Bulletin d`inscription

BULLETIN D'INSCRIPTION
DIMANCHE 24 AVRIL 2016
A retourner avant le 19 avril 2016
avec le chèque à l'ordre de Triathlon Club Saint-Avold à Achim Egam
3 impasse des Lotus
Ouvert à toutes/
57500 SAINT-AVOLD
tous
départ
Licencié
DISTANCE XS
(Découverte) :
250m CAP / 1km Vélo / 250m CAP
Jeunes 10-13 ans
750m CAP / 5km vélo / 750m CAP
DISTANCE S (Coupe de
Lorraine par équipes)
10 €
10 € + 2 € pass
compétition
11h45
gratuit
2 € pass compétition
12h15
gratuit
2 € pass compétition
14h00
60€ /équipe
60 € + 5€/pers pass
compétition
ouverture parc à vélo : 11h15
ouverture parc à vélo : 11h15
ouverture parc à vélo : 13h00
5km CAP / 25km vélo / 2,5km CAP
Inscription :
1ère pers : NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
licencié FFTri
N° de licence :
Non-Licencié
10h00
ouverture parc à vélo : 9h00
2km CAP/12 km VTT / 2kmCAP
Jeunes 6-9 ans
Assurance pour
les non-licenciés
Prénom
mail :
:
8ème Duathlon Innov' Habitat
Coupe de Lorraine par équipes
Qualificatif pour la Coupe de
France
F
H
@
Ville :
non licencié
Club :
2ème pers : NOM :
N° de licence :
Prénom :
Club :
F
H
3ème pers : NOM :
Prénom :
F
H
N° de licence :
pers : NOM :
N° de licence :
Club :
Prénom :
Club :
F
H
5ème pers : NOM :
N° de licence :
Prénom :
Club :
F
H
4
ème
Parking du CAC
Rue de la Chapelle
SAINT-AVOLD
Inscriptions en ligne sur : www.chronopro.net
Renseignements : [email protected] / 06 52 68 54 68
Pour les non-licenciés, certificat médical obligatoire
Je soussigné __________________________ _certifie avoir pris connaissance du
règlement et m'engage à m'y soumettre.
Date et signature (du responsable légal pour les duathlètes mineurs):