Analyse qualitative de l`emploi du DI

Transcription

1. Introduction.
L’enregistrement obligatoire de l’activité infirmière qui est effective depuis 1988 a fait l’objet d’une
actualisation depuis 2001. Cette actualisation s’est articulée autour de cinq principes de base qui sont :
l’intégration de l’enregistrement des données infirmières dans un ensemble plus grand tel que
constituent les systèmes d’enregistrement des hôpitaux et des patients,
le maintien d’un enregistrement minimal de l’activité et l’utilisation maximale des données
existantes ;
l’intégration d’une approche davantage qualitative ;
l’inscription dans le concept de programmes de soins ;
le dialogue permanent avec le secteur des hôpitaux et des infirmiers.
Analyse qualitative de l’emploi
du DI-RHM
par les hôpitaux généraux :
Rapport de l’enquête réalisée dans
le cadre du travail de fin de stage.
Cet enregistrement dénommé le DI-RHM est effectif depuis le premier semestre 2008. Les données
devront être envoyées dans le courant du mois de septembre 2009.
Le DI-RHM s’inspire, dans sa structure, de la classification NIC (Nursing Intervention Classification)
en se subdivisant en 6 domaines, 23 classes et 78 items.
Les périodes d’enregistrement sont identiques aux périodes du précédent outil d’enregistrement soit la
première quinzaine des mois de mars, juin, septembre et décembre de chaque année. L’envoi des données
quant à lui devra être semestriel compte tenu de l’intégration du DI-RHM dans un système plus large, le
RHM.
En raison de la dynamique d’évaluation constante de cet outil depuis sa création, de la volonté de
préserver la collaboration avec le secteur hospitalier et, en l’absence actuellement de données via le Portahealth (portail Web destiné à collecter les données hospitalières en provenance de tous les hôpitaux du pays),
un premier bilan intermédiaire de l’emploi depuis près de deux ans du DI-RHM dans les institutions
hospitalières basé sur les impressions du terrain a été réalisé.
Ce premier bilan intermédiaire a été réalisé sur base des réponses apportées à un questionnaire destiné à
mettre en avant les points forts et les points faibles de ce nouvel outil d’enregistrement. Il permettait
également de faire des propositions d’améliorations ou de modification de l’outil.
Ce sont les résultats de ces questionnaires qui sont exposés dans le présent rapport.
Il est important de rappeler que ces résultats sont le reflet de l’expérience et des représentations
(caractère subjectif) des institutions hospitalières qui devront être comparées avec les données officielles
lorsqu’elles seront disponibles.
2. Méthodologie.
Un premier bilan intermédiaire devait être réalisé dans le cadre de la commission d’accompagnement
DI-RHM dont la mission s’est clôturée fin 2008. Cependant, le nombre de réponses et/ou le caractère
incomplet de celles-ci n’ont pas permis de répondre aux objectifs de ce bilan.
C’est pourquoi, le questionnaire figurant en annexe a été envoyé à l’ensemble des hôpitaux généraux
francophones et néerlandophones. Initialement, il était question de ne contacter que les hôpitaux qui s’étaient
portés volontaires pour la réalisation d’audits exploratoires mais l’enquête a été étendue à l’ensemble des
institutions de manière d’une part à pouvoir généraliser les résultats mais également à intégrer tous les
hôpitaux dans un processus réflexif constructif autour du DI-RHM.
Plusieurs hypothèses sont à l’origine de cette enquête telles que :
les hôpitaux volontaires pour les audits exploratoires sont plus investis dans la réflexion autour
du DI-RHM que les hôpitaux non volontaires ;
Houppe Jean-François, Infirmier auditeur DI-RHM, SPF Santé Publique,
DG1, Data management, Juin 2009.
Présentation des résultats de l’analyse qualitative de l’emploi du DI-RHM par les hôpitaux généraux.
Présentation des résultats de l’analyse qualitative de l’emploi du Di-RHM par les hôpitaux généraux.
1
les hôpitaux estiment d’une manière générale que l’enregistrement du DI-RHM ne mérite pas
d’amélioration à ce stade ;
les hôpitaux souhaitent apporter beaucoup de modifications aux items infirmiers DI-RHM ;
certains items ne sont que très peu scorés en fonction de l’unité de soins ou d’une manière
générale ;
certains items sont toujours scorés quelle que soit l’unité de soins.
Le questionnaire a ainsi été envoyé à 136 hôpitaux généraux, la quatrième semaine du mois d’avril
2009.
Ils se répartissent comme suit :
18 hôpitaux bruxellois dont 14 étaient volontaires pour les audits exploratoires ;
73 hôpitaux néerlandophones dont 50 étaient volontaires pour les audits exploratoires ;
45 hôpitaux francophones dont 29 étaient volontaires pour les audits exploratoires.
D’une manière générale, 68,3% des hôpitaux interrogés s’étaient portés volontaires pour un audit
exploratoire.
Le questionnaire était composé de questions ouvertes et subdivisé en cinq parties.
Le formulaire comprend :
une lettre d’introduction présentant la motivation de ma demande ainsi que les objectifs de ce
questionnaire ;
une page de présentation générale des consignes de réponses ;
une première partie destinée à situer d’une manière générale l’institution qui répond au
questionnaire afin de mettre en évidence les caractéristiques des répondants ;
une seconde partie consacrée à l’évaluation globale et subjective du système
d’enregistrement actuel en relevant les points positifs et négatifs en général et en particulier
quant aux items infirmiers ;
une troisième partie liée à la précédente qui donne la possibilité de faire des propositions
d’amélioration en fonction des points négatifs relevés ;
une quatrième partie dédiée aux items infirmiers pour lesquels il est demandé d’identifier les
10 plus scorés et les 10 moins scorés pour les trois principaux index de l’institution. Il est
également possible de faire le même relevé pour un quatrième index représentant une
spécificité de l’institution.
une dernière partie consacrée à la proposition de modification d’un item sur base de
constatations pertinentes de terrain ou en fonction de justifications scientifiques.
