Pessaire et prévention de l`accouchement prématuré

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Pessaire et prévention de
l’accouchement prématuré
L. S ENTILHES *, P.E. BOUET, G. LEGENDRE, S. MADZOU, F. B IQUARD,
P. G ILLARD, P. DESCAMPS
(Angers)
Résumé
Le pessaire cervical est un outil prometteur pour réduire le risque d’accouchement
prématuré chez des patientes à risque, identifiées par la mesure échographique de la
longueur cervicale au deuxième trimestre de la grossesse. Il est bien toléré par les
femmes. Les essais PECEP et ProTWIN ont ouvert tout un champ d’investigations
nouvelles pour la prévention de la prématurité. Ils suggèrent que le pessaire cervical
pourrait être intéressant pour réduire le risque d’accouchement prématuré dans une
population de patientes enceintes (i) de singletons avec une longueur cervicale ≤ 25 mm
entre 18 et 22 SA, et (ii) de jumeaux avec une longueur cervicale ≤ 37 mm entre 16 et
22 SA. Ces résultats doivent être absolument confirmés par d’autres études randomisées
avant la généralisation de son utilisation. Enfin, la place du pessaire cervical par rapport
ou en addition à la progestérone et au cerclage reste à déterminer.
Mots clés : prématurité, prévention, pessaire, cerclage, progestérone
CHU d’Angers - Service de gynécologie-obstétrique - 4 rue Larrey - 49033 Angers cedex 01
* Correspondance et tirés à part : [email protected]
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Déclaration publique d’intérêt
Loïc Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les autres
auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec le sujet de
l’article.
La prématurité spontanée est un problème majeur de santé
publique. Elle survient dans environ 5 à 13 % des cas et est la principale cause de mortalité et morbidité périnatale [1-2]. La prévention de
cette prématurité spontanée est un challenge quotidien en gynécologieobstétrique et globalement un échec depuis ces 15 dernières années [2].
L’incompétence cervicale (IC) est une des principales causes de
prématurité, bien que sa définition soit loin d’être standardisée [2]. Le
diagnostic d’incompétence cervicale est souvent réalisé de façon
rétrospective à partir de l’histoire clinique et après avoir exclu les
autres causes de prématurité. Les facteurs de risque classiques sont un
antécédent (i) d’au moins deux pertes fœtales au second trimestre, (ii)
de rupture prématurée des membranes avant 32 SA, (iii) de traumatisme cervical (conisation, dilatation cervicale traumatique/forcée), de
dilacérations cervicales ou d’anomalies congénitales utérines [3]. La
découverte d’une longueur cervicale raccourcie au deuxième trimestre
lors d’une échographie endovaginale est un facteur à risque démontré
de prématurité spontanée suggérant une possible IC [4-5].
Plusieurs stratégies ont été proposées, basées sur la découverte
d’un col court au deuxième trimestre de grossesse. Une récente métaanalyse avec données individuelles de 5 essais randomisés a montré
que la progestérone comparée au placebo réduisait les taux de prématurité sévère (< 33 SA) (risque relatif (RR) = 0,58 ; intervalle de
confiance à 95 % (IC 95 %), 0,42-0,80) et de mortalité néonatale
(RR = 0,57 ; IC 95 %, 0,40-0,81) chez les patientes asymptomatiques
avec un col court (≤ 25 mm) [6]. Cet effet protecteur de la progestérone
sur la prématurité sévère a été observé dans une autre méta-analyse
publiée par la Cochrane database [7]. Le cerclage semble une
deuxième option possible. Une méta-analyse de la Cochrane en 2012
a objectivé pour les patientes enceintes de singletons à haut risque
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d’accouchement prématuré, pour lesquelles une indication de cerclage
pouvait être discutée, une réduction de la prématurité avant 37 SA,
34 SA et 28 SA, quels que soient les sous-groupes dont celui des
patientes ayant un col court à l’échographie [8]. Cet effet protecteur du
cerclage a aussi été objectivé dans une autre méta-analyse pour les
patientes enceintes de singletons avec un col court (< 25 mm avant
24 SA) et un antécédent d’accouchement prématuré avec une réduction
significative de la prématurité avant 37, 32, 28 et 24 SA [9]. Enfin, le
pessaire cervical semble être devenu une troisième option depuis la
publication de l’essai PECEP dans le Lancet en 2012, qui a montré que
son utilisation était associée à une réduction très significative de la
prématurité spontanée avant 34 SA par comparaison à l’expectative
chez les patientes enceintes de singletons ayant une longueur cervicale
inférieure à 25 mm entre 18-22 SA (odds ratio (OR) = 0,18 ; IC 95 %,
0,08-0,37 ; p < 0,0001) [10].
Le but de ce travail est de réaliser une mise au point concernant
l’utilisation du pessaire cervical pour réduire la prématurité spontanée.
