aspects echographiques et irm de la grossesse extra

ASPECTS ECHOGRAPHIQUES ET IRM
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
M. Ben Ammar(1), Gh.Chaabeni(1), N.Hsayaoui(2), Z.Khedhiri(2),
M .Mbarki(2), K.Mrad(3),H.Oueslati(2),S.Mezghani Boussetta(1) .
(1) service de radiologie (2) service de gynécologie –Hôpital Régional de Ben Arous-TUNISIE
(3) laboratoire d’anatomo-pathologie-Institut de carcinologie de Salah Azaiez Tunis-TUNISIE
INTRODUCTION
 La grossesse extra-utérine est la nidation ectopique de l'oeuf endehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus
occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal.
 Il faut toujours y penser chez une patiente en âge de procréer, car
elle engage le pronostic vital à court terme, mais aussi le pronostic
fonctionnel, avec un risque d’hypofertilité à long terme.
 Le diagnostic d’une grossesse extra utérine repose sur le contexte
clinique, l’examen physique, le dosage de la BHCG, et l’échographie
endovaginale.
 Savoir la rechercher devant un contexte clinique évocateur.
 Savoir l’évoquer sur une imagerie suspecte avec une clinique
normale
OBJECTIF PEDAGOGIQUE
Illustrer les signes en échographie et IRM de la
grossesse extra-utérine en insistant sur la
valeur ajoutée de l’IRM en cas de doute
diagnostique en permettant de mieux
caractériser les masses annexielles et les cas de
localisations atypiques (interstitielle, cervicale)
et hétérotopiques.
CAS ILLUSTRATIFS
Observation n°1:
 Sonia,31 ans, G1PO, sans antécédents pathologiques
notables, consulte en urgence pour des douleurs
pelviennes sur une aménorrhée de 12SA.
Examen: conjonctives pâles, état hémodynamique
stable, sensibilité hypogatrique. TV: douleurs à gauche.
 BHCG: 120 900 UI, Hémoglobine: 6g/dl.
 Echographie pelvienne:
Observation n°1:
Embryon dans un sac extra-utérin
épanchement
Endomètre
décidualisé
L’échographie montre:
- Un utérus vide avec un endomètre épais.
- Une trompe dilatée siège d’un sac gestationnel, avec un trophoblaste développé, un
embryon de 12SA et 5j.
- Un épanchement dans le cul de sac de Douglas.
Observation n°1:
La conduite à tenir était de faire une salpingectomie par voie
cœlioscopique en urgence:
COELIOSCOPIE : grossesse de siège pavillonnaire
La pièce opératoire fermée et ouverte : GE U
Tubaire avec fœtus bien constitué et raccordé au
tissu trophoblastique
Observation n°2:
 Awatef, 34ans, G2P0
 Première grossesse compliquée de MFIU, diagnostic
étiologique non fait. Accouchement par voie basse sans
incidents.
 Grossesse actuelle: spontanée
 Consulte pour des douleurs abdominales, sur une
aménorrhée de 8SA et 6jr.
 Examen: état hémodynamique stable, sensibilité
hypogastrique, TV: col long fermé, pas de saignement,
douleurs à la mobilisation.
 Echographie:
Echographie:
L’échographie montre une grossesse intra-utérine, associée à une masse latéroutérine siège d’un sac contenant une vésicule vitelline. A noter la présence d’un
épanchement dans le cul-de-sac de Douglas d’aspect échogène.
GROSSESSE HETEROTOPIQUE
La conduite à tenir était de pratiquer une salpingectomie par voie coelioscopique
La grossesse intra-utérine a été conduite à terme, avec un accouchement par voie basse sans
incident.
Penser toujours à l’éventualité d’une grossesse hétérotopique et vérifier les annexes en
présence de GIU+++++ surtout en PMA
Observation n°3:
 Emna , 29ans G2P2,
 Consulte pour douleurs épigastriques avec
ballonnement abdominal évoluant par crises depuis
7jours;
 patiente sous contraceptif oral,
 métrorragies prises pour des règles en cours
Observation n°3:
L’échographie pelvienne avait montré un utérus vide et une masse rétro et latéroutérine droite à double composante l’une d’aspect multiloculaire avec mobilité des
pseudo-cloisons à l’intérieure et une autre de siège excentré comportant une image
kystique entourée d’un gros halo hyper-échogène vascularisé au doppler réalisant
l’aspect en « anneau de feu »
Le diagnostic de Grossesse extra-utérine en association avec une collection
sanguine enkystée péritonéale est posé.
