SAPL), thrombose veineuse profonde, Gestité 4 (1 grossesse à terme + 3 fausses couches). Elle est hospitalisée pour une fausse couche à 21SA+ curetage utérin. Elle présente pendant son hospitalisation un épisode psychotique aigu, examen clinique normal, plaquettes : 20.800. Elle bénéficie du protocole d’imagerie. L’ARM montre une probable hypoplasie du sinus latéral droit. Devant la suspicion de TVC mais avec un doute diagnostic avec une hypoplasie du sinus latéral droit (chez une patiente présentant un terrain lupique et SAPH) on a exclu TVC. L’Artériographie cérébrale : hypoplasie du sinus latéral droit et persistance du sinus veineux falcoriels. DISCUSSION Le tableau clinique de TVC est très polymorphe avec des circonstances cliniques atypiques et pièges en imagerie comme les artefacts de flux, l’hypoplasie et l’asymétrie du sinus latérale et certaines variantes anatomiques qui peuvent mimer une thrombophlébite. L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic des TVC car elle visualise à la fois la thrombose, les lésions parenchymateuses associées et elle permet de suivre son évolution. Dans notre cas, l’absence de SLD à l’IRM, évoquait fortement une thrombose de ce sinus. Un examen approfondi permit cependant d’exclure ce diagnostic et de poser celui d’une hypoplasie du SLD. Il s’agit là d’un diagnostic différentiel d’autant plus important que l’hypoplasie est retrouve jusque dans 30% de la population général. CONCLUSION Lors d’une suspicion de TVC, on ne met jamais en route d’anticoagulation sans certitude diagnostic, l’interruption de flux de sinus latéral peut être observée dans un 30%, ces interruptions de flux ne doivent pas être confondues avec TVC ; la persistance de sinus falcoriels est une variante anatomiques importante pendant l’interprétation de l’imagerie, il n’est pas rare dans la population adulte, l’angiographie doit rester un examen d’exception. 79 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE UN SYNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER (CBH) REVELATEUR D’UN PARAGANGLIOME CAROTIDIEN BRUGIRARD Sebastien, HASCAR Tijani, MARINESCU Doina, VALLET Anne Evelyne, DIOT Eric CH Vienne, Neurologie, 38209, Vienne , France INTRODUCTION Les paragangliomes (PGL) se développent au dépens du système nerveux parasympathique ou sympathique extra surrénalien; la localisation carotidienne est la plus fréquente (70% des cas). Cette tumeur neuroendocrine est le plus souvent bénigne, indolore et de croissance progressive. Elle est fonctionnelle si elle sécrète des catécholamines. 30% d’entre elles sont liées à une mutation génétique. OBSERVATIONS Nous présentons le cas d’une patiente de 72 ans aux ATCD d’HTA chronique mal équilibrée sous monothérapie, adressée initialement pour exophtalmie de l’oeil gauche. L’examen clinique montrait par contre un syndrome de Claude Bernard Horner de l’oeil droit. Une IRM cérébrale couplée à une ARM des TSA réalisée en urgence à la recherche d’une dissection carotidienne a mis en évidence un paragangliome carotidien droit sans lésion cérébrale associée. Le bilan d’extension était négatif. Le dosage des catécholamines urinaires a révélé une franche élévation du 3 méthoxytyramine, laissant suggérer une HTA secondaire. La résection chirurgicale a été totale avec confirmation anatomopathologique. Le CBH de l’oeil droit a régressé. Les catécholamines et la tension artérielle se sont normalisées. DISCUSSION Le PGL carotidien responsable d’un CBH, par compression sympathique, est une pathologie très rare dont le diagnostic différentiel est la dissection carotidienne. Le traitement de choix est chirurgical et la biopsie contre indiquée en raison du risque hémorragique. Il convient de rechercher d’autres localisations de PGL et/ou phéochromocytome par une imagerie anatomique et fonctionnelle (scintigraphie MIBG), un dosage des catécholamines urinaires et l’association à d’autres formes syndromiques (NEM2, VHL, NF1). Le test génétique, discuté au cas par cas, est recommandé même pour les patients ayant une tumeur unique sporadique à la recherche d’une mutation. Le risque de récidive est de 6,5% à 5 ans, avec métastase dans la moitié des cas. CONCLUSION Si la prévalence des PGL est rare (1/1000000) il est important de ne pas méconnaitre cette tumeur qui présente un risque de récidive et de malignité (15%). Ce potentiel malin ne peut pas être déterminé sur l’histologie de la tumeur primaire. La présence ectopique de tissu paraganglionnaire dans les sites où il est normalement absent (os, foie, poumon, ganglions lymphatiques) signe la malignité. Un suivi spécialisé et au long court est recommandé. 80 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE UNE DOULEUR CERVICALE REVELATRICE D’UNE CAROTIDYNIE IDIOPATHIQUE BRUGIRARD Sebastien, HASCAR Tijani, MARINESCU Doina, VALLET Anne Evelyne, DIOT Eric CH Vienne, Neurologie, 38209, Vienne , France INTRODUCTION La carotidynie est une inflammation autour de la bifurcation carotidienne, douloureuse spontanément et à la palpation avec des anomalies radiologiques inflammatoires péri-carotidiennes. La douleur est la plupart du temps unilatérale, parfois avec une irradiation au niveau du visage. Un contexte post infectieux peut être retrouvé. OBSERVATIONS On rapporte le cas d’une patiente de 46 ans ayant présenté, une semaine après une bronchite traitée par Pyostacine, une douleur latéro-cervicale gauche progressive, isolée, parfois insomniante et reproductible à la palpation. Le Doppler des TSA notait une infiltration diffuse hypo-échogène au niveau de la bifurcation carotidienne gauche. L’angioscanner des TSA éliminait une dissection carotidienne. L’IRM cervicale notait une lésion péri-carotidienne gauche d’allure pseudo-tumorale avec un hyposignal T2 et une prise de contraste intense au T1 Gadolinium. Sous corticothérapie, l’évolution a été progressivement favorable tant sur le plan clinique que radiologique. DISCUSSION La carotidynie ou syndrome de Fay a longtemps été controversé, mais l’imagerie a mis en évidence l’existence de lésions inflammatoires péri-vasculaires permettant d’écarter les diagnostics différentiels de dissection ou d’anévrisme carotidien, de dysplasie, d’artérite de Takayasu, de paragangliome, d’adénopathie ou d’abcès cervical. La carotidynie pourrait se développer par contiguïté après une infection ORL, ce qui n’est pas le cas de notre patiente. L’histologie montre une inflammation aiguë. En revanche, les paramètres inflammatoires biologiques restent négatifs ou peu élevés. CONCLUSION La carotidynie est une pathologie peu connue très probablement sous diagnostiquée, qui reste un diagnostic d’élimination. L’étiologie est encore incertaine. Le lien entre carotidynie et vascularite se pose, certains auteurs proposeraient de renommer cette pathologie en carotidite pour moins de confusion. 81 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE NEUROPATHIE OPTIQUE RETROBULBAIRE REVELANT UNE CARENCE EN VITAMINE B12 ZOUBEIDI Hana, DAOUD Fatma, BAILI Lilia, AYDI Zohra, BEN DHAOU Besma, BOUSSEMA Fatma Hopital Habib Thameur, Service de Médecine interne, 1008, Tunis, Tunisie INTRODUCTION La neuropathie optique rétrobulbaire (NORB) désigne une atteinte rétro laminaire du nerf optique. Elle peut être liée à un processus glaucomateux, inflammatoire, ischémique, traumatique, compressif, métabolique, toxique, carentiel ou héréditaire. Le déficit en vitamine B12 constitue une étiologie carentielle connue mais plutôt rare de NORB. Nous en rapportons une nouvelle observation. OBSERVATIONS Madame RH, âgée de 70 ans, était admise pour exploration d’une NORB bilatérale confirmée aux potentiels évoqués visuels(PEV). L’examen neurologique objectivait un discret syndrome cordonal postérieur. La biologie montrait une anémie normochrome normocytaire. L’imagerie par résonance magnétique montrait une leucopathie vasculaire. Les explorations étiologiques (la ponction lombaire, le test au quantiféron, les sérologies virales, le bilan immunologique, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, la biopsie labiale, la biopsie de l’artère temporale) étaient sans anomalies. Les dosages vitaminiques montraient un taux bas de vitamine B12. L’évolution était favorable sous supplémentation vitaminique associée à trois boli de solumédrol relayés par une corticothérapie orale. DISCUSSION Le diagnostic de NORB, suspecté sur la clinique, est confirmé par les PEV. La diversité de ses étiologies explique la multitude des examens paracliniques pouvant être utiles dans la conduite diagnostique étiologique. Ses causes carentielles demeurent dominées par les déficits vitaminiques. La NORB peut être une circonstance de découverte de déficit en vitamine B12 et peut même précéder la macrocytose dans ce contexte. Chez le sujet âgé, les étiologies de cette carence vitaminique sont dominées par la non dissociation de la vitamine B12. Le traitement est essentiellement étiologique et repose sur la supplémentation vitaminique. Des boli de Solumédrol relayés par une courte corticothérapie orale demeurent souvent nécessaires pour préserver le pronostic oculaire. CONCLUSION La prise en charge thérapeutique des NORB diffère selon chaque étiologie et pourra demander la collaboration de différentes disciplines. Le pronostic dépend de la pathologie causale et il est d’autant meilleur que le diagnostic est précoce. Il faut savoir évoquer le déficit en vitamine B12 devant une NORB notamment chez le sujet âgé. 82 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE CEPHALEE RECENTE INHABITUELLE : UN CAS CLINIQUE GUINEMER Sabine(1), CAMARA Naby(2), BAKIRLI Birol(1), GUINEMER Sylvie(1) (1) CHU Avicenne, Urgences SAMU/SMUR, 93000, Bobigny, France (2) CH Gonesse, Neurologie, 95500, Gonesse, France INTRODUCTION La céphalée est un motif de consultation important. Sa prévalence est estimée à 90% dans les pays occidentaux. La plupart sont des céphalées primaires mais 1 à 4% sont des céphalées secondaires dont certaines peuvent engager le pronostic vital. Dans l’Accident Ischémique Cérébral ( AIC), la céphalée aigue inaugurale est rare. Quand elle existe, elle peut parfois égarer le diagnostic. Nous rapportons le cas d’un patient. OBSERVATIONS Une patiente de 41 ans, migraineuse, consulte aux urgences pour céphalées brutale inhabituelle. Le scanner, réalisé à H4 est normal. Très rapidement, l’état neurologique se dégrade : troubles de la vigilance, mydriase droite et mouvements stéréotypés d’enroulement des deux membres supérieurs étiquetée crise tonico-clonique. Une hémorragie méningée, compliquée d’un état de mal épileptique est évoquée. La normalité de la PL permet d’éliminer ce diagnostic. La patiente est intubée puis transférée en réanimation. A J2, la patiente est extubée. L’examen neurologique retrouve : hémiplégie aux 3 étages à gauche, une paralysie complète du III droit, et une hypoesthésie de l’hémicorps gauche. Le scanner cérébral montre une hypodensité mésencéphalo-thalamo-occipitale et temporale interne droite. DISCUSSION L’IRM cérébrale et l’ARM confirme le diagnostic d’AIC vertébro-basilaire sur occlusion du tronc basilaire. Après relecture du scanner cérébral initial, une hyperdensité du tronc basilaire était d’emblée visible. Les tableaux cliniques d’accident du tronc cérébral avec céphalées et mouvements d’enroulement des membres, peuvent être trompeurs, pouvant égarer le diagnostic avec une hémorragie méningée compliquée d’épilepsie. Néanmoins, la présence d’un signe de localisation (ici mydriase droite), associés à ces mouvements atypiques (différents des mouvements tonico-cloniques de l’épilepsie) doivent faire évoquer une souffrance du tronc cérébral. CONCLUSION Toute la difficulté devant une céphalée récente inhabituelle est de ne pas rater une céphalée secondaire grave. La céphalée inaugurale est rare à la phase aigüe des AIC. Son association à des signes cliniques de souffrances du tronc cérébral et un scanner cérébral normal doit faire évoquer un AIC vertébrobasilaire, permettant d’orienter rapidement le patient en UNV. 83 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE CADASIL : A PROPOS DE DEUX OBSERVATIONS D’UNE FAMILLE TUNISIENNE NASR Asma, NAIIJA Salma, BEN AMOR Sana, KHEFIFI Anissa, CHATTI Ines, HARZALLAH Mohamed Saleh, BENAMMOU Sofien CHU Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie INTRODUCTION CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) est une artériolopathie cérébrale héréditaire, identifiée au sein des leucoencéphalopathies d’origine vasculaire. OBSERVATIONS Deux patientes d´une même famille, aux antécédents familiaux d´accidents vasculaires ischémiques (AVCI) et de démence sont présentées. • Observation 1: B.Y., 37 ans, est suivie pour migraine avec aura. Elle rapportait un déficit moteur régressif avec paresthésies unilatérales à bascule, évoquant soit un accident vasculaire ischémique transitoire, soit une migraine hémiplégique. • Observation 2: M.Y., 47 ans, céphalalgique non suivie. Elle a été hospitalisée pour un AVCI. L´examen neurologique a retrouvé une hémiparésie droite à prédominance brachiale. L´IRM cérébrale dans les deux cas montrait un aspect de leuco encéphalopathie vasculaire. Une étude génétique est en cours. DISCUSSION Les deux tableaux cliniques et para-cliniques sont fortement évocateurs de CADASIL. Le CADASIL est une affection familiale à transmission autosomique dominante, caractérisée par l’association d’AVCI sous-corticaux, troubles de l’humeur, démence et migraine avec aura. Les accidents ischémiques cérébraux sont les manifestations les plus fréquentes et les plus redoutables de la maladie. Ces derniers surviennent en moyenne à 42 ans, tel était le cas de notre patiente. L`IRM cérébrale permet d’évoquer le diagnostic en montrant la leuco-encéphalopathie vasculaire associée à des lésions focales d’AVCI. Le CADASIL était évoqué sur les données de l´imagerie dans les deux cas et la présence de mutation dans le gène NOTCH 3 confirmera le diagnostic. CONCLUSION La fréquence de CADASIL est sous-estimée du fait de son polymorphisme clinique. Chez un adulte jeune céphalalgique, même cliniquement pauci symptomatique (AIT, crise épileptique), avec des antécédents familiaux d`AVCI ou de démence du sujet jeune, l´IRM cérébrale est l´examen de choix pour confirmer le diagnostic qui sera conforter par l´étude génétique. 84 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE CARACTERISTIQUES DE LA THROMBOPHLEBITE CEREBRALE DANS UN SERVICE DE MEDECINE INTERNE Zoubeidi Hana, Daoud Fatma, Baili Lilia, Aydi Zohra, Ben Dhaou Besma, Boussema Fatma Hopital Habib Thameur, Service de Médecine interne, 1008, Tunis, Tunisie INTRODUCTION La thrombophlébite cérébrale est une pathologie grave. Suspecté sur la clinique, son diagnostic a largement bénéficié des progrès des techniques d’imagerie. Ses étiologies sont variables et conditionnent le traitement et le pronostic. Le but de notre étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs ainsi que le profil étiologique des thrombophlébites cérébrales. OBSERVATIONS Il s’agissait de 5 cas avec un sex ratio de 2H/3F et un âge moyen de 30.8 ans. Des antécédents personnels de thrombose étaient notés dans 3 cas. Elle est survenue en post partum dans 1 cas. Elle était révélée par des céphalées (1 cas), une altération de l’état général (1 cas) et des crises comitiales (1 cas). Le diagnostic était confirmé par une tomodensitométrie cérébrale et une imagerie par résonance magnétique dans respectivement 3 et 2 cas. Les étiologies étaient : une méningoencéphalite à pneumocoque, une néoplasie, un lupus érythémateux systémique et un syndrome des antiphospholipides. Elle était d’étiologie indéterminée chez 1 patient. Le traitement consistait en une anticoagulation associée à un traitement étiologique dans tous les cas. L’évolution était constamment favorable. DISCUSSION La thrombophlébite cérébrale constitue une urgence diagnostique. Ses facteurs favorisants sont multiples dominés par les antécédents personnels et familiaux de thrombose, la grossesse, la contraception orale et le contexte de post partum. Les anomalies constitutionnelles de l’hémostase doivent être recherchées notamment chez le sujet jeune. Les symptômes cliniques sont dominés par les céphalées, les déficits focaux, les crises comitiales, les troubles de la conscience et les signes d’hypertension intracrânienne. Son diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale. Ses étiologies sont variables incluant les connectivites, les vascularites, les causes métaboliques, infectieuses et paranéoplasiques. L’étiologie reste indéterminée dans 20 à 30% des cas. CONCLUSION Il faut savoir évoquer la TVC devant des signes d’appel neurologiques notamment sur un terrain favorisant. L’anticoagulation constitue la pierre angulaire du traitement. Elle doit être associée à un traitement de l’étiologie sous jacente. Ainsi, une enquête étiologique approfondie s’impose devant toute TVC ainsi qu’un suivi régulier puisque la cause peut être identifiée ultérieurement. L’évolution est variable avec un risque de récidive. 85 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE UN CAS DE GROSSESSE A RISQUE VASCULAIRE AU GABON COMPLIQUE D’UNE ISCHEMIE MEDULLAIRE OURA Landry(1), PITHER Serge(2), OLIVEIRA Yannick(3), NGUÉMA EDZANG Béatrice(4), MBA ANGOUE Jean Marie(3), AKENDENGUE Marlyse(1), KOUNA-NDOUONGO Philomène(1) (1) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Neurologie, 1, Libreville, Gabon (2) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Gynéco-obstétrique, 1, Libreville, Gabon (3) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, MPR, 1, Libreville, Gabon (4) Hôpital d’instruction des armées Omar Bongo Ondimba, Radiologie, 1, Libreville, Gabon INTRODUCTION La survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) durant la grossesse ou le post-partum est un événement exceptionnel, mais très souvent tragique par le risque de handicap et de décès chez la mère et les conséquences éventuelles chez l’enfant. Les localisations médullaires des accidents vasculaires sont rares dans le monde. Leur diagnostic repose sur l’imagerie, notamment l’IRM médullaire. OBSERVATIONS Nous rapportons le cas, de Mme B.G. âgée de 45 ans, aux antécédents d’HTA prégavavidique, huitième geste, sixième pare dont une fausse couche admise en hospitalisation pour prise en charge d’une paraplégie d’installation brutale accompagnée d’une névralgie. Au plan radiologique l’IRM médullaire retrouve une lésion en hyposignal T1, en hypersignal T2 et s’étalant de D6 à D12, en faveur d’une lésion vasculaire. L’évolution après avis obstétrical approuvant l’antiaggrégant et l’HBPM à dose prophylactique a été marquée par une mort fœtale in utero avec expulsion du fœtus au 14e jour, une aggravation de son état par une hypotension orthostatique stable, et au le plan biologique une exacerbation de l’anémie passée à 7,1g/dl par perte sanguine, puis le décès dans un contexte de multidéfaillance. DISCUSSION Les atteintes médullaires au cours de la grossesse sont rares, même si les connexions de la grossesse avec les pathologies neurologiques sont nombreuses et variées. La prise en charge a consisté à appliquer les recommandations faites pour la prise en charge des accidents ischémiques cérébraux. La patiente avait reçu de l’acétylsalicylate de lysine à la dose de 75 mg. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens y compris les anti-Cox 2 sont des médicaments à risque fœtal et néonatal. Les recommandations thérapeutiques à ce sujet peu disponibles. Ce qui explique la difficulté de la prise en charge et l’évolution dramatique de notre cas. CONCLUSION L’absence de guideline pour ce type de situation explique les difficultés de la prise en charge et son corollaire. Il n’existe à ce jour aucun consensus thérapeutique. La mortalité maternelle liée à un évènement vasculaire est mal connue, les données disponibles sont celles liée aux atteintes cérébrales et représenterait 5 à 10 % de la mortalité maternelle totale selon la littérature. Les données sur le pronostic fœtal sont rares. 86 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE « RED BULL® » DONNE-T-IL SEULEMENT DES AILES ? QUENARDELLE Véronique, CARRE Germain, DIACONU Mihaela, BINDILA Daniela, ROUYER Olivier, LAUER Valérie, WOLFF Valérie CHU de Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, 67098, Strasbourg, France INTRODUCTION Devant un infarctus cérébral (IC), si la consommation de toxiques est systématiquement recherchée, les patients sont rarement interrogés sur la consommation de boissons dites énergisantes (BDE). Les BDE contenant du glucuronolactone, de la taurine et de la caféine ont été pourtant incriminés pour leur imputabilité potentielle dans les IC et leur consommation est croissante en particulier chez les adolescents et les adultes jeunes. OBSERVATIONS Un patient de 53 ans, tabagique, a présenté une diplopie avec vertiges, latéro-déviation droite et céphalées. L’IRM cérébrale retrouve un infarctus cérébelleux droit étendu sur occlusion de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure droite et des irrégularités de calibre artériel notamment des artères cérébelleuses supérieures. Le bilan étiologique exhaustif est négatif, en dehors d’habitudes alimentaires particulières : un repas unique le soir avec consommation dans la journée d’un demi litre de PEPSI®, de 4 BDE de 25 cl, et de 25 cl de SCHWEPPES TONIC®, soit l’équivalent de 5 expressos, de 30 morceaux de sucre, en plus de la taurine et du glucuronolactone. La question d’une imputabilité des BDE a été soulevé et une déclaration en nutrivigilance a été faite. DISCUSSION Malgré l’avis défavorable de différentes agences de santé, les BDE sont commercialisées en France depuis 2008, sous surveillance. Un rapport concernant les effets secondaires observés entre 2009 et 2012 a ainsi été rédigé par l’ANSES, qui a permis de rapporter 6 cas d’IC, potentiellement imputables aux BDE. A l’issu du rapport, une taxe d’un euro par litre de BDE a été votée par l’assemblée nationale au nom de la protection de la santé et des recommandations émises pour limiter leur consommation. Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont avancées proches de celles émises pour les IC rapportés au cannabis : augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, troubles du rythme paroxystiques, vasospasme, ou phénomène hémodynamique, avec un rôle potentialisateur de l’alcool. CONCLUSION Ce cas clinique ravive la polémique « Boissons dites énergisantes et IC ». Il serait intéressant de rechercher leur consommation devant un IC du sujet jeune et de déclarer les cas éventuels en nutrivigilance pour confirmer le lien entre BDE et IC et en préciser le mécanisme physiopathologique. 87 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE CHANGEMENTS DYNAMIQUES DU FLUX SANGUIN CEREBRAL AU COURS D’UNE APHASIE PROLONGEE Bignami Blaise(1), Yger Marion(2), Léger Anne(1), Crozier Sophie(1), Belkacem Samia(2), Samson Yves(1) (1) GHPS, UCV, 75013, Paris, France (2) GHPS, Neuroradiologie, 75013, Paris, France INTRODUCTION L’ASL, séquence d’IRM maintenant disponible en pratique courante, permet d’apprécier rapidement et de façon non invasive le flux sanguin cérébral au cours des déficits neurologiques focaux. Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans, sans antécédent notable, qui a présenté brutalement un tableau d’aphasie perplexe avec stéréotypies, associé à des vomissements. Les symptomes avaient été précédés d’un «voile blanc» de l’oeil gauche. OBSERVATIONS L’IRM réalisée 3 heures après le début des symptômes ne montrait pas d’anomalie sur les séquences classiques (diffusion, T2 FLAIR, T2*, 3DTOF). L’ASL attestait d’une hypoperfusion hémisphérique gauche non systématisée à un territoire artériel. Le lendemain, alors que les symptômes avaient nettement regressé, l’IRM classique ne s’était pas modifiée mais l’ASL montrait alors une hyperperfusion en regard de l’hypoperfusion antérieure. Quelques jours plus tard, alors que la patiente était asymptomatique, l’IRM, y compris l’ASL était parfaitement normalisée. DISCUSSION Devant la normalité des autres investigations (ponction lombaire et éléctroencéphalogramme), nous avons conclu à une aura prolongée. Plusieurs cas similaires ont été rapporté dans la littérature mais ce cas est le seul à rapporter chez un même patient les variations hémodynamiques cérébrales au cours et au décours des symptomes. CONCLUSION L’ASL peut être utile au décryptage physiopathologique d’événements neurologiques mal compris. 