Contribution des examens paracliniques au diagnostic de sclérose

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Contribution des examens paracliniques
au diagnostic de sclérose en plaques
1re partie : l’IRM
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dans l
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numéro hain
Contribution of paraclinical tests to the diagnosis of multiple sclerosis
Ist part: brain magnetic resonance imaging
● J. Grimaud*
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Les critères diagnostiques IRM de McDonald présentent
au moins trois avantages :
■ Ils permettent un diagnostic positif dès le premier ou le
deuxième trimestre suivant la première poussée évocatrice de
sclérose en plaques : au décours d’une atteinte aiguë et monofocale du système nerveux central évocatrice de sclérose en
plaques, si les critères de dissémination temporelle et spatiale
de McDonald sont remplis, le diagnostic de sclérose en
plaques est retenu.
■ Ils favorisent la spécificité aux dépens de la sensibilité,
évitant ainsi les trop fréquents faux positifs.
■ Ils incitent les radiologues à standardiser leur technique
de réalisation et d’interprétation des IRM.
SUMMARY
SUMMARY
Since Vulpian and Charcot (1877), diagnostic criteria for multiple sclerosis have evolved to reflect advances in our understanding of the disease and the development of new diagnostic
techniques. In 1983, the MS diagnostic process was improved
by the traditional diagnostic criteria of Poser. In 1988, the
reliability of the diagnosis was improved by the Paty and the
Fazekas MRI diagnostic criteria. In 1997, Barkhof MRI criteria at first presentation was intended to predict conversion
to clinically definite multiple sclerosis. In 2001, the McDonald
criteria include MRI evidence of dissemination in space and
time, making it possible to diagnose MS after the first clinical
episode. Nevertheless the significance of clinical signs in multiple
sclerosis diagnosis remain definitive.
Keywords : Multiple sclerosis – Diagnostic criteria – NMR.
R ÉSUMÉ
RÉSUMÉ
Afin d’améliorer la spécificité de l’IRM dans la sclérose en
plaques (SEP), les critères de Paty et de Fazekas étaient proposés en 1988 comme critères diagnostiques. En 1997, les critères
de Barkhof étaient présentés comme prédictifs de l’évolution
vers une SEP “cliniquement certaine” après une première
poussée. L’apparition de lésions IRM cliniquement silencieuses,
à distance de la poussée inaugurale, permet d’augmenter la spécificité. Cette découverte est prise en compte dans les critères
IRM de McDonald (2001), qui permettent d’affirmer le diagnostic de SEP 3 à 6 mois après le premier épisode clinique.
Mots-clés : Sclérose en plaques – Critère diagnostique – IRM.
* Hôpital Louis-Pasteur, Chartres.
70
epuis Alfred Vulpian et Jean-Martin Charcot (1877),
le diagnostic de sclérose en plaques (SEP) reste de la
compétence du clinicien, en fonction de l’anamnèse
familiale et personnelle, de l’histoire de la maladie, des données
de l’examen neurologique et général, et après s’être assuré
que les diagnostics différentiels sont éliminés. En 1965, George
Schumacher définissait les critères cliniques de la “dissémination spatiale et temporelle” des lésions permettant d’affirmer
le diagnostic. En 1983, Charles Poser ajoutait aux données
cliniques celles de l’examen du liquide céphalorachidien (LCR)
et des potentiels évoqués. En 2001, Ian McDonald redéfinissait les critères diagnostiques en incluant les données IRM 1.
D
1. Nous distinguons les critères diagnostiques de McDonald, qui reposent sur
l’analyse des données cliniques et paracliniques (IRM, LCR et PEV), et les critères
IRM de McDonald (Londres) (ou critères de Barkhof [Amsterdam] modifiés par
Tinroré [Barcelone]), qui définissent la “dissémination spatiale et temporelle”
des lésions IRM. Bien sûr, les critères IRM de McDonald participent aux critères
diagnostiques cliniques et paracliniques du même nom.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 3 - mars 2005
L’IRM contribue à prouver la dissémination des lésions et à
exclure les diagnostics différentiels. En renforçant la conviction du
neurologue quant au diagnostic de SEP, elle permet un diagnostic
plus précoce.
