actualisation de la definition des infections nosocomiales

ACTUALISATION DE LA
DEFINITION
DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Houssein GBAGUIDI-HAORE
Service d’Hygiène Hospitalière – CHU Besançon, novembre 2011
Historique
Années 70
Infections hospitalières
Années 80
Infections nosocomiales
Multiplication des parcours de soins
Multiplication des intervenants
Dichotomie nosocomial /
communautaire difficile
Apanage des
établissements de santé ?
2003
Infections liées aux soins
2007
Infections associées aux soins
Causalité ?
La référence jusqu’en 2007
"100 recommandations pour la surveillance et la prévention des
infections nosocomiales« , 2nde édition, 1999
"Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à
l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections.
Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au
moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période
d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour
séparer une infection d'acquisition communautaire d'une infection
nosocomiale.
Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la
plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections
de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues
dans les 30 jours suivant l'intervention, ou - s'il y a mise en place d'une
prothèse ou d'un implant - dans l'année qui suit l'intervention."
La référence depuis 2007
http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf
http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_complet.pdf
Retentissement de cette évolution de terminologie
Difficile de se passer du terme «nosocomial»
Médiatisation
«Tour de passe passe» pour minimiser ces évènements ?
Fait partie de documents multiples
Tableau de bord
Code de la santé publique
Décision consensuelle de garder le terme «infection
nosocomiale» pour les IAS d’acquisition hospitalière
De quelle définition parle-t-on?
Définition épidémiologique :
dans le cadre de réseaux de surveillance
objectif principal d’améliorer les connaissances et d’évaluer les
programmes de lutte, ou dans le cadre du signalement réglementaire
des infections nosocomiales
Définition pour la pratique de la médecine «individuelle» par le clinicien :
définitions opérationnelles permettant d’établir le diagnostic
Définition à des fins d’évaluation de la qualité des soins et la gestion des
risques :
définitions proches des précédentes
complétées par la mesure de leur caractère évitable, qui reste
entièrement à construire
Propriétés des critères de définition
Simples et facilement utilisables
Objectifs, et de ce fait, reproductibles
Valides pour pouvoir classer correctement les patients, c'est-à-dire être à la fois
suffisamment sensibles pour permettre la détection de la majorité des infections et
suffisamment spécifiques pour ne pas en considérer en excès.
Standardisés :
Cliniques
• Biologiques
Paracliniques
• Radiologiques
ATTENTION : nosocomial ≠ évitable
Perspective d’amélioration de la qualité des soins,
intérêt d’étudier si ces évènements sont maîtrisables par
des actions de prévention (revue)
Propositions du CTINILS
►
Proposition 1 : Le CTINILS propose qu’à l’instar des pays anglo-saxons et de la Commission européenne, soit utilisé le concept d’ infection
associée aux soins (IAS), qui englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une
démarche de soins, dans un sens très large.
►
Proposition 1 bis : Le CTINILS propose de garder à l’expression « infection nosocomiale » le sens d’une infection associée aux soins contractée
dans un établissement de santé.
►
Proposition 2 : Le CTINILS propose que les IAS concernent les patients, malades ou non, des structures dans lesquelles sont délivrées les soins,
mais également les professionnels de santé et les visiteurs.
►
Proposition 3 : Les critères à prendre en considération pour reconnaître le caractère associé aux soins d'une infection survenue chez un
professionnel de la santé sont :
•
Une infection documentée chez le professionnel de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai
d'incubation de la pathologie · associée à :
►
un contage documenté avec un patient source connu porteur d'une infection avec le même germe
►
OU la notion de la prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint
►
OU le fait que le professionnel de santé ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même s'il ne les a pas
directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe considéré soit compatible avec la contamination du
professionnel de santé
►
Proposition 4 : Le CTINILS propose que la définition des IAS ne dépende pas de la notion d’évitabilité. L’évitabilité de chaque IAS doit être établie
a posteriori, de façon individuelle [10] notamment en tenant compte de l’état de santé préalable. Des travaux sont à développer sur ce thème.
►
Le CTINILS suggère comme piste de travail la mise en évidence de facteurs de risque spécifiques, éventuellement valorisés sous la
forme de scores pour pondérer l’évitabilité, l’imputabilité aux soins, ou le poids de la maladie sous-jacente.
►
Proposition 5 : Le CTINILS propose que pour les IAS aucune distinction ne soit faite quant au lieu où est contractée l’infection du fait de la
fréquence actuelle du continuum hospitalier et extra-hospitalier dans la dispensation des soins.
►
Le CTINILS propose que les critères d’éligibilité d’une IAS reposent sur la délivrance d’un acte de soins au sens large (à visée
diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage encadré par un
professionnel de santé dans un contexte de soins auto-dispensés ou de protocole ambulatoire.