88 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE PERTE D’AUTO-ACTIVATION PSYCHIQUE DANS L’ISCHEMIE BITHALAMIQUE SAHUC Pauline, PHILIBERT Manon, GENTY Solène, WYBRECHT Delphine, ALLA Philippe, FAIVRE Anthony HIA Sainte Anne, Neurologie, 83000, TOULON, FRANCE INTRODUCTION La perte d’auto-activation psychique (PAAP) a été initialement décrite afin de caractériser un trouble du comportement marqué par une réduction sévère de l’activité spontanée, avec vide mental, réversible par la stimulation extérieure. Ces troubles sont secondaires aux atteintes bi-pallidales ou de la boucle striato-pallido-thalamo-préfrontale (SPTPF) dont les causes les plus fréquentes sont l’intoxication aux molécules chimiques et l’anoxie. OBSERVATIONS Un homme de 49 ans sans antécédent fut admis pour coma brutal. L’imagerie objectiva une ischémie bithalamique avec dissection vertébrale gauche (niveau V4). L’entourage rapporta des cervicalgies récentes après du sport. A 48h on nota une parésie de la verticalité du regard, apathie, athymhormie et apragmatisme sans désorientation temporospatiale. Les fonctions exécutives corticales étaient préservées, contrairement aux fonctions sous-corticales: difficulté de programmation motrice à la séquence de Luria, trouble de flexibilité au Trail Making Test. Le langage spontané était pauvre télégraphique non informatif, la voix monotonale. Le diagnostic posé fut une perte d’auto-activation psychique par ischémie bithalamique secondaire à l’occlusion de l’artère de Percheron par dissection vertébral. DISCUSSION La PAAP est dûe à l’altération du système d’auto-activation de la vie psychique intellectuelle et affective. Les capacités intellectuelles sont préservées mais les fluences lexicales, performances mnésiques épisodiques et fonctions exécutives diminuées. L’atteinte de la boucle limbique SPTPF signe l’athymormie avec apathie et apragmatisme, et altère les circuits frontaux sous-corticaux, impliquant le thalamus. Les causes sont multiples et les lésions de topographie similaire, bilatérales, incluant les pallidum, noyaux caudé, putamen, thalamus paramédian. L’artère de Percheron, une variante anatomique de l’artère paramédiane thalamique, forme un tronc commun issu des artères cérébrales postérieures bilatérales, et explique une ischémie thalamique paramédiane bilatérale en cas d’occlusion. CONCLUSION La PAAP fait référence à un esprit en « stand-by » qui recouvre toutes ses capacités lors des interactions sociales. L’ischémie bithalamique en est une cause rare et se fait généralement par atteinte thalamique paramédiane bilatérale suite à l’occlusion de l’artère de Percheron, de pronostic incertain. La reconnaissance précoce et la rééducation ciblée de la PAAP dans l’ischémie bithalamique permettrait une évolution favorable des lésions. 89 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE EPILEPSIE REVELATRICE D’UNE VOLUMINEUSE MALFORMATION ARTERIO VEINEUSE Khefifi Anissa, Chaari Dhouha, Ben Amor Sana, Chatti Ines, Hassine Anis, Harzallah Mohamed Salah, Benammou Sofien CHU Sahloul, Neurologie, 4011, Sousse, Tunisie INTRODUCTION Les malformations artérioveineuses cérébrales (MAVc) sont des lésions congénitales qui se révèlent souvent chez l’adulte jeune par plusieurs types de symptômes neurologiques, dont des crises épileptiques (CE) et le déficit neurologique progressif. Les présentations cliniques de ces malformations sont polymorphes et leur diagnostic a bénéficié de l’apport des examens neuroradiologiques sophistiqués. Leur prise en charge nécessite une équipe multidisciplinaire. OBSERVATIONS Monsieur M.M âgé de 62 ans nous a consulté pour prise en charge de crises épileptiques. Il présentait dès l’âge de 15 ans des crises épileptiques à sémiologie focale avec généralisation secondaire traité par gardénal 100mg/jour avec bon équilibre des crises. Aucune exploration radiologique n’a été faite jusqu’à cet âge. A l’examen, le patient présentait une hémiparésie droite totale proportionnelle spastique. Le scanner cérébral a révélé une MAV temporo-pariétale gauche avec un drainage multiple superficiel et profond. L’Angiographie cérébrale a montré une volumineuse MAV capsulo-lenticulaire gauche alimentée essentiellement par des branches de l’artère sylvienne homolatérale avec un double retour veineux profond et superficiel et un anévrysme sur le versant veineux. DISCUSSION La MAVc est une pathologie neurovasculaire complexe révélée dans 30% des cas par des CE. Les MAVc les plus pourvoyeuses de CE sont de topographie temporale et rolandique responsables souvent de CE partielles. Les crises généralisées sont plus fréquentes chez les patients présentant une MAVc frontale. L’artériographie cérébrale reste le gold standard pour le diagnostic positif de la MAVc. Selon la littérature, les caractéristiques angiographiques associées à l’épilepsie sont la topographie superficielle, le volume, le drainage veineux superficiel exclusif, le recrutement et la divergence veineuse. La prise en charge de ces malformations repose sur la chirurgie, l’embolisation et la radiothérapie stéréotaxique avec un risque de saignement en per ou péri interventionnel. L’abstention thérapeutique avec suivi neurologique régulier semble donc être justifier dans certaines situations, tel était le cas de notre patient. CONCLUSION Avec les progrès technologiques, la plupart des MAVc sont actuellement de découverte sans signes de saignement. La prise en charge des MAVc est complexe et pluridisciplinaire nécessitant l’implication de neurologues, neurochirurgiens, radiologues et radiothérapeutes. 90 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE MIGRAINE ET DISSECTION DES ARTERES CERVICALES (A PROPOS DE 1 CAS) Hdiji Olfa, Damak Mariem, Turki Emna, Bouchhima Imen, Bouzidi Nouha, Miladi Mohamed Imed, Mhiri Chokri Hôpital hospitalo-universitaire Hbib Bourguiba , service de neurologie, 3019, Sfax, Tunisie INTRODUCTION Les dissections artérielles cervicales (DAC) représentent une cause fréquente d’accident vasculaire cérébral (AVC) du sujet jeune. Les facteurs de risque sont variables incluant récemment la migraine. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une DAC suite à une crise migraineuse. OBSERVATIONS C’est une femme âgée de 35 ans. Elle présentait une migraine sans aura évoluant depuis l’âge de 25 ans s’améliorant sous antalgiques de premier palier. Elle était admise pour installation brutale de lourdeur de l’hémicorps gauche ayant été précédé 2 jours auparavant de céphalée migraineuse résistante aux antalgiques habituels. L’examen neurologique trouvait une hémiparésie gauche flasque. La TDM cérébrale montrait un AVC sylvien superficiel droit. L’angioIRM cérébrale confirmait la dissection carotidienne extra-crânienne. Elle était mise sous anticoagulation efficace avec rééducation motrice avec amélioration partielle du déficit moteur. DISCUSSION La migraine est une affection fréquente du sujet jeune et les DAC constituent une cause fréquente d’AVC chez le sujet jeune. L’association entre ces 2 pathologies du sujet jeune était pendant longtemps sujet de discussion. Les céphalées migraineuses peuvent être le symptôme révélateur d’une DAC ; il s’agit dans ce cas d’une « migraine sentinelle ». Actuellement on considère que la migraine constitue un facteur de risque de DAC essentiellement des artères vertébrales. Néanmoins, la nature de la relation entre migraine et dissection reste mystérieuse. Il peut y avoir une artériopathie commune dans la DAC et la migraine, ou tout simplement l’existence concomitante d’une susceptibilité génétique aux 2 pathologies. CONCLUSION La migraine constitue un facteur de risque de DAC. Il faut donc y penser chez tout migraineux surtout devant la modification des caractéristiques de la migraine. La réalisation d’examens complémentaires en urgence permet de confirmer le diagnostic et de débuter un traitement le plus rapidement possible afin d’éviter la survenue d’un accident ischémique constitué cérébral ou oculaire. 91 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE HEMORRAGIE CEREBRALE REVELANT UNE HEMOPHILIE MINEURE A CHEZ UN SUJET AGE DJANI DJADJA Harold Stephane, TOKO DJUIDJE Danielle, KENMOGNE KAMDEM Francois, KENMOGNE KOUNTCHOU, Marie Achille, FEUNING DJOKO René Silvere, AL SALEH Yasser, LE COZ Patrick Centre Hospitalier, Neurologie, 62000, Arras, France INTRODUCTION Les anomalies de l’hémostase telles que celles observées dans l’hémophilie mineure A constituent des étiologies peu fréquentes de l’hémorragie cérébrale. Contrairement à la forme majeure, le diagnostic peut être tardif voire passer inaperçu devant la rareté des manifestations hémorragiques spontanées. Nous rapportons le cas d’une hémorragie cérébrale révélant une hémophilie mineure A chez un sujet âgé. OBSERVATIONS Un patient de 77ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de syndrome myélodysplasique atypique, d’infarctus sylvien gauche (G) et macroangiopathie (sténose à 60% NASCET de l’artère carotide interne G) sous antiagrégant plaquettaire, IEC et statine consulte aux urgences pour hémiparésie droite. Le score NIHSS est à 4. Ses antécédents familiaux révèlent une hémorragie fatale post chirurgicale d’un oncle maternel sans étiologie précise. L’IRM cérébrale retrouve un hématome frontal gauche récent avec une hémorragie sous arachnoïdienne focale frontale G. L’angiographie par résonnance magnétique artérielle et veineuse est normale. La biologie révèle un TCA allongé, un TP bas, le facteur VIII est effondré sans CIVD. Les explorations ont permis de retenir le diagnostic d’hémophilie mineure A. DISCUSSION Les étiologies des hémorragies cérébrales sont multiples. Les anomalies de l’hémostase ne sont pas les principales étiologies chez le sujet âgé. L’absence d’arguments à l’imagerie cérébrale faisant évoquer les étiologies fréquentes, les anomalies du bilan biologique ont permis d’orienter la recherche étiologique. L’antécédent familial d’hémorragie fatale post chirurgicale de l’oncle maternel, l’absence de CIVD, d’anomalies hépatique et immunitaire ont fait réaliser un bilan d’hémostase complet. La baisse du facteur VIII , le facteur de willebrand normal et le test de liaison facteur de willebrand facteur VIII favorable a permis de poser le diagnostic d’hémophilie mineure A. L’absence de chirurgie ou d’extraction dentaire antérieure expliquerait le retard diagnostic de l’affection. CONCLUSION Cette observation illustre l’importance d’un screnning des étiologies devant toute hémorragie cérébrale quelque soit l’âge du patient. Les troubles de l’hémostase tel que l’hémophilie mineure A sont des causes rares d’hémorragies cérébrales. Devant l’absence d’étiologies habituelles et une perturbation du bilan d’hémostase il faut y penser. Le diagnostic d’hémophilie A mineure peut être tardif. 92 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE UN CAS PARTICULIER D’ENCEPHALOPATHIE HYPERTENSIVE DEMASLES Stéphanie(1), MONEY Paul(2), BARROSO Bruno(1) (1) CH F. Mitterrand, Neurologie, 64000, Pau, France (2) CH F. Mitterrand, Radiologie, 64000, Pau, France INTRODUCTION Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) est une complication de l’encéphalopathie hypertensive. Ce syndrome associe des signes cliniques peu spécifiques de souffrance neurologique à des lésions radiologiques d’oedème cérébral classiquement bilatéral et symétrique au sein de la substance blanche pariéto-occipitale. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un PRES isolé du tronc cérébral compliqué d’un infarctus pontique. OBSERVATIONS Un homme de 47 ans est hospitalisé pour une hémiparésie droite brutale dans un contexte de céphalées et vertiges depuis 3 jours. Il est en surpoids, dyslipidémique et hypertendu. La tension artérielle (TA) est à 208/104. L’IRM cérébrale montre une lésion pontique paramédiane gauche hyperintense sur la séquence B1000 et en restriction de diffusion sur la cartographie ADC (coefficient de diffusion apparent). Cette ischémie se situe au sein d’une lésion pontomésencéphalique en hypersignal FLAIR, dont l’ADC est augmenté, attribuée à un oedème vasogénique. Les artères intracrâniennes ont un calibre normal. Le contrôle de la TA a permis de supprimer céphalées et vertiges. L’IRM faite à J15 a montré la disparition de l’oedème cérébral mais la séquelle persistante de l’infarctus pontique. DISCUSSION Au cours d’une EH, un oedème isolé du tronc cérébral (TC) constitue une forme rare et atypique de PRES. Même si les signes cliniques de souffrance du TC sont en général peu marqués, il s’agit d’une urgence thérapeutique. En effet des cas d’obstruction du 4ème ventricule avec hydrocéphalie ont été rapportés. Ou encore, comme dans notre cas, le PRES peut se compliquer d’un infarctus cérébral. Pourtant un contrôle précoce de la pression artérielle permet habituellement de prévenir les complications ischémiques ou hémorragiques irréversibles. Les diagnostics différentiels à évoquer sont une myélinolyse centropontine, une vascularite, une rhombencéphalite infectieuse, une tumeur (gliome, lymphome), une encéphalomyélite aigue disséminée et l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. CONCLUSION Ce cas illustre qu’il faut penser à un PRES devant des lésions oedémateuses du tronc cérébral, qu’elles soient associées ou non à des hypersignaux FLAIR de la substance blanche supra tentorielle. Le diagnostic est en en général orienté par la présence d’une HTA ou d’un autre contexte favorisant. L’IRM cérébrale est un outil diagnostique et pronostique essentiel, en particulier grâce aux séquences de diffusion. 93 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE DISSECTIONS ARTERIELLES CERVICALES ET DYSPLASIE FIBRO-MUSCULAIRE : UN CAS ANATOMOPATHOLOGIQUE Reiner Peggy(1), Meppiel Elodie(1), Stapf Christian(2), Hervé Dominique(1), Guillonnet Antoine(3), Damoisel Charles(4), Bruneval Patrick(1) (1) Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France (2) Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, Paris, France (3) Lariboisière, Réanimation, 75010, Paris, France (4) HEGP, Anatomopathologie, 75015 Paris, France INTRODUCTION La dysplasie fibro-musculaire (DFM) est une artériopathie non inflammatoire et non athéroscléreuse. Les causes de la DFM sont inconnues. Elle touche aussi fréquemment et principalement les artères rénales ou cervicales extra crâniennes. Les premiers symptômes sont le plus souvent une HTA ou des céphalées. L’âge moyen est autour de 50 ans au moment du diagnostic. Nous rapportons le cas d’un patient avec un tableau extrêmement sévère. OBSERVATIONS Un patient de 50 ans, sans antécédent est admis pour triple dissection artérielle cervicale révélée par les cervicalgies et atteinte des XII bilatéraux, IX, X, XI droit. Après une semaine d’hospitalisation, sous antiplaquettaires, il présente un état de choc hypovolémique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence un hématome péritonéal en rapport avec un saignement d’une artère colique médiane. L’artériographie pour embolisation révèle un aspect de dysplasie des artères rénales avec dilatation segmentaires. Il est rapidement pris en charge en réanimation puis en chirurgie. A la levée de la sédation, persistent des troubles de la vigilance sévères. Une IRM cérébrale met en évidence des lésions ischémiques diffuses, il décède 15 jours après son admission en réanimation. DISCUSSION Les anomalies artérielles associant dissections, aspect dysplasique, dilatations artérielles compliquées d’une hémorragie font discuter les diagnostics de DFM, syndrome d’Ehlers Danlos vasculaire ou mediolyse artérielle segmentaire. Une autopsie a été pratiquée : l’examen macroscopique des artères est normal, l’analyse histologique montre une DFM mediale de l’artère splénique et des artères rénales avec une dissection d’un côté. Les patients de sexe masculin sont plus rarement touché et l’atteinte des artères digestives au cours de la DFM est exceptionnelle (<7% des cas) de même que les complications hémorragiques extracrâniennes. La gravité du tableau est liée à l’état hémodynamique cérébral précaire malgré une prise en charge précoce avec restauration rapide de la volémie. CONCLUSION Cette observation montre que les lésions artérielles de DFM peuvent se manifester de façon aigue, sur des modes et au niveau de sièges très différents. L’histoire naturelle de cette affection est encore mal connue, elle est probablement très variable. Définir les facteurs favorisant la progression des lésions de DFM et la survenue d’évènement vasculaire constitue l’un des objectifs de la recherche autour de cette maladie rare. 94 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE ET L-ASPARAGINASE : A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE Gargouri Mohamed Amine, Dammak Mariem, Bouchhima Imen, Turki Emna, Miladi Mohamed Imed, Mhiri Chokri CHU Habib Bourguiba, Neurologie, 3029, Sfax, Tunisie INTRODUCTION La thrombose veineuse cérébrale (TVC) représente une complication rare mais redoutable du traitement par la L-Asparaginase (L-ASP). OBSERVATIONS Nous rapportons le cas d’une femme agée de 17 ans porteuse d’un lymphome lymphoblastique T ayant reçu une cure d’induction à base de doxoribucine, vincristine, L-ASP et corticoïdes avec rémission compète. Elle a présenté des céphalées suivies de crises épileptiques généralsées avec coma post critique. L’imagerie cérébrale porte le diagnostic de TVC compliquée de ramollissement hémorragique multiple. Le bilan d’hémostase est perturbé (fibrinogène éffondrée). La patiente a reçu une héparinothérapie à dose curative et un traitement antiépileptique. L’évolution a été favorable. DISCUSSION L-ASP est un médicament essentiel pour le traitement de la LAL. Toutefois, il pourrait altérer le système hémostatique en réduisant la synthèse des facteurs et des inhibiteurs de la coagulation par le biais de l’épuisement de l’asparagine, favorisant ainsi la survenue d’accidents thromboemboliques. Ce risque est accru en cas d’adjonction de corticothérapie, composant classique du protocole de chimiothérapie de la LAL. Dans les cas de TVC rapportés, les céphalées et les crises épileptiques ont été les signes d’appels majeurs et l’évolution sous traitement anticoagulant est le plus souvent favorable.. CONCLUSION En cas de traitement par L-ASP, toute céphalée de novo implique la réalisation d’une imagerie cérébrale. En cas de TVC, le protocole de chimiothérapie doit être révisé. 95 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE DEMENCE VASCULAIRE : PROFIL CLINIQUE, NEUROPSYCHOLOGIQUE ET GENETIQUE Naija Selma, Ben Amor Sana, Ben Hlima Manel, Chatti Ines, Khefifi Anissa, Hassine Anis, Ben Ammou Sofiene Hopital Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie INTRODUCTION Les démences vasculaires, par leur fréquence, constituent un problème considérable de santé publique en Tunisie. A travers une cohorte hospitaliére de 20 patients porteurs de démence vasculaire, nous avons essayer de dégager le profil sociodémographique, clinique, neuropsychologique ainsi que le profil biologique et génétique. Il s’agit d’une étude prospective menée au service de Neurologie au CHU Sahloul de Sousse à propos de 20 patients répondants aux critères du DSM-IV de la démence. Cette étude a duré 1 an allant du mois de Janvier 2013 jusqu’au mois de Décembre 2013. Tous nos patients ont bénéficié d’une étude génétique par PCR/RFLP des polymorphismes ApoE, C677T MTHFR paraoxonase1-55 et paraoxonase1-192. OBSERVATIONS L’âge moyen à la première consultation des sujets porteurs de démence vasculaire était de 69,7±7,9 ans. Il existait une prédominance féminine avec un sexe ratio à 9/11 L’âge moyen de début de la symptomatologie +était de 67,4±8,8 ans et le délai moyen e consultation était de 3 ans. La dyslipidémie, l’HTA et les ATCD d’AVC étaient les facteurs de risque les plus fréquements. La démence était qualifiée de sévère chez 20% des malades. Le syndrome dysexecutif était présent chez 78,5%. Le génotype E4E4 de l’Apo E n’était pas trouvé chez nos patients. Les génotypes TT de C677T MTHFR et QQ de PON1-192 étaient retrouvés chez 11% alors que le génotype MM de PON1-55 était retrouvé chez 33%. DISCUSSION La démence vasculaire occupe est la deuxieme cause de démence en Tunisie avec une fréquence variable de 10 à 50%. Leur diagnostic reste néanmoins difficile en raison de la diversité des lésions vasculaires responsables des troubles cognitifs et de leur association fréquente à la MA. Le profil neuropsychologique est de type sous-cortico-frontal avec une atteinte plus marquée des fonctions exécutives, avec la possibilité d’atteinte des fonctions plus corticales selon la localisation des lésions vasculaires. Aucun traitement n’est validé en dehors du traitement préventif et il reste indispensable de dépister les facteurs de risque pour diminuer le risque de survenue de troubles cognitifs d’origine vasculaire. CONCLUSION Par son importance épidémiologique, sociale et économique dans notre population vieillissante, le problème de la démence vasculaire a attiré l’attention des chercheurs et des responsables de santé publique, suscitant de nombreuses études dans les domaines épidémiologiques, génétiques, physiopathologique et thérapeutique. 96 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION CLINIQUE THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : MANIFESTATION INAUGURALE DE PROCESSUS NEOPLASIQUE - A PROPOS DE 2 CAS Gargouri Mohamed Amine, Dammak Mariem, Bouchhima Imen, Turki Emna, Miladi Mohamed Imed, Mhiri Chokri CHU Habib Bourguiba, Neurologie, 3029, Sfax, Tunisie INTRODUCTION Le cancer est connu pour être l’un des facteurs prédisposants de thrombose veineuse cérébrale (TVC) par le biais d’un état d’hypercoagulabilité. Les TVC paranéoplasiques restent cependant rare. Elles sont le plus souvent associées aux des tumeurs solides. OBSERVATIONS Observation n°1 : Une femme de 28 ans a consulté pour céphalées et vomissement depuis 1 mois. L’examen à noté une monoparésie du membre inférieur droit. L’IRM cérébrale a montré une TVC du sinus latéral gauche. Le bilan inflammatoire et hépatique ont été perturbés. Un scanner thoracoabdominal a révélé des lésions tumorales multiples. L’évolution a été rapidement défavorable. Observation n°2 : Une femme de 48 ans, diabétique, a consulté pour lourdeur de l’hémicorps gauche depuis 3 jours, l’examen à noté une hémiparésie gauche. L’IRM cérébrale a montré une TVC étendue. Le bilan étiologique était normal. L’évolution a été favorable sous anticoagulation efficace. Deux mois plus tard, la patiente a été hospitalisée pour péritonite aigue secondaire à une carcinome colique localement avancé. DISCUSSION L’association TVC-cancer est en rapport avec un état d’hypercoagulabilité surtout si elle survient précocement par rapport à l’évolution tumorale. Il s’agit d’un processus multifactoriel impliquant une activation des voies de la coagulation et du système fibrinolytique, l’activité procoagulante des cellules tumorales, et l’interaction des cellules tumorales avec les cellules sanguines et l’endothélium, ainsi qu’une diminution de l’activité anticoagulante naturelle. La TVC au cours des tumeurs solides chez l’adulte est relativement rare. L’association au cancer du sein ou du colon a été rapportée. Les cas ou la TVC est la première manifestation du cancer sont encore plus rares. CONCLUSION Une TVC peut représenter la manifestation inaugurale d’un processus néoplasique. Il convient donc d’évoquer une néoplasie sous jacente devant tout tableau de TVC, même en l’absence d’autres arguments cliniques en faveur. Un diagnostic et une instauration rapide du traitement sont indispensables afin d’assurer un meilleur pronostic. 