L’IRM est le meilleur examen pour démontrer la “dissémination
temporo-spatiale” des lésions. Lors d’une atteinte aiguë et monofocale du système nerveux central évocatrice d’une première
poussée de SEP, c’est-à-dire une SEP “cliniquement possible” 2,
40 à 80 % des patients présentent des lésions multifocales sur la
séquence pondérée en T2, et un tiers présente une ou plusieurs
lésions rehaussées par le gadolinium. Dans cette situation, l’IRM
médullaire est positive chez 30 % des patients. Malheureusement,
c’est dans la forme progressive d’emblée, où l’IRM est la plus
utile au diagnostic positif, que celle-ci s’avère la moins performante. En effet, les lésions focales y sont moins nombreuses et
leur rehaussement par le produit de contraste est plus rare que
dans la forme rémittente.
Afin de réduire le risque de faux positifs, des critères diagnostiques
ont été proposés. Stricto sensu, les critères de Paty (1) et ceux de
Fazekas (2) étaient proposés comme critères diagnostiques, tandis
que ceux de Barkhof (3) étaient présentés comme critères prédictifs d’une évolution vers une SEP “cliniquement certaine” après
un première atteinte aiguë et monofocale du système nerveux
central, compatible avec la poussée inaugurale d’une SEP. L’apparition de lésions IRM cliniquement silencieuses, à distance de la
poussée inaugurale, permet d’augmenter la spécificité et la valeur
prédictive positive quant à l’évolution vers une SEP “cliniquement
certaine”. Cette découverte est prise en compte dans les critères
IRM de McDonald, qui permettent d’affirmer le diagnostic de
SEP peu après le premier épisode clinique (4).
Paty considère que le diagnostic est fortement suggéré s’il existe
au moins 4 lésions en hypersignal sur la séquence pondérée en
T2 (critère “A”) ou 3 lésions dont une jouxtant les ventricules
latéraux (critère “B”), chaque lésion mesurant au moins 3 mm de
diamètre. Pour Fazekas, chez les patients ayant 3 lésions ou plus,
la présence d’au moins deux des trois caractéristiques suivantes
est évocatrice du diagnostic de SEP :
– une lésion au contact du corps d’un ventricule latéral ;
– une lésion infra-tentorielle ;
– une lésion de diamètre supérieur ou égal à 6 mm.
Les critères de Barkhof sont satisfaits s’il existe :
– au moins une lésion rehaussée par le gadolinium ;
– au moins une lésion sous-tentorielle ;
– au moins une lésion à l’interface du cortex et de la substance
blanche ;
– au moins 3 lésions périventriculaires.
En l’absence de séquence avec injection de produit de contraste,
Barkhof propose de remplacer la présence d’au moins une lésion
rehaussée par le gadolinium par la présence d’au moins 9 lésions
en hypersignal T2. Les critères de “dissémination spatiale” de
McDonald (ou critères modifiés de Barkhof) exigent la présence
de 3 items parmi les 4 suivants :
2. Selon la définition de Schumacher.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 3 - mars 2005
– au moins une lésion rehaussée par le gadolinium ou, à défaut,
9 lésions en hypersignal T2 ;
– au moins une lésion sous-tentorielle ;
– au moins une lésion à l’interface du cortex et de la substance
blanche ;
– au moins 3 lésions périventriculaires.
Les critères de “dissémination spatiale” de McDonald sont également satisfaits s’il existe seulement 2 lésions cérébrales mais
avec un profil oligoclonal à l’isoélectrofocalisation 3 des protéines
du LCR. De plus, une lésion de la moelle épinière peut se substituer à une lésion cérébrale. Toutefois, certains considèrent que
la présence d’une lésion médullaire peut se substituer à 9 lésions
en hypersignal T2, ou à une lésion de la fosse postérieure, ou à une
lésion juxtacorticale, ou encore à 3 lésions périventriculaires (5).
Les critères de Paty, Fazekas ou Barkhof permettent d’affirmer
la “dissémination spatiale” des lésions. En conséquence, ils sont
particulièrement utiles au diagnostic de SEP chez les patients
ayant présenté au moins deux poussées pouvant être rapportées à
une lésion unique. Ils le sont moins pour les patients chez lesquels
il n’y a pas d’argument clinique de “dissémination temporelle” des
lésions. Citons, par exemple, le cas d’une névrite optique ou d’une
atteinte médullaire isolée. Dans le bilan étiologique de ce type
d’atteinte, l’IRM cérébrale et/ou médullaire permet d’éliminer une
pathologie infiltrante, vasculaire, malformative ou compressive.