I. DESCRIPTION DU PESSAIRE CERVICAL
Il existe de multiples types de pessaires (Arabin®, Smith, Hodge,
Risser, Hamann/Jorde, Portex®) mais la majorité des études, dont les
plus récentes et les deux plus robustes [10-11], ont utilisé le pessaire
d’Arabin ® qui a l’avantage d’avoir une certification européenne
(CE0482, MED/CERT ISO 9003/EN 46003).
Le pessaire d’Arabin®, mis au point par Hans Arabin à la fin des
années 1970 [12], est un anneau en silicone, flexible, disponible en
plusieurs tailles dont le plus grand diamètre (diamètre externe) varie
entre 65 et 70 mm, tandis que le plus petit diamètre (diamètre interne)
varie entre 32 et 35 mm et la hauteur de la courbure est de 21 à 25 mm.
Il présente de multiples perforations afin de laisser s’écouler les
sécrétions cervico-vaginales (Figures 1 à 3). Il a été désigné pour être
inséré le dôme (diamètre interne) vers le haut de telle sorte que le
diamètre externe est supporté par le plancher pelvien, tandis que le
diamètre interne est supposé entourer le col utérin [13]. Arabin et al.
proposent d’utiliser un lubrifiant ou une crème antibiotique pour en
faciliter la pose [13, 14]. Il est introduit dans le vagin, longitudinalement,
serré entre les doigts et le pouce. À travers le vagin, le pessaire est déplié
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Figure 1 - Pessaire d’Arabin® : diamètre externe
Figure 2 - Pessaire d’Arabin® : diamètre interne (dôme)
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Figure 3 - Pessaire d’Arabin® : vue latérale (dôme en haut)
et poussé vers le fond vaginal de telle sorte que le col est ceinturé par
le pessaire. Arabin et al. [14] recommandent de pousser légèrement le
pessaire vers le sacrum afin de majorer la modification attendue de
l’angle que fait le col avec l’utérus, secondaire à la pose du pessaire.
Enfin, il est conseillé de demander à la patiente de se lever après
l’insertion, de marcher quelques pas afin de s’assurer de l’absence
d’inconfort, le pessaire ne devant plus être ressenti par la patiente. Bien
évidemment, la position du pessaire doit être contrôlée cliniquement
voire par échographie en cas d’inconfort. Arabin et al. réexaminent
systématiquement les patientes, à l’exception de celles ayant une
protrusion complète de la poche des eaux dans le canal cervical, à l’aide
d’un toucher vaginal, après qu’elles se soient mises debout, afin de
s’assurer que le col est bien positionné dans l’anneau interne du pessaire
[14].
Il est recommandé de réaliser un prélèvement vaginal et cervical
avant la pose d’un pessaire cervical ainsi que de suspendre sa pose
d’une semaine s’il existe des signes cliniques évidents d’infection
vaginale, après un traitement local [10]. Par contre, il n’est pas recom mandé d’enlever le pessaire en cas de survenue d’une infection
vaginale ; mais un traitement antibiotique approprié doit être alors
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administré [10]. Enfin, le pessaire est généralement retiré à partir de
37 SA, ou avant en cas de saignement vaginal, de menace
d’accouchement prématuré ou d’inconfort [10]. En cas de rupture
prématurée des membranes isolées, sans contraction utérine et
infection, Arabin [14] conseille de laisser le pessaire en place. C’était
l’attitude préconisée et réalisée dans le PECEP trial [10].
Son mécanisme d’action reste inconnu. Il a été pour la première
fois théorisé par Vitsky en 1961 [15]. Il a suggéré que le pessaire
pourrait modifier l’inclinaison du canal cervical [15] qui serait alors plus
postérieure, résultant en une modification de l’angle que réalise le col
avec l’utérus ; avec pour conséquence d’orienter le poids de la gros sesse vers le segment inférieur antérieur [12]. D’autres auteurs [11]
soulignent que le canal cervical est comprimé, ce qui pourrait prévenir
une détérioration prématurée du bouchon muqueux. En effet, le
bouchon muqueux qui obstrue le canal cervical représente une
protection immunologique qui jouerait un rôle dans la lutte contre les
infections ascendantes [16]. Enfin, il a même été suggéré que le pessaire
cervical pourrait empêcher la tête fœtale de réaliser une pression trop
importante sur l’orifice interne cervical [17].
Les défenseurs du pessaire cervical soulignent qu’il est, contrairement au cerclage, non invasif, non opérateur-dépendant, facile à
utiliser, peu coûteux, que sa pose ne nécessite aucune anesthésie ni
hospitalisation et qu’il est facile à retirer [12, 18-23].