97 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS MERCREDI 26 NOVEMBRE – 16h50 – SESSION ETIOLOGIE LE DIAPHRAGME DES ARTERES CAROTIDES ET VERTEBRALES : UNE CAUSE MECONNUE D’INFARCTUS CEREBRAL LENCK Stéphanie(1), LABEYRIE Marc-Antoine(2), STAPF Christian(2), SAINT-MAURICE Jean-Pierre(1), HOUDART Emmanuel(1) (1) Hôpital Lariboisière, Neuroradiologie, 75010, PARIS, France (2) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, PARIS, France INTRODUCTION Les diaphragmes des artères carotides internes ont été rapportés dans la littérature comme une cause rare d’infarctus cérébral (IC). Ils se traduisent angiographiquement pas une fine membrane endoluminale. A partir des données de la littérature et de notre série de sept patients, nous décrivons les caractéristiques de cette lésion artérielle. Nous présentons le stenting comme option thérapeutique en prévention secondaire d’un infarctus cérébral. OBSERVATIONS De 2000 à 2013, sept patients ont été pris en charge dans notre institution pour des IC classés comme d’origine indéterminée après réalisation des explorations exhaustives usuelles. Comme les patients se présentaient avec des IC récidivants dans le même territoire, une arteriographie conventionelle a été réalisée. Un diaphragme a été diagnostiqué sur l’artère cervicale en amont de l’ischémie. L’IC a par conséquent été attribué au diaphragme. Les données cliniques, radiologiques, le traitement et le suivi de ces patients ont été étudiés. En plus de notre série, nous avons étudié les caractéristiques des patients décrits dans la littérature. Au total, nous décrivons 28 cas de diaphragmes des artères carotides et vertébrales responsables d’infarctus cérébraux. DISCUSSION L’âge moyen des patients est de 49 ans. Le diaphragme touche autant les hommes que les femmes. Ils sont localisés majoritairement au niveau du bulbe carotidien (23/28), mais également au niveau de l’artère carotide interne haute en regard des deux premières vertèbres cervicales (C1-C2) (2/28), ou sur l’artère vertébrale en V3 (2/28) ou en V1 (1/28). Ils sont le plus souvent isolés (18/28), parfois athéromateux (6/28) et parfois associés à une dysplasie fibromusculaire (4/28). Comme pour les artères rénales, l’examen de référence du diaphragme est l’arteriographie conventionnelle du fait de la faible sensibilité des explorations non invasives. Un traitement par stenting ou endarteriectomie semblent indiqué du faible du fort taux de récidive notamment sous simples anti-aggrégants. CONCLUSION Le diaphragme des artères carotides et vertébrales représentent une cause rare d’IC souvent non détectée sur les examens d’imagerie non invasives. Ils présentent cependant un fort risque de récidive notamment sous Aspirine. Un traitement par stenting ou endarteriectomie semble indiqué. L’arteriographie conventionnelle reste un examen d’imagerie essentielle dans l’investigation d’IC non expliqué du sujet jeune et/ou d’IC dans le même territoire. 98 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE ENVENIMATION VIPERINE COMPLIQUEE D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE IMOUNAN Fatima(1), Cheikh Saad Bouh(2), Mohammed Mamoun(2), El Alaoui Abdelkader(3) (1) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif, Médecine, Errachidia, Maroc (2) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif, Réanimation, Errachidia, Maroc (3) Centre Hospitalier Provincial Moulay Ali Cherif , Radiologie, Errachidia, Maroc INTRODUCTION L’envenimation par morsure de serpent est une urgence thérapeutique. Un accident vasculaire cérébral ischémique en est une complication exceptionnelle, de mécanisme physiopathologique probablement multifactoriel et pouvant engager le pronostic vital. OBSERVATIONS Patiente de 16ans, sans antécédents, victime d’une morsure de vipère au niveau de la main gauche. L’examen trouvait une patiente consciente, stable sur le plan hémodynamique avec un syndrome de loges aux extrémités de l’avant bras gauche ayant bénéficié d’une aponévrectomie de décharge. Le tableau clinique s’est compliqué d’une cécité bilatérale ; d’un OAP lésionnel et d’une hémiplégie gauche. Le bilan biologique a objectivé une coagulopathie intravasculaire disséminée. La TDM cérébrale a montré un AVCI pariétal droit et occipital gauche. La patiente a été intubée et a bénéficié de l’administration de sérum antivenimeux et d’une transfusion et a été mise sous antiagrégants plaquettaires et rééducation motrice. L’évolution a été marquée par la disparition des troubles visuels et l’amélioration du déficit. DISCUSSION Cerastes fait partie des vipères qui provoquent des syndromes hémorragiques. Les complications s’expliquent par la richesse du venin en enzymes qui ciblent principalement le processus hémostatique. L’association de la CIVD avec la vascularite toxique et l’atteinte endothéliale pourrait expliquer la survenue de l’accident vasculaire ischémique. CONCLUSION La survenue de signes neurologiques après envenimation nécessite une surveillance en réanimation. L’immunothérapie spécifique, seule arme efficace face aux enzymes protéolytiques du venin, doit faire partie des médicaments d’urgence indispensables. 99 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE CANNABIS ET FIBROELASTOME MITRALE : DEUX CAUSES RARES POUR UN MEME AIC : A PROPOS DE DEUX CAS CLINIQUES Levy Jonathan(1), Leger Anne(1), Fouret Pierre(2), Isnard Richard(3), Charlotte Rosso(1), Samson Yves(1) (1) Pitie Salpetriere, UNV, 75013, Paris, France (2) Pitie Salpetriere, Cardiologie, 75013, Paris, France (3) Pitie Salpetriere, Anatomo-Pathologie, 75013, Paris, France INTRODUCTION Les causes rares d’accident ischémique cérébral (AIC) sont plus fréquentes chez les patients jeunes. Parmi celles-ci, les fibroélastomes papillaires sont des tumeurs cardiaques dont l’implication est bien décrite dans les AIC emboliques. La consommation de cannabis est quant à elle de plus en plus reconnue, sinon comme une cause possible, au moins comme facteur de risque d’AIC. Les mécanismes en jeu sont toujours débattus. OBSERVATIONS Nous présentons les cas de deux jeunes patients hospitalisés pour AIC. Tous deux étaient des consommateurs réguliers de cannabis. Le bilan étiologique a révélé, à l’ETO, la co-incidence d’une tumeur mitrale. L’identification anatomopathologique des pièces d’exérèse a confirmé le diagnostic de fibroélastome papillaire. Les deux patients ont arrêté leur consommation de cannabis après la survenue des AIC et aucun n’a rapporté de récidive d’AIC ou d’AIT après la chirurgie cardiaque. DISCUSSION Les fibroelastomes de la valve mitrale sont des tumeurs cardiaques rares mais à haut risque embolique. La consommation de cannabis, bien que fréquente dans la population générale, est maintenant reconnue comme un facteur de risque d’AIC. Elle est aussi retenue comme une étiologie possible chez certains patients particulièrement sensibles. Le mécanisme exacte reste incertain, le cannabis pouvant soit favoriser des passages en fibrillation auriculaire, soit provoquer des spasmes vasculaires intracérébraux. CONCLUSION A notre connaissance, cette association - cannabis et fibroelastome mitral - n’a jamais été décrite par le passé. Il est possible qu’elle soit fortuite. Toutefois, ces deux cas soulignent l’importance, chez les jeunes patients, d’une part d’un bilan étiologique systématique et extensif, et d’autre part de la nécessité d’une information sur le risque d’AIC lié au cannabis. 100 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE INFARCTUS CEREBRAUX RECIDIVANTS CARDIOEMBOLIQUES REVELANT UN DIVERTICULE CARDIAQUE VENTRICULAIRE GAUCHE GAILLARD Nicolas(1), BENSALAH Zoubir(2), TARGOZ Frédérique(3), BOUREUX Christian(3), SABLOT Denis(1) (1) CH Perpignan, Neurologie, 66046, Perpignan, France (2) CH Perpignan, Radiologie, 66046, Perpignan, France (3) CH Perpignan, Cardiologie, 66046, Perpignan, France INTRODUCTION L’infarctus cérébral avant 55 ans reste d’étiologie indéterminée après explorations extensives dans 20 à 50% des cas. Nous rapportons le cas original d’un patient de 47 ans ayant présenté des infarctus cérébraux (IC) territoriaux récurrents dont le bilan extensif habituel était resté négatif jusqu’à la découverte d’un diverticule cardiaque ventriculaire gauche (DCVG) présumé congénital et considéré comme emboligène, révélé par IRM cardiaque (IRMC). OBSERVATIONS Un patient fumeur de 47 ans présentait un premier IC symptomatique mineur de territoire sylvien droit superficiel pararolandique, associé à des lésions ischémiques silencieuses multiterritoriales sur l’IRM initiale. Le bilan étiologique exhaustif étiologique «sujet jeune» restait négatif, y compris une echographie cardiaque transthoracique, transoesophagienne et un monitorage cardiaque ambulatoire prolongé. Il présentait une récidive d’IC en miroir sylvien gauche 1 an plus tard sous prévention par statine et aspirine. Un bilan étiologique répété restait négatif jusqu’à la réalisation d’une IRMC qui révélait une poche anévrysmale dyskinétique apicale du ventricule gauche, compatible avec un DCVG, confirmé en ventriculographie. Un traitement anticoagulant oral par AVK était proposé. DISCUSSION Cette observation illustre une étiologie rare et méconnue pouvant être à l’origine d’infarctus cérébraux cardioemboliques, en particulier chez des sujets jeunes (<55 ans). Le DCVG est une évagination sacculaire de la paroi du ventricule gauche rare, le plus souvent de topographie apicale, de découverte fortuite ou révélé par des complications emboliques, rythmiques voire par rupture du diverticule exceptionnellement. L’echographie cardiaque trans thoracique et transoesophagienne, comme chez notre patient, peuvent être d’apparence normale dans les DCVG de petite taille, l’IRMC etant considérée comme le «gold standard». Ce cas souligne donc l’intérêt de l’IRM cardiaque dans le bilan étiologique de l’infarctus cérébral, en particulier avant 55 ans et multiterritorial ou récidivant. CONCLUSION Le DCVG est une source cardioembolique rare et difficile à dépister, à considérer dans l’enquête étiologique d’un infarctus cérébral et qui soulève l’intéret de l’IRMC dans l’arsenal de dépistage étiologique devant un infarctus cérébral cryptogénique, en pariculier récidivant ou multiterritorial du sujet jeune. 101 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE L’AVENTURE INTERIEURE BAUER Lisa, LAUER OBER Valérie, QUENARDELLE Véronique, MERCEA Miruna, MIREA Corina, ROUYER Olivier, WOLFF Valérie Hôpital de Hautepierre, Unité Neuro-vasculaire, Service de Neurologie, 67098, STRASBOURG, FRANCE INTRODUCTION Les embolies d’origine cardiaque sont responsables d’environ 20 % des infarctus cérébraux (IC). La fibrillation auriculaire est la cause d’IC cardio-embolique la plus fréquente. Nous rapportons une étiologie rare d’IC à point de départ cardiaque. OBSERVATIONS Une patiente de 45 ans, aux antécédents de carcinome nasopharyngien traité par radio-chimiothérapie en 2000, présentait le 9/07/2014 une hémiparésie et hypoesthésie gauches avec une dysarthrie (NIHSS : 7). L’imagerie par résonance magnétique montrait un infarctus fronto-insulaire récent dans le territoire sylvien superficiel droit avec une occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite (segment M2), justifiant un traitement par thrombolyse intra-veineuse. Le bilan étiologique retrouvait un cathéter dans l’oreillette gauche avec la présence d’un thrombus. L’évolution immédiate était marquée par la survenue de céphalées et d’une aggravation du déficit moteur (NIHSS : 9), motivant l’arrêt du traitement au ¾ de la dose prévue, sans hémorragie sur l’imagerie de contrôle. DISCUSSION La patiente avait bénéficié de la pose d’une chambre implantable avant sa chimiothérapie. Il existe peu d’effets indésirables ou complications liés à ce dispositif. Ils sont le plus souvent inhérents à la technique de mise en place, à l’entretien et à la manipulation de la chambre ou à sa situation sous cutanée. Son ablation est habituellement aisée. Chez notre patiente, une partie du cathéter est resté en place puis a migré de la veine sous-clavière, via la veine cave supérieure, vers l’oreillette droite puis l’oreillette gauche au travers d’un foramen ovale perméable. La thrombolyse chez cette patiente n’a pas été efficace probablement du fait de l’ancienneté du thrombus d’origine cardiaque qui a migré. CONCLUSION Notre observation est un cas original d’IC cérébral lié à une embolie paradoxale de cathéter compliquée d’un thrombus sur matériel qui a embolisé au niveau cérébral. 102 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE UNE MALADIE DE BEHÇET AVEC UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE RARE : LA STENOSE DE L’AQUEDUC DE SYLVIUS ZOUBEIDI Hana, AYDI Zohra, DAOUD Fatma, BEN DHAOU Besma, BAILI Lilia, BOUSSEMA Fatma Hopital Habib Thameur, Service de Médecine interne, 1008, Tunis, Tunisie INTRODUCTION La maladie de Behçet est une vascularite systémique d’origine multifactorielle. Ses manifestations neurologiques connaissent un grand polymorphisme clinique. Nous rapportons une complication neurologique rare au cours de la maladie de Behçet, à savoir une hydrocéphalie par sténose de l’aqueduc de Sylvius. OBSERVATIONS Un homme âgé de 49 ans, aux antécédents familiaux de maladie de Behçet, présentait une aphtose bipolaire. L’examen clinique confirmait l’aphtose buccale et génitale et montrait des lésions de pseudofolliculite. L’examen neurologique révélait des réflexes ostéotendineux vifs et symétriques. L’examen ophtalmologique ne montrait pas d’uvéite. Le diagnostic de maladie de Behçet était retenu. Le patient était traité par colchicine. Devant l’apparition de céphalées persistantes, une angioIRM cérébrale était pratiquée concluant à une hydrocéphalie sus tentorielle modérée par sténose de l’aqueduc de Sylvius. Les neurologues avaient recommandé une surveillance étroite de l’état neurologique. Actuellement, le patient garde un état stationnaire. Il est sous colchicine et traitement antalgique. DISCUSSION Les mécanismes de l’hydrocéphalie sont variables. Chez l’adulte, elle est due essentiellement à une obstruction des voies d’écoulement du liquide céphalorachidien (LCR) pouvant être d’origine tumorale, infectieuse, hémorragique ou inflammatoire. L’atteinte inflammatoire du tronc cérébral, fréquente au cours de la maladie de Behçet, pourrait expliquer l’hydrocéphalie par obstruction de l’aqueduc de Sylvius, qui n’est autre qu’une cavité du tronc cérébral et une voie majeure d’écoulement du LCR. Concernant notre patient, nos données sont insuffisantes pour dire si cette association est fortuite ou s’il existe une relation de cause à effet surtout qu’il n’y avait pas d’atteinte clinique ni radiologique évidente du tronc cérébral. CONCLUSION Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont graves du fait de leur morbi-mortalité importante. Elles doivent être recherchées au moindre signe d’appel du fait de leurs implications thérapeutiques. L’hydrocéphalie est une complication rare au cours de cette vascularite. Ses mécanismes physiopathologiques restent à élucider. 103 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE DISSECTION BILATERALE POST TRAUMATIQUE PAUCI-SYMPTOMATIQUE DES ARTERES VERTEBRALES, A PROPOS D’UN CAS KHELLAF Saddek(1), FEKRAOUI Boubekeur Seddik(2), KADDOUR Mohamed(1), BOURMATTE Sofiane(1), BOUDRAA Brahim(1), SERRADJ Fatima Zohra(1), HAMRI Abdelmadjid(1) (1) Centre Hospitalo-Universitaire Benbadis, Neurologie, 25000, Constantine, Algérie (2) Hopital Militaire Regional Universitaire, Neurologie, 25016, Ali Mendjeli, Algerie INTRODUCTION La dissection des artères vertébrales (DAV) représente 27% de l’ensemble des dissections artérielles cervico encéphaliques. Elle est souvent une cause méconnue des infarctus cérébraux chez le sujet jeune. Dans 8% des cas elle est asymptomatique et concerne dans 15% les deux artères vertébrales. Elle peut être spontanée ou post traumatique, sporadique ou dans le cadre d’une affection génétique. OBSERVATIONS Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 43 ans, qui, suite à un accident de la circulation avec coups du lapin à l’origine d’un traumatisme crânien de gravité modérée, rapportât une amnésie lacunaire de l’épisode avec une paralysie oculo motrice complète du III à droite isolée ; chez qui l’exploration neuroradiologique (Angio IRM) réalisée après une semaine révélât une dissection artérielle vertébrale extra crânienne bilatérale de grade 2 du segment V2, sans signes radiologiques d’accident ischémique cérébrale décelables. DISCUSSION Compte tenu de son trajet, l’artère vertébrale est extrêmement vulnérable à la torsion / traction, c’est une cause classique et reconnue d’accident ischémique dans le territoire vertébrobasilaire. La survenue de signes locaux (céphalées occipitales et/ou des cervicalgies 80 %) suivis de signes ischémiques cérébraux de topographie vertébrobasilaire apparaissant dans un délai de quelques heures à quelques semaines, est très évocatrice du diagnostic de DAV. Cependant ce diagnostic peut s’avérer très difficile devant des symptômes assez inhabituels tels qu’une algie faciale bilatéral, un ictus amnésique, des symptômes visuels ou ophtalmologiques, voire même rester asymptomatique. L’échodoppler, l’IRM T1 et l’angiographie sont les trois techniques d’imagerie intéressantes pour le diagnostic. CONCLUSION La dissection uni ou bilatérale des artères vertébrales peut compliquer tout type de traumatismes crâniens. À la phase aiguë, le dépistage et le diagnostic de cette lésion, même asymptomatique, s’impose. Il faut savoir la rechercher en pratiquant systématiquement une Angio-IRM devant un tel contexte. Un traitement anticoagulant ou antiagrégant est alors à discuter au cas par cas. 104 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE INFARCTUS CEREBRAL DU SUJET JEUNE AVEC ANTICORP ANTI-PHOSPHOLIPIDE POSITIF CHEZ UN HEMOPHILE A FORME SEVERE KHERMACHE Ali, FEKRAOUI Boubaker saddik, KHELLAF Saddek, BOUDRAA Brahim, BOUCHENEK Mondher islem, M’ZAHEM Abdelrehmane, HAMRI Abdelmadjid CHU Constantine, Neurologie, 25000, Constantine, Algérie INTRODUCTION Les complications cérébro-vasculaires chez les hémophiles sont dominées par les hémorragies intracrâniennes qui surviennent surtout chez les hémophiles A forme sévère, alors que la prévalence des infarctus cérébraux (IC) chez les sujets jeunes hémophiles reste non déterminé. La relation causale entre l’IC est l’hémophilie reste difficile à établir. OBSERVATIONS Homme âgé de 38 ans, connu pour hémophilie A sévère sous facteur VIII combinant, sans facteur de risque cardio-vasculaire. Antécédents : hémorragie méningée en 2008, mal de pott traité en 2009 et déclaré comme guéri, épilepsie vasculaire sous valproate de sodium 1500 mg/j. Le patient a présenté en juillet 2011 une céphalée intense et des hallucinations visuelles élémentaires. L’IRM cérébrale revenant en faveur d’un IC occipital gauche dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure gauche avec un score de NIHSS à 2. Le bilan étiologique revenant négatif en dehors de taux élevé des AC anti-phospholipides à deux reprises espacés de 12 semaines. Le patient était mis sous aspirine 100 mg/j comme un traitement préventif avec une évolution favorable sans récidive après 2 ans de suivie. DISCUSSION Les IC sont décrits chez les hémophiles et son incidence cumulative reste identique avec la population générale vu l’augmentation de leur espérance de vie ce qui rend ces patients plus exposé aux différents facteurs du risque cardiovasculaires. En raison de l’absence d’une étude concernant la prévalence et les causes des IC chez les hémophilies jeunes, on a discuté les données de notre malade avec celles de la population générale. Les anti-phospholipides ne représente que 1.8-4.36 % des causes d’IC chez les sujets jeunes qui sont dominées par les causes cardiaques emboligènes. La PEC thérapeutique reste un sujet très discuté en raison de la nécessité de trouver un équilibre adéquat entre le saignement et le risque ischémique, et repose sur l’utilisation d’aspirine à faible dose à 100 mg/j. CONCLUSION La survenue d’un IC chez un hémophile pose un problème de mécanisme éthiopathogénique nécessitant un bilan étiologique exhaustif. La prise en charge thérapeutique reste délicate à la phase aiguë et en prévention secondaire chez les hémophiles et l’aspirine reste un choix efficace. 105 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE THROMBUS FLOTTANTS CAROTIDIENS Godenèche Gaëlle(1), Vandamme Xavier(2), Dupuis Delphine(3), Tricone Sophie(1), Roncato Christophe(2), Lorcerie Fanny(2), Franco Sébastien(3) (1) CH Saint Louis, UNV, 17000, La Rochelle, France (2) CH Saint Louis, Imagerie Médicale, 17000, La Rochelle, France (3) CH Saint Louis, Chirurgie Thoracique et Vasculaire, 17000, La Rochelle, France INTRODUCTION La découverte d’un thrombus carotidien flottant (TCF) endoluminal est une pathologie rare d’incidence inconnue. L’étiologie la plus fréquente est la complication d’une plaque d’athérome dans 75% des cas. Leur observation en l’absence d’anomalie cardiaque ou de lésion de la paroi carotidienne est très rare. Leur diagnostic repose sur la réalisation précoce d’un echodoppler des troncs supra-aortiques (EDTSA). La prise en charge reste discutée. OBSERVATIONS Entre janvier 2009 et juillet 2014, 13 patients (7H/6F) d’âge moyen de 48 ans(36–67) ont été hospitalisés à La Rochelle pour accident vasculaire cérébral (AVC) avec diagnostic de TCF sans lésion athéromateuse ni aspect de dissection aux explorations non invasives. Une prise en charge chirurgicale a été réalisée chez 5 patients entre J3 et J8. Les 8 autres ont bénéficié d’un traitement médical seul (Héparine +/- antiagrégant) avec disparition complète du TCF entre J5 et J14 et 1 régression partielle. Le bilan étiologique est négatif chez 5 patients. Chez 8 patients le bilan a retrouvé une dissection focale diagnostiquée en per-opératoire, un bulbe dysplasique, 2 découvertes de thrombocytose essentielle JAK 2 +, 2 thrombocytoses réactionnelles contexte inflammatoire, 2 anémies ferriprives. DISCUSSION La série rochelaise est remarquable par le nombre de cas, la richesse des iconographies et l’existence d’une étiologie (2/3 des cas). Elle illustre également les différentes modalités de prise en charge. Les données de la littérature reposent sur des cas isolés ou de petites séries rétrospectives. Si initialement la découverte d’un TCF était considérée comme une urgence chirurgicale, les séries plus récentes sont plutôt en faveur d’un traitement médical initial qui permet dans la majorité des cas une résorption du TCF au cours des 2 premières semaines. La survenue d’un TCF est favorisée par l’existence d’un état d’hypercoagulabilité pouvant révéler une néoplasie sous-jacente, un syndrome myeloprolifératif, un syndrome inflammatoire, une pathologie dysimmunitaire ou une anémie ferriprive. CONCLUSION La survenue d’un TCF sans lésion sous-jacente est rare et touche des sujets plus jeunes. Elle est généralement favorisée par l’existence d’un état d’hypercoagulabilté sous-jacent. Le traitement médical de première intention associant héparine-antiagrégant permet la résorption du thrombus dans la majorité des cas. 106 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE LE SYNDROME DE MELAS ; A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DES TRAITEMENTS EXISTANTS FARGEOT Guillaume, LAVALLEE Philippa, ROUVEL TALLEC Anny, AMARENCO Pierre Bichat, Neurologie, 75018, Paris, France INTRODUCTION Le syndrome de MELAS est une maladie mitochondriale héréditaire associant encéphalomyopathie, acidose lactique et épisodes stroke-like. C’est une maladie rare, au diagnostic souvent compliqué, et la prise en charge thérapeutique se limite à un traitement purement symptomatique. Nous rapportons le cas d’un patient puis nous étudierons les traitements actuels et les perspectives thérapeutiques. OBSERVATIONS M. B., 56 ans, a été hospitalisé dans notre service pour des épisodes répétés transitoires de désorientation temporo-spatiale et de troubles du langage. Il a comme principaux antécédents un syndrome de MELAS (mutation identifiée, mère et frère atteints décédés de cette maladie), une hypothyroïdie, une baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche et une surdité. L’IRM cérébrale retrouve des lésions cortico-sous-corticales temporales bilatérales (hypersignal diffusion et ADC diminué), avec identification d’un pic de lipides et de lactates sur la spectro-IRM. L’EEG retrouve un état de mal épileptique temporo-occipital gauche, résolutif sous prodilantin. Les symptômes s’améliorent sous Keppra et L-arginine, avec persistance de paraphasies sémantiques et une diminution de la fluence verbale. DISCUSSION Le syndrome de MELAS est une maladie héréditaire liée à une mutation de l’ADN mitochondrial, entraînant des perturbations du cycle respiratoire. Les traitements actuels sont à visée symptomatique et n’influent pas sur la progression de la maladie. Leurs mécanismes sont variés : augmenter l’activité de la chaîne respiratoire, limiter la production de radicaux libres et l’oxydation cellulaire (Idebenone, Thiamine, Riboflavine), vasodilatation par augmentation de la synthèse de NO (L-arginine). Régime cétogène, activité physique, éviction des facteurs aggravant, traitement des complications sont des mesures indispensables. Les études in vitro sur l’humanine (peptide humain naturel), montrent son rôle dans l’augmentation des réserves en ATP et pourraient devenir un traitement clé du MELAS. CONCLUSION Maladie pour laquelle il n’existe pour l’instant aucun traitement curateur, sa connaissance et son diagnostic précoce restent indispensables : mise en place du dépistage familial, traitement des facteurs aggravant, traitement symptomatique (stroke-like, épilepsie), éviction des médicaments inhibant la chaîne respiratoire. Les perspectives résident dans une meilleure compréhension de la physiopathologie et d’éventuels essais thérapeutiques. 