Contrairement aux critères diagnostiques IRM de Paty, Fazekas ou
Barkhof, ceux de McDonald permettent d’affirmer non seulement
la “dissémination spatiale” des lésions mais aussi leur “dissémination temporelle”. Pour ce faire, il faut qu’une IRM soit réalisée
plus de 3 mois après l’apparition des premiers signes cliniques
de la maladie, et qu’elle montre une lésion rehaussée par le gadolinium dont la topographie ne peut expliquer l’événement clinique
initial. Si cette IRM ne montre pas de lésion rehaussée par le
gadolinium, il est nécessaire de la renouveler 3 mois plus tard
environ. La présence sur cette dernière IRM soit d’une nouvelle
lésion en T2, soit d’une nouvelle lésion rehaussée par le gadolinium
suffit à affirmer la “dissémination temporelle”. Si la première
IRM était réalisée moins de 3 mois après les premiers signes
cliniques, elle ne permettrait pas d’affirmer la “dissémination
temporelle” des lésions. Il faudrait alors la renouveler au moins
3 mois après le début de l’événement clinique. La “dissémination
temporelle” serait alors affirmée de la même façon que précédemment. Selon les critères de McDonald, une lésion T2 n’est
considérée comme nouvelle et indépendante de la poussée initiale
que si elle apparaît sur une deuxième IRM faite 3 mois après une
première IRM, elle-même réalisée 3 mois après le début de la
maladie. Une lésion T2 survenant dans les 3 mois suivant le début
de la poussée clinique ne permet pas d’affirmer la “dissémination
temporelle”. Toutefois, l’école de McDonald propose de retenir
3. Un large consensus international considère que le test le plus sensible pour
détecter une réponse humorale intrathécale est l’isoélectrofocalisation couplée des
IgG du sérum et du LCR. En raison de ses performances analytiques médiocres,
l’électrophorèse des protéines sur LCR concentré n’est pas une technique informative sur l’état inflammatoire du LCR.
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comme critère de “dissémination temporelle” non seulement
l’apparition d’une nouvelle lésion rehaussée par le gadolinium
dans un territoire différent de celui à l’origine de la première
poussée, mais également l’apparition d’une nouvelle lésion en
hypersignal T2 (6).
Pour les patients dont la maladie évolue sur un mode progressif
insidieux, il faut utiliser les critères IRM de Thompson (7). Ils
sont repris à l’identique dans les critères IRM de McDonald pour
les formes progressives d’emblée. La “dissémination spatiale” est
démontrée par la présence d’au moins 9 lésions cérébrales en
hypersignal T2 ou d’au moins 2 lésions médullaires, ou encore
par la présence de 4 à 8 lésions cérébrales et d’une lésion médullaire. Si les potentiels évoqués visuels sont anormaux, c’est-à-dire
avec une onde P100 retardée mais de forme conservée, la “dissémination spatiale” est affirmée devant la présence d’au moins
4 lésions cérébrales ou la présence de moins de 4 lésions cérébrales mais aussi d’une lésion médullaire.
La valeur diagnostique des critères de Paty et de Fazekas était
calculée avec une séquence paramétrée en T2, des coupes de
5 mm d’épaisseur et un champ magnétique de 1,5 tesla. L’évaluation des critères de Barkhof était faite sur des séquences paramétrées en T2, en T1 avec une dose conventionnelle de gadolinium
(0,1 mmol/kg), des coupes de 5 à 10 mm d’épaisseur et un champ
magnétique de 0,5, 0,6 ou 1,5 tesla. Trois équipes ont étudié la
valeur diagnostique des critères de McDonald (8-10). Elle était
calculée à partir de séquences paramétrées en DP-T2 et en T1 avec
une dose conventionnelle ou une double dose de gadolinium, de
coupes contiguës de 3 ou 5 mm d’épaisseur, d’un champ magnétique de 0,5 à 1,5 tesla et d’un délai de 5, 7 ou 15 minutes entre
l’injection de gadolinium et l’acquisition de l’image. Rappelons
que les études publiées sur les critères IRM de Barkhof ou de
McDonald ne concernent pas le diagnostic de SEP, au sens de
“cliniquement certain”, mais la probabilité du passage de la forme
“cliniquement possible” (premier épisode neurologique isolé
compatible avec une démyélinisation et pouvant être rapporté à
une lésion unique) vers une SEP “cliniquement certaine”. Ces
études comportent plusieurs limitations méthodologiques. Leurs
effectifs sont relativement faibles, le suivi est relativement court
et les techniques IRM rudimentaires. Les conséquences de la substitution d’une lésion cérébrale par une lésion médullaire sur la
valeur diagnostique des critères de Barkhof ou de McDonald
n’ont pas été étudiées. Pourtant, la présence d’une lésion médullaire est probablement plus importante pour le diagnostic de SEP
que la présence d’une lésion cérébrale. Pour des raisons chronologiques, la valeur diagnostique des critères IRM n’a pas encore
été étudiée pour la séquence FLAIR. Cependant, elle ne semble
pas avoir une meilleure valeur diagnostique ou pronostique que
les séquences paramétrées en T2 (11).