Un délai d’un mois, soit jusqu’au 22 mai 2009, a été laissé pour retourner les réponses. La réponse au
questionnaire ne relevait d’aucun caractère obligatoire et pouvait être envoyée par voie postale, mail ou fax.
61 hôpitaux ont renvoyé une réponse, ce qui représente un taux de participation 44,85% (n=61).
Les réponses ont été encodées dans un fichier Excel pour la réalisation de graphiques. Les résultats sont
essentiellement descriptifs.
3. Résultats.
3.1. Présentation de la population.
On peut constater un faible taux de réponse de la part des institutions bruxelloises.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Bruxelles
Flandre
Wallonie
Total
Non-répondants
77,80%
56,17%
44,44%
55,15%
Répondants
22,20%
43,83%
55,56%
44,85%
18
73
45
136
Nbre d'hôpitaux
interrogés
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Graphique 1 : Répartition en pourcentage du taux de réponse par région.
On peut constater que près de ¾ des participants ont rendu le questionnaire dans les délais impartis.
Pourcentage de répondants
-
90%
70
80%
60
70%
50
60%
50%
40
40%
30
<22/05/09
>22/05/09
30%
Nbre de répondants
20
20%
10
10%
0%
0
Bruxelles Flandre Wallonie
Total
Régions
Graphique 2 : Répartition des répondants en fonction de la date de réponse par région.
Le graphique suivant montre la répartition des participants en fonction de la taille des hôpitaux. On
remarque que la majorité des participants compte entre 201 et 500 lits (54%). En raison du nombre de
réponses reçues des institutions de la région de Bruxelles, il parait difficile de généraliser ces données. Par
contre, les deux autres régions sont relativement représentatives compte tenu de leur taux de réponse de 44%
pour la Flandre et 55% pour la Wallonie.
2
3
Quatre index de lits se dégagent principalement : il s’agit des unités de soins d’index C, D, G et Sp. Les
index I, M, CD, N*, E, Z sont représentés dans une moindre proportion mais leur analyse permet néanmoins
de dresser un certains profil de scorage les caractérisant.
70
100%
90%
60
80%
70%
50
60%
40
>1000 lits
501-1000 lits
201-500 lits
101-200 lits
51-100 lits
50%
40%
30
30%
20
20%
<50 lits
Total par région
4%
0%
C
28%
5%
10
10%
1%
2%
4%2%
D
G
Sp
0
Bruxelles
Flandre
Wallonie
Total par
catégorie
>1000 lits
0
2
0
2
501-1000 lits
2
8
5
15
M
201-500 lits
0
15
18
33
CD
101-200 lits
1
5
2
8
51-100 lits
1
1
0
2
<50 lits
0
1
0
1
Total par région
4
32
25
61
11%
I
N*
19%
24%
E
Z
Graphique 3 : Répartition des répondants en fonction de la taille de l’institution.
Enfin, sur base des données récoltées lors du classement des items scorés, il a été possible de dresser
une liste des unités de soins concernées par ce classement en fonction de l’index de lits de ces unités.
Ainsi, 227 unités de soins ont été considérées pour le classement des items ayant été majoritairement et
minoritairement scorés.
Le graphique suivant représente le nombre d’unités répertoriées par index de lits.
Graphique 5 : Répartition des unités incluses dans l’enquête en pourcents.
Il est intéressant de comparer ces données avec les données nationales telles que celles reprises dans le
feedback fédéral général des données RIM 2006 de manière à visualiser une certaine similitude dans la
répartition des unités, attestant de la représentativité de l’échantillon.
250
C
11%
200
D
19%
6%
G
Sp
4%
I
5%
150
21%
6%
CD
N*
8%
100
M
10%
10%
E
Z
50
Graphique 6 : Répartition des unités en pourcents selon le feedback fédéral général – RIM 2006.
0
UNITES
C
D
G
Sp
I
M
CD
N*
E
Z
TOT
64
54
44
25
11
10
8
4
4
3
227
3.2. Avantages du DI-RHM.
De nombreux avantages ont été relevés par l’ensemble des répondants en ce qui concerne ce nouvel
outil d’enregistrement. Rares sont les institutions qui n’ont trouvé aucun avantage à l’enregistrement du DIRHM.
Graphique 4 : Répartition des unités en fonction de leur nombre.
4
5
Deux types d’avantages ont été répertoriés. Le premier groupe reprend les avantages se rapportant au
système d’enregistrement en général. Le second groupe intéresse plus particulièrement les avantages liés aux
items. Voici le relevé de ces deux groupes.
3.2.2. Concernant les items.
Le graphique suivant reprend les avantages relevés par les institutions concernant les items DI-RHM en
particulier.
3.2.1. D’un point de vue général.
25
Une vingtaine d’avantages ont pu être définis en ce qui concerne l’enregistrement DI-RHM de manière
générale. Le graphique suivant les reprend en fonction du nombre de fois que les répondants les ont relevés.