107 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE ANGEITE SECONDAIRE A UNE ANGIOPATHIE AMYLOÏDE. UNE AFFECTION SOUS DIAGNOSTIQUEE ? Ballan Guillaume(1), Bannier Stéphanie(2), Bernady Patricia(1), Flabeau Olivier(1), Laurent Charles(2), Meissner Wassilios(3), Ellie Emmanuel(1) (1) Hôpital de Bayonne, Neurologie, 64109, Bayonne, France (2) Hôpital de Bayonne, Radiologie, 64109, Bayonne, France (3) CHU - Hôpitaux de Bordeaux, Neurologie, 33076, Bordeaux, France INTRODUCTION La découverte de microbleeds lobaires cortico-sous corticaux (en séquence écho de gradient T2*) est évocatrice, chez un sujet de plus de 55 ans, d’une angiopathie amyloïde (AA) souvent asymptomatique. Dans de rares cas, cette AA se révèle par la survenue brutale d’une angéite inflammatoire réactionnelle à la présence de substance amyloïde dans la paroi vasculaire (A-beta-related angiitis ou ABRA). OBSERVATIONS Nous décrivons le cas clinique d’un homme de 65 ans atteint d’une probable atrophie multisystématisée (AMS) (syndrome extrapyramidal, cérébelleux et dysautonomie), suivi depuis 4 ans au centre de référence des AMS (WM). L’IRM montrait en 2013 une atrophie ponto-cérébelleuse et quelques microbleeds frontaux bilatéraux. Le patient fut hospitalisé en mars 2014 pour une crise comitiale. L’IRM montrait alors des lésions œdémateuses bi-frontales en hyper signal (HS) FLAIR, de mêmes localisations que les microbleeds, qui avaient augmenté en nombre et en taille. On notait au scanner 3 saignements corticaux récents. L’évolution fut spontanément favorable au plan clinique et l’IRM montra la régression presque complète des HS FLAIR. DISCUSSION Ce patient souffre d’une double amyloïdopathie, sous forme d’une AMS et d’une AA. A l’instar des encéphalites décrites lors des essais de vaccination contre la protéine Bêta-amyloïde, une angéite inflammatoire, réactionnelle à la présence de substance amyloïde, peut révéler une AA. Des cas asymptomatiques ont été décrits, mais le début est souvent aigu ou subaigu, marqué par des troubles cognitifs, de la vigilance, des crises et des déficits focaux. Un traitement corticoïde ou immunosuppresseur peut être proposé, mais certaines formes pauci-symptomatiques sont d’évolution spontanément favorable. CONCLUSION Ce patient présente des lésions secondaires à l’agrégation de protéines ABêta et de synucléine (rôle favorisant de l’ApoE4 ?). Une angéite de type ABRA peut révéler une pathologie Bêta-amyloïde, qui est susceptible, par différents mécanismes, d’aggraver à son tour la synucléinopathie sous-jacente. Le rôle de celle-ci comme facteur de déclenchement de l’ABRA reste à déterminer. 108 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE LE STRESS OXYDANT INDUIT PAR L’EFFET DU THC SUR LES MITOCHONDRIES CEREBRALES DE RAT : UNE PISTE DE REFLEXION POUR EXPLIQUER LE LIEN ENTRE LA CONSOMMATION DE CANNABIS ET LA SURVENUE D’INFARCTUS CEREBRAL CHEZ L’HOMME Wolff Valérie(1), Rouyer Olivier(2), Schlagowski Anna(3), Zoll Joffrey(1), Raul Jean-Sébastien(2), Marescaux Christian(3), Geny Bernard(1) (1) Université de Strasbourg, Fédération de médecine translationnelle de Strasbourg, EA 3072, 67000, Strasbourg, France (2) Faculté de Médecine de Strasbourg, Institut de Médecine Légale, 67000, Strasbourg, France (3) CHU Strasbourg, Unité neurovasculaire, Service de Neurologie, 67000, Strasbourg, France INTRODUCTION Chez l’homme, il existe une association entre la survenue d’infarctus cérébral (IC) du sujet jeune et la consommation de cannabis sans que le mécanisme physio-pathologique ne soit clairement établi. Objectifs : évaluer l’effet du tétrahydrocannabinol (THC) sur la respiration mitochondriale de mitochondries isolées de cerveau de rat et sur la synthèse de radicaux libres par ces mitochondries. OBSERVATIONS Nous avons évalué par respirométrie l’effet du THC sur les différents complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale et sur la synthèse de radicaux libres de l’oxygène (mesure de peroxyde d’hydrogène) de mitochondries (isolées par centrifugation différentielle) de cerveau de rat. Le THC inhibe d’au moins 50% la respiration mitochondriale des mitochondries isolées de rat à partir d’une concentration 3X105M (courbe dose-réponse). Cette concentration de THC inhibe les complexes I, III, IV (inhibition V max de 70% ; p<0,0001), II, III, IV (inhibition V succinate de 68% ; p<0,0001) et à un moindre niveau le complexe IV seul (inhibition V TMPD/ascorbate de 3% ; p<0,0001). De plus, le THC occasionne une synthèse de radicaux libres (peroxyde d’hydrogène : 3,9 pmol/mg+170%, p<0,05). DISCUSSION Le THC, composant psychoactif le plus important du cannabis, peut avoir un effet cérébral direct en inhibant la respiration mitochondriale cérébrale du rat en agissant plus particulièrement sur les complexes I, II, III de la chaîne respiratoire mitochondriale. Cette dysfonction mitochondriale est associée à une synthèse de radicaux libres comme le peroxyde d’hydrogène, ce qui pourrait induire une dysfonction endothéliale menant à une vasoconstriction cérébrale connue pour être impliquée dans la genèse des IC chez l’homme. CONCLUSION Le stress oxydant induit par le THC pourrait être une des pistes d’explication du rôle du cannabis comme facteur causal d’IC chez l’homme. 109 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE INFARCTUS CEREBRAUX DE L’ADULTE JEUNE ASPECTS ETIOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE D’UNE COHORTE DE 366 CAS DE LA REGION DE CONSTANTINE FEKRAOUI Boubekeur Seddik(1), SERRADJ Fatima(2), AIT MOUSSA Nadia(2), M’ZAHEM Abdarahim(1), HAMRI abdalmadjid(1) (1) CHU Dr Benbadis Constantine, Service de Neurologie, 25000, Constantine, Algerie (2) EHS Benchikou Chirurgie Cardio Vasculaire, Service de chirurgie vasculaire, 25000, Constantine, Algerie INTRODUCTION Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AIC) de l’adulte jeune sont relativement rares. Malgré les investigations poussées 25 à 40% des AIC de l’adulte jeune restent sans cause déterminé. Le pronostic est meilleur que chez les sujets âgés. Objectifs : Ce travail étudie les aspects étiologiques et pronostiques des AIC dans la région de Constantine. OBSERVATIONS POPULATION ET MÉTHODE : C’est une étude rétrospective et prospective observationnelle réalisée au niveau du service de neurologie entre le 1/01/ 2003 et 30/06/2011. Le critère d’inclusion est un AIC confirmé par neuroimagerie et un âge >15ans et <51ans. Nous avons étudié la repartion des différentes étiologies selon la classification de TOAST, la mortalité à un mois. RÉSULTATS : 212 femmes et 154 hommes, un sexe ratio H/F à 0,72. L’âge moyen était de 41,20 ans. L’incidence des AIC du sujet jeune dans la wilaya de Constantine était de 13,4 cas/100000 h/an entre 2008 et 2010. Les causes cardiaques sont les plus retrouvées avec 22,95%, les autres causes 19,67%, les lacunes 14,14,21%), l’athérosclérose 7,65% et 33,06% de cause indéterminée. La mortalité à un mois était de 9,84%. DISCUSSION On note une augmentation de l’incidence des AIC de l’adulte jeune entre 2003 et 2010 (4,12 à 13,4 cas/100000h) avec une prédominance féminine. Les causes cardiaques sont les plus retrouvées notamment l’IDM à la phase aigue (8,47%) et les valvulopathies (7,65%). La dissection est une cause fréquente dans notre série avec 8,20%. La fréquence élevée des lacunes peut être partiellement expliqué par l’augmentions de l’incidence des principaux facteurs de risque vasculaires (l’hypertension artérielle, et diabète). Les AIC recrutés sont moyennement sévère avec un NIHSS moyen J1 à 6,6 vu que c’est une cohorte hospitalière et de ce fait la mortalité est également plus élevée que dans les séries d’AIC jeune publiées (4,5% à un mois). CONCLUSION Notre étude retrouve une augmentation de l’incidence des AIC du sujet jeune et que l’étiologie principale dans notre population algérienne reste les cardiopathies emboligènes suivi des dissections et les lacunes. Alors qu’un tiers reste sans cause déterminée d’où la nécessité de pousser les explorations afin de comprendre le mécanisme et identifier l’étiologie. 110 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE MALADIE DE TAKAYASU : UNE CAUSE RARE D’AIT RECIDIVANTS A NE PAS MECONNAITRE CHEZ UN SUJET JEUNE NON CAUCASIEN Landais Anne(1), Lecomte Jean-Christophe(2), Lutin Jacques(1), Blanchet Anne(2) (1) CHU de POINTE-A-PITRE, Neurologie, 97139, Abymes, Guadeloupe (2) CHU de POINTE-A-PITRE, Explorations cardio-vasculaires, 97139, Abymes, Guadeloupe INTRODUCTION L’artérite de Takayasu est une artérite oblitérante affectant les gros vaisseaux ; l’épaississement de la paroi vasculaire est le signe le plus caractéristique, aboutissant à des sténoses, thromboses, parfois anévrismes. Affectant le plus souvent la femme jeune, elle est plus fréquente en Asie, Afrique, Amérique Latine. Les manifestations neurologiques comprennent céphalées, troubles visuels, malaises, convulsions et ischémie cérébrale. OBSERVATIONS Un homme de 23 ans, antillais aux antécédents de paralysie du III droit régressive en quelques jours en 2008 sans étiologie retrouvée, présenta en novembre 2013 un épisode d’aphasie durant 30 minutes spontanément résolutif. Un épisode identique survient le 06/12/13. Le lendemain apparait une hémiparésie droite avec aphasie durant quelques heures. L’IRM de diffusion note des hypersignaux punctiformes du territoire sylvien gauche. L’angio-scanner des TSA note une sténose de l’artère sous clavière gauche et de la vertébrale gauche, une occlusion de la carotide commune gauche, un épaississement pariétal de la crosse de l’aorte et de l’origine des TSA. Le scanner thoraco-abdominal note un épaississement pariétal de l’aorte thoracique et un pseudoanévrysme aortique en regard de D10. DISCUSSION Notre patient présente les critères diagnostiques de la maladie de Takayasu : sténose de la portion moyenne de l’artère sous clavière gauche, VS supérieure à 20 mm, occlusion de la carotide primitive gauche, lésion de l’aorte thoracique descendante, lésion coronarienne (anévrisme de l’IVA) avant 30 ans en l’absence de dyslipidémie ou de diabète. Des mécanismes possibles d’AVC sont l’HTA, une atteinte des vaisseaux intracrâniens, les embols à partir de lésions des valves cardiaques ou des lésions sténo-occlusives des vaisseaux extracrâniens : ce dernier mécanisme semble probable chez notre patient. Les corticoïdes constituent le traitement de premier choix. Les immunosuppresseurs sont utilisés en cas d’échec. Des gestes de revascularisation sont parfois nécessaires. CONCLUSION 10 à 20% des patients souffrant d’une maladie de Takayasu présentent un AVC ischémique ou un AIT. Ce diagnostic ne doit pas être pas être méconnu chez un sujet jeune présentant des AIT récidivants, particulièrement s’il est d’origine d’Asie, d’Afrique ou d’Amérique Latine, les patients originaires de ces régions étant sur-représentés dans toutes les séries occidentales. 111 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE AIC PUNCTIFORMES A REPETITION REVELANT UNE NEUROSARCOÏDOSE BARONNET-CHAUVET Flore(1), ROSSO Charlotte(2), LEGER Anne(1), YGER Marion(1), LECLERQ Delphine(2), DORMONT Didier(2), SAMSON Yves(1) (1) Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Urgences cérébrovasculaires, 75013, Paris, France (2) Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Neuroradiologie, 75013, Paris, France INTRODUCTION Les atteintes neurologiques des maladies de système sont de diagnostic difficile lorsqu’elles en sont la seule manifestation. Concernant la sarcoïdose, bien que des manifestations neurologiques ne soient rapportées que dans 5% des cas, elles seraient révélatrices de la pathologie dans un cas sur deux. Nous présentons ici le cas d’une patiente de 49 ans hospitalisée pour infarctus à répétition, révélateurs d’une neurosarcoïdose inaugurale. OBSERVATIONS Mme P., 49 ans, a été prise en charge suite à l’apparition brutale d’une hémiparésie droite dans un contexte de céphalées inhabituelles évoluant depuis 3 semaines. L’imagerie a révélé un infarctus de la capsule interne, associée à d’importantes plages de leucopathie sus-tentorielle, touchant les capsules externes, les substances blanches sous-corticales frontales et temporales. L’hospitalisation a été marquée par la récidive d’infarctus sous corticaux punctiformes sus et sous-tentoriels, paucisympotmatiques, sans modification des plages de leucopathie. Il existait par ailleurs une prise de contraste diffuse des espaces perivasculaires et à moindre dégré des leptoméninges, sans irrégularité de calibre des artères intra-crâniennes. Il n’existait aucune plainte extra-neurologique. DISCUSSION Le bilan étiologique a mis en évidence de multiples adénopathies sus et sous diaphragmatiques, majoritairement infracentrimétriques, dont certaines apparaissant en hyperfixation au TEP-scan. La ponction lombaire a révélé une méningite lymphocytaire avec synthèse intra-thécale d’immunoglobuline de profil oligoclonal, non spécifique. Les deux principaux diagnostics évoqués sur l’aspect radiologique ont été un lymphome endovasculaire ou une neurosarcoïdose. La biopsie des glandes salivaires n’a pas été contributive mais la biopsie ganglionnaire s’est révélée compatible avec une granulomatose, orientant vers cette deuxième hypothèse. De plus, l’enzyme de conversion de l’angiotensine était élevée dans le LCR mais normale dans le sang. CONCLUSION Les manifestations neurologiques de la sarcoïdose sont rares et peu spécifiques. De plus, les accidents ischémiques sont réputés exceptionnels dans cette pathologie. Néanmoins, ce diagnostic doit être évoqué devant des ischémies à répétition, lorsque le bilan de première ligne est négatif, ce d’autant plus qu’il existe des prises de contraste diffuse des espaces périvasculaires, associée à une leucopathie atypique. 112 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE INFARCTUS DANS LE TERRITOIRE VERTEBRO-BASILAIRE SECONDAIRE A UN THROMBUS FLOTTANT DANS LA CAROTIDE INTERNE AVEC PERSISTANCE D’UNE ARTERE TRIGEMINEE TOKO DJUIDJE Danielle, KENMOGNE KAMDEM François, AL SALEH Yasser, LE COZ Patrick Centre Hospitalier, Neurologie, 62 000, Arras, France INTRODUCTION La plus fréquente des anastomoses embryonnaires carotido-vertébrobasilaire rencontrées chez l’adulte est la persistance de l’artère trigéminée (AT). Les conséquences découlant de la présence d’une anomalie siégeant dans l’artère carotide interne (ACI) porteuse de l’AT dépendront du siège de l’anastomose. Nous rapportons le cas d’infarctus dans le territoire vertébro-basilaire secondaire à un thrombus flottant dans l’ACI avec persitance de l’AT. OBSERVATIONS Une femme de 58ans aux antécédents d’HTA, néoplasie pulmonaire sous chimiothérapie consulte pour troubles sensitifs hémicorporels droits (D) régressifs en moins d’1 heure. L’IRM cérébrale (IRMc) révèle un infarctus dans le territoire de l’artère sylvienne gauche (G). L’ARM du polygone de Willis révèle des axes artériels perméables et la persistance de l’AT au dépend de l’ACID. Elle présente une diplopie binoculaire horizontale transitoire et des vertiges 24 heures après son admission. L’IRMc révèle un nouvel infarctus dans le territoire de la PICA D. L’angioscanner des troncs supra-aotiques (TSA) et l’echodoppler des TSA ont révélé un thrombus flottant dans l’ACI D et un aspect pédiculé du thrombus. Le traitement a consisté en une thrombo-endartériectomie d’urgence. L’évolution a été favorable. DISCUSSION Les conséquences liées à la présence d’une lésion dans l’ACI avec persistance de l’AT dépendent du siège de l’anastomose. Dans notre cas, la présence du thrombus flottant dans l’ACI D est responsable d’un infarctus dans le territoire de la PICA D. Le thrombus pourrait être en lien avec une macroangiopathie mais il ne faudrait pas méconnaître la participation d’un contexte néoplasique (même en l’absence de CIVD) avec un traitement à potentiel thrombogène (chimiothérapie). Il n’y a pas de consensus thérapeutique en cas de thrombus flottant carotidien. Certains préconisent l’héparinothérapie versus la thromboendarteriectomie. Devant le risque d’infartus simultanés dans les territoires carotidien et vertébro-basilaire notre patiente a eu une thromboendartériectomie avec des suites favorables. CONCLUSION En cas de thrombus flottant carotidien avec persistance de l’artère trigéminée on peut observer des tableaux cliniques variables selon le siège de l’anastomose carotido-vertébrobasilaire. Il n’y a pas de consensus concernant le traitement. Le but est de prévenir le risque embolique. Les indications se font au cas par cas et dépendent des équipes médicales. 113 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE EAGLE SYNDROME - CAUSE FREQUENTE DE DISSECTION CAROTIDIENNE DANS LA POPULATION NOIRE ? AGHASARYAN Manvel(1), CHAUSSON Nicolas(2), DAOUSSI Nizar(1), CAMARA Ibrahim(1), ALTARCHA Tony(1), GONIN Sylvie(2), SMADJA Didier(1) (1) Centre Hospitalier Sud Francilien, Service de Neurologie et Unité Neurovasculaire, 91106, CorbeilEssonnes, France (2) Centre Hospitalier Sud Francilien, Service de Radiologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France INTRODUCTION L’Eagle syndrome (ES) est secondaire à une apophyse styloïde (AS) excessivement longue, > 2.5 cm, et est caractérisé par des phénomènes compressifs, tels que : douleur cervico-faciale, dysphagie, syncopes et enfin infarctus cérébraux, par dissection, d’une carotide interne (CI). Nous en présentons ici 3 nouveaux cas, avec mention de la stratégie diagnostique, et d’une possible susceptibilité ethnique. OBSERVATIONS Ces 3 cas d’ES sont survenus chez des patients noirs d’origine africaine. Les signes neurologiques sont apparus au décours d’un effort physique ou d’une position de contrainte prolongée. Cas 1 : H 47a ; douleurs périorbitaires droites, paresthésies au membre inférieur droite transitoires, DWI - infarctus jonctionnel, ARM - dissection CI bilatérale ; Cas 2 : F 43a, hémicrânie droite, flou visuel OD, dysphagie régressives, puis PFc gauche et paresthésie du bras gauche transitoires, ARM - dissection CI droite ; Cas 3 : F 54a , hémiplégie droite, aphasie globale, HLH droite, ARM - dissection CI gauche occlusive. L’angio-TDM des TSA a montré dans les 3 cas que l’AS était en contact avec le segment de l’artère disséquée, faisant posé le diagnostic d’ES. Deux patients ont bénéficié de l’exérèse des 2 AS. DISCUSSION Les dissections artérielles spontanées sont une cause nettement plus rare d’infarctus cérébraux chez les sujets noirs par rapport aux caucasiens, respectivement 1.5-5% vs 20% environ. Or, nous avons trouvé un ES chez tous les patients d’origine noire ayant une dissection carotidienne, au nombre de 3 sur 2 ans. Cette association pourrait ainsi ne pas être liée au hasard, et conférer aux sujets noirs une susceptibilité particulière au ES. La prévalence d’une hypertrophie de l’AS est autour de 4 %, mais seulement 10 % seraient symptomatiques. La prévalence de l’ES chez les patients avec dissection carotidienne est cependant inconnue. Le diagnostic de ce syndrome est d’autant plus important qu’en cas de découverte d’un ES, un traitement chirurgical est possible pour éviter une récidive. CONCLUSION A l’heure de l’IRM prioritaire, il convient de souligner l’intérêt de l’angio-TDM des TSA dans le bilan étiologique d’une dissection spontanée de la carotide interne, afin de rechercher un Eagle syndrome, en particulier chez un sujet noir, qui pourrait être particulièrement exposé. 114 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 10h15 – SESSION ETIOLOGIE Stratégie diagnostique devant une suspicion d’angéite cérébrale. A propos de 31 cas C. Arquizan, S. Azakri, M. Charif, I. Mourand, X. Ayrignac, N. Menjot P. Labauge CHU Montpellier INTRODUCTION Le diagnostic des vascularites cérébrales est un challenge tant leur présentation clinico-radiologique est aspécifique. Les explorations étiologiques manquent de spécificité ou de sensibilité. La démarche diagnostique n’est pas bien codifiée. OBSERVATIONS Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective dans le service de neurologie du CHU de Montpellier pour décrire les diagnostics rencontrés devant une suspicion clinique et à l’IRM cérébrale d’angéite cérébrale et discuter la stratégie diagnostique. DISCUSSION Trente et un patients, 58% d’hommes, âgés de 19 à 76 ans, ont été inclus de janvier 2010 à février 2014 pour une suspicion clinique et à l’IRM et/ou à l’imagerie artérielle cérébrale d’angéite cérébrale. A l’issue du bilan, les diagnostics étaient : angéite isolée du système nerveux central (45%) ; angéites cérébrales primitives systémiques (13%), syndromes de Susac (10%) ; angéites amyloidiennes (7%), 3 sténoses isolées d’origine indéterminée, 1 angéite toxique, 1 ACAR, 1 lymphome endovasculaire, 1 angéite cérébrale associée à une épithéliopathie en plaque. L’ARM et/ou l’angioscanner était anormale dans 60% des cas, l’artériographie dans 62%, la ponction lombaire dans 70% des cas. La biopsie cérébrale était positive chez seulement 20% des patients. L’IRM de la paroi artérielle montrait une prise de contraste et un épaississement circonférentiel dans les angéites, en cas de sténose proximale. CONCLUSION Avec un bilan standardisé, comprenant une ponction lombaire, un bilan biologique, une exploration cérébrale de qualité systématiques, une IRM de paroi en cas de sténose proximale, le diagnostic de vascularite devient très probable et nous avons mis en évidence de nombreux diagnostics étiologiques. La place de l’artériographie cérébrale se discute au cas par cas en fonction des anomalies artérielles présentes sur l’ARM et /ou l’angioscanner cérébral. L’IRM de la paroi artérielle semble prometteuse en cas de sténoses isolée proximale. La biopsie cérébrale doit être proposée systématiquement devant une suspicion d’AISNC, mais surtout en cas d’atteinte des petits vaisseaux. 115 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC LA PREVENTION PRIMAIRE DES AVC CHEZ LES DIABETIQUES TYPE II A AIN TEMOUCHENT BOUSALAH Naoual Hafida Etablissement Public Hospitalier Ain Témouchent, 46000 Ain Témouchent, Algérie INTRODUCTION Le diabète type 2 en Algérie touche des patients de plus en plus jeune 45 à 64 ans contrairement à l’Europe après 65 ans. L’OMS estime que 8.9% de la population algérienne présente un diabète type2 a lors qu’il représente 3-5% en Europe. Les AVC une épidémie négligée : une unité neurovasculaire en Algérie (Blida). La prévalence des AVC en Algérie 600 000 AVC/an. Chez le diabétique type2 moins de 55 ans le risque d’AVC est x 10. OBSERVATIONS Le but de cette étude est de démontrer l’intérêt d’introduire le programme «FAST « dans l’éducation thérapeutique des diabétiques type2. L’objectif principal: Identifier les éléments d’information aux diabétiques pour sensibiliser aux signes d’alerte des AVC et à l’urgence de prise en charge. L’objectif secondaire: Sensibiliser les patients pour l’observance médicamenteuse et de l’auto-surveillance glycémique. Matériel et méthodes: Les éléments d’information destinés aux diabétiques durant les séances d’éducation thérapeutique. 1) Reconnaissance des symptômes devant faire évoquer un AIT/AVC, le message FAST traduit en arabe. 2) Faire une glycémie capillaire et resucrage si hypoglycémie. 3) Appeler les urgences. 4) La necessité de laisser le patient allongé. DISCUSSION L’analyse des réponses des diabétiques type 2 aux questionnaires avant et après les séances d’éducations thérapeutiques montre une reconnaissance des signes d’alerte de l’AVC. La compréhension que l’AVC est une grande urgence. Une reconnaissance des principales causes des AVC. Une amélioration de l’adhérence des patients à leurs traitements et autosurveillance glycémique. CONCLUSION L’intéret d’introduire des compagnes de sensibilisation « programme FAST » durant les séances d’éducation thérapeutique des diabétiques type2. Reconnaitre une hypoglycémie et sa prise en charge. Une prise en charge rapide permet de réduire les séquelles d’AVC chez les diabétiques. Expliquer les complications aux diabétiques est un facteur intrinsèque motivant pour l’observance médicamenteuse et l’auto-surveillance glycémique. 