Les Béta HCG étaient faiblement positifs
La disponibilité de l’IRM nous avait permis de faire une IRM
le même jour
Hématosalpinx siège de sac embryonnaire entouré de
trophoblaste
Ov drt
Ax. T2
Ax . T1
hématocèle
Zone de fissure de la paroi
tubaire colmatée par des
caillots d’âges différents et la
réaction inflammatoire autour
Ax . T1 gado
La GEU chronique: hématocèle
enkystée
L’hématocèle enkystée est une forme
clinique rare de GEU.
Elle est le résultat d’une évolution lente.
Cette entité « GEU chronique » est peu
rapportée et sa sémiologie clinique et en
imagerie peut être trompeuse.
Autres cas d’hématocèle enkystée observés dans notre série où le
contexte clinique et l’aspect échographique était trompeur
amenant à faire pratiquer un complément par IRM
Hématosalpinx ,
hématocèle et corps
jaune sans sac
embryonnaire
Hématocèle sans hématosalpinx
avortement tubo-ovarien
femme de 29 ans sous implanon
Hématocèle enkystée
 Les hématocèles : hémorragie spontanément arrêtée par des caillots de
sang ou bouchée par l’épiploon, le colon sigmoïde et les anses
intestinales réalisant un véritable diaphragme , elles compliquent une
hémorragie peu abondante au cours d’un avortement tubo-abdominal
ou de fissuration d’un hématosalpinx, le sang va se circonscrire au
niveau du Douglas donnant lieu à une hématocèle rétro-utérine, latéroutérine ou péri-tubaire .
 Aspects trompeurs en échographie pour un opérateur non expérimenté
et l’hématocèle peut être prise pour une masse annexielle d’autre
nature. Le diagnostic est d’autant plus difficile que le tableau clinique est
trompeur et que le taux de béta HCG est normal.
 L’IRM illustre parfaitement cette forme radio-clinique grâce à sa haute
résolution en contraste et anatomique; toutefois elle ne peut pas
constituer un moyen diagnostique systématique vue son coût et son
indisponibilité en urgence
Aspects échographiques à faire
apprendre aux juniors pour qu’ils puissent évoquer le diagnostic à temps
Autre cas d’hématocèle enkystée en échographie: masse kystique
latéro-utérine indépendante de l’ovaire d’aspect hétérogène en
faveur de caillots d’âges différents
Chez une femme jeune en âge de procreer, toute masse
annexielle ou pelvienne doit faire pratiquer le dosage des
béta HCG et faire penser à la grossesse extra utérine.
Observation n°4:
26 ans mariée depuis 1 an
Primipare sans ATCD chirurgicaux ou
gynécologiques
Douleurs pelviennes aigues sur aménorrhée de
7 semaines
Grossesse spontanée
Echographie: Grossesse
gémellaire dans corne
rudimentaire sur
utérus pseudo-unicorne
(grossesse clairement en dehors
du myomètre)
Trompe
Utérus
Grossesse gémellaire cornuale
Cœlioscopie: permet une confirmation diagnostique avec un meilleur repérage du
ligament rond (sac gestationnel médial par rapport au ligament rond) et du départ de
la trompe
Apport de l’IRM dans GEU à
localisations atypiques
 Dans certaines situations moins évidentes, l’IRM>US au
diagnostic de GEU cornuale, angulaire et interstitielle en
précisant mieux le siège grâce à la haute résolution
spatiale qu’offre l’IRM
 De même pour les localisations atypiques intraabdominale, ovarienne ou sur utérus malformé avec
corne rudimentaire
 Des signes échographiques et IRM ont été proposés dans la
littérature pour reconnaitre une GE interstitielle (GEI):
 A l’échographie:
 Le sac gestationnel est excentré par rapport à l’axe sagittal utérin,
entouré d’un anneau de feu au doppler signant le flux vasculaire
trophoblastique
 Absence de la double couronne échogène retrouvée lors des GIU.
 La GEI est entièrement bordée par un feuillet de myomètre de moins
de 5mm.
 Le signe de la ligne interstitielle: la distance entre le bord de la cavité
utérine (endomètre visible) et le trophoblaste (partie externe de l’oeuf à
l’échographie) est de 10 mm minimum
 A l’IRM: on retrouve la traduction des signes échographiques:
 Le sac gestationnel est excentré par rapport à l’axe sagittal utérin
 Il existe un manteau de myomètre entourant la GEI
 La ligne interstitielle peut être également identifiée. Le fait de retrouver
une solution de continuité entre l’endomètre et le trophoblaste est en
faveur du diagnostic.
