PRÉFECTURE DE LA LOIRE

11/09/15
PRÉFET DE LA LOIRE
Préfecture
Direction de Citoyenneté
et des Libertés publiques
Bureau des titres d'identité et de la circulation
Renseignements d'ordre général 39-39 toute la journée
Serveur local : 04. 77. 48 .45. 54
Cadre réservé à l'Administration
NEPH : ...........................................................................
Courriel : [email protected]
bureaux ouverts aux particuliers
du lundi au vendredi de 9h à 12h
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL
CETTE DEMANDE SE FAIT UNIQUEMENT PAR COURRIER OU PAR DÉPÔTEXPRESS INSTALLÉ DANS LE HALL D'ENTRÉE DES CARTES GRISES/PERMIS DE
CONDUIRE AU RDC DE LA PRÉFECTURE DE LA LOIRE
NOM (nom de naissance) :.................................................................…..........................….......
NOM d'épouse.(s'il y a lieu) :................................................................................................…….........…......
Prénoms :..............................................................................................................................……..........…......
Date de naissance :..............................................… Lieu...........……....….....
Adresse :.........................................................................................................................……...…....
............................................................................................................................................................……….
TITULAIRE DU PERMIS
Catégorie :
Délivrée le
Porteur de verres correcteurs ou lentilles : OUI
Par :
NON
Date de départ prévu le :
Je déclare sur l'honneur ne pas être dans une situation me privant du droit de conduire et notamment ne pas
être sous le coup d'une mesure de suspension ou d'annulation.
A ......................................
le......................................
(signature)
ADRESSE POSTALE : 2 Rue Charles de Gaulle -CS 12241- - 42022 SAINT-ETIENNE cedex 1 - Téléphone 04 77 48 48 48 – Télécopie 04 77 21 65 83
www.loire.gouv.fr
Pièces à fournir :
une copie du justificatif d'identité :
 carte nationale d'identité ou passeport français en cours de validité,
 carte d'identité ou carte de circulation délivrée par les autorités militaires,



pour les étrangers :
titre de séjour en cours de validité,
titre d'identité républicain ou document de circulation pour étranger mineur.
2 photos d'identité identiques, récentes, format 45 mm x 35 mm (tête nue, de face, yeux ouverts sur fond
neutre et clair).
Les photos scannées ou photocopiées sont refusées.
une photocopie couleur recto-verso du permis de conduire.
une enveloppe type max 50gr. libellée à votre nom et adresse