II. PREMIERS RÉSULTATS (AVANT 2000)
Le pessaire cervical a été utilisé pour la première fois pour essayer
de traiter l’IC dès 1959 [18]. Von Forster et al., en 1986, ont publié la
première étude randomisée comparant le cerclage (n = 112) au pessaire
(n = 130) [19]. Les résultats de cette étude (absence de différence entre
les deux groupes) ne peuvent être interprétés tant les biais méthodologiques sont nombreux (biais de randomisation, critères d’inclusion
et d’exclusion flous, populations probablement très hétérogènes, etc.)
[3]. La première revue de la littérature rapportant les études rétrospectives (n = 8), prospectives (n = 2) et randomisée (n = 1) a été
publiée en 2000 (Tableaux 1 et 2) [20]. La conclusion de cette revue
était que le pessaire était une option prometteuse puisque son utilisation semblait être associée à une prolongation de la grossesse ; option
qui n’était pas une alternative au cerclage mais qui pouvait être
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proposée en combinaison au cerclage ou pour les femmes non éligibles
au cerclage [20]. Enfin, l’auteur spéculait sur l’utilisation du pessaire qui
pourrait avoir un réel intérêt dans une population à risque identifiée
par une longueur cervicale raccourcie à l’échographie [20].
Tableau 1 - Traitement par pessaire chez les femmes ayant une incompétence
cervicale (modifié d’après Newcomer [20])
Séries
• Cross [18], 1959
• Vitsky [15], 1961
• Vitsky [24], 1963
• Oster et Javert [25], 1966
• Dahl et Barz [26], 1979
• Quass et al. [21], 1990
Grossesses antérieures
(non traitées)
Grossesses traitées
Nombre Nombre de
de
grossesses à
grossesses terme (%)
Nombre Nombre de
de
grossesses à
grossesses terme (%)
40
10
83
94
8 (20)
0 (0)
19 (23)
21 (22)
13
5
21
35
72 **
107
Études prospectives :
• de cohorte : David et
Jorde [27], 1991
20
14 (80)
- Cerclage seul
- Pessaire seul
- Cerclage et pessaire
• randomisée : Von Forster
[19], 1986
- Cerclage
- Pessaire
9 * (69)
4 (80)
14 (67)
23 (65,7)
Bakelite Ring
Smith
Smith-Hodge
Hodge
Mayer-Ring
62 *** (80) Arabin-cerclage
98 (92)
54
41 (76)
8
24
5 (62,5)
20 (83)
112
130
Pessaire
utilisé
Hamann/Jorde
Hamann/Jorde
77 (89)
80 § (61,5) Non mentionné
* Deux grossesses supplémentaires en cours ; ** 77 enfants ; *** Défini par un poids > 2 500 g ;
§ Absence de différence significative
Tableau 2 - Traitement par pessaire chez les femmes à risque d’accouchement
prématuré (modifié d’après Newcomer [20])
Grossesses antérieures
(non traitées)
Grossesses traitées
Nombre Nombre de
de
grossesses à
grossesses terme (%)
Nombre Nombre de
de
grossesses à
grossesses terme (%)
Études rétrospectives
• Jiratko [28], 1977
• Seyffarth [29], 1978
Étude prospective
• Jorde et al. [30], 1982
1 110
- Cerclage
- Pessaire
1 037 (93,4) - Pessaire
- Cerclage
- Pessaire seul
- Pessaire et cerclage
* Défini par un poids > 2 500 g
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Pessaire
utilisé
114
405
830
97 * (84,6)
366 * (90,3) Mayer-Ring
800 (96,4) Hamann/Jorde
113
591
63
67 * (59,3)
534 * (90,4) Hamann/Jorde
52 * (82,5) Hamann/Jorde
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III. DANS LES ANNÉES 2000
En 2003, Arabin et al. ont publié une des premières études
évaluant le pessaire dans une population sélectionnée par la longueur
cervicale mesurée à l’échographie [12]. Il s’agit d’une étude rétrospective avec un appariement a posteriori (résultant en des biais méthodologiques évidents) des cas (pessaires) avec les contrôles (absence de
pessaire) pour les patientes enceintes de singletons (12 patientes dans
chaque groupe) et de jumeaux (23 patientes dans chaque groupe) ayant
une longueur cervicale < 10e percentile entre 18 et 28 SA. Pour les
singletons, les caractéristiques maternelles étaient identiques tandis que
pour les jumeaux, le groupe pessaire semblait plus à risque
d’accouchement prématuré (taux d’infection vaginale et d’entonnoir
visualisé à l’échographie significativement plus élevé). La moyenne de
la longueur cervicale était de 24 mm pour les singletons et les jumeaux
dans les deux groupes (pessaires et non pessaires). La grossesse était
significativement prolongée dans le groupe pessaire tant pour les
singletons que pour les jumeaux [12].