20
15
15
30
26
25
22
20
12
11
10
24
7
6
5
20
14
15
12
11
11
10
6
5
4
4
3
3
3
3
2
1
1
0
10
8
8
6
5
5
4
2
2
2
2
2
1
1
1
0
A ct ivit é inf irmière mieux cernée/ valorisat ion
Ap pro che prof essionnelle - rédact io n d es do ssiers
A pp roche pro f essio nnelle - co ncept ualisat io n d es do ssiers
Pro ximit é de la réalit é p ar épisod e d e soins/ t racabilit é t rajet
A pp roche pro f essio nnelle - langag e univoque et int ernat ional
Aspect q ualit at if de l'enregist rement
M ot eur d'inf o rmat isat io n
Unicit é des d onnées RHM +co llab orat io n
Feed back en int erne plus af f inés p our les unit és
M anuel p récisé et p rat ique
Resp onsab ilisat io n d es inf irmières si encod age décent ralisé/ sensib ilisat io n + ↑
M eilleur encadrement d e la qualit é d u d ossier inf par cellule de co deurs
A méliorat io n d e la co mmunicat ion/ co nt inuit é d es soins
Benchmarking f ut ur
Recensement act ualisé d e la po pulat ion inf irmière
FA Q int éressant es pour clarif ier
M esure de la charge de t ravail
Amélio rat ion de l'archivag e
Diminut ion charge de t ravail ad m si cellule cent ralisée
Inf o rmat io ns du SPF claires et f aciles à t ro uver (web sit e)
M eilleure visualisat ion des so ins prest és
Qualit é élevée des do nnées (précision)
Classif icat io n d es it ems claire sur b ase int ernat io nale
Spécif icit é des it ems rendant l' out il p roche d e la réalit é(spécif icit é des unit és)
Ap pro che prof essionnelle - réf lexio n sur la démarche
A pp roche p ro f essionnelle - ut ilisat ion d' échelles
Co nsidérat io n d e l' éducat ion
Simp lif icat ion du sco rag e d es f réq uences (surt o ut médicat io n)
It ems moins int erprét ab les
A dapt at ion à l'évo lut ion des so ins
Ap pro che prof essionnelle - réf lexio n sur la prat iq ue
Considérat ion de l'aspect p sycho social
Co nsidérat io n d u management d es sympt o mes
Ef f o rt cont inu de précision des it ems
Pro f ils de pat ient
V isualisat io n d es pro grammes de soins
No n scorage des d ilut ions
Perspect ive de gest io n d u t emp s p révisio nnelle
Graphique 8 : Répartition des avantages du DI-RHM concernant les items.
Graphique 7 : Répartition des avantages du DI-RHM en général.
Il apparait clairement que le nouvel outil d’enregistrement est perçu positivement en raison de l’image
plus réaliste de l’activité infirmière qu’il permet de rendre.
D’autre part, l’outil est vraiment perçu comme vecteur de l’amélioration de la qualité du dossier
infirmier tant dans sa conception que dans sa rédaction. L’aspect qualitatif de l’enregistrement et des dossiers
infirmiers est clairement mis en évidence.
Il intervient également comme élément favorisant dans le cadre de l’informatisation du dossier
infirmier.
L’utilisation des données en interne apparait comme facilitée permettant un meilleur rendu dans les
équipes de soins.
Lorsqu’il est question des avantages liés aux items en particulier, il apparait principalement que la
nature des items permet un meilleur rendu de l’activité infirmière dans les unités de soins.
Ces avantages sont essentiellement basés sur trois caractéristiques nouvelles de l’outil d’enregistrement
qui sont la précision des items, la classification claire adoptant un langage international et la spécificité de
nombreux items permettent de restituer la réalité des unités.
L’approche professionnelle est également valorisée par la réflexion sur la démarche et l’utilisation des
échelles qui sont générées par l’enregistrement des items DI-RHM.
La simplification des méthodes de scorage de certains items quantitatifs est appréciée ainsi que le fait
que les items sont moins interprétables grâce aux précisions apportées tant par le manuel que par les FAQ.
3.3. Inconvénients du DI-RHM.
3.3.1. D’un point de vue général.
Outre les nombreux avantages liés au DI-RHM, il apparait que de nombreux inconvénients sont
également perçus par les institutions hospitalières. Les points suivants présentent ces inconvénients d’une
manière générale et par rapport aux items en particulier.
6
7
Le graphique suivant reprend 28 inconvénients relevés par l’ensemble des institutions. Il ne reprend que
les inconvénients qui ont été cités plus d’une fois, laissant de côté 8 autres inconvénients.
D’un point de vue général, cinq grands points apparaissent comme problématiques.
Le premier concerne la communication et les informations émanant du SPF. En effet, plusieurs zones
d’ombre ont été mises en évidence comme le peu de réunions d’information programmées par le SPF, le
manque de feedback de la part du SPF, le manque de clarification d’un certain nombre de règles (personnel,
épisodes de soins, Daymix, OUT, le financement lié au DI-RHM) mais aussi les délais d’attente jugés trop
longs pour les réponses apportées tant par les FAQ que par toutes les questions posées via l’adresse mail
centralisée ([email protected]) et le retard d’opérationnalisation du Porta-health.
Un second point consiste en la lourdeur et la surcharge de travail générée par l’implémentation du
nouvel enregistrement et le codage des données. Il s’agit essentiellement de la lourdeur liée à
l’enregistrement des données de personnel, de la gestion des épisodes de soins, du temps et des moyens
nécessaires tant pour implémenter l’outil dans l’institution que pour réaliser l’enregistrement ensuite.
Un troisième point concerne le nombre important de modifications qui ont été réalisées en lien soit avec
les directives d’enregistrement soit avec les directives de codage. Ces modifications rendent souvent difficile
leur intégration, que l’on utilise le dossier papier ou que l’on soit informatisé.
Le quatrième point fait référence davantage aux dossiers patients. Les inconvénients relevés concernent
l’obligation d’écrire plus dans les dossiers de manière à pouvoir répondre aux contrôles mais aussi le fait que
malgré tout, des dossiers sont insuffisamment rédigés afin de répondre à toutes les exigences du SPF.
Enfin, le dernier point noir représente l’aspect financier car il semble que l’ensemble de
l’enregistrement du DI-RHM soit trop peu financé par rapport aux investissements requis que ce soit en
termes d’informatisation ou de personnel dédié à cet enregistrement.
25
23 23
22
20
15
3.3.2. Concernant les items.
Les 25 inconvénients cités par les répondants sont repris dans le graphique suivant.