►
Proposition 6 : Le CTINILS propose que n’entrent pas dans la définition des IAS :
►
•
les colonisations asymptomatiques : urinaires, cathéter sans symptôme, isolement d’un microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un
ulcère sans signe inflammatoire, colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique,
•
•
les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé.
Les infections materno-foetales, sauf dans certains cas.
Proposition 7 : Définition générale de l’IAS : Le CTINILS propose la définition suivante : Une infection est dite associée aux soins si elle
survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle
n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.
Définition de l’IAS
Déterminants et mécanismes de l’IAS (1)
Déterminants
environnement
acte de soins
terrain sous-jacent
Mécanismes
Présence physique de
l’individu dans un ES :
malade, soignant, visiteur
Exemples : infections
d'origine « exogène »
(grippe,
aspergillose,
légionellose, BMR)
IAES
Réalisation d’1 acte de
soin
(dépistage,
diagnostic, ttt)
Ex : infections d'origine
«
exogène » ou
« endogène » (ILC)
IAAS
pathologie sous-jacente (ID)
modifications physiologiques
(entérocolites)
évolution « naturelle » d’une
maladie chronique (cancer
terminal)
pathologie préexistante à
l’hospitalisation (coma et
inhalation)
Déterminants et mécanismes de l’IAS (2)
Déterminants et mécanismes de l’IAS (3)
Documenter +++
Symptomatologie/critères paracliniques
Délai
Exposition
Lieu
Pour statuer sur le caractère ou non
associé aux soins de l’infection
Perspective d’amélioration de la qualité
des soins, intérêt d’étudier si cet évènement
est maîtrisable par des actions de prévention.
Conclusion
Définitions consensuelles
Adaptées aux nouveaux modes de prise en charge des patients :
la définition globale introduit la notion d’infection associée aux soins, qui
ne restreint plus le risque infectieux aux seuls ES mais permet de
rassembler dans un même champ l’ensemble des infections survenues à
l’occasion de prises en charge de soins, qu’elles relèvent d’une
hospitalisation ou de soins de ville
dans la mesure, où celles-ci requièrent l’application des mêmes mesures
de prévention.
13
Définitions par site anatomique
►
►
►
►
BACTERIURIE
INFECTION PULMONAIRE
INFECTION DU SITE OPERATOIRE
BACTERIEMIE/ILC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Épidémiologie
Définition
Physiopathologie
Diagnostic
Facteurs de risque
Prévention (plus tard…)
14
Bactériurie : épidémiologie (1/7)
Enq. Prév. IN 2006 - prévalence des IN : 5,38%
- ventilation par type : IUN = 30%
Classée parmi les IAS évitables par l’application et le respect
d’un certain nombre de règles
15
Bactériurie : définition/diagnostic (2/7)
16
Bactériurie : physiopathologie (3/7)
►
Arbre urinaire normalement stérile à l’exception de la partie
distale de l’urètre
►
Portes d’entrée :
Colonisation par voie ascendante à partir de l’urètre et
méat urétral
Sujet sondé : colonisation à partir de la ligne de drainage
urinaire
17
Bactériurie : physiopathologie (4/7)
►
Circonstances de contamination :
Auto-contamination : - mauvaise hygiène périnéale
- trouble du transit intestinal
Sujet sondé : - acquisition lors de la mise en place de la sonde
- acquisition lors de l’entretien de la sonde
- acquisition par voie périurétrale
- acquisition par voie hématogène
18
Bactériurie : physiopathologie (5/7)
►
Facteurs favorisants :
Liés à l’hôte :
-
mauvaise vidange vésicale
Liés au sondage :
- irritation de la muqueuse par la sonde
- production d’un biofilm lié à la présence du corps étranger
- manuportage
Liés au micro-organisme :
- inoculum
- virulence
19
Bactériurie : facteurs de risque (6/7)
►
Liés au patient :
Sexe féminin (longueur de l’urètre)
Age > 50 ans
Antécédents médicaux :
- DNID
- dénutrition
- autres sites infectés
Trouble du transit intestinal
Vessie neurologique
Troubles prostatiques
Mécanisme de reflux de la jonction urétrovésicale
Caractéristiques physico-chimiques de l’urine
Durée d’hospitalisation
20
Bactériurie : facteurs de risque (7/7)
►
Liés au sondage :
Technique de pose : - pose dans l’urgence
- non respect des règles d’hygiène
Type de système de drainage : - n° charrière incorrect
- système non clos
- qualité matériau : latex<<<silicone
Durée du sondage élevée
Document de référence :
Conférence de consensus "Infections urinaires nosocomiales chez l’adulte", 2002,
co-organisée par la SPILF et l’AFU.