En 2006, Acharya et al. ont rapporté les résultats d’une étude
prospective de 29 patientes ayant une IC (antécédent de fausse couche
tardive (FCT), d’accouchement prématuré avant 34 SA, de conisation)
ou une grossesse multiple (n = 11) associée à un col ≤ 25 mm avant
30 SA. Le taux d’accouchement avant 34 SA était de 45 %. L’absence
de groupe contrôle dans cette étude ne permet évidemment aucune
conclusion, même si les auteurs concluaient que le pessaire cervical
était une technique potentiellement utile [23].
Il est intéressant de noter que Iams et al., dans leur célèbre revue
de la littérature publiée en 2008 dans le Lancet concernant les
stratégies disponibles pour diminuer la prématurité, n’ont à aucun
moment cité ou mentionné le pessaire cervical [1].
En 2009, Sieroszewski et al. ont publié une série polonaise de
54 patientes ayant une longueur cervicale mesurée entre 15 et 30 mm
avant 28 SA et ayant eu un pessaire d’Arabin [31]. Toutes ces patientes
avaient aussi reçu de la progestérone vaginale à la dose de 100 mg. Plus
de la moitié de cette population était considérée à haut risque puisque
61,1 % (33/51) avaient au moins eu un antécédent de FCT, 20,4 %
(11/51) deux antécédents de FCT et 7,4 % (4/54) au moins trois
antécédents de FCT [31]. Le taux d’accouchements prématurés dans
cette population était de 16,7 % (9/54). Aucune complication mater nelle ne fut reportée. Une fois encore, l’absence de groupe contrôle est
problématique pour conclure quant à l’efficacité du pessaire cervical
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pour diminuer la prématurité. Cependant, il faut reconnaître que le
faible taux de prématurité retrouvé dans cette population à risque
suggère que le pessaire cervical pourrait être une option intéressante
pour réduire la prématurité.
En 2010, une autre étude polonaise a rapporté les résultats d’une
série de 56 patientes Kimber-Trojnar ayant au moins, selon les auteurs,
un facteur de risque d’accouchement prématuré (antécédent de fausse
couche au premier trimestre (sic) ou au second trimestre, antécédent
d’accouchement prématuré avant 34 SA, antécédent de conisation ou
de suture ou lacération cervicale) [32]. La population étudiée était
divisée en deux sous-groupes selon l’indication du pessaire : les
patientes ayant une IC (n = 40) définie par une longueur cervicale
raccourcie à l’échographie (« cut-off » non précisé) et celles à haut
risque d’accouchement prématuré (grossesse gémellaire, antécédent
d’au moins deux FCTs ou accouchements avant 34 SA). Dans cette
population hétérogène, le taux d’accouchements prématurés était de
14,3 % (8/56) sans différence entre les deux sous-groupes. Aucune
complication maternelle ne fut à déplorer [32]. De nouveau, la méthodologie de cette étude ne permet d’émettre aucune conclusion sur
l’intérêt du pessaire pour réduire la prématurité.
IV. LA COCHRANE DATABASE
En 2010, la Cochrane database concluait qu’il n’existait aucune
étude méthodologiquement satisfaisante ayant évalué le pessaire
cervical pour la réduction de la prématurité mais que cet outil nécessitait une évaluation adéquate, des études observationnelles semblant
suggérer un bénéfice du pessaire [3].
V. LES TROIS ESSAIS RANDOMISÉS
V.1. Le PECEP trial (étude de Goya et al. [10])
Il s’agit de la première étude méthodologiquement robuste à avoir
montré que le pessaire permettait de réduire significativement la
prématurité.
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Il s’agit d’une étude randomisée, ouverte, multicentrique (5 centres
en Espagne), incluant les patientes enceintes de singletons et ayant une
longueur cervicale ≤ 25 mm entre 18 et 22 SA. Une seule taille du
pessaire Arabin® fut utilisée : 65 mm pour le diamètre externe, 32 mm
pour le diamètre interne et 25 mm de hauteur. L’utilisation du pessaire
était comme précédemment décrite (cf. supra) mais dans les deux
groupes un prélèvement cervical et vaginal était réalisé tous les mois.
Le critère de jugement principal était le taux d’accouchements
prématurés spontanés avant 34 SA [10].
Parmi les 11 875 femmes qui ont accepté de participer à l’étude (et
donc d’être screenées par une échographie endovaginale), 726 (6,1 %)
pouvaient être incluses dans l’étude. Au final, 190 patientes ont été
randomisées dans chaque groupe, le reste des patientes ayant soit
refusé d’être randomisées (n = 341), soit perdues de vue (n = 5). Les
caractéristiques des patientes étaient identiques dans chaque groupe
(50 % de nullipares, 39 % sans antécédent d’accouchement prématuré
et seulement 11 % ayant au moins un antécédent d’accouchement
prématuré) [10].