40
38
35
30
25
20
15
14 14
11
10
9
7
7
6
5
5
5
4
4
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
0
Lourdeur d e cert ains co nt rôles, valid at io ns et not at io ns ob ligat oires sup erf lues
Imp récisio ns demeurant po ur cert ains it ems
Surcharge de t ravail po ur le p ersonnel d e t errain (cod ag e o u écrit ure)
Co nt radict io ns ent re FAQ et manuel
Act ivit és f réq uent es mais non sco rab les (t rav. Ad m., dilut io n, p er-os)
Co mp lexit é d es règ les
It ems p arf ois t ro p limit és o u t rop po int us
M esure d 'it ems quasi similaires
Nombre impo rt ant d 'it ems no n o u peu scorés
No mb re t rop élevé d'it ems
M anque d 'it ems spécif iques
M o dif icat ion des d irect ives réduisant l'it em o riginel/ pert es d'int ervenant s
Cont radict ion ent re FA Q
It ems inut iles (X 100 , D130 , C400 )
Voies d'accès ou d'administ rat io n négligées p our médicat io n
Dif f érence de mét ho de de sco re ent re cert ains it ems de la même classe
Dissociat ion ent re cert ains it ems ut iles ?
Enregist rement d es plaies dif f icile
It ems inco mp let s (N20 0)
Nécessit é d'êt re co mp let (anamnèse)
Spécif icit és t rop marquées po ur cert aines spécialit és
Co nt rô les des FAQ plus exig eant que ceux du manuel
Fiches éducat ion peu nomb reuses
Int erprét at io ns p ossib les des co deuses
Tro p d e p ossibilit és de score de cert ains it ems
Graphique 10 : Répartition des inconvénients du DI-RHM concernant les items.
17
15 15
14
13
12
10
11
10 10 10
9
9
Il apparait clairement qu’un certain nombre d’items posent encore des soucis par rapport aux exigences
de justification afin de valider l’enregistrement de ces items. La lourdeur de certains contrôles est remise en
question car ils obligent le personnel de terrain à écrire énormément afin de répondre à tous les contrôles.
Certaines notations seraient superflues compte tenu de la logique implicite générée par certaines activités. La
surcharge de travail liée à l’écriture dans les dossiers ou à l’encodage est pointée du doigt.
Par ailleurs, certains items seraient encore trop imprécis, prêtant à l’interprétation ou manquant de
clarté pour être compris, intégrés et scorés. Des contradictions sont pointées dans les FAQ ou entre les FAQ
et le manuel.
On relève également un niveau de complexité trop important soit de certaines règles soit de certains
items en particulier comme ceux de la classe L, avec notamment des différences dans les modalités de
scorage.
Certains estiment également que bon nombre d’activités ou de voies d’administration ne sont pas
scorées biaisant de la sorte une quelconque mesure de la charge réelle du travail infirmier.
Les institutions reprochent également qu’il y a trop d’items, qu’un grand nombre sont peu voire jamais
scorés ou inutiles.
Aussi, ce qui est considéré comme un avantage par certains est parfois vu comme un inconvénient pour
d’autres et inversement.
9
7
6
6
6
5
5
4
4
4
3 3
3
2
0
M anq ue d'inf ormat ions/ communicat ion/ Feed back d u SPF
Temp s et mo yens p our co dage imp ort ant s
M odif icat io ns t rop f réquent es d u manuel de cod ag e
Lo urd eur des d onnées de perso nnel (q ualif icat io ns, f onct ions, ét udiant s)
Temp s ad minist rat if inf irmier t ro p impo rt ant
Temp s et mo yens d 'invest issement imp ort ant s p our l'implément at io n
Ob lig at io n d e not er plus au d ossier (d ét ails)
M od if icat io ns t rop f réquent es des direct ives d'enregist rement
M anq ue de réf lexio n, clarif icat io n et t ransparence q uant à l'ut ilisat io n f ut ure d es d onnées
Temp s d 'at t ent e t rop long p our FA Q
Co ût s dispropo rt ionnés par rap po rt au f inancement
Int erp rét at io ns po ssib les du manuel o u de cert ains it ems
Ret ard d u PORTA -HEALTH
Do ssiers de qualit é t rop pauvre par rapp ort aux exigences du DI-RHM
Imprécision concernant cert aines règles (épisodes, Out , Daymix)
Lo urd eur ad minist rat ive liées à la scission des ép iso des
Lo urd eur si d ossier papier
Inf ormat isat ion so us-f inancée
Ob lig at io n d e recherches personnelles (procédures, inst rument s de mesure, démarche)
Ob lig at io n d 'inf ormat isat ion
Lo urd eur po ur le réveil
Co nt rad ict io ns dans les répo nses d u SPF
M anq ue de t emps d'ad ap t at ion et d 'int ég rat ion du syst ème et des changement s
No n cont inuit é de l'enreg ist rement
Act ivit és au réveil en p ré-op non scorée
No n visualisat io n d irect e de la charge de t ravail par le p ersonnel
Ob lig at io n d e créat ion de cellule cent ralisée
Co urse à l'o pt imalisat ion inf ormat ique
Graphique 9 : Répartition des inconvénients du DI-RHM en général.
8
9
3.4. Propositions d’améliorations.
20
Suite au relevé des avantages et inconvénients liés au DI-RHM, il était possible de faire des
propositions d’amélioration de manière à limiter ces inconvénients.
85% des répondants ont fait des propositions d’amélioration de l’enregistrement.
Parmi ceux-ci, 67,31% s’étaient portés volontaires pour la réalisation d’audit exploratoire.
Cependant, si certaines propositions sont appropriées et répondent aux inconvénients qui ont été
relevés, on peut remarquer qu’un certain nombre de propositions d’amélioration sont davantage des
propositions de modification de l’outil d’enregistrement.
On peut également faire la distinction entre l’enregistrement en général et les items en particulier.
3.4.1. Concernant l’enregistrement en général.
La catégorisation faite pour le relevé des inconvénients est reprise pour faciliter la lecture.