Référence: N. Bourdel et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 121–124
Observation n°5:
 Asma, 32 ans, G4P2
 Antécédents : deux césariennes
 asymptomatique, découverte lors d’une échographie
d’une grossesse intra utérine, à implantation basse,
accolée à la cicatrice de césarienne à 6SA + 5jr.
 On a complété par IRM pour juger du caractère
intramyométrial de son insertion.
Sag FIESTA
Sag T1
Sag T2
Ax T2
Geu implantée au niveau cervico-isthmique sur cictrice de césarienne, remarquez l’aspect très
mince de la séreuse utérine à ce niveau: risque de rupture hémorragique en cas d’évolution
de cette grossesse et au cours du curetage qui doit être réalisé délicatement
Observation n°5:
 Le diagnostic de grossesse ectopique sur cicatrice de
césarienne a été retenu et la patiente a eu un curetage
sans incident hémorragique
 Cette patiente a eu dans l’année qui a suivi cet épisode
une GIU menée à terme compliquée d’une anomalie
d’insertion placentaire avec placenta accreta et a eu une
césarienne et une hystérectomie en même temps
opératoire
Différentes localisations des grossesses ectopiques
Radiographics
Localisations inhabituelles: Retard dg, risque hémorragique ++++
Savoir les suspecter en échographie précocément
Commentaires
 GEU : urgence gynécologique, toujours y penser chez une femme en âge de
procréer ;
 la clinique, l’échographie pelvienne et le taux de BHCG font le diagnostic de
grossesse extra-utérine devant une sémiologie évocatrice plus au moins
complète.
 Certains cas où :
 la clinique est pauvre ou déroutante associée à un taux de BHCG normal ou
faiblement élevé
 ou encore en cas de sémiologie échographique atypique (masse annexielle
complexe , siège atypique de la grossesse ectopique cervicale ,cornuale ou autre)
l’IRM est d’une aide précieuse pour mieux localiser la grossesse
ectopique et mieux caractériser une masse annexielle ce qui permet par
conséquent de mieux adapter la prise en charge thérapeutique de ces patientes.
Conclusion
 L’échographie pelvienne par voie abdominale et vaginale
combinée au dosage du BHCG permettent le diagnostic
et la prise en charge rapide de la GEU en complément
de l’examen clinique.
 Il faut savoir rechercher une GEU hétérotopique
(PMA++).
 L’IRM pelvienne est particulièrement intéressante en cas
de présentation clinique et échographique déroutante et
particulièrement dans les localisations atypiques
permettant de mieux adapter la prise en charge
thérapeutique.
AUTOEVALUATION
QCM1
 Qu’est ce qu’une hématocèle enkystée:
A. Une grossesse intra utérine avec décollement
hémorragique du trophoblaste
B. Un kyste hémorragique de l’ovaire rompu
C. Une collection sanguine au niveau du cul-de-sac de
Douglas rétro ou latéro-utérine colmatée par l’épiploon et
le sigmoide
D. une forme clinique particulière de l’évolution chronique
d’une grossesse extra-utérine en général tubaire fissurée
E. Une masse annexielle d’origine tumorale
QCM2
 Que doit vous faire évoquer en premier lieu une masse
latéro-utérine unilatérale chez une patiente ayant une
grossesse évolutive intra-utérine à 10 SA par procréation
médicalement assistée?
A. Une tumeur de l’ovaire
B. Une grossesse extra-utérine
C. Un corps jaune
D. Un fibrome utérin sous séreux
E. Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne
QCM3
 Quel sont parmi ces propositions celles correctes:
A. Dans la grossesse extra-utérine interstitielle(GEI), la ligne
interstitielle < 10 mm
B. Dans la GEI, le sac gestationnel est bordé par un feuillet de
myomètre <5mm d’épaisseur
C. La GEI peut être évoqué sur un sac excentré par rapport à l’axe
sagittal de l’utérus en l’absence de l’aspect en double couronne
échogène.
D. La GEU sur cicatrice expose au risque de rupture utérine et à un
risque hémorragique accru
E. Le diagnostic de GEU hétérotopique peut être fait précocement
en analysant de façon systématique les annexes au cours de
toute échographie faite pour la datation de GIU à son début
Réponses
 QCM1: C et D
 QCM2: B
 QCM3:B,C,D et E