L’utilisation du pessaire était associée à une diminution de la
prématurité spontanée avant 34 SA (12 (6 %) versus 51 (27 %) ;
p < 0,0001), avant 28 SA (4 (2 %) versus 16 (8 %) ; p = 0,0058), avant
37 SA (41 (22 %) versus 113 (59 %) ; p < 0,0001), de la prématurité
induite et spontanée avant 34 SA (14 (7 %) versus 53 (28 %) ;
p < 0,0001), des poids de naissance inférieurs à 1 500 g (9 (5 %) versus
26 (14 %) ; p = 0,004) et à 2 500 g (17 (9 %) versus 56 (29 %) ;
p < 0,0001), ainsi qu’à la diminution d’une variable composite de
morbidité néonatale sévère (5 (3 %) versus 30 (16 %) ; p < 0,0001). La
tolérance maternelle était excellente en dehors de la présence de pertes
vaginales (100 % versus 46 % ; p = 0,002). Le pessaire a été repositionné
dans 14 % des cas et retiré dans moins de 1 % des cas [10].
Ces résultats, publiés dans une revue prestigieuse [10], semblent
évidemment « magiques ». La principale critique de cet essai a été
formulée par l’équipe de Hui [33] qui a aussi réalisé un essai randomisé
ouvert avec des résultats totalement discordants (cf. infra) [34] : bien
que l’équipe de Goya s’en défende [35], le taux d’accouchements
prématurés dans le groupe contrôle semble anormalement élevé (28 %
avant 34 SA) et est discordant avec les taux observés dans la population espagnole [33]. Ceci a pu biaiser les résultats en majorant ou
procurant un effet positif au pessaire.
Les auteurs de la Cochrane ont immédiatement réalisé une mise à
jour [36] juste après la publication du PECEP trial [10]. Sans surprise, les
conclusions de cette mise à jour (inutile) ont été qu’il n’existe qu’un essai
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randomisé méthodologiquement robuste (le PECEP trial [10]) et que le
pessaire cervical permet de réduire la prématurité chez les patientes
enceintes de singletons et ayant une longueur cervicale ≤ 25 mm [36].
V.2. L’étude de Hui et al. [34]
Il s’agit d’une étude randomisée, ouverte, chinoise (Hong-Kong),
incluant les patientes enceintes de singletons à bas risque (exclusion des
patientes ayant un antécédent d’IC, de cerclage, ou ayant une menace
d’accouchement prématuré ou une rupture prématurée des membranes)
et ayant une longueur cervicale ≤ 25 mm entre 20 et 24 SA. Le pessaire
utilisé était le pessaire d’Arabin®. Le critère de jugement principal était
le taux d’accouchement prématuré spontané avant 34 SA [34].
Parmi les 4 438 patientes screenées (mesure de la longueur
cervicale par échographie endovaginale), 203 (4,6 %) étaient éligibles
et 108 acceptèrent de participer à l’étude. Les caractéristiques des
patientes, en particulier la moyenne de la longueur cervicale (20 mm)
étaient identiques entre les deux groupes. Les taux d’accouchements
prématurés (9,4 % (5/53) versus 5,5 % (3/55) ; p = 0,46) avant 34 SA,
mais aussi avant 28 SA (3,8 % (2/53) versus 5,5 % (3/55) et 37 SA
(15,1 % (8/53) versus 18,2 % (10/55) étaient identiques entre les groupes
« pessaires » et « expectative ». Le taux d’effets secondaires était identique entre les deux groupes [34]. Ces résultats négatifs sont totalement
discordants avec ceux du PECEP trial [10]. Il est possible voire
probable que Goya et al. [10] aient inclus une population à plus haut
risque d’accouchement prématuré que Hui et al. [34] et que ce biais
d’inclusion puisse expliquer cette différence de résultats (par exemple,
les taux de patientes tabagiques et ayant un antécédent d’accouchement
prématuré étaient respectivement de 19,5 % et 11 % dans le PECEP
trial et de 3,7 % et 8,3 % dans l’étude de Hui). De plus, il faut recon naître que même si la méthodologie du PECEP trial était critiquable
[37-38], elle était plus robuste que celle de Hui et al. [34]. Ces derniers
avaient prévu initialement d’inclure 1 120 patientes. Après un recrutement difficile, ils ont décidé de réaliser une analyse intermédiaire sur
les 108 premières patientes incluses, et de publier leurs résultats suite à
la publication du PECEP trial [17]. Pourtant, même si la population
incluse dans l’étude de Hui et al. [34] est moins importante que celle
de Goya et al. [10] (108 versus 380) avec pour conséquence un manque
de puissance, ces résultats discordants suggèrent qu’il est indispensable
de réaliser d’autres études randomisées ouvertes avant de généraliser
pour l’ensemble des populations de femmes enceintes de singletons :
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1) un screening systématique de la longueur cervicale par échographie
endovaginale au deuxième trimestre de grossesse, et 2) la pose d’un
pessaire en cas de découverte d’un col ≤ 25 mm.