En ce qui concerne la lourdeur et surcharge générée par l’enregistrement, une des demandes principales
consiste en l’allègement et la clarification de l’enregistrement des données de personnel, la suppression de la
scission des périodes pré- et postopératoires, la définition rapide d’un financement lié au DI-RHM, que
les données de personnel soient extraites via Finhosta, que certains éléments soient clarifiés comme
l’hospitalisation de jour (malgré l’information faite en mars 2009). Enfin, l’attention est attirée sur le fait
qu’il faut prioritairement informatiser le dossier infirmier avant toute chose en donnant les moyens
nécessaires aux institutions pour le faire en fournissant notamment un logiciel de codage ou en donnant des
lignes directives quant aux logiciels permettant d’informatiser le dossier infirmier.
En regard au manque de communication de la part du SPF, il est demandé que des feedback soient
réalisés plus rapidement, après une opérationnalisation rapide du Porta-health, que les questions posées
génèrent des réponses plus rapides, qu’un Helpdesk soit créé, que davantage de réunions d’informations
soient organisées, que les finalités du DI-RHM soient précisées, que le manuel d’enregistrement soit mis à
jour, que la liste complète des contrôles du Porta-health soit publiée, qu’une formation continue soit
organisée par le SPF.
Concernant l’aspect financier, il est proposé que le financement de l’informatisation soit revu à la
hausse et que le financement actuel soit adapté surtout au niveau du personnel intervenant dans
l’enregistrement du DI-RHM.
Si l’on se réfère aux nombreuses modifications, il est demandé d’arrêter les règles pour une durée plus
longue de manière à intégrer complètement l’outil avant de pouvoir le modifier ou l’améliorer. Il est proposé
également d’intégrer les circulaires dans le manuel et que la date d’application soit postérieure à la date de
publication de celles-ci.
10
15
10
17
16
12
10
9
8
8
7
7
7
6
6
6
5
5
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
Alléger et clarif ier enregist rement données de personnel
Feedback plus rapide du minist ère
Supprimer la scission des périodes pré et post -op t ant que DII non généralisé
Arrêt er les règles pour une plus longue période
Déf inir rapidement le f inancement
Préciser rapidement les f inalit és du DI-RHM
Répondre plus rapidement aux quest ions posées par mail
Créer un Helpdesk
Financement adapt é surt out en personnel
Réaliser plus de réunions d'inf o / améliorer communicat ion
Financer l'inf ormat isat ion de manière plus import ant e
Opérat ionnaliser le PORTA-HEALTH
Rechercher les données de personnel via Finhost a
M et t re à jour le manuel d'enregist rement
Et endre les périodes d'enregist rement pour la qualit é du dossier
Lier davant age le DI-RHM au DM -RHM pour les cont rôles+audit commun
Fournir la list e complèt e des cont rôles Port a-Healt h
Fournir un logiciel de codage par le SPF
Inf ormat iser le DI avant t out
Int égrer les circulaires dans les manuels
Pouvoir scorer act ivit és au réveil en pré-op
Dat e d'ent rée en vigueur des circulaires post érieure à la publicat ion
Ne pas enregist rer les données périodiques de personnel
Pouvoir enregist rer int ervent ions réalisées par paramédicaux
Réaliser une f ormat ion cont inue
Clarif icat ion Hospit alisat ion de jour
Créer un user-groupe pour répondre aux quest ions
Direct ives + précises pour l'inf ormat isat ion
Dissocier évaluat ion qualit é dossier et mesure act ivit é
Faire un enregist rement basé sur les NIC
Graphique 11 : Répartition des propositions d’amélioration de l’enregistrement en général.
Par ailleurs, d’autres propositions ont été faites telles que :
- pouvoir scorer les activités au réveil en pré-op ;
- créer un user-groupe pour répondre aux questions ;
- pourvoir scorer les interventions des paramédicaux.
3.4.2. Concernant l’enregistrement des items.
Un nombre important de propositions ont été faites dont certaines représentent surtout une modification
et non une amélioration.
La considération principale est le fait qu’il faudrait envisager l’allègement de certains contrôles de
manière à limiter les notes au dossier ou de manière à pouvoir scorer certains items dont les exigences sont
trop importantes par rapport à la réalité de terrain.
Il est demandé également de limiter le nombre d’items en allégeant l’outil des items peu ou non scorés
voire inutiles car n’influençant nullement le processus de soin (X100).
Une demande de clarification, précision, simplification et levée des contradictions pour certains items
(classe L, classe C) par l’enlèvement des ‘…’ dans les définitions. Rajouter davantage d’exemples dans le
manuel de codage.
Il est également proposé de rajouter un certain nombre d’éléments dans les possibilités de score de
manière à pouvoir mieux coller à la réalité de terrain. Ce sont des éléments tels que :
- rajouter un score de fréquence pour H100 et H400,
- rajouter l’alimentation à la seringue,
- rajouter les gouttes oculaires, auriculaires et pommades hémorroïdaires,
- rajouter le drainage ventriculaire externe en I200,
11
-
rajouter un score 4 de ‘guidance’ pour F110 et F120,
réduire à 1 mesure pour scorer la classe E,
pouvoir scorer des soins d’hygiène pré-op ou post-mortem.
Enfin, il est demandé de créer deux items : C300 (aide au déplacement en dehors de l’unité) et M200
(thermorégulation chez l’adulte). Si ces demandes sont intéressantes, il faut constater que l’argumentation et
la documentation s’y référant est inexistante et qu’il s’agit bien de propositions à faire dans le cadre d’une
modification d’un item et non de l’enregistrement.
Le graphique suivant présente toutes les propositions avec leur valeur de répétition.