116 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC EVOLUTION FAVORABLE D’UN AVC THROMBOLYSE AVEC DECOUVERTE «FORTUITE» D’UNE DISSECTION DE L’AORTE INDOLORE BRUGIRARD Sebastien(1), COTTON Francois(2), HASCAR Tijani(3), MARINESCU Doina(1), MERMET Frederic(3), VALLET Anne Evelyne(1), DIOT Eric(1) (1) CH Vienne, Neurologie, 38200, Vienne, France (2) CH Vienne, Radiologie, 38200, Vienne, France (3) CH Vienne, Cardiologie, 38200, Vienne, France INTRODUCTION Le diagnostic d’une dissection aortique indolore (DAI) avec manifestations neurologiques au premier plan est un challenge, surtout lorsque se pose la question d’une thrombolyse. OBSERVATIONS Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans sans ATCD qui a présenté brutalement une hémiplégie flasque gauche, dysarthrie, HLH et héminégligence avec récupération progressive à l’admission (NIHSS 12), sans douleur thoracique, anisotension ou souffle cardiaque. L’IRM notait une ischémie sylvienne profonde droite avec mismatch majeur sur thrombose M1 droite. Une thrombolyse à 2h25 du début des symptômes a été efficace (NIHSS 4 en post tPA et 0 à J1). Le bilan vasculaire post thrombolyse a révélé une dissection de l’aorte thoracique type A avec chenal circulant s’étendant des ACP jusqu’à la bifurcation iliaque en incluant l’artère mésentérique supérieure, le tronc coeliaque et l’artère rénale gauche. Une petite IA était notée à l’ETT. La chirurgie thoracique différée a été un succès. DISCUSSION Les DAI représentent entre 5 et 15% des dissections aortiques ; les manifestations neurologiques (ischémie cérébrale, médullaire, syncope, épilepsie, neuropathie) peuvent être fluctuantes et sont plus fréquentes dans le groupe des DAI (50%) que dans celui symptomatique de douleur thoracique (<5%), de même que les complications cardiologiques (tamponnade). L’hémisphère cérébral droit est plus fréquemment touché. Si la mortalité est similaire entre les deux groupes (décès de 1%/h de retard de prise en charge) les DAI ont une morbidité supérieure. Les mécanismes étiologiques sont l’extension de la dissection aux TSA, le bas débit sévère et thromboemboliques. Nous avons retrouvés dans la littérature seulement deux cas d’AVC thrombolysés sur dissection de l’aorte (Ao), avec une évolution fatale. CONCLUSION Nous rapportons le seul cas à notre connaissance de thrombolyse efficace sans complication, d’un AVC associé à une dissection de l’Ao indolore. La situation de DAI est atypique, de diagnostic difficile surtout avec un tableau neurologique au premier plan. Il convient de toujours rechercher une asymétrie de pouls/TA ainsi qu’un souffle d’IA. La thrombolyse reste contre indiquée dans cette situation précise en raison du risque hémorragique majeur. 117 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC AIC MINEUR OU AIT : UN SYNDROME DE MENACE GUINEMER Sabine(1), CAMARA Naby(2), GUINEMER Sylvie(1), BAKIRLI Birol(1) (1) CHU Avicenne, Urgences SAMU/SMUR, 93000, Bobigny, France (2) CH Gonesse, Neurologie, 95500, Gonesse, France INTRODUCTION La thrombolyse IV améliore le pronostic des AVC. Un des critères d’exclusion à la thrombolyse, selon l’étude NINDS est un déficit neurologique mineur ou en voie de régression. Et pourtant les AIT ou AIC mineur, dans les premières heures, peuvent s’aggraver, faisant pour certains poser une indication de thrombolyse, d’où l’importance d’une expertise neuro-vasculaire précoce. OBSERVATIONS Une patiente de 66 ans, présente un déficit brachio-faciale gauche brutal. Aux urgences, l’examen neurologique retrouve un score NIHSS à 3. L’ABCD2 est à 4. L’ IRM cérébrale effectuée à h2 retrouve un hypersignal en diffusion dans le territoire sylvien droit (non visible en FLAIR), avec sur le TOF une occlusion proximale de l’ACM droite. Un avis est sollicité auprès des neurologues de la filière UNV qui finalement thrombolyse la patiente permettant une régression complète des symptômes. DISCUSSION Dans les premières heures, l’évaluation du risque de récidive (10% à 3 mois) devant un AIC mineur ou un AIT est capitale à préciser à l’échelle individuelle, permettant d’adapter la prise en charge aigue. Le score ABCD2 est un score clinique de débrouillage. Côté à 3, il confère un risque de récidive faible de 1% à J2 et 3% à 3 mois. L’évaluation hémodynamique est indispensable pour préciser à court terme ce risque de récidive. La présence d’un hypersignal en diffusion associé à une occlusion proximale sur l’ARM porte le risque de faire une récidive à 33%, pouvant faire décider d’une thrombolyse en urgence. CONCLUSION Les AIT et AIC mineurs doivent être considérés comme un syndrome de menace. L’état hémodynamique artériel (angioscanner intra et extra crâniens, doppler trans cranien, Angio IRM intra crânien) doit être évalué en urgence afin de préciser le risque de récidive et de permettre une prise en charge adaptée. 118 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE : EXPERIENCE DE L’HIA SAINTE ANNE DE JANVIER 2010 A DECEMBRE 2013 DESSE Nicolas(1), JOUBERT Christophe(1), FAIVRE Anthony(2), DAGAIN Arnaud(1) (1) HIA Sainte Anne, Neurochirurgie, 83800, TOULON Cedex9, France (2) HIA Sainte Anne, Neurologie, 83800, TOULON Cedex9, France INTRODUCTION La craniectomie décompressive est une technique chirurgicale dont le but est de diminuer la pression intracrânienne par l’ablation d’une partie de la voûte crânienne. Nous avons voulu évaluer nos résultats dans la prise en charge de l’hypertension intracrânienne, en pathologie traumatique et en pathologie vasculaire, par la technique de la craniectomie décompressive sus-tentorielle. OBSERVATIONS Une étude rétrospective fut réalisée à partir de 65 dossiers de patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne entre janvier 2010 et décembre 2013. Cette analyse fut menée à la manière d’une enquête à l’aide d’un questionnaire de dépouillement. Ces 65 patients, dont 30 patients traumatisés crâniens et 33 patients vasculaires, ont subi une craniectomie décompressive fronto-temporo-pariétale unilatérale. Nous présentons ici l’analyse rétrospective des dossiers des patients ayant eu une pathologie vasculaire, depuis la prise en charge initiale jusqu’à la cranioplastie. DISCUSSION Dans notre série vasculaire, les patients ont un âge moyen plus élevé qu’en traumatologie (50 vs 39 ans) et leur présentation clinique est souvent moins grave. La craniectomie chez ces patients est donc réalisée plus tardivement (11,7h voire 1 à 2j vs 3,7h). En terme de pronostic, à 3 mois post craniectomie, nous comptons 17 patients décédés (soit 51,5%), quatre « bons résultats » (12%), mais 11 patients végétatifs ou lourdement handicapés (33,3%). Six de ces 11 patients ont amélioré leur Glasgow Outcome Scale après leur cranioplastie et ont « changé de catégorie ». A 1 an post craniectomie, 4 patients (12%) sont encore dépendants. CONCLUSION La craniectomie décompressive est une technique chirurgicale employée pour traiter l’hypertension intracrânienne dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée uniquement dans l’accident vasculaire ischémique malin. Tout le problème réside dans l’évolution neurologique des patients craniectomisés. Nous devons poursuivre notre travail par une étude sur la qualité de vie de ces patients qui parfois demeurent lourdement handicapés. 119 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC HEMATOMES SPONTANES DE LA FOSSE POSTERIEURE : ETUDE RETROSPECTIVE DE 40 CAS NAIJA Salma(1), NASR Asma(1), BEN AMOR Sana(2), KARMENI Nadhir(2), KHEFIFI Anissa(1), HARZALLAH Mohamed Saleh(1), BENAMMOU Sofien(1) (1) CHU Sahloul, Neurologie, 4054, Sousse, Tunisie (2) CHU Sahloul, Neurochirurgie, 4054, Sousse, Tunisie INTRODUCTION Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (AVCH) siégeant dans la région sous-tentorielle, au niveau de la fosse postérieure constituent une forme particulièrement redoutée des accidents vasculaires cérébraux. OBSERVATIONS MATERIEL ET METHODES : Nous avons recensé rétrospectivement 40 cas d’hémorragies spontanées localisées au niveau de la fosse postérieure admis au service de neurologie de janvier 2000 à septembre 2014. Un score de Glasgow (GCS) et un scanner cérébral ont été effectués chez tous les patients. RESULTATS : Quarante patients ont été colligés avec un âge moyen de 62 ans. Une hypertension artérielle (HTA) a été notée chez 60% des cas. Les céphalées étaient retrouvées chez tous les patients. A l´admission, 7 patients étaient en Coma (GCS ≤8), le scanner cérébral montrait un hématome ≥ 3cm chez 62% des cas et une hydrocéphalie chez 35%. Treize patients ont été opérés (GCS moyen=10) parmi lesquels 61% ont décédé (GCS moyen=8). La mortalité dans notre série était de 32,5%. DISCUSSION Les hématomes de la région sous tentorielle sont de mauvais pronostic en raison de l’étroitesse de la fosse postérieure. Ces derniers touchent fréquemment le sujet de la soixantaine, mais peuvent se voir à tout âge. L’HTA constitue la cause majeure dans 60 à 80 % . Une prédominance masculine a été retrouvée dans la majorité des publications mais pas dans notre série. Les signes d´hypertension intra crânienne prédominaient le tableau clinique. La prise en charge thérapeutique reste encore très débattue et le traitement chirurgical selon certains auteurs n´a pas montré de bénéfice. Le pronostic de nos patients est comparable aux séries récentes de la littérature et il dépend essentiellement de l´état de conscience à l´admission. CONCLUSION Considérés comme une urgence médico-chirurgicale, les hématomes de la fosse postérieure gardent toujours un pronostic imprévisible et leur prise en charge thérapeutique n´est pas encore bien codifiée. 120 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES INHABITUELLES POST THROMBOLYSE : A PROPOS DE 2 CAS Robinet Emmanuelle(1), Osman Ophelie(1), Stapf Christian(2), Chabriat Hugues(2), Morvan Typhaine(2), Reiner Peggy(2) (1) Hopital la Timone - Hopital Lariboisière, Neurologie, 13005, Marseille, France (2) Lariboisière, Neurologie, 75475, Paris, France INTRODUCTION Nous rapportons les cas de 2 patients ayant présenté des manifestations hémorragiques inattendues dans les suites d’une thrombolyse IV après la survenue d’un infarctus cérébral. OBSERVATIONS Une patiente de 65 ans présente brutalement une aphasie et une parésie brachiofaciale. Les examens révèlent un infarctus sylvien gauche avec une occlusion au niveau M1. Au décours immédiat du traitement thrombolytique, la patiente signale une baisse d’acuité visuelle monoculaire droite. Le scanner cérébral révèle une hémorragie intra-vitréenne confirmée par l’examen ophtalmologique. Un patient de 52 ans présente brutalement une aphasie et une hémianopsie droite. Les examens révèlent un infarctus sylvien gauche avec une occlusion M3. Au décours du traitement thrombolytique, une aggravation neurologique est constatée, en rapport avec une transformation hémorragique massive. Les jours suivants il présente de nouvelles complications hémorragiques systémiques qui révèlent une hyperfibrinolyse. DISCUSSION Dans la première observation, l’antécédent d’hémorragie vitréenne récente n’était pas connu au moment de la thrombolyse du fait de l’aphasie. Néanmoins, la connaissance de cet antécédent n’aurait pas modifié la décision thérapeutique, du fait du risque important d’infarctus étendu de l’hémisphère dominant. Une thrombectomie mécanique aurait pu être discutée. Dans la deuxième observation, le bilan d’hémostase standard était normal. Le diagnostic d’ hyperfibrinolyse a été retenu à distance de la thrombolyse, au moyen d’un test biologique de génération des D-dimères montrant une activité anormale chez le patient. Cette hyperfibrinolyse pourrait être constitutionnelle ou acquise, apparentée aux syndromes de CIVD liés aux pathologies néoplasiques. CONCLUSION Ces complications hémorragiques sont survenues alors que la thrombolyse avait été réalisée conformément aux recommandations actuelles. Dans le 1er cas, l’évolution a été favorable. Le second cas soulève la question de la pertinence de nouveaux tests biologiques d’hémostase chez des patients avec des antécédents d’hémorragie ou de néoplasie. 121 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC L’ACCIDENT VASCULAIRE ARTERIEL DU CERVELET - ETUDE CLINIQUE A PROPOS DE 90 CAS Khefifi Anissa, Douma Rabiaa, Salma Naija, Ines Chatti, Sana Ben Amor, Mohamed Salah Harzallah, Sofien Benamou CHU Sahloul, neurologie, 4054, Sousse, Tunisie INTRODUCTION L’atteinte du territoire artériel vertébro-basilaire se distingue par un tableau clinique riche et un pronostic de gravité variable imposant une surveillance clinique rigoureuse. Notre objectif est d’analyser les particularités épidémiologiques, cliniques et évolutives des accidents vasculaires artériels du cervelet. Il s’agit d’une étude rétrospective de 90 patients ayant eu un accident vasculaire cérébral artériel du cervelet. OBSERVATIONS La fréquence des accidents vasculaires cérébelleux est de 3.77% selon notre série. On a trouvé que 16.7% des cas étaient pauci-symptomatique de découverte fortuite à l’imagerie. Le sexe ratio était de 1,57 avec une moyenne d’âge de 65,8 ans. L’hypertension artérielle(HTA) (61.1%), le tabagisme (54%), le diabète (36.7%) et les cardiopathies emboligènes (15.6%) étaient les principaux facteurs de risque. Les manifestations cliniques étaient dominées par les céphalées (73.3%), les vertiges (60%), et les vomissements (45.3%). Les troubles de la conscience étaient présents dans 12 cas avec un cas de coma profond. L’atteinte associée du tronc cérébral est notée dans 10 cas. On a trouvé 2 cas de dissection de l’artère vertébrale. L’hémorragie du cervelet était liée à l’HTA dans 82.6% des cas. DISCUSSION La symptomatologie au cours de l’accident vasculaire cérébelleux peut être bruyante et d’aggravation progressive. L’accident hémorragique est le plus symptomatique. L’athérosclérose est la principale étiologie de l’accident ischémique du sujet de plus que 60 ans. L’insuffisance vertébro-basilaire peut compliquer une arthrose cervicale par compression de l’artère vertébrale dan le canal transverse lors des mouvements de rotation de la tête. Un accident vasculaire du sujet jeune doit rechercher une dissection artérielle, une cardiopathie ou une malformation artérioveineuse sous jacente. e constitutionnelle ou acquise, apparentée aux syndromes de CIVD liés aux pathologies néoplasiques. CONCLUSION L’accident vasculaire cérébral de la fosse postérieure et notamment du cervelet peut être grave et engager le pronostic vital en cas de compression du tronc cérébral ou d’hydrocéphalie. Un traitement chirurgical d’urgence peut être nécessaire. 122 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC LE BAROREFLEXE PREDIT LE PRONOSTIC DANS L’HEMORRAGIE MENINGEE ANEVRYSMALE Nasr Nathalie(1), Sykora Marek(2), Budohoski Karol(3), Czosnyka Marek(4), Larrue Vincent(4), Smielewski Peter(3) (1) Université de Cambridge et de Toulouse, Neurosciences, CB22QQ et 31059, Cambridge et Toulouse, Royaume Uni et France (2) Université de Heidelberg, Neurologie, 10 57 60, 69047 , Heidelberg, Allemagne (3) Université de Cambridge , Neurosciences, CB22QQ, Cambridge, Royaume Uni (4) CHU de Toulouse, Neurologie Vasculaire, 31059, Toulouse, France INTRODUCTION L’hémorragie méningée anévrysmale (HM) est caractérisée par des modifications du système nerveux autonome (SNA) qui peuvent avoir des conséquences graves, en particulier cardiaques. Le baroréflexe a un rôle clé dans la régulation du SNA cardiovasculaire. Dans l’HM, en dépit des modifications majeures du SNA dans ce contexte, il n’y a pas de données connues concernant le rôle pronostique du baroréflexe. OBSERVATIONS Notre étude a porté sur des données recueillies prospectivement chez 101 patients hospitalisés pour une HM. 51 patients ont été exclus en raison de l’administration de bêtabloquants (n=4) ou de noradrénaline (n=47). La sensibilité du baroréflexe a été mesurée par sa pente en ms/mmHg, dans le domaine temporel, au cours des 7 premiers jours qui ont suivi l’HM. Un bon pronostic a été défini par un score de Rankin à trois mois entre 0 et 2. L’âge médian des 50 patients était de 60.5 ans (36 à 81); F/M : 36/14. Le score WFNS médian était à 2 (1 à 5). Le nadir du baroréflexe était corrélé à un mauvais pronostic (P=0.001, test de Mann Whiney). Cette corrélation était indépendante de l’âge, du score WFNS et du score de Fisher (P=0.015). DISCUSSION L’altération du baroréflexe, en particulier le nadir observé pendant la 1ère semaine après l’HM, prédit un mauvais pronostic à 3 mois. Ce résultat est nouveau et rejoint les données connues concernant l’activation sympathique dans l’HM en termes d’arythmie et parfois de Tako-Tsubo. L’activation sympathique est associée à un baroréflexe réduit. Elle s’accompagne également d’une hyperglycémie, d’une inflammation, d’une rupture de la barrière hémato-méningée et d’une majoration de l’agrégation plaquettaire. Ces modifications peuvent être à l’origine de lésions cérébrales secondaires. Le nadir du baroréflexe traduit vraisemblablement la somme de : l’état cardiovasculaire initial, la sévérité de l’agression cérébrale aiguë et la capacité du patient à lutter contre les complications précoces. CONCLUSION L’altération du baroréflexe pendant la 1ère semaine qui suit une HM prédit un mauvais pronostic à 3 mois. Ceci ouvre la voie à une voie thérapeutique nouvelle dans l’HM faisant intervenir la modulation du baroréflexe. Il nous faudra, en première étape, confirmer ces résultats a plus grande échelle dans le cadre d’une étude multicentrique. 123 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC THROMBOSE VEINEUSE CEREBRALE : PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET EVOLUTIVES DANS LE SUD DE LA TUNISIE Gargouri Mohamed Amine, Dammak Mariem, Bouchhima Imen, Turki Emna, Miladi Mohamed Imed, Mhiri Chokri CHU Habib Bourguiba, Neurologie, 3029, Sfax, Tunisie INTRODUCTION Malgré l’intérêt récent aux données épidémiologiques des pays africains, plusieurs détails sur les urgences neuro-vasculaires comme la thrombose veineuse cérébrale (TVC) font encore défaut. Le but de cette étude est de décrire les présentations cliniques, les résultats de neuro-imagerie et profil étiologique et l’évolution de la maladie dans une population du sud de la Tunisie. OBSERVATIONS Cette étude a inclus 74 patients atteints de TVC hospitalisés au service de neurologie de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax entre 2004 et 2013. L’âge moyen a été de 35 ± 15 ans avec une prédominance féminine (74% ; sex-ratio = 0,35). Un mode de début subaigu a été noté dans plus de 50% des cas. Les céphalées ont été le motif majeur de consultation (75% des cas) avec des troubles visuels (25%). Le sinus latéral a été le plus fréquemment touché (65% des cas) suivi par le sinus longitudinal supérieur (34%), une atteinte de plusieurs sinus a été observée dans 48% des cas. Les principales causes de TVC on été gynéco-obstétricales (26%) et septiques (24%), les contraceptifs oraux ont été impliqués dans 4 cas. L’évolution a été favorable dans 83% des cas et 3 patients étaient décédés. DISCUSSION Le profil épidémioclinique de notre population est comparable aux autres études tunisiennes ou d’Afrique du Nord. Notre étude montre un profil étiologique particulier avec une fréquence élevée de TVC septiques et du post-partum comparativement aux études européennes. L’utilisation des contraceptifs oraux reste un facteur de risque mineur, mais non négligeable, dans notre population. Le pronostic général est bon, dans notre étude comme dans la littérature. CONCLUSION Les données de cette étude serviront à mieux connaitre les différents aspects de la TVC en Tunisie et en Afrique du Nord, en vue d’une meilleure prise en charge diagnostique, thérapeutique et surtout préventive. 124 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC LA REVASCULARISATION CEREBRALE EN TUNISIE : RESULTATS ET PERSPECTIVES Neifar Chaouki, Elleuch Nizar, Kaouel Karim, Ben Mrad Melek, Denguir Raouf, Kalfat Taoufik, Khayati Adel Hôpital La Rabta, Chirurgie cardiovasculaire, 1007, Tunis, Tunisie INTRODUCTION Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) présentent un problème majeur de santé publique. Quatrevingts pour cent des AVC sont ischémiques, dont vingt pour cent sont rattachés à la présence d’une localisation athéromateuse carotidienne. La prévention du risque vasculaire cérébral est donc essentielle. A base médicale, elle serait chirurgicale pour une population bien sélectionnée et face à un certain nombre de critères. OBSERVATIONS Entre Janvier 2000 et Décembre 2013, 156 patients ont été opérés au centre La Rabta de Tunis pour 162 sténoses carotidiennes significatives. 70 % des patients avaient un antécédent d’AVC dont seulement 6 % ont été adressés dans les deux semaines suivant l’AVC et 47 % dans les six mois. Une nette prédominance masculine (SR = 3) est notée. Le contrôle des facteurs de risque n’était optimal que chez 60 % des patients. Le diagnostic se basait sur l’échodoppler systématique associé à un deuxième moyen d’imagerie (artériographie 34 %, angioscanner 49 %, angio-RM 17 %). Une thromboendartériectomie carotidienne à ciel ouvert était la technique de choix avec fermeture par patch dans 80 % des cas. Le taux cumulé de morbimortalité était de 2,5 %. L’évolution lointaine était bonne. DISCUSSION La prévention de l’accident vasculaire cérébral est avant tout primaire par action optimale sur les facteurs du risque vasculaire. La situation en Tunisie comporte une amélioration de la prise en charge médicale de ces facteurs mais par contre une augmentation du tabagisme féminin. Les indications pour la prise en charge chirurgicale soit en prévention primaire ou secondaire sont guidées par l’imagerie qui est de plus en plus performante. La décision porte à la fois sur des critères hémodynamiques et morphologiques. L’artériographie carotidienne diagnostique est actuellement délaissée. Les techniques chirurgicales sont bien maitrisées dans notre centre, ce dont témoignent les résultats à court et long terme. Le traitement endovasculaire est réservé aux lésions inaccessibles à la chirurgie. CONCLUSION La chirurgie des lésions carotidiennes est bien maitrisée en Tunisie. Néanmoins, la prise en charge globale du risque vasculaire cérébral nécessite une meilleure coordination multidisciplinaire entre gériatre, cardiologue, neurologue, et chirurgien vasculaire afin d’optimiser la prévention primaire et raccourcir les délais d’intervention pour la prévention secondaire. 125 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 13h15 – SESSION PRONOSTIC FLUCTUATIONS NEUROLOGIQUES PRECOCES POST-THROMBOLYSE ET FACTEURS HEMODYNAMIQUES Doina Marinescu, Tijani Hascar, Sébastien Brugirard, Anne-Evelyne Vallet, Eric Diot C.H. , Neurologie, 38200, VIENNE, FRANCE INTRODUCTION Les fluctuations neurologiques post thrombolyse (FNP) d’un AVC aigu, avec détérioration transitoire ou persistante, sont décrites pour environ 15% des patients dans les premières 24 heures. Elles sont définies comme des variations de min 2 points du score NIHSS. Leur mécanisme est multifactoriel, souvent difficile à mettre en évidence dans la pratique courante. Ceci incite à la mise en place d’un protocole local pour leur prise en charge. OBSERVATIONS Sur 50 thrombolyses iv sur 9 mois de l’année 2014, nous avons rencontrés 4 cas (8%) ayant eu des FNP, dans l’absence de transformation hémorragique de l’infarctus. Ces patients sont très différents, tant comme topographie de l’AVC (3 territoires sylviens, 1 basilaire), mécanisme (3 atherothrombotiques, 1 cardio-embolique), ou présence d’occlusion artérielle intracrânienne prouvée(1) ou sténose extracrânienne significative(1). Des fluctuations associées de la TA, avec des baisses de min 30 mm Hg, sans traitement antihypertenseur, ont été décrites pour 2 patients. Un patient a eu une détérioration clinique irréversible après une amélioration de plus de 4 points NIHSS. Le reste des patients ont eu des FNP qui ont récupéré après mesures hémodynamiques (lit complètement à plat, remplissage). DISCUSSION Les FNP peuvent être expliquées, en dehors d’un saignement intracrânien, par une ré-occlusion artérielle, par une hypotension, par un oedeme, par une hypoxie. Elles peuvent être transitoires; leur amélioration souvent après mesures hémodynamiques, même dans l’absence d’occlusion artérielle intracrânienne et même pour des petits infarctus, fait penser à une vulnérabilité significative du tissu cérébral ischémié en aigu à des paramètres hémodynamiques. L’ampleur de la baisse relative de TA est plus importante que sa valeur absolue initiale. Nous avons préconisé un protocole d’alerte de l’IDE des soins intensifs devant toute baisse de la TA de min 30 mm Hg : mis à plat du lit, ECG, dextro, alerte neurologue pour indication de TDM cérébrale, bolus 500 ml sérum physiologique en 30 minutes. CONCLUSION Dans la pratique courante, les premières 24 heures post-thrombolyse, même si cruciales, n’apportent pas toujours un bilan artériel complet, extra- et intracrânien. La mise en place d’un protocole d’action devant les baisses relatives de la TA permet le dépistage plus rapide des FNP associées et une prise en charge spécifique, même si toutes les investigations nécessaires pour comprendre leur mécanisme ne sont pas encore réalisées. 