V.3. Le ProTWIN trial (étude de Liem et al. [11])
Il s’agit d’une étude randomisée, ouverte, hollandaise, réalisée dans
40 centres incluant toutes les grossesses multiples (98 % de grossesses
gémellaires) entre 12 et 20 SA, quelle que soit la longueur cervicale
mesurée à l’échographie entre 16 et 22 SA. Les critères d’exclusion
étaient les patientes ayant un fœtus malformé ou décédé, un syndrome
transfuseur-transfusé ou un placenta praevia. Le pessaire utilisé était le
pessaire d’Arabin® dont la taille variait selon l’examen du col au
spéculum. Le pessaire était retiré à partir de 36 SA ou en cas de rupture
prématurée des membranes, métrorragies, menace d’accouchement
prématuré, ou d’inconfort. Le critère de jugement principal était un
critère composite de morbidité néonatale incluant au moins un des
critères suivant : mort fœtale in utero, leucomalacie périventriculaire,
dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intraventriculaire de stades
3-4, entérocolite ulcéro-nécrosante, sepsis prouvé, et mort néonatale
(survenant dans les 6 semaines après la date prévue d’accouchement) [11].
Les caractéristiques des patientes, en particulier la longueur
cervicale mesurée en échographie (44 mm) et les autres facteurs de
risque d’accouchement prématuré, étaient similaires entre les groupes
« pessaire » (n = 403) et « expectative » (n = 410). La morbidité néonatale composite, ainsi que les taux d’accouchements prématurés avant
37, 32, et 28 SA étaient similaires entre les deux groupes [11].
Une analyse en sous-groupe des patientes ayant une longueur
cervicale < 25 mm était initialement prévue. Comme la prévalence de
ce sous-groupe était très faible, les auteurs ont choisi dans un second
temps de réaliser une analyse du sous-groupe des patientes ayant une
longueur cervicale inférieure au 25e percentile (correspondant à une
longueur cervicale inférieure à 38 mm). Les caractéristiques de ce sousgroupe de patientes ne différaient pas entre les groupes pessaire
(n = 78) et expectative (n = 55). Dans cette analyse en sous-groupe,
l’utilisation d’un pessaire était associée à une diminution significative de
la morbidité néonatale composite (10 % (16/157) versus 24 % (27/111) ;
RR = 0,42 ; IC 95 %, 0,19-0,91), du taux d’accouchements prématurés
avant 28 SA (4 % (3/78) versus 16 % (9/55) ; RR = 0,23 ; IC 95 %, 0,060,087), et avant 32 SA (14 % (11/78) versus 29 % (16/55) ; RR = 0,49 ;
IC 95 %, 0,24-0,97), mais pas avant 37 SA (64 % (50/78) versus 78 %
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PESSAIRE ET PRÉVENTION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
(43/55) ; RR = 0,82 ; IC 95 %, 0,54-1,24). Ces résultats montrent que
l’utilisation du pessaire cervical n’est pas pertinente dans une population générale de grossesses multiples mais suggèrent qu’il pourrait
être intéressant dans un sous-groupe de patientes ayant une longueur
cervicale < 38 mm mesurée entre 16 et 22 SA [11].
VI. TOLÉRANCE MATERNELLE DU PESSAIRE
La tolérance et la sécurité du pessaire ont été évaluées dans
plusieurs études dont les 3 essais randomisés. Globalement, l’insertion
et l’ablation du pessaire est simple et bien tolérée par les femmes,
même si la majorité trouve l’ablation plus douloureuse que la pose [12,
23, 31]. À partir d’un questionnaire d’évaluation, Arabin et al. ont
rapporté que 75 % des patientes ayant eu un pessaire seraient d’accord
pour l’utiliser de nouveau et le recommanderaient à une amie [12], ce
dernier chiffre atteignant 95 % des femmes dans le PECEP trial [10].
Aucun effet secondaire maternel ou néonatal grave n’a été attribué au
pessaire cervical. Enfin, une étude ancienne réalisée sur 200 patientes
avec pessaire n’a pas retrouvé de différences significatives concernant
les données microbiologiques et la morbidité puerpérale comparées à
une population témoin (sans pessaire) [39].
VII. PROGESTÉRONE, CERCLAGE OU PESSAIRE EN CAS
DE GROSSESSES SINGLETONS, D’ANTÉCÉDENTS
DE PRÉMATURITÉ ET DE COL COURT ?