20
15
10
15
8
7 7
6 6
5
4
3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
A lléger cert ains cont rôles pour réduire les not es au dossier
A lléger l'out il par suppression d'it ems peu ou non scorés
A lléger cont rôle de manière à pouvoir les scorer
Lever cont radict ions des FA Q
Réduire le nombre d'it ems
Unif ormiser les mét hodes de score pour la classe L et les aut res
Préciser les it ems t rop vagues
Int égrer nombreuses voies d'accès omises
Regrouper les it ems spécif iques par spécialit é
A jout er des it ems de nombre dans classe H
Clarif ier la classe L
Créer C300
Eliminer t ous les it ems de f réquences
Envisager vérif icat ion de cert ains cont rôles par expert s de t errain
Lier cert ains it ems aut omat iquement sans just if icat ion nécessaire
Regrouper les it ems similaires
Regrouper t out es les éducat ions sous le même numéro (600)
Simplif ier la lect ure
Supprimer les …dans le manuel de codage
Supprimer les FA Q et int égrer les réponses uniquement dans manuel
A jout er aliment at ion à la seringue chez le NN
A jout er gout t es auriculaires, oculaires et pommades hémorroï des
A jout er plus d'exemples dans le manuel de codage
Créer M 200
Faire la dist inct ion ent re pré-op, pré-examen ou aut re cont ext e pour cert ains it ems
Lier D200 et D500 aut omat iquement
Ne pas scinder D110 et D120
Pouvoir bif f er le remplissage d'un verre
Rajout er le drainage vent riculaire ext erne pour I200
Rajout er un score 4 de guiding en F110 et F120
Réduire à 1X min. l'évaluat ion pour E
Scorer soins d'hygiène en pré-op
Scorer soins post -mort em
Unif ormiser les déf init ions de " prot ocole, procédure, plans de soins" par rapport à la lit t érat ure
RANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nbre
d'unités
C
F110
V400
D110
E100
C120
H100
C200
N200
H200
B220
B410
R110
S100
E200
H300
B420
B210
E300
L100
L200
D
F110
V400
D110
C120
N200
C200
H100
H200
E100
B410
H300
B220
S100
B420
R110
E200
K200
B210
E300
H400
G
C120
F110
V400
D110
C200
H100
B430
B230
V200
E100
G100
B220
B410
R110
V100
B420
H400
N200
E200
E300
Sp
F110
C120
V400
H100
F300
D110
C200
B230
B420
B220
B410
B430
D120
G100
H400
R110
B210
B250
E100
P100
I
H200
H300
N200
V300
G100
C110
F110
F500
K200
V400
B250
E100
G300
V200
B430
E200
G400
B220
B410
D110
M
S100
V400
C200
B410
C120
F200
B210
D110
D500
E100
W200
W400
B100
B600
D200
F110
F120
L100
L200
G100
CD
F110
N200
V400
C120
C200
D110
E100
H100
B410
H200
H300
R110
S100
V300
B210
B220
B250
B420
B600
C110
E
B100
C120
C200
D110
G100
V400
X100
D200
E100
H400
N200
B210
B220
B410
B420
E200
F300
V300
N*
B100
D200
G100
C120
D300
V400
C200
E100
N500
V300
D400
E200
F110
F120
F500
H200
H300
L200
S100
V200
Z
C120
C200
R110
S100
D110
N200
S200
V400
Y200
E100
E200
E400
G100
H100
H200
H300
X100
Général
V400
F110
C120
D110
C200
H100
E100
N200
H200
B410
B220
S100
H300
R110
B420
G100
E200
B430
B230
B210
64
54
44
25
11
10
8
4
4
3
227
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des 20 items les plus scorés par unité.
Graphique 12 : Répartition des propositions d’amélioration de l’enregistrement des items.
3.5. Top 20 des items DI-RHM.
Sur base des données communiquées par les institutions ayant répondu à cette enquête, il a été possible
de relever les items les plus fréquemment scorés en général mais également en fonction de l’index de lits
permettant de dégager un profil d’items par index.
Les fréquences d’enregistrement ont été déterminées par le décompte du nombre de fois qu’un item a
été déclaré comme faisant partie du top 10 pour chaque unité dont les données ont été communiquées via
l’enquête.
Il apparait que la majorité des unités de soins score préférentiellement les mêmes items avec des petites
différences dans le rang occupé par l’item.
De même, certaines unités montrent leur spécificité au travers d’items plus particuliers ou de
classement différent de leurs items scorés.
Ainsi, les unités d’index C, D, CD ont pratiquement le même profil axé autour des soins d’hygiène, des
paramètres vitaux en continu, de l’alimentation en chambre, de l’administration de médicaments IM/SC/ID et
de l’installation et déplacement de patients non-alités et essentiellement continents pour qui une gestion de la
douleur est présente.
La gériatrie montre un profil proche mais avec la mise en évidence de l’importance de l’installation
chez des patients préférentiellement incontinents.
Les services de revalidation ont pratiquement le même profil que ceux de gériatrie mais avec des
patients continents et où l’habillement civil occupe une place importante.
Les soins intensifs, plus techniques, sont axés autour de la médication IV et leur voie d’accès ainsi que
la surveillance des paramètres en continu, de la balance hydro-électrolytique et des soins de bouche
particuliers.
La maternité prône davantage la prise en charge infirmière éducationnelle notamment au niveau
alimentation, élimination et spécifique.
Enfin, pédiatrie et néonatologie sont assez similaires pour les dix items les plus scorés, avec la prise en
charge de l’élimination chez les moins de 5 ans, l’installation et le déplacement, la balance alimentaire et
hydro-électrolytique ainsi que le suivi des paramètres vitaux en discontinu et l’alimentation maternelle.
D’une manière générale on peut ainsi obtenir le tableau récapitulatif suivant.
12
13
3.6. Down 20 des items DI-RHM.
3.7. Propositions de modification d’items DI-RHM.
Le même procédé que pour le top 20 a été utilisé de manière à relever les items les moins fréquemment
scorés en général mais également en fonction de l’index de lits permettant de dégager un profil d’items par
index.
Cependant, certaines institutions ont fourni comme données les items qui n’étaient jamais scorés pour
les unités de soins choisies. Ce type d’information n’est pas très utile compte tenu du fait que certains items
ne peuvent pas être scorés en fonction de l’unité ou du patient pour qui un enregistrement est réalisé.