Deux à trois ans après une atteinte aiguë et monofocale du
système nerveux central évocatrice d’une première poussée de
SEP, 32 à 60 % des patients dont l’IRM initiale remplit les
critères de Paty, Fazekas ou Barkhof et 75 à 83 % de ceux qui
remplissent les critères de “dissémination spatiale et temporelle”
de McDonald présentent une rechute, et donc une SEP “cliniquement certaine” (tableau). Ce risque est proportionnel au
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volume global des lésions T2 et au nombre d’items des critères
de McDonald présents au début de la maladie. L’existence d’au
moins une ou 2 lésions cérébrales rehaussées par le gadolinium
semble être le meilleur critère de rechute. Enfin, le risque de SEP
augmente bien sûr avec la durée du suivi clinique. Ainsi, une
étude prospective montre que 89 % des patients avec au moins
une lésion sur l’IRM cérébrale initiale auront une SEP “cliniquement certaine” 14 ans plus tard. La valeur prédictive négative
de tous les critères diagnostiques IRM est d’environ 80-90 % 4.
Par ailleurs, l’atrophie cérébrale et les anomalies “microscopiques” de la substance blanche semblent avoir une bonne
valeur prédictive quant à l’évolution rapide vers une SEP
Tableau. Valeur prédictive des critères diagnostiques IRM quant à
l’évolution vers une SEP “cliniquement certaine” selon les critères de
Poser (1983).
Critères
Suivi
(années)
1,0
1,5
2,0
2,1
2,4
2,9
2,6
3,1
6,3
74
187
352
184
70
82
112
51
102
Fazekas
1,0
1,5
2,4
2,6
74
187
70
112
0,60
0,30
0,46
0,32
0,85
0,83
0,89
0,88
1 Barkhof et al., 1997
1 CHAMPS Study Group, 2002
1 Tintoré et al., 2000
1 Tintoré et al., 2001
Barkhof
1,5
4,0
2,4
2,6
2,0 a
187
74
70
112
154
0,32
0,75
0,55
0,40
0,57
0,84
0,84
0,85
0,87
0,66
1 CHAMPS Study Group, 2002
1 Barkhof et al., 1997
1 Tintoré et al., 2000
1 Tintoré et al., 2001
5 Barkhof et al., 2003
McDonald
1,0 b
3,0 b
3,0 c
3,0 c
79
50
50
86
0,56
0,83
0,75
0,80
0,91
0,79
0,89
0,80
1 Dalton et al., 2002
1 Dalton et al., 2002
1 Dalton et al., 2002
1 Tintoré et al., 2003 d
Paty
n
Valeur prédictive
Positive
Négative
0,60
0,85
0,28
1,00
0,28
0,94
0,49
0,90
0,46
0,89
0,53
0,80
0,32
0,88
0,50
0,89
0,86
0,55
Références
1 Barkhof et al., 1997
1 CHAMPS Study Group, 2002
2 Beck et al., 1993
3 Lee et al., 1991
1 Tintoré et al., 2000
1 Filippini et al., 1994
1 Tintoré et al., 2001
4 Sastre-Garriga et al., 2003
1 Ghezzi et al., 1999
1 Patients présentant une atteinte aiguë et monofocale du système nerveux central (SNC) évocatrice d'une SEP
(nerf optique, tronc cérébral, moelle épinière).
2 Patients présentant une névrite optique isolée.
3 Patients présentant une SEP possible ou probable selon la définition de Schumacher et al. (1965).
4 Patients présentant une atteinte aiguë et monofocale du tronc cérébral.
5 Patients présentant une atteinte aiguë, monofocale ou plurifocale du SNC évocatrice d'une SEP (nerf optique,
tronc cérébral, moelle épinière).
a. Ces chiffres sont calculés à partir du groupe placebo de l’essai thérapeutique ETOMS (Comi et al., 2001). Il comportait
l’injection d’une double dose de gadolinium (0,2 mmol/kg).
b. 2e IRM réalisée 3 mois après le début de la maladie.
c. 2e IRM réalisée 1 an après le début de la maladie.
d. Cette étude n’a pas comporté d’IRM médullaire.