126 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO DECISIONS CONFLICTUELLES DE CRANIECTOMIE DANS L’INFARCTUS SYLVIEN MALIN : ENJEUX ETHIQUES OU POINTS DU VUE IRRECONCILIABLES ? DEBIAIS Séverine(1), GAUDRON Marie(2), BONNAUD Isabelle(1), DE TOFFOL Bertrand(1), LEMOINE Mael(2) (1) CHRU Tours, Neurologie, 37000, Tours, France (2) Université François Rabelais de Tours, Département de Sciences humaines en médecine, 37000, Tours, France INTRODUCTION L’infarctus sylvien malin (ISM) est une forme très sévère d’infarctus cérébral touchant préférentiellement les sujets jeunes, mettant en jeu le pronostic vital rapidement. Le traitement par craniectomie décompressive (CD), longtemps débattu, a fait récemment la preuve de son efficacité en termes de mortalité et de devenir. Pourtant la CD est encore l’objet de controverse éthiques, parfois sources de conflits entre cliniciens au lit du patient. OBSERVATIONS Cas clinique. M. D., 53 ans, est admis dans notre UNV en aout 2013 pour un tableau d’AIC sylvien gauche massif, avec un NIHSS de 21 et un volume estimé à l’IRM à 6 heures de 190 cc. Le traitement par CD est proposé à la famille qui l’accepte. Mais l’indication de craniectomie n’est pas retenue par le neurochirurgien, en raison du risque d’aphasie séquellaire et de la vigilance jugée trop bonne au moment de la décision (« c’est trop tôt »), le lendemain la question est reposée à nouveau au neurochirurgien devant la dégradation de la vigilance du patient, mais l’effet de masse est jugé trop important sur le scanner cérébral et le patient trop altéré sur le plan neurologique (« c’est trop tard »). Le patient décèdera en quelques jours dans le service de Neurologie vasculaire. DISCUSSION Dans notre centre, la CD est réalisée dans l’ISM depuis 2008 avec de bons résultats proches de ceux des essais randomisés, et un taux de consentement rétrospectif de 87% (série prospective de 23 patients opérés entre 2008 et 2011). Cependant certains patients comme M. D. ne bénéficient pas de ce geste malgré l’avis du neurologue et le souhait de la famille, en raison de réticences de certains neurochirurgiens. Pour certains en effet, l’HD ne sauve des vies que pour «créer du handicap», un score de Rankin 4 est un handicap «inacceptable» (<50 % des survivants dans notre centre) malgré des études suggérant une bonne qualité de vie possible chez ces patients, et l’atteinte de l’hémisphère gauche conduit à refuser le geste, sans aucun rationnel scientifique au vu des données disponibles. CONCLUSION La représentation péjorative du handicap (méconnaissance du «disability paradox»), les jugements de valeur personnels («la vie avec un Rankin 4 ne vaut pas la peine d’être vécue» «mieux vaut être mort qu’aphasique»), l’incertitude pronostique peuvent conduire à refuser la CD malgré l’avis du neurologue ou délivrer une infirmation biaisée à la famille, en contradiction avec les données de l’EBM : enjeux éthiques ou points de vue irréconciliables ? 127 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC FIBRINOLYSES PAR FLUIDIFICATION DE LA FILIERE Serge Akono Ismaila(1), Renato Colamarino(1), Vincent Tixier(2), Marie Emmanuelle Limoges(3), Francoise Tavani(4), Xavier Marcaggi(2), Christian Bros(5) (1) CH de Vichy, Neurologie, 03200, Vichy, France (2) CH de Vichy, Soins Intensifs Cardiologie, 03200, Vichy, France (3) CH de Vichy, Urgences Medicales, 03200, Vichy, France (4) CH de Vichy, Laboratiore Biologie, 3200, Vichy, France (5) CH de Vichy, Radiologie, 03200, Vichy, France INTRODUCTION Objectif : démontrer l’intérêt d’une implication multidisciplinaire pour améliorer les delais de la prise en charge de l’AVC fibrinolysé. OBSERVATIONS Etude retrospective durant l’année 2012 d’AVC fibrinolysés (23 patients) et prospective durant l’année 2013 (29 patients) avec évaluation des délais de réalisation d’imagerie, du temps porte seringue et de l’amélioration du score NIHSS. DISCUSSION Malgré un âge moyen des patients les plus élévées (2013/2014 - 77ans/68 ans) et un score NIHSS plus élévé (11/9) on obtient un score neurologique NIHSS amelioré de facon plus significative (4.6/5.9) au decours immédiat de la fibrinolyse, un délai moyen porte imagerie plus court (32mn/51mn), un temps porte seringue de (68mn/91mn) et un délai d’imagerie fibrinolyse (25mn/37mn). CONCLUSION L’implication des radiologues, des biologistes, des urgentistes, et surtout des neurologues à chaque étape de la prise en charge du patient, la mise en place des procédures codifiées infirmières et médicales à l’USIC (lits mutualisés) a permis de racourcir les delais et d’ameliorer la prise en charge de l’AVC fibrinolysé. 128 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO CONSULTATION COUPLEE NEUROLOGUE VASCULAIRE-GERIATRE A 3 MOIS D’UN AVC : POUR QUELS PATIENTS ? Arzur Julien(1), Arzur Vanessa(2), Le Clech Noémie(2) (1) Centre Hospitalier Robert Bisson, Unité Neurovasculaire, 14100, Lisieux, France (2) Centre Hospitalier Robert Bisson, Centre d’Evaluation Gériatrique, 14100, Lisieux, France INTRODUCTION Le rapport à l’origine du plan d’action national AVC souligne que «toute unité neurovasculaire doit accueillir tous les patients, quel que soit leur âge». Ceci est renforcé par la circulaire de mars 2012 relative à l’organisation des filières qui insiste sur une prise en charge spécifique des sujets âgés avec intervention conjointe des neurologues vasculaires et des gériatres. Cependant, aucune précision concernant son organisation n’est donnée. OBSERVATIONS Dans le cadre d’une étude prospective réalisée au sein de l’UNV du CH de Lisieux, 46 patients de plus de 75 ans ont été vus en consultation 3 mois après un AVC par un neurologue vasculaire et un gériatre. Soixante-treize patients ont été inclus avec un âge moyen de 83 ans (14 décès, 13 perdus de vue). Nous avons comparé les patients profitant de recommandations de la part du gériatre à ceux n’en recevant pas. Les éléments statistiquement significatifs ont été inclus dans un modèle de régression logistique. Le modèle final explique 56,5% de la variance et démontre que les patients ayant un score de Rankin inférieur ou égal à 2 à 3 mois et l’absence de troubles cognitifs, sont moins en mesure de bénéficier de recommandations, les scores de Rankin à la sortie et à 3 mois étant liés à 80,6%. DISCUSSION Une consultation couplée neurologue vasculaire-gériatre à 3 mois parait pertinente, 76% des consultations se concluant par une recommandation devant l’existence d’un syndrome gériatrique. Afin de ne pas proposer de consultation systématique, nous avons extrait de notre étude le groupe de patients pour lequel cette consultation semblait le moins profitable. Il s’agit des patients ayant un score de Rankin à 3 mois inférieur ou égal à 2 (p=0,034). Cette échelle de réalisation simple, rapide et reproductible est utilisée couramment en UNV. Dans notre étude, ce score à 3 mois était fortement lié au score à la sortie d’hospitalisation (p<0,001). En extrapolant, le Rankin de sortie semble être un bon critère d’orientation vers une consultation couplée dès lors qu’il est supérieur ou égal à 3. CONCLUSION Une consultation couplée neurologue vasculaire-gériatre à 3 mois d’un AVC s’avère utile. La majorité des patients bénéficie de recommandations, du simple conseil à l’organisation d’hospitalisations de jour. Les patients qui semblent profiter le plus de cette consultation sont ceux ayant un score de Rankin de sortie supérieur ou égal à 3. Une consultation de suivi couplée neurologue vasculaire-gériatre pourrait désormais leur être proposée. 129 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO APPORTS D’UNE EQUIPE MOBILE DE REEDUCATION READAPTATION REINSERTION (EM3R) DANS UNE UNITE NEUROVASCULAIRE (UNV) : EXPERIENCE DE STRASBOURG IDÉE Stéphane(1), LECOURT Philippe(2), JAUN Nadine(1), WOLFF Valérie(2) (1) EM3R, CHU de Strasbourg, Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau, UGECAM Alsace, 67000, Strasbourg, France (2) CHU de Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, service de neurologie, Strasbourg, France INTRODUCTION Si les recommandations de la SFNV précisent les moyens humains nécessaires pour le plateau technique de rééducation (kinésithérapeute, ergothérapeute, neuropsychologue, orthophoniste..) en UNV, elles sont moins précises quant au rôle du médecin de médecine physique (MPR). OBSERVATIONS Comme le précise la HAS dans son rapport sur les méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte, dès le début de l’hospitalisation post-AVC, il est nécessaire de débuter le plus rapidement possible les soins associant kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie. L’objectif est d’entreprendre la rééducation, le plus souvent dans les 24 H, malgré d’éventuels troubles de la vigilance. Or ces soins de rééducation n’atteindront leur pleine efficacité que s’ils sont coordonnés. Le médecin MPR peut assurer cette fonction puisqu’il est à même de par sa spécialité d’appréhender les problèmes médicaux et les problèmes de rééducation. La mise en place d’une EM3R en 2014 sur le CHU de Strasbourg, a permis de mettre à disposition de l’UNV, une équipe qui a réalisé 650 évaluations en 9 mois. DISCUSSION L’EM3R permet une évaluation précoce des déficits et des déficiences dès la phase aiguë (moins de 3 jours) de l’AVC, coordonne les soins pour prévenir l’aggravation des handicaps, met en place un projet de rééducation spécifique par des réunions de synthèse avec l’ensemble du personnel du plateau technique de rééducation et propose un parcours de soin le plus approprié. L’EM3R est un soutien à l’équipe de l’UNV, à l’implication des professionnels avec des conséquences positives sur la motivation des patients et des familles. L’amélioration de la prise en charge passe dans des actions de formation de l’ensemble des acteurs de l’UNV, dans des actes techniques spécifiques. L’EM3R travaille en concertation avec les neurologues de l’UNV afin d’améliorer la fluidité de la filière post AVC. CONCLUSION Notre expérience récente de la mise en place de l’EM3R en lien avec l’UNV du CHU de Strasbourg, confirme l’intérêt d’une évaluation précoce des patients victimes d’AVC par un médecin MPR, et de la coordination des paramédicaux du plateau technique. Un projet spécifique de rééducation précoce est mis en place, en parallèle à la prise en charge neurovasculaire. 130 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO ETUDE DES FACTEURS DE RISQUE (FDR) DE L’AVC ISCHEMIQUE DANS UNE POPULATION MAROCAINE. ETUDE MULTICENTRIQUE PROSPECTIVE Benkirane Nada(1), Bellakhdar Salma(1), Bennis Anas(1), GRAVCM Study Group(2), Habbal Rachida(1), El Moutawakil Bouchra(1), Slassi Ilham(1) (1) CHU Ibn Rochd, Neurologie, 20100, Casablanca, Maroc (2) GRAVCM Study Group INTRODUCTION Deux études épidémiologiques des FDR de l’AVC ischémique (AVCI) ont été réalisées chez la population marocaine. Une première étude populationnelle menée entre 2008 et 2009 qui a estimé la prévalence de l’AVC à 284/100 000 habitants et a souligné le lien entre sa survenue et le niveau socio-économique bas. Nous rapportons les résultats de la deuxième étude menée en prospectif multicentrique entre 2009 et 2013 sur une population hospitalière. OBSERVATIONS 157 dossiers ont été inclus. Les données démographiques (âge, sexe, niveau scolaire), les FDR modifiables (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, éthylisme), les résultats des explorations cardiovasculaires (ECG, ETT, ETSA) et radiologiques ainsi que les données génétiques ont été recueillis. L’âge moyen de nos patients était de 59,95ans avec une prédominance masculine (sexe ratio H/F : 10/7). La prévalence des FDR était comme suit : HTA : 60%, diabète : 31%, dyslipidémie : 62%, tabagisme : 31%, éthylisme : 7%. 8,2% des patients n’avaient aucun FDR, 61, 7% avaient 1 ou 2 FDR et 28,4% avaient au moins 3 FDR associés. Les étiologies (classification de TOAST) étaient dominées par les maladies des gros vaisseaux : 39% suivie de de l’origine cardiaque : 22% et est restée indéterminée dans 24% des cas. DISCUSSION La moyenne d’âge de nos patients est inférieure à celle observée dans les populations européennes (66-74ans). En dehors des facteurs classiquement rapportés (HTA, diabète et tabagisme), nous notons une prévalence élevée de la dyslipidémie dans notre population 62% (Vs 40-49% dans d’autres séries). Sur le plan étiologique, la faible prédominance de l’origine cardiaque : 22% (Vs 30% dans la population européenne) doit être interprétée en tenant compte de plusieurs éléments : l’âge jeune de la population étudiée et la non réalisation systématique du HolterECG et de l’ETO. CONCLUSION L’identification des FDR d’AVC ischémiques notamment modifiables et spécifiques à chaque population est l’étape clé vers l’élaboration de protocoles de prévention primaire et secondaire efficaces. 131 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO PRISE EN CHARGE DE PATIENTS HOSPITALISES POUR AVC HORS UNV. POURQUOI SONTILS HORS FILIERE ? Imbernon Carole(1), Lhermitte Yann(2), Rey Pascal(3), Aghasaryan Manvel(4), Chausson Nicolas(3), Deltour Sandrine(4), Smadja Didier(3) (1) Centre Hospitalier Marc Jacquet, Médecine Polyvalente Vasculaire, 77000, Melun, France (2) Centre Hospitalier Marc Jacquet, SAMU-SMUR, 77000, Melun, France (3) Centre Hospitalier Sud Francilien, Neurologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France (4) Centre Hospitalier Universitaire Pitié Salpétrière, Urgences Cérébro-Vasculaires, 75013, Paris, France INTRODUCTION Le bénéfice de la prise en charge des AVC en UNV est à ce jour largement démontré. Pourtant certains patients n’entrent pas dans la filière spécialisée et sont hospitalisés dans d’autres services. A partir du dossier médical informatisé, nous avons analysé les données des 51 patients admis de janvier à juin 2013 dans notre service de médecine polyvalente afin de tenter de comprendre les raisons de non admission en UNV. OBSERVATIONS L’âge moyen était 73 ans ; le mode de vie le domicile pour 42, une EHPAD 8, un établissement psychiatrique 1. Les ATCD étaient : AVC 21 %, FA 15 %, HTA 66 %, dyslipidémie 29 %, diabète 29 %, tabac 13 %, athérome 13%, troubles cognitifs 13 %. Le mode d’entrée était le SAU pour tous les patients, 2 avis spécialisés ont été pris. Le délai moyen début des symptômes-consultation était estimé > 24 H pour 14 patients, 16 ont consulté dans un délai < 4,5 H. 2 ne présentaient pas de symptôme neurologique, 13 avaient des signes atypiques. 46 patients ont eu une TDM : normale 26, hématomes 5 et infarctus 9. Une IRM est réalisée, normale. Le diagnostic au SAU était AVC pour 46 patients. On dénombrait finalement : 17 AIT , 29 infarctus et 5 hémorragies. Le NIHSS moyen était 4,6, le sICH 1,57. DISCUSSION Ni l’âge ni le mode de vie n’ont conditionné l’orientation en milieu non spécialisé. Le mode d’entrée était principalement le SAU, dans un délai qui dépassait souvent 24H, mais un patient sur 3 était éligible pour une éventuelle thrombolyse. Seuls 2 avis neurovasculaires ont été pris au SAU. La symptomatologie était parfois atypique, cependant le diagnostic d’AVC a été porté au SAU dans la plupart des cas. Un examen par un neurologue aurait probablement amélioré la sensibilité du diagnostic. Le NIHSS moyen est faible. C’est peut-être ce qui explique que ces patients n’aient pas été proposés en UNV. La TDM a confirmé le diagnostic pour tous les hématomes mais seulement 31% des infarctus. L’IRM permettrait de préciser le diagnostic, de localiser une occlusion et de rectifier l’orientation. CONCLUSION Dans notre expérience, la non-entrée dans la filière n’est pas liée à un âge avancé ou une perte d’autonomie mais plutôt à un délai «hors thrombolyse», au caractère mineur de l’événement ou à une présentation atypique. Une meilleure formation des urgentistes, une IRM en urgence et la mise en place de la télémédecine permettront probablement de corriger ce que l’on peut considérer le plus souvent comme des erreurs d’orientation 132 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO PRISE EN CHARGE DE PATIENTS HOSPITALISES POUR AVC HORS UNV. QUELLE OFFRE DE SOINS ? Imbernon Carole(1), Delamour Alexandra(2), Bessard Pascale(3), Carle Mandy(1), Lhermitte Yann(2), Chausson Nicolas(3), Smadja Didier(3) (1) Centre Hospitalier Marc Jacquet, Médecine Polyvalente Vasculaire, 77000, Melun, France (2) Centre Hospitalier Marc Jacquet, SAMU-SMUR, 77000, Melun, France (3) Centre Hospitalier Sud Francilien, Neurologie, 91106, Corbeil-Essonnes, France INTRODUCTION Le bénéfice de la prise en charge des AVC en UNV est à ce jour largement démontré. Pourtant, certains patients n’entrent pas dans la filière spécialisée et sont hospitalisés dans d’autres services. A partir du dossier médical informatisé, nous avons analysé les données des 51 patients admis de janvier à juin 2013 dans notre service de médecine polyvalente. Notre objectif est de décrire l’offre de soin proposée à ces patients. OBSERVATIONS On comptait 17 AIT, 29 infarctus cérébraux et 5 hémorragies intra-cérébrales. Le NIHSS moyen à l’entrée était 4,6, le sICH 1,57. La fréquence et le délai moyen de réalisation des examens étaient : TDM 100%, 0 jour; IRM 55%, 4 jours ; EDTSA ou angioTDM 80%, 3 jours ; Holter-ECG 48%, 5 jours ; ETT 43%, 7 jours ; ETO 0%. L’étiologie des infarctus selon TOAST était : athérosclérose 13%, lacunaire 17%, cardioembolique 10 %, indéterminée 58%. Les complications étaient : pneumopathie de déglutition 8%, infection autre 6%, escarre 0%, réhospitalisation 14%, décès 7%. Le traitement comportait : Aspirine 90%, Statine 78%. 27% ont bénéficié d’un avis neurovasculaire dans le cadre d’un staff, 12% d’une consultation spécialisée. La DMS était de 9 jours, 3 patients sur 4 sont retournés à domicile. DISCUSSION L’IRM est réalisée pour la moitié des patients alors qu’elle est l’examen de référence.Il faut en améliorer l’accès. L’exploration des TSA doit être généralisée dans le délai le plus court possible. Les explorations cardiaques sont difficiles à réaliser. La coopération avec les cardiologues va être renforcée. L’étiologie principale des infarctus est indéterminée pour plus de la moitié des patients. Le bilan étiologique n’est pas assez exhaustif.L’absence d’avis spécialisé joue probablement aussi un rôle dans cette sous-estimation d’étiologies déterminées. Les recommandations concernant l’aspirine et la statine sont globalement respectées. La DMS relativement courte et le faible taux de complications tiennent du profil des patients. L’avis neurovasculaire et la consultation sont trop rares. CONCLUSION Nos patients bénéficient d’une prise en charge qui se veut la plus proche des recommandations, ils font peu de complications, restent peu de temps à l’hôpital et rentrent chez eux en majorité. Cependant, le taux d’étiologie indéterminée élevé tient à un bilan incomplet et à la rareté d’un avis neurovasculaire. Nous devons améliorer l’exhaustivité des explorations, en particulier cardiaques, et avoir recours plus fréquemment à l’avis spécialisé. 133 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO PRISE EN CHARGE ET SUIVI A TROIS ANS DES PERSONNES HOSPITALISEES POUR UN ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT) EN FRANCE EN 2010 COSKER Kristel(1), SAMSON Solène(2), FAGOT-CAMPAGNA Anne(1), WOIMANT France(2), TUPPIN Philippe(1) (1) CNAMTS, DEPP, 75020, Paris, France (2) Hôpital Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France INTRODUCTION Cette étude s’intéresse aux parcours de soins des personnes hospitalisées pour AIT. La population retenue est celle des assurés du régime général de l’Assurance maladie (70% de la population de France) hospitalisés pour un premier AIT (code CIM10 G45 sauf G454 en diagnostic principal) en 2010 et non hospitalisés pour AIT ou AVC en 2005-2009. Les données provenaient du système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM). OBSERVATIONS Ont été incluses 18181 personnes (âge moyen : 69 ans, 55% de femmes). L’année précédant l’hospitalisation, 22% ont consulté un cardiologue, 5% un neurologue, 3% un diabétologue ; 57% avaient trois remboursements d’antihypertenseur, 33% d’hypolipémiant, 14% d’antidiabétique, 29% d’antiagrégant, 8% d’AVK, 8% d’antiarythmique. On notait 89% d’hospitalisation en hôpital public, 25% en UNV et 4 jours en séjour médian. Lors de l’hospitalisation, 44% avaient un diagnostic associé d’HTA et 12% de FA, 77% une imagerie cérébrale (IRM : 26%) et 62% des vaisseaux cérébraux. Un mois après, 12% avaient un remboursement d’AVK et 74% d’antiagrégant. A un mois, 3,2% ont été réhospitalisés pour AIT, 1,9% pour infarctus cérébral ; 3 mois : 3,9% et 2,4% ; 6 mois : 4,4%, 2,8% ; 3 ans : 7,2%, 5% (16% de décès). DISCUSSION Cette étude ne prend en compte que les primo AIT hospitalisés. Dans la littérature, il est retrouvé, tous âges, une prédominance masculine des AIT (retrouvé ici chez les 45-74 ans), et des récurrences plus fréquentes. Cependant, les études étaient antérieures à l’évolution de la définition entrainant une classification en AVC des AIT avec une lésion à l’imagerie. Une étude australienne (Sundararajan V, 2014) retrouvait 3,1% d’AVC à 3 mois. Les recommandations préconisent une IRM dans les 24 heures et on retrouve une imagerie lors de l’hospitalisation chez les trois quarts des personnes et une IRM chez un quart (40% des plus jeunes). L’instauration d’un traitement antithrombotique concerne une plus large majorité des patients (à 6 mois 16% d’AVK et 80% d’antiagrégant). CONCLUSION En dehors des biais liés à la nature des données, ces résultats sont en faveur d’une adéquation aux recommandations pour certains points. Une analyse comparative à des témoins doit permettre d’identifier des facteurs plus fréquents chez les AIT. La répétition de ces analyses ainsi qu’un suivi à plus long terme permettront de juger de l’évaluation des pratiques hospitalières de la prise en charge des AIT. 134 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO ÉVALUATION DE LA FILIERE AVC A LA PHASE AIGUË AU COURS DE TROIS RECUEILS DE DONNEES SUCCESSIFS AU SEIN DE L’UNITE NEUROVASCULAIRE DU CHU DE CLERMONT-FERRAND DASSA Jérémie, FERRIER Anna, BOURGOIS Nathalie, CLAVELOU Pierre CHU Clermont-Ferrand, Unité neurovasculaire, 63000, Clermont-Ferrand, France INTRODUCTION La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral (AVC) s’organise sous forme d’une filière AVC qui permet au patient de suivre un parcours déterminé de soins, l’enjeu majeur étant une réduction des délais de prise en charge à la phase aigue. Cette étude a pour objectif une évaluation de la filière AVC à la phase aiguë au sein de l’Unité Neurovasculaire (UNV) de Clermont-Ferrand, au cours de trois recueils de données de deux mois en trois ans. OBSERVATIONS Le nombre de patients inclus est de 23 à la période 1 et 2 et de 42 à la période 3. Le délai pré hospitalier qui comprend l’appel du patient au SAMU et le temps de transport a une tendance non significative à l’augmentation. Le délai entre l’arrivée à l’hôpital et d’une part la réalisation de l’imagerie et d’autre part l’examen par le neurologue de garde est stable. Par contre le délai pour la réalisation de la fibrinloyse ou « door to needle » présente une tendance non significative à la baisse, il devient inférieur à 60 minutes lors de la troisième évaluation. Les taux d’appel au SAMU par le patient et le taux de contact entre le régulateur et le neurologue de garde restent stable. Le taux d’IRM en première intention augmente. DISCUSSION Le nombre de patients inclus double entre les périodes d’évaluation 1-2 et 3, mettant en évidence une probable meilleure efficience du programme d’alerte AVC, les régulateurs du SAMU étant mieux formés à l’urgence AVC. Les délais pré hospitaliers augmentent entre les 3 périodes, cela étant probablement du à un manque d’information de la population générale sur les signes d’alerte AVC et à une augmentation des transports privés préhospitaliers moins bien formés à l’urgence AVC. Le door to needle diminue en dessous du seuil de soixante minutes lors de la période 3, mettant en évidence une amélioration des pratiques, ce seuil étant le gold standard retenu par les recommandations américaines. Ce délai pourrait être encore amélioré par la constitution d’une «équipe mobile de fibrinolyse». CONCLUSION Cette évaluation permet de mettre en évidence des points forts de l’UNV de Clermont Ferrand : une meilleure efficacité de la procédure d’alerte AVC et un door to needle inférieur à 60 minutes. Des points restent à améliorer : les campagnes d’information de la population générale sur les signes d’alerte AVC, la formation du personnel ambulancier, et la poursuite de la réduction du délai door to needle. 