Il est évident que les profils sont alors biaisés et qu’ils se rapprochent davantage d’une liste d’items non
scorés.
Cependant, à titre indicatif, le tableau suivant reprend ces items pour tous les index séparés ainsi que
pour l’ensemble de toutes les unités.
RANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nbre
d'unités
C
D
G
Sp
I
M
CD
E
N*
Z
B500
A100
N100
B300
C400
R120
D400
E400
I100
Z200
D300
B600
D500
V600
B240
F200
F400
G100
G400
V100
B300
B500
D500
F300
R120
A100
B600
N100
Q100
Z300
D400
E100
F200
I100
K100
P100
R130
S200
V700
Z100
D300
N100
G200
I100
C400
R130
Y200
B300
D400
E100
O100
R110
S100
V300
V700
W100
W200
W300
W400
W500
R110
C110
C400
D130
B300
N200
Z400
B500
E300
F120
G400
L100
L200
B600
D400
E100
E400
F500
G300
H200
A100
D120
F200
N700
B500
B600
C400
D200
F300
Q100
B100
F400
O100
O200
B210
B220
B230
B240
B300
D300
G300
B500
D130
A100
B250
C110
C400
D400
G100
G500
H500
K100
N100
N500
S200
W100
B420
D500
E100
E200
D500
Z200
B500
B600
R130
V600
B210
B440
C400
G200
L400
N100
N700
O100
P100
Q100
V700
X100
Z100
Z300
F500
B500
B600
F200
G200
G400
Z400
A100
B300
C110
C400
D130
D500
E100
E300
E400
F300
G300
G500
L400
Y200
B500
D130
F200
H100
L300
N300
S100
Z200
A100
B600
C110
C400
D110
D120
E300
E400
F300
F400
G200
B230
B410
C110
F110
G300
V200
B240
B250
B430
B440
F120
F200
F500
H100
H400
H500
L200
R130
V100
Général
B500
B300
C400
A100
N100
B600
I100
D400
R120
F200
R130
D500
Z200
D300
O100
R110
D130
E400
F300
G200
53
43
25
11
11
8
4
4
3
224
En ce qui concerne la possibilité que les institutions avaient de proposer des modifications plus
profondes de l’outil d’enregistrement en modifiant des items, les réponses ont été nettement moins
conséquentes que pour les propositions d’amélioration de l’outil. En effet, seulement 41% des répondants
ont fait des propositions.
Parmi ceux-ci, la majorité soit 76% s’étaient portés volontaires pour la réalisation d’audit exploratoire.
Le tableau qui suit synthétise les propositions faites en fonction de l’item intéressé ainsi que le nombre
d’institutions qui ont souhaité cette modification. Enfin, on peut retrouver la justification de la modification.
Il convient également de rappeler que des justifications ont été demandées de manière à argumenter les
prises de position et de donner du crédit aux propositions. Deux types de justifications ont été exigés. D’une
part, exposer des bases scientifiques sur lesquelles s’appuient le répondant pour faire sa proposition et d’autre
part, une justification pertinente issue de réflexions concernant la pratique professionnelle quotidienne.
Au travers de ce tableau, force est de constater que seulement deux institutions ont fourni des
justifications scientifiques. En ce qui concerne les autres propositions de modification, il s’agit pour la
plupart de réflexion quant à l’adéquation de la pratique et de l’outil.
Items
Non visualisation de la réelle charge de travail infirmier liée à
l'administration des aérosols
C200
Clarifier C120 et C200
=> Changer complètement l'item
Modifier système de scorage
=> 1 item de niveaux d'activités et 1 item de niveaux
d'aide pour l'élimination
Clarifier gestion des symptômes +
Exiger annotations des activités réalisées
Créer item spécifique aux NN
2
Item trop vague dans la pratique
1
Non sens d'estimer un niveau de soutien par une analyse quantitative
1
< base scientifique
Activités non réellement mesurées par simple évaluation
1
Non différenciation pour enfant de - 5 ans
1
Difficultés importantes d'informatiser
Classe E
Classe F
Classe L
Classe L
Lier automatiquement la localisation de plaie avec la
localisation de l'intervention chirurgicale en cause
1
Gain de temps
D130
1
Scorage sans surveillance
E100
Ajouter un contrôle :
Le jeûne doit résulter d'une volonté médicale ou
infirmière et non des circonstances
Intégrer la prévention
1
Activités importantes dans la prévention de la douleur
E100
Autoriser une seule mesure par jour
1
Lourdeur de la Doloplus
E400
Supprimer analgésiques de la liste des contrôles
1
Refléter la réalité des soins intensifs
G400
Supprimer dernière partie de la définition ayant trait à la
prescription médicale
Se baser sur les NIC
1
Contradiction entre manuel et AR 18/06/1990
1
NIC
Ensemble des activités liées à l’administration de
médicaments (sur base du nom commercial ou en son
absence du nom générique ou du Nom de la molécule)
ou à l’administration de perfusions IV.
1
Les solutés exclus sont très utilisés
I200
Intégrer drainage ventriculaire
1
Réalité du terrain
L500
Inclure toutes les plaies dermatologiques même les
ouvertes => Laisser tomber restriction des plaies
ouvertes
Ajouter les blocs périphériques nerveux
=> Surveillance et/ou soins à une voie d'accès souscutanée, intra-veineuse, artérielle, intra-musculaire,
nerveuse périphérique, intra-pleurale, intra-thécale,
épidurale, intra-osseuse, intra-péritonéale, intraombilicale
1
trop complexe
1
Bloc nerveux périphériques dans 70% des cas avec surveillance
importante infirmière
H200
Tableau 2 : Tableau récapitulatif des 20 items les moins scorés par unité.
