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AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE Je soussigné(e), NOM
AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE Je soussigné(e), NOM et Prénom du (ou des) parents Je soussigné(e), NOM et Prénom du (ou des) parents ............................................................................................... ............................................................................................... 1 - Autorise mon enfant (NOM et Prénom) 1 - Autorise mon enfant (NOM et Prénom) ................................................................................................ ................................................................................................ Né(e) le ……………………………………………….……… Né(e) le ……………………………………………….……… à participer à l’activité : à participer à l’activité : Bowling du 01/03/2013 à Pontivy Bowling du 01/03/2013 à Pontivy Patinoire du 08/03/2013 à Lanester Patinoire du 08/03/2013 à Lanester 2 - Autorise les responsables de l’activité à prendre, le 2 - Autorise les responsables de l’activité à prendre, le cas échéant toutes les mesures nécessaires en cas cas échéant toutes les mesures nécessaires en cas d’accident, d’hospitalisation et/ou d’intervention d’accident, d’hospitalisation et/ou d’intervention chirurgicale. chirurgicale. 3 - Mes contacts pendant la ou les sorties : 3 - Mes contacts pendant la ou les sorties : Tel :…………………………………………………………….. Tel :…………………………………………………………….. Portable :..................................................................................... Portable :..................................................................................... Signature : Signature :
![Fiche inscription Capoeira Rambouillet E[...]](http://s1.doczz.fr/store/data/001960365_1-5a77e6572e49ba0229494509b632f873-70x70.png "Fiche inscription Capoeira Rambouillet E[...]")