21
Infection pulmonaire : épidémiologie (1/7)
ENP 2006 : 14,7%
Au 2ème rang des infections acquises en milieu hospitalier
Mais 1ère catégorie d’IN acquises en réanimation
Et 1ère cause de DC par infection nosocomiale
22
Infection pulmonaire : définition (2/7)
Deux types d’infection :
23
Infection pulmonaire : définition (3/7)
ET une documentation bactériologique fortement
recommandée :
24
Infection pulmonaire : définition (3/7)
PNP certaine ou probable 25
Infection pulmonaire : définition (4/7)
26
Infection pulmonaire : physiopathologie (5/7)
►
Appareil respiratoire physiologiquement stérile, protégé par :
Toux
Tapis muco-ciliaire
Les mécanismes humoraux et cellulaires locaux de défense
►
Trois grandes conditions sont nécessaires au dvpmt de
PNAVM :
Colonisation oro-pharyngée et trachéo-bronchique
Persistance des MO
Altération des mécanismes de défense
27
Infection pulmonaire : physiopathologie (6/7)
►
Porte d’entrée : colonisation oropharyngée et trachéobronchique
endogène : à partir de la flore digestive du patient +++++
exogène : - à partir de l’environnement
- à partir du matériel de ventilation
►
Facteurs favorisant la colonisation :
En réanimation même si patient non ventilé
Hors réa, quand existe pathologie respiratoire chronique ssjacente
Colonisation augmente avec durée d’hospitalisation
28
Infection pulmonaire : facteurs de risque (7/7)
►
Associés à la survenue de PNAVM précoce :
► Tr conscience Iaire ou IIaire et micro-inhalation
►
Associés à la survenue de PNAVM tardive :
► Exogènes :
Intubation passage MO depuis oropharynx vers trachée
Ré-intubations multiples
Sondes naso-gastrique et naso-trachéale
TTT anti-ulcéreux
► Endogènes :
Terrain
Tares associées (diabète, dénutrition, BPCO, patient chirurgical)
► TTT préalables (ATB, corticoTTT)
29
ISO : épidémiologie (1/8)
►
ENP 2006 : 3ème rang des IN (14% des IN)
► MO les plus fréquents : cocci Gram + dans ¾ cas
► RAISIN (surveillance coordonnée au niveau national)
► Tableau de bord des IN indicateur SURVISO
30
ISO : définition (2/8)
Peau/muqueuse
Tissu conjonctif sous-cutané
Tissu graisseux
Aponévrose superficielle
Muscle
Aponévrose profonde
ORGANE/ESPACE
31
ISO : définition (3/8)
32
ISO : définition ( 4/8)
33
ISO : physiopathologie (5/8)
►
Trois facteurs interviennent :
La virulence du MO
L’importance de l’inoculum
Les capacités de défense de l’hôte (locale et générale)
►
Voies de contamination :
Contamination pré-opératoire
► Plaie souillée et/ou traumatique
Contamination per-opératoire
► Endogène
► Exogène : mains, phanères, rhinopharynx personnel, air ambiant
Contamination post-opératoire
► Drain
► Pansements
34
ISO : facteurs de risque (6/8)
►
Les facteurs de risque généraux :
Malnutrition/obésité
Âges extrêmes
DNID mal équilibré
ID
État de choc
Infection à distance du site opératoire
TTT ATB
Hospitalisation pré-opératoire prolongée
35
ISO : facteurs de risque (7/8)
►
Les facteurs de risque locaux :
Nécrose tissulaire
Corps étranger
Inoculum bactérien important (contamination pré-existante du site
opératoire)
Mauvaise vascularisation
Lésions cutanées
►
Facteurs opératoires :
Durée de l’intervention
Nombre de personnes dans salle
Expérience de l’opérateur
Contexte d’urgence
36
ISO : évaluation du risque infectieux (8/8)
► Classification d’Altemeier
► Score ASA (American Society of Anesthesiologists)
► Durée intervention
Indice du risque NNISS
(National Nosocomial Infections Surveillance System)
37
Évaluation du risque infectieux (1)
38
Evaluation du risque infectieux (2)
39
Évaluation du risque infectieux (3)
40
Bactériémie : épidémiologie (1/5)
►
ENP 2006 : 6,4% de IN
►
Dont la majorité est secondaire à des infections liées aux
cathéters
4
1
Bactériémie : définition/diagnostic (2/5)
Remarque :
42
ILC : définition/diagnostic (3/5)
43
ILC : définition/diagnostic (4/5)
44
ILC : physiopathologie (5/5)
Flores cutanées
Manipulations et
solutés
et colonisation du KT
Risque infectieux
lié au KT
Interactions
bactéries/biomatériaux
Nature et
caractéristiques du KT
État du patient
45
Références :
► Actualisation
►
des définitions des IN – CTINILS (2007)
Surveiller et prévenir les IAS, HygièneS, vol XVIIIN°4 – Septembre 2010
► Conférence
de consensus "IUN de l’adulte" –
SPILF/AFU (2002)
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/iun02-long.pdf
46