135 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS JEUDI 27 NOVEMBRE – 16h45 – SESSION EPIDEMIO / FILIERE / SOCIO-ECO L’UNV DE CHERBOURG 5 ANS APRES Tchoumi T., Stancescu S., Lebiez E., Kassis N., Dupuy B. Service de Neurologie du Centre Hospitalier Public du Cotentin, 50100 Cherbourg-Octeville, France INTRODUCTION Il y avait jusqu’à présent très peu de données épidémiologiques sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le nord cotentin et encore moins sur l’impact de l’unité neurovasculaire (UNV) sur leur prise en charge. Avec un recul de 5 ans, nous essayons d’analyser l’incidence et le devenir à court et moyen terme des patients victimes d’AVC dans une population de 210000 habitants. METHODE Nous avons étudié rétrospectivement tous les patients hospitalisés au Centre Hospitalier Public du Cotentin (CHPC) pour AVC du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2013. La sélection des séjours suivait les règles du codage de l’AVC en phase aiguë à partir du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Tous les patients de la période du 1er Janvier au 31 Décembre 2013 ont été inclus dans une base de données et classés suivant leurs étiologies et selon A-S-C-O pour les AVC ischémiques (AVCi). Toutes les complications à la phase aiguë et le devenir à 3-6 mois de chaque patient ont été recueillis et analysés. RESULTATS Depuis l’ouverture de l’UNV en Janvier 2009, 3212 passages ont été enregistrés dont près de 12% chaque année de « stroke mimic ». La durée moyenne de séjour est passée de 17,18 à 7,69 jours depuis sa création, malgré une augmentation régulière du nombre d’AVC chaque année et les 15% qui ne passent pas par l’UNV. Près de 2/3 des AVC surviennent après 65 ans, les femmes 6 ans plus tard que les hommes avec une incidence annuelle de 2,3 à 2,5‰. Depuis 2011, 83% sont des AVCi et 17% hémorragiques (AVCh). Seulement 15% des patients arrivent dans les 4h30 du début des symptômes et le nombre de thrombolyses reste encore modeste (8.55% des AVC en 2013). La prévalence de la fibrillation atriale en 2013 augmente régulièrement avec l’âge à partir de 55 ans surtout chez la femme et 30% des AVCi sont cardioemboliques, 15% athéromateux, 7% lacunaires, 5% d’autres causes et 43% indéterminés. Les complications à la phase aiguë et la sévérité du handicap (Barthel<40) à 3-6 mois sont plus sévères pour les étiologies cardioemboliques (30%) que pour les causes athéromateuses (18%). Pour les AVCh, 34% sont liés à l’HTA, 31% à l’angiopathie amyloïde, 12% aux coagulopathies acquises, 7% aux malformations vasculaires et 16% indéterminés. La mortalité à la phase aiguë et le handicap dans les AVCh ne diffèrent pas selon la cause. Pour les AVCi et AVCh, les retours au domicile sont respectivement de 42% et 28%, et le handicap sévère à un mois chez 18% et 30% des patients respectifs. Alors que 4 patients sur 5, pour tout type d’AVC, présentaient au moins une complication à la phase aiguë, depuis l’UNV ce nombre a été réduit dans l’AVCi et l’AVCh respectivement à 20% et 60% et la mortalité est passé respectivement de 25 à 5% et de 35% à 15% dans le premier mois. Cependant, plusieurs facteurs d’allongement des délais intra-hospitaliers ont été identifiés avec un risque d’émoussement des différents acteurs de la filière. CONCLUSION L’incidence de l’AVC, inégalement répartie dans le Nord Cotentin, semble être supérieure à la moyenne nationale avec un âge médian de 69.24 ans chez l’homme et 76.5 ans chez la femme. La proportion des AVC ischémique/hémorragique est de 83/17. Le handicap et létalité (hétérogènes en fonction du sexe, du type d’AVC et des étiologies) se sont significativement améliorés depuis l’ouverture de l’UNV. L’apport de la télémédecine dans la mutualisation de la permanence des soins entre les UNV de la région pourrait être bénéfique pour palier à la fragilité des effectifs médicaux. 136 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE RISQUE ET FACTEURS DE RISQUE PERI-PROCEDURES D’INFARCTUS DU MYOCARDE APRES CHIRURGIE ET TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES STENOSES CAROTIDIENNES : REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE ET META-ANALYSE BOULANGER Marion(1), CAMELIÈRE Lucie(2), TRINQUART Ludovic(3), BERGER Ludovic(4), COURTHÉOUX Patrick(4), ROTHWELL Peter(5), TOUZÉ Emmanuel(1) (1) CHU Cote de Nacre, Neurologie, 14000, Caen, France (2) CHU Cote de Nacre, Chirurgie vasculaire, 14000, Caen, France (3) Hotel Dieu, Centre d’Epidémiologie clinique, 75004, Paris, France (4) CHU Cote de Nacre, Neuroradiologie interventionnelle, 14000, Caen, France (5) University of Oxford, Nuffield Department of Clinical Neuroscience, OX3 9DU, Oxford, UK INTRODUCTION Le traitement endovasculaire (TEV) est associé à un sur-risque d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) et décès péri-procédures comparé à la chirurgie (EAC). Les essais randomisés ont montré un risque d’infarctus du myocarde (IDM) accru après EAC vs TEV. Néanmoins, le nombre d’IDM était faible et les facteurs de risque inconnus. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature et une métaanalyse de 1980 à 2014. OBSERVATIONS Nous avons calculé les risques absolus et relatifs d’IDM péri-procédure et identifié leurs effets sur l’IDM à partir de test d’interactions de méta-régressions. Nous avons inclus 273 références soit 120 populations indépendantes. Le risque absolu d’IDM à 30 jours était de 0.87% (IC95% ;0.69-1.07) après EAC et de 0.70% (IC95% ; 0.54-0.88) après TEV (Pint =,0.07). Il n’y a pas eu de variation significative du risque d’IDM au cours du temps après TEV ni après EAC. Après TEV, les patients avec une sténose symptomatique ou une resténose avaient un risque accru d’IDM tandis que les hommes avaient un risque moindre. Après EAC, l’âge, la cardiopathie ischémique, l’artérite des membres inférieurs et la resténose augmentaient le risque d’IDM. Seul le sexe différait entre les deux méthodes (Pint=0.01). DISCUSSION Le risque d’IDM était légèrement supérieur après EAC vs TEV avec une différence absolue faible. Les différences de traitement encadrant les gestes (bi-antiagrégation pour TEV vs monothérapie pour EAC) et du type d’anesthésie (anesthésie locale pour TEV vs générale ou locorégionale pour EAC) pourraient être à l’origine d’une différence de risque absolu. Le risque d’IDM après EAC vs TEV n’a pas été évalué dans d’autres territoires, il est difficile de dire si ce qui est observé pour les carotides est spécifique. L’effet différentiel pour le sexe semble réel vu le nombre important d’études incluses pour ce sousgroupe et l’absence d’hétérogénéité. Il reste difficile à expliquer.Aucune donnée sur le sexe et le risque d’IDM entre TEV et EAC pour les autres localisations n’est disponible. CONCLUSION La chirurgie carotidienne est associée à un sur-risque d’IDM à 30 jours comparée au traitement endovasculaire. Les facteurs de risque d’IDM étaient sensiblement les mêmes entre les 2 techniques. Seul le sexe différait ; les hommes présentaient un risque moindre après traitement endovasculaire. Si les hommes ont moins d’AVC ou décès après chirurgie, ils ont moins d’IDM après TEV. Le risque d’IDM ne doit pas être le facteur de choix entre TEV et EAC. 137 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE THROMBOSE VEINEUSE POST TRAUMATIQUE : UN CHALLENGE THERAPEUTIQUE PÉRON Julie(1), CANAPLE Sandrine(2), HYRA Marie(2), COHEN Mickaël(3), LAMY Chantal(1), GODEFROY Olivier(1) (1) CHRU Amiens, Neurologie, 80000, Amiens, France (2) CHRU Amiens, Médecine Physique et de Réadaptation, 80000, Amiens, France (3) CHRU Amiens, Radiologie, 80000, Amiens, France INTRODUCTION Nous présentons le cas d’un patient de 53 ans ayant présenté à la suite d’un traumatisme crânien une thrombose veineuse étendue de la jugulaire interne au sinus latéral gauche. Les traumatismes crâniens représentent une cause rare de thrombose veineuse cérébrale et la prise en charge thérapeutique n’est pas consensuelle. OBSERVATIONS Un homme de 53 ans présente après une chute de 2m50 de hauteur un traumatisme crânien compliqué d’un nystagmus, d’une hypoacousie gauche et d’une paralysie faciale périphérique gauche. Le TDM cérébral montre un hématome sous dural frontal droit minime de 3mm et une fracture transversale labyrintho-tympanique du rocher gauche avec un trait de fracture au sein du canal carotidien gauche. L’injection de produit de contraste montre une thrombose étendue de la veine jugulaire au sinus latéral gauche. Devant cette TVC, une anticoagulation efficace par héparine est débutée à J+1. A J+10, le patient présente brutalement des céphalées et une hémiparésie gauche. Un TDM cérébral montre un hématome frontal droit compressif avec inondation ventriculaire sans extension de la TVC. DISCUSSION L’anticoagulation efficace est le traitement de référence des TVC. Cependant, l’existence de lésions traumatiques cérébrales rend son utilisation discutable en raison du risque hémorragique, complication rencontrée dans notre cas. Peu de cas de TVC post traumatiques ont été rapportés. Les alternatives thérapeutiques ne sont pas consensuelles. Un traitement symptomatique associé à une surveillance de l’évolution de la thrombose en milieu hospitalier peut être une alternative, et si extension possibilité d’une prise en charge plus spécifique. CONCLUSION Nous rapportons le cas d’une TVC secondaire à un traumatisme crânien avec fracture du rocher, traitée par héparine et compliquée à J10 d’une hémorragie cérébrale symptômatique. Cette observation permet de faire le point des données de la littérature sur cette situation rare et dont l’évolution est imprévisible. 138 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE REVASCULARISATION DE L’INFARCTUS CEREBRAL. L’EXPERIENCE DIJONNAISE (2007-2012) Béjot Yannick(1), Daubail Benoit(1), Osseby Guy-Victor(2), Hervieu-Bègue Marie(1), Ricolfi Frédéric(2), Giroud Maurice(1) (1) CHU Dijon, Neurologie, 21079, Dijon, France (2) CHU Dijon, Neuroradiologie, 21079, Dijon, France INTRODUCTION L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques professionnelles au sein du service de l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires du CHU de Dijon chez les patients bénéficiant d’une revascularisation en phase aigue d’un infarctus cérébral. OBSERVATIONS Du 1er Janvier 2007 au 31 décembre 2012, nous avons identifié de façon consécutive tous les patients ayant bénéficié d’un traitement soit par thrombolyse intraveineuse, soit d’un traitement endovasculaire comportant une thrombolyse intra-artérielle, une thrombectomie mécanique ou des traitements combinés. Depuis mai 2012, un traitement par thrombolyse intraveineuse était possible par télé-examen dans les centres hospitaliers périphériques bourguignons. Les données anamnestiques, cliniques, paracliniques, les complications intra-hospitalières furent recueillies à partir du dossier informatisé du patient. Le pronostic fonctionnel et vital fut analysé à la sortie et à 3 mois. DISCUSSION Durant la période d’étude, 533 patients furent traités (54.6% d’hommes), avec un âge moyen de 68,9 ans. L’autonomie antérieure était totale chez 90 % des patients. Le délai moyen de traitement de revascularisation était de 204 minutes. Le score NIHSS moyen à l’arrivée était de 12. A 3 mois, le score de Rankin moyen était de 2.1 en incluant les patients décédés. Parmi les survivants, ce score était de 1.3. Un tiers des patients présentèrent une ou plusieurs complications motivant pour 8.5 % d’entre eux un passage dans un milieu de réanimation et 9.8 % des patients décédèrent pendant l’hospitalisation. 15,6 % de l’ensemble des patients présentèrent une transformation hémorragique qui fut symptomatique dans 41% des cas. CONCLUSION Notre étude retrouve un nombre important de patients ayant pu bénéficier d’un traitement de revascularisation en phase aigüe d’un infarctus cérébral, soulignant ainsi une bonne efficacité de la filière de prise en charge dans notre bassin de population. Les résultats en termes d’efficacité et de sécurité sont comparables à ceux de la littérature. 139 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE FIBRINOLYSE DES INFARCTUS CEREBRAUX PAR VOIE INTRA-VEINEUSE : AMM VERS HORS-AMM. EXPERIENCE STRASBOURGEOISE SUR 1 AN Mercea Miruna(1), Philippi Simona(2), Quenardelle Véronique(1), Lauer Valérie(1), Bindila Danièla(1), Kremer Stéphane(2), Wolff Valérie(1) (1) CHU Strasbourg, Unité neuro-vasculaire, Service de Neurologie, 67098, Strasbourg, France (2) CHU Strasbourg, Service de neuroradiologie, 67098, Strasbourg, France INTRODUCTION L’indication d’un traitement fibrinolytique des infarctus cérébraux (IC) repose sur les critères de l’AMM de l’actilyse (On-label), mais il existe des situations cliniques où ce traitement est discuté malgré la présence de contre-indications (Off-label). OBSERVATIONS Nous avons voulu comparer, en analysant les données d’une cohorte rétrospective de 100 patients victimes d’IC confirmé par l’IRM cérébrale, les caractéristiques cliniques et radiologiques des patients victimes d’IC thrombolysés par voie IV selon que ce traitement était administré en respectant les critères de l’AMM versus hors AMM. Nous avons évalué l’évolution clinique post-thrombolyse à la sortie du patient (amélioration du score NIH entrée/sortie d’au moins 4 points) et à distance (Rankin à 3 mois), et l’évolution radiologique (hémorragie cérébrale symptomatique ou non, recanalisation de l’artère incriminée). DISCUSSION Au sein de cette cohorte d’IC récents, 67% des patients avaient au moins une contre-indication à la thrombolyse selon les critères de l’AMM. Les contre-indications les plus fréquentes étaient l’âge du patient (< 80 ans ou un déficit « mineur » ou régressif). La comparaison des données entre les 2 sous-groupes (on versus off-label) a montré que le pronostic clinique à la sortie était meilleur dans le sous-groupe on-label (63% versus 31%), mais qu’à 3 mois le pronostic était équivalent dans les 2 sous-groupes (43% versus 48%). La recanalisation était plus fréquente dans le sous-groupe on-label au prix d’un plus fort taux de transformation hémorragique symptomatique dans le sous-groupe offlabel (9% versus 6%). CONCLUSION Notre travail confirme la nécessité de rediscuter les critères d’éligibilité à la thrombolyse en utilisant des critères radiologiques reposant sur les données de l’IRM. Cette étude a des limites puisqu’elle ne comprend qu’un effectif limité et qu’elle est rétrospective. Une révision des critères d’éligibilité à la thrombolyse nous parait pertinente. 140 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES OCCLUSIONS DU TRONC BASILAIRE : EVALUATION DES FACTEURS ET SCORES IRM PRONOSTIQUES FAHED Robert(1), CLARENÇON Frédéric(2), ROSSO Charlotte(2), SOUROUR Nader(1), CROZIER Sophie(2), DI MARIA Federico(1), CHIRAS Jacques(1) (1) Pitié-Salpétrière, Neuroradiologie Interventionnelle, 75013, Paris, France (2) Pitié-Salpétrière, Urgences cérébro-vasculaires, 75013, Paris, France INTRODUCTION Evaluer l’efficacité du traitement endovasculaire des occlusions du tronc basilaire (OTB) et étudier les facteurs pronostiques, à l’aide de différents scores IRM. OBSERVATIONS Etude rétrospective monocentrique portant sur 29 patients (21 hommes, âge moyen : 61 ans) consécutifs traités par voie endovasculaire pour OTB. Les paramètres cliniques (étiologie, score NIHSS initial, à J1, à J7), radiologiques (scores IRM de Cho, de Renard, de Bern, de Mourand, DWI-pc-ASPECT) et angiographiques ont été collectés et analysés de manière rétrospective. Enfin, nous avons élaboré un score composite (score BAOBAB : Basilar Artery Occlusion Brief Assessment of lesions Burden incluant la charge lésionnelle en diffusion, le délai et la collatéralité) et avons comparé sa reproductibilité et son efficacité par rapport aux autres scores. Le groupe de patients fut divisé en 2 : bonne évolution (mRS ≤3 à 3 mois) et mauvaise évolution (mRS = 4-6 à 3 mois). DISCUSSION Le taux de recanalisation angiographique était de 44.8% (88.9% avec les dispositifs stentrievers). Chez 16/29 patients (55.2 %), l’évolution clinique était favorable ; chez patients 13/29 (44.8%) défavorable. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour l’ensemble des paramètres cliniques tests, sauf pour le score NIHSS à J1 et J7 (plus élevé chez les patients avec mauvaise évolution). La moyenne de tous les scores IRM pronostiques testés était statistiquement différente entre les 2 groupes. Néanmoins, seul le score BAOBAB pouvait prédire avec une VPP de 100% une bonne évolution clinique à 3 mois. CONCLUSION Malgré les progrès des techniques endovasculaires pour les OTB, le pronostic de ces AIC reste sombre. Le score BAOBAB semble fiable pour prédire, en pré-procédure, l’évolution neurologique favorable à 3 mois d’une thrombectomie. 141 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES AVC ISCHEMIQUES PAR OCCLUSION EN TANDEM : TECHNIQUE, EFFICACITE, FACTEURS PRONOSTIQUES FAHED Robert, REDJEM Hocine, BLANC Raphaël, LABEYRIE Paul-Emile, PISTOCCHI Silvia, BARTOLINI Bruno, PIOTIN Michel Fondation Rothschild, Neuroradiologie Interventionnelle, 75019, Paris, France INTRODUCTION Les occlusions en tandem présentent un taux de recanalisation très faible après thrombolyse IV, ainsi qu’un taux élevé d’évolution péjorative. Nous rapportons les résultats de notre série de patients ayant présenté une occlusion en tandem, et traités par voie endovasculaire dans notre centre. A partir de notre expérience, nous proposons également un algorithme de prise en charge endovasculaire des occlusions en tandem en fonction de l’étiologie. OBSERVATIONS Etude prospective de 70 patients traités par voie endovasculaire pour une occlusion en tandem entre Décembre 2011 et Avril 2014. Les données cliniques (NIHSS à l’admission, à J1, thrombolyse IV, etc…), radiologiques (score DWI-ASPECT, collatéralité, score TICI) ont été anlysés. Une recanalisation était définie par un score TICI≥2b. Une bonne évolution clinique était définie par un mRS = 0-2 à 3 mois (évalué par un neurologue). DISCUSSION 60/70 patients (85.7 %) ont un mRS connu à 3 mois : 28/60 (46.7 %) ont une bonne évolution clinique, 8/60 patients (13.3 %) sont décédés à 3 mois. Une recanalisation a été obtenue chez 66.7 % des patients. Huit patients (11.4 %) ont présenté une transformation hémorragique (avec une association avec la bithérapie antiaggrégante inhérente au stenting carotidien), et dix patients (14.3 %) ont présenté un infarctus sylvien malin. Un score NIHSS bas à l’admission et à J1, un score DWI-ASPECT bas étaient associés à une bonne évolution clinique (p<0.05). Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la réalisation d’une thrombolyse IV, le délai entre les symptômes et la thrombolyse IV, le délai entre les symptômes et la recanalisation, la durée de la procédure, le matériel utilisé. CONCLUSION Le traitement endovasculaire des occlusions en tandem est une méthode sûre et efficace. Le stenting carotidien doit être restreint à des cas très précis (polygone de Willis non fonctionnel). La réalisation de la thrombolyse IV avant le geste n’était pas associée à une bonne évolution clinique, mais nous pensons que cela est dû à un manque de patients. Une plus grande cohorte est nécessaire pour identifier davantage de facteurs pronostiques. 142 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION THERAPEUTIQUE EFFET DE LA THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE PAR ALTEPLASE SUR L’AUTONOMIE A TROIS MOIS D’UN INFARCTUS CEREBRAL APRES 90 ANS Galli Paola, Poli Mathilde, Sagnier Sharmila, Renou Pauline, Debruxelles Sabrina, Rouanet François, Sibon Igor CHU Pellegrin, Neurologie vasculaire, 33000, Bordeaux, France INTRODUCTION Le bénéfice de la thrombolyse dans l’infarctus cérébral (IC) a été démontré après 80 ans avec un meilleur pronostic fonctionnel des patients traités. Toutefois, il reste incertain après 90 ans. Nous avons conduit une étude rétrospective observationnelle unicentrique portant sur les patients de 90 ans ou plus ayant présenté un IC entre octobre 2012 et juin 2014, et ayant bénéficié ou non d’une thrombolyse. OBSERVATIONS Nous avons inclus 45 patients dont 17 avaient été thrombolysés (37.8%) dans un délai moyen de 173 minutes. Un missmatch perfusionnel était retrouvé chez 94.1% de ces patients traités. Dans le groupe thrombolyse, le score NIHSS initial était plus élevé (17 vs 9, p=0.01), et l’IC d’avantage d’origine cardio-embolique (94.1% vs 53.6%, p=0.002). L’évolution clinique des patients traités était d’avantage défavorable (p=0.002), le taux de décès précoce plus important (p=0.004) et le score de Rankin à court et moyen terme plus élevé (p=0.0001 et p=0.017). La proportion d’hémorragie cérébrale n’était pas significativement différente entre nos deux groupes. En analyse multivariée, le score de Rankin à 3 mois n’était associé qu’au score NIHSS initial. DISCUSSION Malgré un profil neuroradiologique à priori idéal pour la thrombolyse, les patients traités ont évolué de façon péjorative. Leur moins bon pronostic est à pondérer par le score NIHSS plus élevé et l’origine cardio-embolique plus fréquente, associés à des IC plus sévères. La mortalité précoce dans le groupe thrombolyse n’était pas liée aux complications hémorragiques, mais semblait plutôt en rapport avec la sévérité initiale de l’AVC et la survenue de complications, notamment infectieuses. Chez ces patients très âgés, il existe peut être une valeur seuil du score NIHSS initial au delà de laquelle la thrombolyse n’apporte pas de bénéfice. CONCLUSION Notre étude ne permet pas de conclure à un bénéfice de la thrombolyse chez ces patients très âgés et suggère même un potentiel effet délétère, alors que les complications hémorragiques ne sont pas significativement plus fréquentes. Une étude à plus grande échelle est nécessaire, pour permettre notamment l’appariement des patients sur le score NIHSS initial. 143 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION IMAGERIE ETUDE DES FACTEURS IRM PREDICTIFS DE TRANSFORMATION HEMORRAGIQUE DE L’INFARCTUS CEREBRAL TRAITE PAR THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE : COHORTE MONOCENTRIQUE INCLUANT 100 PATIENTS CONSECUTIFS YEUNG Jennifer(1), CHADENAT Marie-Laure(2), DUONG Duc Long(3), ZEGHOUDI Anne-Céline(1), DE MALHERBE Maxime(2), LABREUCHE Julien(3), PICO Fernando(1) (1) Hôpital André Mignot, Neurologie , 78150, Le Chesnay, France (2) Hôpital André Mignot, Radiologie, 78150, Le Chesnay, France (3) CHU Lille, Département de biostatistiques, 59000, Lille, France INTRODUCTION L’étude des facteurs IRM prédictifs de transformation hémorragique (TH) post thrombolyse dans l’infarctus cérébral (IC) est un sujet important pouvant permettre d’améliorer la balance bénéfice risque du rtPA. Le but de l’étude est d’analyser les facteurs de risque de TH post thrombolyse à l’IRM, sur une cohorte monocentrique de 100 patients consécutifs thrombolysés sur IRM dans les 4h30 et de présenter une revue de la littérature sur ce sujet. OBSERVATIONS 1/3 des patients consécutifs thrombolysés ont été exclus avec un taux de TH de 46%. Le taux de TH des patients inclus était de 19% avec par ordre de sévérité croissante : 3% d’infarctus hémorragique de type 1 (IH1), 10% d’infarctus hémorragique de type 2 (IH2), 2% d’hématome parenchymateux de type 1 (HP1) et 4% d’hématome parenchymateux de type 2 (HP2). En analyse univariée, le risque de TH était significativement associé à un NIHSS élevé, une glycémie capillaire élevée, un volume lésionnel à l’IRM élevé, la présence de flux lents et d’une occlusion artérielle. En analyse multivariée avec ajustement sur l’âge, le NIHSS et la glycémie, seul le volume lésionnel à l’IRM était significativement associé à la TH. La présence de microsaignements et d’une leucoaraïose n’étaient pas associées à une TH. DISCUSSION A travers la revue de la littérature, nous avons identifié 3 biais méthodologiques principaux : inclusion de patients traités différemment, absence de flow chart et d’analyses multivariées robustes. Dans notre étude, tous les patients étaient thrombolysés en IV permettant ainsi d’analyser une population homogène. La réalisation d’un flow chart a apporté des informations sur le profil des patients exclus qui correspond à la population la plus grave, la plus à risque de TH et accédant moins à l’IRM. Du fait d’un manque de puissance statistique, on ne peut exclure d’autres facteurs IRM associés au risque de TH. Il faudrait compter 1500 patients pour réaliser une analyse multivariée robuste avec ajustement sur les facteurs clinico-biologiques connus et avoir des résultats solides sur ce sujet. CONCLUSION Dans cette étude rétrospective monocentrique sur patients consécutifs, le volume de l’IC en diffusion est le seul facteur IRM indépendant prédictif de TH. Il faut noter que l’IRM n’est pas applicable à toute la population, notamment la plus à risque de TH. Enfin, les résultats de cette étude pilote n’ont pas permis de tirer de conclusions définitives mais invitent à réaliser une étude multicentrique plus large. 