14
Justification
5
B200-B400
Compte tenu du biais important généré par un nombre conséquent de données erronées dans le cadre de
cette enquête, il est difficile d’interpréter ce tableau. En effet, l’objectif de ces données était de mettre en
évidence des items qui étaient scorés mais dans une mesure moindre. Or, il s’est avéré qu’un grand nombre
d’institutions ait envoyé soit une liste des items qui n’étaient jamais scorés, soit une liste d’items peu et non
scorés soit un relevé des items peu scorés.
N
Scorer le nombre d'aérosol par jour => Score=nombre
d'administrations par jour => créer H410 et H420
Général
62
Propositions
H400
N200
< base scientifique
15
P100
Donner plus d'exemples pour les 5 activités, alléger
contrôles
1
Faciliter le scorage
V300
Faciliter le scorage
=> Scinder item en 2 : V310 et V320
Clarifier les types de virus ou bactéries générant un
V600
1
Gain de temps
V600
V700
X100
Limitation du contrôle concernant les heures de début et
de fin
=> pour la contention physique : mesures de contention
utilisées : surveillance réalisée pendant la pause de
travail où la contention physique est installée
Abandonner cet item
5.
1
1
Dossier papier - difficultés d'encoder précisément surtout si plusieurs fois
par jour
1
Non relevant et n'ayant pas d'interférence sur le processus de soins
infirmiers
Tableau 3 : Tableau récapitulatif des propositions de modification d’item.
Il est également important de signaler que la plupart des institutions ont indiqué, en parallèle avec les
propositions d’amélioration de l’enregistrement, qu’il valait mieux ne rien changer pour l’instant à l’outil
compte tenu de la non-disponibilité des données via le Porta-health et de l’absence de feedback par le SPF.
L’arrêt des modifications incessantes permettrait aux institutions de s’approprier l’outil d’enregistrement de
manière à l’analyser ultérieurement avec le recul suffisant.
4.
Interprétation et discussion.
Sur base de ces résultats dont l’analyse devra encore être affinée et approfondie pour une utilisation
ultérieure au sein de notre cellule d’auditeurs-infirmiers du DI-RHM, il est possible de répondre aux
hypothèses de travail qui sous-tendaient cette enquête.
Premièrement, il apparait que la majorité des institutions ayant répondu s’était portée volontaire pour la
réalisation des audits exploratoires (68,85%). De plus, parmi ceux qui ont fait des propositions
d’amélioration de l’enregistrement, 67,31% s’étaient également portés volontaires et parmi ceux qui ont fait
des propositions de modification, 76% étaient des volontaires. On pourrait constater que les hôpitaux
volontaires sont plus investis dans la réflexion autour du DI-RHM. Cependant, il faut rappeler que dans la
population initiale, la proportion des hôpitaux volontaires étaient également de 68,38%.
Deuxièmement, la seconde hypothèse est infirmée car, les hôpitaux estiment que d’une manière
générale, bon nombre d’améliorations devraient être apportées à l’enregistrement du DI-RHM, et ce,
essentiellement de manière à le faciliter ou réduire les travaux d’écriture du personnel infirmier.
Troisièmement, d’une manière générale, peu de propositions pertinentes basées sur une réflexion
profonde ou de la littérature scientifique ont été recueillies.
Quant aux hypothèses de travail concernant les items scorés le plus fréquemment et le moins
fréquemment, si des profils de fréquence d’items ont pu être réalisés, confirmant ainsi l’hypothèse d’items
qui sont toujours scorés, par contre, en ce qui concerne les items peu scorés, il est apparu qu’il était difficile
de pouvoir se baser sur les données reçues. En effet, une certaine confusion a été constatée au travers de cette
question par l’envoi de relevés d’item qui n’étaient jamais scoré en fonction des unités de soins, ce qui
n’était pas le but de cette enquête.
16
Conclusions.
Le taux de réponses important que cette enquête a connu est le signe d’un intérêt marqué du secteur,
alors qu’aucun caractère obligatoire n’était présent.
De même, le DI-RHM est perçu de manière générale comme un meilleur outil que le précédent (RIM),
garantissant une vision plus précise de l’activité infirmière. Une des grandes avancées rendue possible
par le DI-RHM est l’amélioration remarquée du dossier infirmier tant dans sa conception que dans les
démarches de soins et surtout sa rédaction.
Malgré ces avantages indéniables, force est de constater que de nombreux inconvénients sont également
pointés du doigt. Outre le retard d’opérationnalisation du Porta-health et par conséquent de l’absence de
feedback du SPF, il s’agit essentiellement de la lourdeur de ce nouvel enregistrement qui pose problème. Ce
sont non seulement les contrôles imposés pour certains items mais également l’obligation d’écritures plus
importantes dans les dossiers qui occasionnent des réticences vis-à-vis du DI-RHM. Les propositions
d’amélioration de l’outil vont d’ailleurs dans ce sens.
Si ce nouvel outil est de manière générale perçu positivement en raison de sa proximité avec la réalité
de terrain, il est néanmoins interpellant de constater qu’il est vécu comme une contrainte dans la mesure où il
nécessite une démarche infirmière retranscrite dans le dossier du patient. Cette « contrainte » perçue permet
de mettre en évidence les difficultés d’intégration de cette activité finalisant le soin qui sont souvent excusées
par un manque de temps ou de moyen.
Il est indispensable également de faire remarquer la nécessaire continuité des formations et
informations/explications liées au DI-RHM car, au travers des réponses, il apparait que certaines institutions
ont un niveau de compréhension de l’outil nettement insuffisant.
Cependant, il apparait que l’attente prioritaire des institutions réside dans la fixation des règles à longue
échéance ainsi que la définition claire des finalités et implications financières du DI-RHM.
Pour terminer, il convient de dire que les éléments relevés dans cette enquête serviront de base à la
réflexion de la cellule des auditeurs infirmiers de manière à améliorer les points négatifs que nous pourrions
corriger tout en maintenant les éléments positifs qui ont été pointés et qui font la valeur de cet outil.
Houppe Jean-François
Infirmier auditeur DI-RHM
17

Analyse qualitative de l`emploi du DI

Transcription

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