4. La valeur prédictive positive du test est ici définie comme la probabilité d’évoluer vers une SEP “cliniquement certaine” (selon la définition de Schumacher)
quand les critères diagnostiques IRM sont satisfaits. La valeur prédictive négative
est la probabilité de ne pas avoir de SEP quand les critères IRM ne sont pas remplis.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 3 - mars 2005
“cliniquement certaine”. Dans une étude préliminaire des formes
progressives d’emblée, les critères de Thompson n’étaient satisfaits
que par 64 % des patients inclus dans une étude sur l’histoire
naturelle de la maladie (7).
Aussi remarquable soit-elle, l’IRM ne permet en aucun cas de
porter le diagnostic de SEP. En effet, des lésions de la substance
blanche identiques à celles de la SEP peuvent être observées dans
d’autres affections inflammatoires multifocales du système nerveux central, en particulier le lupus érythémateux disséminé, la
maladie de Behçet, l’encéphalomyélite aiguë disséminée, la sarcoïdose, la brucellose, la maladie de Lyme, la périartérite noueuse,
la paraplégie spastique à HTLV-1, le syndrome des antiphospholipides ainsi que certains états lacunaires.
J. Grimaud est redevable à Mme M.P. Rethy, documentaliste responsable
de la bibliothèque médicale de l’hôpital neurologique et neurochirurgical
Pierre-Wertheimer à Lyon, pour les recherches bibliographiques.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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CONCLUSION
L’IRM a considérablement modifié notre pratique quotidienne
dans la SEP. Cet examen est à la fois plus sensible, plus objectif et
plus précis que l’examen clinique, auquel il ne serait cependant se
substituer. Toutefois, il ne donne qu’une information très limitée
et peu spécifique quant aux mécanismes physio-pathologiques de
la maladie. Il en résulte d’une part que l’IRM ne peut pas être utilisée pour donner un pronostic individuel précis et, d’autre part,
qu’elle ne reflète pas nécessairement l’efficacité du traitement.
De nombreuses équipes recherchent actuellement de meilleurs
marqueurs IRM des processus pathologiques à l’origine du
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handicap fonctionnel.
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I. Lors d’une première poussée évocatrice de SEP, la
“dissémination spatiale” selon McDonald est démontrée par :
a. la présence d’au moins une lésion rehaussée par le gadolinium ou, à défaut, de 9 lésions en hypersignal T2
b. la présence d’au moins une lésion sous-tentorielle
c. la présence d’au moins une lésion à l’interface du cortex et
de la substance blanche
d. la présence d’au moins 3 lésions périventriculaires
II. Dans les formes progessives d’emblée, la “dissémination spatiale” selon McDonald est démontrée par :
a. la présence d’au moins 9 lésions cérébrales en hypersignal
T2 ou d’au moins 2 lésions médullaires
b. la présence de 4 à 8 lésions cérébrales et d’une lésion
médullaire
c. la présence d’au moins 4 lésions cérébrales et de PEV anormaux
d. la présence de moins de 4 lésions cérébrales et d’une lésion
médullaire et de PEV anormaux
III. Quelles sont les affirmations exactes ?
a. la “dissémination temporelle” selon McDonald est démontrée
par la présence d’une lésion rehaussée par le gadolinium (sur
une IRM cérébrale réalisée plus de 3 mois après l’apparition des
premiers signes cliniques de la maladie) et dont la topographie
ne peut expliquer l’événement clinique initial
b. lors d’une atteinte aiguë et monofocale du système nerveux
central évocatrice d’une première poussée de sclérose en
plaques, 40 à 80 % des patients présentent des lésions cérébrales multifocales sur la séquence pondérée en T2-FLAIR
c. plus des trois quarts des patients qui remplissent les critères
de “dissémination spatiale et temporelle” de McDonald lors
d’une atteinte aiguë et monofocale du système nerveux central
(évocatrice d’une première poussée de sclérose en plaques)
feront une deuxième poussée dans les 3 ans suivant la poussée
initiale
d. l’existence de lésions cérébrales rehaussées par le gadolinium
semble être le meilleur critère de rechute
Résultats : 1 : a, b, c, d ; II : a, b, c, d ; III : a, b, c, d.
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