144 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 10h45 – SESSION IMAGERIE PARAMETRES HEMODYNAMIQUES AU DOPPLER TRANSCRANIEN DANS L’ANGIOPATHIE CADASIL Morvan Typhaine, Crassard Isabelle, Hervé Dominique, Allili Nassira, Guichard Jean-Pierre, Chabriat Hugues Lariboisière, Neurologie, 75010, Paris, France INTRODUCTION CADASIL est associé à des altérations fonctionnelles microvasculaires cérébrales se traduisant par des modifications des paramètres hémodynamiques au doppler transcrânien (DTC). L’objectif de cette étude est de rechercher des liens éventuels entre les paramètres hémodynamiques mesurés au doppler transcrânien (index de pulsatilité (IP) et vitesse moyenne (Vm)) et la sévérité clinique et/ou radiologique de la maladie CADASIL. OBSERVATIONS L’index de pulsatilité (IP) et la Vitesse moyenne (Vm) de l’artère sylvienne ont été mesurés chez 164 patients inclus au sein de la cohorte Française établie au sein du centre de référence CERVCO. Une association significative est retrouvée entre l’augmentation de l’IP et la sévérité de l’atteinte cognitive ou le score de Rankin dans cette population. Des résultats proches sont obtenus pour la diminution observée de la Vm. Le nombre de lacunes cérébrales et de microbleeds en IRM est associé de façon significative à l’IP et à la Vm. A l’inverse des données observées pour d’autres microangiopathies cérébrales, aucune relation significative n’est par contre détectée entre les paramètres mesurés au doppler transcrânien et le volume des lésions de la substance blanche. DISCUSSION A un stade relativement évolué de la maladie, en présence de lacunes ou de microsaignements, une augmentation des résistances au sein du réseau microcirculatoire et une diminution du débit sanguin cérébral pourraient expliquer les modifications hémodynamiques observées. La sévérité de l’atteinte hémodynamique semble significativement associée à la survenue des infarctus lacunaires responsable de la sévérité clinique de la maladie. L’absence de lien observé entre l’étendue des lésions de la substance blanche et les paramètres hémodynamiques suggère que le développement de ces lésions n’est pas lié directement à une défaillance hémodynamique mais pourrait dépendre d’autres mécanismes physiopathologiques comme le suggèrent de nouvelles données observées expérimentalement. CONCLUSION Des altérations hémodynamiques au cours de l’angiopathie CADASIL sont liées à la sévérité des lésions au niveau du tissu cérébral comme les infarctus cérébraux et les microsaignements. Les données recueillies suggérent que les lésions de la substance blanche pourraient relever de mécanismes physiopathologiques différents. 145 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION CAUSE-PHYSIOPATHOLOGIQUE HEMORRAGIE INTRACEREBRALE CHEZ TROIS ADULTES HEMOPHILES : UNE COMPLICATION SEVERE DE L’HEMOPHILIE SAGNIER Sharmila(1), THOMAS Benjamin(1), HUGUENIN Yoann(2), CASTET Sabine(3), POLI Mathilde(1), DEBRUXELLES Sabrina(1), SIBON Igor(1) (1) PELLEGRIN, UNV, 33000, BORDEAUX, FRANCE (2) PELLEGRIN, Hématologie, 33000, BORDEAUX, FRANCE (3) PELLEGRIN, Pédiatrie, 33000, BORDEAUX, FRANCE INTRODUCTION Les complications hémorragiques intracérébrales chez le patient hémophile sont peu fréquentes chez l’adulte. OBSERVATIONS Nous rapportons le cas de trois patients porteurs d’une hémophilie et victimes d’hémorragie intracérébrale (HIC). Dans deux cas, des circonstances favorisantes ont été identifiées : la sévérité de l’hémophilie, la présence d’inhibiteur, l’hépatite C, et l’hypertension artérielle. Aucun facteur favorisant n’a été identifié chez le dernier patient. CONCLUSION Les HIC doivent être rapidement diagnostiquées chez l’hémophile ainsi que les facteurs favorisants, à la fois ceux spécifiques de l’hémophilie, et ceux favorisant les HIC dans la population générale, afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique. La gestion spécifique du traitement substitutif du facteur déficient est difficile. 146 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION CAUSE-PHYSIOPATHOLOGIQUE LES VASCULARITES CEREBRALES : POINT DE VUE DE L’INTERNISTE Zoubeidi Hana, Daoud Fatma, Baili Lilia, Aydi Zohra, Ben Dhaou Besma, Boussema Fatma Hopital Habib Thameur, Service de Médecine interne, 1008, Tunis, Tunisie INTRODUCTION Les vascularites cérébrales (VC) regroupent un ensemble hétérogène d’affections caractérisées par une atteinte inflammatoire de la paroi des vaisseaux cérébraux. Cette inflammation peut être limitée au cerveau comme elle peut s’intégrer dans le cadre d’une vascularite systémique. L’objectif de notre étude est de décrire les aspects cliniques, étiologiques et thérapeutiques des VC dans un service de médecine interne. OBSERVATIONS Il s’agissait de 8 cas avec un sex ratio de 1 H/F. L’âge moyen était de 56.12 ans. Les VC étaient révélées par : des accidents ischémiques cérébraux (1 cas), une atteinte des paires crâniennes (2 cas), des céphalées (2 cas), des troubles de la marche (1 cas), un tremblement d’attitude (1 cas) et un syndrome dépressif (1 cas). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale montrait des anomalies de signal dans tous les cas. Les étiologies étaient : une maladie de Behçet (3 cas), un syndrome de Gougerot Sjogren primitif (1 cas), une sarcoïdose systémique (1 cas) et toxique (1 cas). Les VC étaient primitives dans 2 cas. La corticothérapie était prescrite dans tous les cas. On avait associé le cyclophosphamide (7 cas) et le méthotrexate (1 cas). L’évolution était le plus souvent favorable. DISCUSSION Les manifestations cliniques des VC sont polymorphes et non spécifiques, expliquant la difficulté diagnostique. Elles peuvent associer des céphalées, des troubles cognitifs, des déficits neurologiques focaux, des accidents ischémiques cérébraux, des crises convulsives, de même que des hémorragies intracrâniennes ou une atteinte de nerfs crâniens. L’angio-IRM cérébrale est utile pour le diagnostic positif sans pouvoir préjuger de l’étiologie sous jacente. Ainsi, une enquête étiologique s’impose avant de conclure au caractère primitif d’une VC. Les causes secondaires des VC restent dominées par les vascualrites systémiques, les connectivites,les causes infectieuses, toxiques et néoplasiques. Dans notre série, la fréquence des causes systémiques étaient expliquées par un biais de recrutement. CONCLUSION Malgré les progrès réalisés, la VC reste un cadre nosologique hétérogène et un défi diagnostique et thérapeutique. L’angéite cérébrale primitive est particulièrement difficile à diagnostiquer et suppose l’élimination de toutes les causes secondaires. Le traitement, basé sur la corticothérapie et les immunosuppresseurs dans les formes primitives, reste dépendant de l’étiologie dans les formes secondaires. Le pronostic est étroitement lié à la cause. 147 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION CAUSE-PHYSIOPATHOLOGIQUE UN CAS INHABITUEL DE STROKE-MIMIC CHEZ L’ADULTE Célina DUCROUX, Lucie CABEJO, Gaia SIRIMARCO, Philippa LAVALLE, Pierre AMARENCO Hôpital Bichât, neurovasculaire, 75018, PARIS, FRANCE INTRODUCTION Le caractère brutal d’un déficit neurologique doit orienter vers un accident vasculaire cérébral. Ce mode d’installation peut cependant être trompeur et se voir dans d’autres pathologies. C’est le cas de Madame L, patiente de 48 ans, qui a présenté des déficits neurologiques brutaux suspects d’accidents vasculaires cérébraux. OBSERVATIONS Mme L, 48 ans, présenta brutalement une hémiparésie gauche, avec un aspect d’AIC sylvien à l’IRM. Un mois après récupération, elle présenta à nouveau une hémiparésie gauche. L’IRM cérébrale montrait une nouvelle lésion latéro-bulbaire droite d’allure ischémique. Le bilan cardio-vasculaire était négatif. La PL montrait une méningite lymphocytaire aseptique. L’évolution radiologique des lésions fit évoquer une maladie inflammatoire. Malgré 3 bolus de corticoïdes, la patiente présenta brutalement un syndrome vestibulaire, une hypoacousie et une apraxie du regard. L’IRM montrait de nouvelles lésions. Les diagnostics évoqués étaient : vascularite de Susac, lymphome cérébral et ADEM. Une biopsie cérébrale est faite, concluant à une ADEM. L’évolution fut favorable sous traitement. DISCUSSION L’ADEM est peu fréquente chez l’adulte. L’étiologie, rarement retrouvée, serait post-infectieuse ou post-vaccinale. Le caractère brutal des symptômes peut mimer des AVC multiples. Les cas de la littérature montrent la difficulté diagnostique et le recours à la biopsie. La mortalité varie entre 10% et 30% et la récupération est complète dans 50% des cas. La corticothérapie est le traitement de première ligne avec une efficacité sur 2/3 des patients, mais aucune étude ne prouve ce bénéfice. Le traitement du germe sous-jacent limiterait l’évolution de la maladie et les séquelles. La rapidité d’introduction des traitements réduirait la durée et empêcherait une progression de la maladie. CONCLUSION La brutalité de signes neurologiques doit orienter vers un AVC. D’autres pathologies non vasculaires peuvent mimer des AVC. L’ADEM est une pathologie inflammatoire démyélinisante, de pronostic favorable avec un traitement adapté. La rapidité du diagnostic et la mise en place précoce des thérapeutiques diminue les séquelles. La biopsie cérébrale ne doit pas être laissée de côté face à une évolution inhabituelle des symptômes. 148 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE AMELIORATION DU DIAGRAMME DE SOINS INSTITUTIONNEL POUR UNE PRISE EN CHARGE ET UN SUIVI ADAPTE DES PATIENTS EN UNV Dufossé pascal, Le Bec Michelle CHU Nantes, UNV, 44800, Saint Herblain, France INTRODUCTION Objectif d’un diagramme de soins = assurer la traçabilité des soins effectués. Le diagramme de soins est un tableau de bord qui permet d’enregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins. OBSERVATIONS Le diagramme de soins institutionnel du CHU de Nantes après utilisation par le personnel de l’UNV n’apporte pas assez de détails pour une prise en charge adéquate du patient atteint d’un AVC. DISCUSSION Un travail de groupe pluridisciplinaire au sein de l’unité (AS, IDE, MK) a évalué, adapté et proposé un nouvel outil : un diagramme de soins spécifique à l’UNV. Mis en place et utilisé pendant une année. - Prise en compte des régimes, textures, et de la spécificité de l’installation dans la rubrique alimentation. - Intégration des modes de déplacements et de tranferts avec les soignants, de l’inclinaison de repos et de la contention de sécurité si besoin dans la rubrique mobilisation. - Rubrique élimination et hygiène adaptées. Evaluation à 1 an : - Meilleur suivi évolutif. - Meilleur visualisation à un instant T du patient hémiplégique. - Meilleur partage de l’information entre les différentes équipes médico-soignantes. CONCLUSION Une réelle efficience sur la prise en charge du patient, en particulier hémiplégique, sur son installation, sa mobilisation et son alimentation. L’équipe soignante de l’UNV, pour avoir utilisé ce diagramme spécifique, se dit satisfait de sa forme et de son contenu et du réel apport qualitatif sur la prise en charge du patient déficitaire. 149 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE DISSECTION CAROTIDIENNE AVEC COMPRESSION DES PAIRES CRANIENNES BASSES : INTERET D’UN SUIVI ORTHOPHONIQUE Claire Menn, Ruben Tamazyan, Mathieu Zuber Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Neurologie et Neurovasculaire, 75014, Paris, France INTRODUCTION La compression des nerfs crâniens inférieurs consécutive à une dissection de l’artère carotide interne dans sa portion extra-crânienne est rare. Nous rapportons le cas d’un patient chez qui l’extension d’une dissection de la carotide interne a été révélée par la majoration des troubles de la parole et de la déglutition. OBSERVATIONS Un patient de 67 ans est adressé en USINV pour une dissection carotidienne gauche se manifestant initialement par une paralysie de l’hémilangue gauche avec déviation linguale, altérant peu l’articulation et sans incidence sur la déglutition. Une compression du nerf hypoglosse a été retenue en l’absence d’infarctus cérébral sur l’IRM. Une réévaluation orthophonique quotidienne a objectivé une aggravation 5 jours après, confirmée par l’extension de la dissection sur l’angioscanner. Un nasonnement, une voix soufflée et bitonale et une dysphagie aux solides et aux liquides sont apparus nécessitant la pose d’une gastrostomie. L’examen ORL a montré une paralysie vélaire et cordale gauches. Le patient a bénéficié d’une courte rééducation orthophonique, l’évolution ayant été rapidement favorable. DISCUSSION La dissection de l’artère carotide interne extracrânienne est une cause majeure d’AVC chez le sujet jeune. Classiquement, la symptomatologie associe une douleur unilatérale (tête, face, cou), un signe de Claude Bernard Horner, suivi d’un syndrome déficitaire lié à une ischémie cérébrale. L’atteinte compressive unilatérale des nerfs crâniens inférieurs (IX, X, XI) est plus rare, a fortiori lorsqu’elle comporte une atteinte du XII responsable d’une paralysie de l’hémilangue. En raison de la faible incidence de cette manifestation, il n’existe aucune étude de cohorte. Quelques études de cas démontrent les rapports anatomiques entretenus par l’artère carotide interne avec les structures nerveuses impliquées dans la parole et la déglutition (espace sous parotidien postérieur). CONCLUSION La dissection carotidienne peut se manifester uniquement par une compression des nerfs crâniens inférieurs. La connaissance et la mise en évidence des signes cliniques de cette atteinte et une évaluation orthophonique quotidienne en phase aiguë permettent non seulement d’aider au diagnostic mais aussi de surveiller une éventuelle extension lésionnelle. 150 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE AVERT (A VERY EARLY REHABILITATION TRIAL): FINAL RECRUITMENT IMMINENT Simone BIRNBAUM(1), Julie BERNHARDT(2) (1) Institut de myologie, 47 Boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France (2) Florey Institute of Neuroscience and Mental Health, Stroke Division, 3084, Melbourne, Australia INTRODUCTION AVERT, the world’s largest stroke rehab trial will determine whether very early rehab with a focus on mobility is an important component of effective stroke care. Primary hypothesis: that frequent out of bed activity early after stroke (very early mobilization, VEM) will improve outcome at 3 months. Secondary hypotheses: that VEM will: ↑ number of patients able to recover walking, & ↓ complications of immobility, ↑ QOL at 12 months & be cost effective. OBSERVATIONS Methods: Patients over 18 years old, admitted within 24 hours of stroke whose physiological parameters fall within set limits are eligible. Patients with severe comorbidities, severe premorbid disability or those requiring palliative care are excluded. A nurse/physiotherapy team deliver the intervention, starting within 24 hours and continued up to 14 days or until the patient is discharged. Standard care is the comparator. At 3 and 12 month a blinded assessor evaluates outcomes. Three month modified Rankin Scale is the primary outcome. Secondary outcomes include time to walking unassisted (days), complications, quality of life, and cost. Sample size is 2104 patients (n=1052 per group) with recruitment from 5 countries (Australia, New Zealand, Malaysia, Singapore, UK). DISCUSSION Results: Recruitment will close in October 2014. To September 24, 2078 have been recruited. Recruited patients: mean (SD) age: 70.6 (12.8) years; male: 61.3%; first stroke: 81.6%; infarct 87.8%; mean (SD) NIHSS: 8.7(6.3); rtPA: 24.0%. Data completion rates are excellent: primary and secondary outcome over 90%, cognitive function and mood over 80%. Patients treated with rtPA have been recruited from Australia (256 patients); UK (199); New Zealand (30); Singapore and Malaysia (6 each). CONCLUSION Analysis of the trial data will commence after database close (3 month follow up) in January 2015 with presentation of the results at the European Stroke Organisation conference in April 2015 in Glasgow, Scotland. 151 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE ROLE DE L’INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES MENINGEES Naima Dridi, Zneigui Ibtissem, Zeddini Manel, Mdada Houda, Mrabet Belkis, Hechem Jihed, Abdennebi Rachid Clinique De La Soukra, USINV, 2045, Soukra, Tunisie INTRODUCTION Les hémorragies méningées représentent une urgence diagnostique et thérapeutique. Sa prise en charge (PEC) en Tunisie reste encore mal organisée. Cette PEC fait intervenir plusieurs Médecins spécialistes et une équipe para médicale formée à la pathologie neuro-vasculaire. L’objectif de ce travail est d’organiser une filière de PEC de l’hémorragie méningée dans notre clinique et de définir le rôle de l’infirmier dans cette filière. OBSERVATIONS Nous nous sommes spécialisés à la clinique de la Soukra depuis plusieurs années (20/03/2003) dans la PEC en urgence des patients victimes de malformation vasculaire cérébrale (MVC). Une filière de cette PEC a été créée progressivement depuis 2003 avec formation d’une équipe médicale et paramédicale à la pathologie neurovasculaire. Organisation d’une filière de PEC propre aux MVC : Dés l’arrivée du patient à la clinique, il est transféré directement à L’USINV. L’équipe infirmière installe le patient et démarre la surveillance neurologique et hémodynamique. Une fois stabilisé, le patient est repris en charge par la même équipe infirmière qui va assurer une surveillance très rapprochée (neurologique, point de ponction, température, TA…). DISCUSSION A la clinique de la Soukra, la prise en charge d’un patient victime d’une hémorragie méningée est organisée en filière. Cette prise en charge repose sur une sensibilisation et une formation continue des différents intervenants tout en s’appliquant à des protocoles clairs et actualisés. CONCLUSION L’organisation d’une filière de PEC de patients victimes d’une hémorragie méningée est possible. Elle repose sur une équipe médicale et para médicale sensibilisée et formée à la PEC de cette urgence neurovasculaire. Les auteurs rapportent leur expérience dans une telle PEC tout en essayant de dégager les points forts, les limites et les points faibles. 152 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE STANDARDISATION DU SUIVI INFIRMIER POST-AVC DES PATIENTS FRANC-COMTOIS DELMOTTE Laurent(1), COTE Véronique(1), VACONNET Lina(1), LETONDEL Françoise(2), GUERMANI Florence(3), DREWNOWICZ Eric(4), BOUAMRA Benjamin(1) (1) CHRU Besançon, Réseau des Urgences Neurologiques, 25030, BESANCON, France (2) CH de Lons le Saunier, Neurologie, 39016, LONS LE SAUNIER, France (3) CHI de la Haute-Saône, Neurologie, 70014, VESOUL, France (4) CH Belfort-Montbéliard, Neurologie, 25 200, MONTBELIARD, France INTRODUCTION Le Réseau Franc-Comtois des AVC (RFC-AVC) a mis en place une procédure standardisée du suivi des patients franc-comtois après un AVC d’après une expérience locale de suivi infirmier de 4400 patients. OBSERVATIONS Le suivi infirmier post-AVC de 4400 patients bisontins de 2003 à 2012 a permis de mettre en évidence les difficultés de prise en charge des patients. Environ 10% des patients ne prenaient plus de traitement préventif ou avaient des facteurs de risque non maitrisés à 6 mois. 20% présentaient des troubles de l’humeur non pris en charge. Le syndrome d’apnée du sommeil était largement sous-estimé. Dans ce contexte l’ARS de Franche-Comté a décidé d’étendre l’expérience bisontine à l’ensemble des patients de la région. DISCUSSION Le RFC-AVC a élaboré un questionnaire de suivi standardisé pour tous les patients, en se basant sur cette 1ère expérience renforcée des données de la littérature, notamment les indicateurs AVC de la HAS. Le questionnaire se décline en 4 parties : l’évolution de la maladie et la survenue de complications, les facteurs de risque et le traitement, la clinique, et enfin le contexte médicosocial. Le contexte clinique de l’hospitalisation initiale est repris, permettant un entretien personnalisé avec le patient. L’infirmier formé prend contact avec le patient 6 mois après l’AVC. Il applique le questionnaire en présentiel, par téléphone ou par courrier. Ce suivi est réitéré 1 an et 2 ans après l’AVC. La gestion d’un dossier dure en moyenne 50 minutes, dont 12 minutes d’entretien téléphonique. CONCLUSION L’utilisation en routine au Réseau Franc-Comtois des AVC du suivi standardisé a permis de dépister les facteurs de risques non pris en charge chez plus de 10% des patients interrogés, de réaliser des actions d’éducation thérapeutique, et de réorienter certains patients dans des filières adaptées tant médicales que médicosociales. La méthode de suivi peut s’appliquer quelque soit la zone géographique concernée. 153 èmes 19 journées de la Société Française Neuro-Vasculaire RESUMES DES POSTERS VENDREDI 28 NOVEMBRE – 12h45 – SESSION PARAMEDICALE PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE SUR LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS : ETUNACO FOURMIONT Nathalie, GARAUD Valentine, LUDOT Mélanie, SINSCALCO Coralie, TOUBLAN Françoise, LEGER Anne, SAMSON Yves Pitie Salpetriere, UNV, 75013, Paris, France INTRODUCTION La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente (4% de la population de plus de 60 ans). Sa prévalence augmentant avec l’âge. Elle multiplie par 5 le risque de faire un AVC. 1 AVC sur 5 lui est imputable avec une morbi-mortalité élevée. Il est maintenant démontré que le traitement de prévention secondaire de ces AVC est un traitement anticoagulant et les anticoagulants oraux directs (AOD) font maintenant partie des médicaments à notre disposition. OBSERVATIONS C’est pourquoi nous avons décidé de développer dans le service un programme d’ETP centré sur les AOD afin d’en faire bénéficier tous les patients chez qui ces traitements étaient prescrits au cours de leur hospitalisation. Ce programme, élaboré par un groupe référent d’infirmières, a été pensé pour pouvoir être réalisé par toutes des infirmières du service. Il comporte 3 temps. 1 : un entretien individuel avec le patient avec un support visuel sous forme de triptyque et un dossier patient spécifique. 2 : la remise d’un questionnaire de sortie permettant d’évaluer les connaissances acquises par le patient ainsi que sa satisfaction. 3 : lors de la consultation de suivi la remise d’un autre questionnaire, permettant d’étudier l’observance et les éventuels effets secondaires rencontrés. DISCUSSION En traitement de prévention secondaire de patients avec FA non valvulaire (FAnv), les anticoagulants oraux directs (AOD) ont fait l’objet de grands essais multicentriques (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) qui ont tous démontré qu’ils n’étaient pas inférieurs aux antivitamines K (AVK) en termes d’efficacité avec une meilleure sécurité, notamment en diminuant l’incidence des hémorragies intracérébrales. C’est pourquoi les nouvelles recommandations européennes mettent en avant ces traitements, à condition qu’ils soient « bien » utilisés avec, en particulier, le respect strict de l’observance des patients et une surveillance renforcée des éventuels effets secondaires. C’est pourquoi il nous a semblé indispensable d’accompagner la prescription des AOD d’une prise en charge spécifique en ETP. CONCLUSION Les AOD prennent progressivement une place importante dans le traitement de prévention secondaire des FAnv. Toutefois, même s’ils sont plus facile de maniement que les AVK, ils n’en restent pas moins des médicaments anticoagulants, potentiellement dangereux. C’est pourquoi nous pensons qu’il est fondamental d’y associer une ETP, afin d’améliorer l’observance et d’éviter au maximum les complications secondaires à une mauvaise utilisation. 154