Alfirevic et al. ont réalisé une comparaison indirecte de trois
cohortes différentes de patientes enceintes de singletons et asympto matiques avec un antécédent d’accouchement prématuré et une
longueur cervicale inférieure à 25 mm à l’échographie (cohorte améri caine de 142 patientes traitées par cerclage avec ou sans 17a-hydroxy progestérone, cohorte du Royaume-Uni de 59 patientes traitées par
progestérone vaginale et cerclage, et cohorte espagnole de 42 patientes
traitées par pessaire issue en partie du PECEP trial) [40]. Aucune
différence ne fut observée entre les trois groupes pour les taux de
mortalité périnatale, de morbidité néonatale et d’accouchement
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SENTILHES
&
COLL.
prématuré. Cependant, ce type de comparaisons indirectes est entaché
de biais statistiques [40]. D’autres études idéalement randomisées
directes sont nécessaires pour déterminer la meilleure stratégie
(progestérone et/ou cerclage et/ou pessaire cervical) dans ce sousgroupe de patientes à haut risque d’accouchement prématuré.
CONCLUSION
Le pessaire cervical semble être bien toléré par les patientes. Les
récents essais PECEP et ProTWIN ont ouvert tout un champ
d’investigations nouvelles pour la réduction de la prématurité. Ils
suggèrent que le pessaire cervical pourrait être intéressant dans une
population de patientes enceintes (i) de singletons avec une longueur
cervicale ≤ 25 mm entre 18 et 22 SA, et (ii) de jumeaux avec une
longueur cervicale ≤ 37 mm entre 16 et 22 SA pour réduire le risque
d’accouchement prématuré. Ces résultats doivent être absolument
confirmés par d’autres études avant l’éventuelle généralisation d’une
telle pratique. S’ils sont confirmés, des réponses devront être apportées
à d’autres questions, qui sont déjà d’actualité : quelle stratégie faut-il
privilégier en cas de col court avec ou sans antécédent d’accouchement
prématuré (pessaire et/ou progestérone et/ou cerclage) ? Faut-il alors
réaliser systématiquement une mesure de la longueur cervicale lors de
l’échographie du deuxième trimestre pour les singletons et les jumeaux
(screening universel) ? Quels seront les effets délétères d’un tel
dépistage en population générale ?
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PESSAIRE ET PRÉVENTION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Bibliographie
[1] Iams JD, Romero R, Culhane JF,
Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary
interventions to reduce the morbidity and morta lity of preterm birth. Lancet 2008;371:164-75.
[2] Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD,
Romero R. Epidemiology and causes of preterm
birth. Lancet 2008;371:75-84.
[3] Abdel-Aleem H, Shaaban OM, AbdelAleem MA. Cervical pessary for preventing
preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010;9:CD007873.pub2.
[4] Iams JD, Goldberg RL, Meis PJ, Mercer
BM, Moawad A, Das A et al. The length of the
cervix and the risk of spontaneous premature
delivery. N Engl J Med 1996;334:567-572.
[5] Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E,
Swain M, Dildy GA 3 rd et al. Mid-trimester
endovaginal sonography in women at high risk
for spontaneous preterm birth. JAMA 2001;
286:1340-1348.
[6] Romero R, Nicolaides K, CondeAgudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E et
al. Vaginal progesterone in women with an
asymptomatic sonographic short cervix in the
mid-trimester decreases preterm delivery and
neonatal morbidity: a systematic review and
meta-analysis of individual patient data. Am J
Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
[7] Dodd JM, Jones L, Flenady V, Crowther
CA. Prenatal administration of progesterone for
preventing preterm birth in women considered
to be at risk of preterm birth. Cochrane
Database Syst Rev 2013 Jul 31;7:CD004947.
[8] Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D,
Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for
preventing preterm birth in singleton pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2012;4:CD008991.
[9] Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM,
Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on
ultrasonography in women with singleton
gestations and previous preterm birth: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2011;117:663-671.
[10] Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodó
C, Valle L, Romero A et al. Pesario Cervical para
Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group.
Cervical pessary in pregnant women with a short
cervix (PECEP): an open-label randomised
controlled trial. Lancet 2012;12;379:1800-6.
[11] Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de
Boer K, Bloemenkamp K et al. Cervical pessaries
for prevention of preterm birth in women with a
multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre,
open-label randomised controlled trial. Lancet
2013 Oct 19;382(9901):1341-9.
[12] Arabin H. Pessartherapie (Therapy with
pessaries). In Gynäkologie, G. Martius (ed).
Thieme Stuttgart-New York 1991:263-276.
[13] Arabin B, Halbesma JR, Vork F,
Hübener M, Van-Eyck J. Is treatment with
vaginal pessaries an option in patients with a
sonographically detected short cervix? Journal of
Perinat Med 2003;31:122-33.
[14] Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries
for prevention of spontaneous preterm births:
past, present and future. Ultrasound Obstet
Gynecol 2013 Oct;42(4):390-9.
[15] Vitsky M. Simple treatment of the
incompetent cervical os. Am J Obstet Gynecol
1961;81:1194-7.
[16] Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC,
Ganz T, Uldbjerg N. An in vitro study of
antibacterial properties of the cervical mucus
plug in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2001;185:586-592.
[17] Liem SM, Van Pampus MG, Mol BW,
Bekedam DJ. Cervical pessaries for the
prevention of preterm birth: a systematic review.
Obstet Gynecol Int 2013;2013:576723.
[18] Cross RG. Treatment of habitual abortion
due to cervical incompetence. Lancet 1959;2:127.
[19] Von Forster F, During R, Schwarzlos G.
Treatment of cervix incompetence - cerclage
versus pessary? Zentralblatt fur Gynakologie
1986;108:230-7.
[20] Newcomer J. Pessaries for the treatment
of incompetent cervix and premature delivery.
Obstetrical and Gynecological Survey 2000;
55:443-8.
[21] Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A,
Schillinger H. The Arabin cerclage pessary. An
alternative to surgical cerclage. Geburtshilfe und
Frauenheilkunde 1990;50:429-33.
[22] Grzonka DT, Kazmierczak W, Cholewa
D, Radzioch J. Herbich cervical pessary. Method
of therapy for cervical incompetence and
169
obs_11_Sentilhes_bat2_jm_cngof09 12/11/13 11:20 Page170
SENTILHES
prophylaxis of prematurity. Wiadomosci
Lekarskie 2004;57:105-7.
[23] Acharya G, Eschler B, Grønberg M,
Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM.
Noninvasive cerclage for the management of
cervical incompetence: a prospective study. Arch
Gynecol Obstet 2006;273:283-7.
[24] Vitsky M. The incompetent cervical os
and the pessary. Am J Obstet Gynecol 1963;
87:144-147.
[25] Oster S, Javert CT. Treatment of the
incompetent cervix with the Hodge pessary.
Obstet Gynecol 1966;28:206-208.
[26] Dahl J, Barz MS. Prevention of
premature labor by means of supporting
pessaries (1st experiences). Z Arztl Fortbild
( Jena) 1979;73:1010-1011.
[27] David M, Jorde A. Conisation and
pregnancy. Analysis of different treatment
modalities for prevention of preterm labor.
Zentralbl Gynaekol 1991;113:1304-1312.
[28] Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Our
experiences with Mayer-Ring pessary in the
prevention of premature labor. Zentralbl
Gynaekol 1977;99:220-228.
[29] Seyffarth K. Noninvasive cerclage using
support pessaries for prevention and therapy of
premature birth. Zentralbl Gynaekol 1978;100:
1566-1570.
[30] Jorde A, Hamann B, Belling KH.
Modification of the rate of low birth weight
infant. Z Arztl Fortbild ( Jena) 1982;76:553-557.
[31] Sieroszewski P, Jasiski A, Perenc M,
Banach A, Oszukowski P. The Arabin pessary
for the treatment of threatened mid-trimester
miscarriage or premature labour and miscarriage: a case series. J Matern Fetal Neonatal Med
2009;22:469-472.
[32] Kimber-Trojnar Z, Patro-Malysza J,
Leszczynska-Gorzelak B, Marciniak B,
&
COLL.
Oleszczuk J. Pessary use for the treatment of
cervical incompetence and prevention of
preterm labour. J Matern Fetal Neonatal Med
2010;23:1493-1499.
[33] Hui AS, Lao TT, Ting YH, Leung TY.
Cervical pessary in pregnant women with a short
cervix. Lancet 2012;380:887;author’s reply 887.
[34] Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT,
Leung TY. Cerclage pessary for preventing
preterm birth in women with a singleton
pregnancy and a short cervix at 20 to 24 weeks:
a randomized controlled trial. Am J Perinatol
2013;30:283-8.
[35] Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo
C, Carreras E. Cervical pessary in pregnant
women with a short cervix - Authors’ reply.
Lancet 2012;9845:8-14.
[36] Abdel-Aleem H, Shaaban OM, AbdelAleem MA. Cervical pessary for preventing
preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013
May 31;5:CD007873.pub3.
[37] Houda M, Thornton JG. Cervical
pessary in pregnant women with a short cervix.
Lancet 2012;380:886-7.
[38] Melendez J, Gupta M. Cervical pessary
in pregnant women with a short cervix. Lancet
2012;380:886.
[39] Jorde A, Kastli K, Hamann B, Pockrandt
H. Detection of changes of the vaginal flora due
to supporting pessary treatment during
pregnancy. Zentralbl Gynaeko 1983;105:855862.
[40] Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas
E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginal
progesterone, cerclage or cervical pessary for
preventing preterm birth in asymptomatic
singleton pregnant women with a history of
preterm birth and a sonographic short cervix.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:146-51.
170