EDITO Concentrateurs Mobiles d`Oxygène DOSSIERS

Mars 2009 ; N°23
EDITO
Concentrateurs Mobiles d’Oxygène
DOSSIERS
Angiogénèse
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan
[email protected]
http://www.geri-communication.com
CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie
EDITO : Concentrateurs Mobiles d’Oxygène
Vers une plus grande liberté du patient sous oxygénothérapie ?
Edito publié avec l’aimable autorisation de la Société AVAD Assistance (prestataire médico-technique à domicile).
Revue Avec Vous Au Domicile - N°1 / Janvier 2009.
La déambulation des patients sous oxygénothérapie à domi- Pour le choix final d’un concentrateur mobile d’oxygène,
cile a connu plusieurs périodes.
l’avis du médecin, mais aussi l’expérience et l’expertise du
prestataire de services sont indispensables et complémentaiElle a d’abord été assurée au moyen de « petites » bouteilles res.
d’oxygène gazeux, puis par des dispositifs médicaux asso- Les divers modèles présentent des avantages et des inconvéciant des réserves d’oxygène liquide à des portables que le nients à analyser au cas par cas selon les modalités de déplapatient peut remplir lui même. Cette solution est aujourd’hui cement du malade et sa pathologie.
privilégiée par les patients et les prescripteurs.
Il reste maintenant à persuader la caisse nationale d’assurance
Cependant, malgré les améliorations apportées par cette évo- maladie de la nécessité d’un remboursement spécifique. Les
lution technique, l’autonomie et la liberté du patient restent arguments de réduction de coûts ainsi que les arguments
limitées (moins d’une demi-journée ou d’une nuit sans ajout écologiques (suppression des livraisons d’oxygène par
de matériel).
camion) devraient raisonnablement emporter la décision.
Les concentrateurs mobiles, dernière avancée technologique
dans ce domaine, permettront-ils alors de répondre totalement Enquête
à cette demande d’autonomie et de liberté réclamée par les
patients et légèrement différente du concept de déambulation Etude de satisfaction des patients insuffisants respiratoiavancé par les médecins ?
res, suivis par l’AVAD, appareillés en concentrateurs mobiles (oxygénothérapie).
Depuis deux ans, des fabricants commercialisent des concentrateurs transportables légers (entre 3 et 8 kg) qui peuvent Objectif
assurer l’oxygénation pendant un transport en véhicule per- L’AVAD ayant fait le choix de proposer à ses patients des
sonnel ou collectif même pour de longs trajets. L’autonomie concentrateurs mobiles, dernière avancée technologique en
électrique est conséquente et peut être prolongée par l’utilisa- matière d’oxygénothérapie à domicile, cette étude a pour obtion de plusieurs batteries pré-chargées ou d’un branchement jectif d’évaluer le degré de satisfaction des patients appareillés
direct sur les prises « allume-cigare ».
avec ce type de dispositif.
Son expérience des patients et du domicile a conduit très tôt
l’AVAD à envisager cette solution pour ses patients et à investir dans ce type de matériel. Elle y voyait en effet une avancée
supplémentaire vers la « liberté » des déplacements puisque
cette technologie avancée permet le cumul d’une utilisation
en poste fixe, en déambulation dite légère et en déplacement.
Le patient peut aller où et quand il veut.
Plus particulièrement, ce type de matériel apporte-il un plus
en termes d’autonomie et de liberté ?
Méthode
Depuis le printemps 2008, l’AVAD appareille une trentaine
de patients avec des concentrateurs mobiles (SeQual Eclipse®). Les malades sélectionnés étaient au départ les plus gros
consommateurs de bouteilles d’oxygène. D’autres critères ont
été par la suite retenus : nécessité d’une déambulation ciblée,
Avec le recul (de quelques mois) et après analyse (sur une ving- impossibilité d’installation d’oxygène liquide, séjours de viltaine de patients ; cf. enquête), il apparaît que cet « essai » est une légiature complexes, déplacements professionnels…
réussite, les malades retrouvant une réelle autonomie.
Début septembre 2008, une enquête téléphonique a permis
de recueillir diverses informations auprès de 20 patients et de
leur famille.
201
Résultats
- Utilisation en mode mobile : 50% de malades l’utilisent à
domicile, 25% des malades à l’extérieur.
- Rythme de déplacement : 50% des malades l’utilisent quotidiennement en mode mobile.
- Recharge de la batterie : 50% la rechargent en voiture.
- Encombrement : 85% des malades trouvent une amélioration par rapport au système précédemment utilisé.
- Mode de transport : 70% l’ont transporté dans leur voiture,
25% ailleurs (bateau, avion).
- Voyages : 75% ont voyagé avec et 70% envisagent de renouveler l’expérience.
Nous avons demandé aux patients de noter sur 20 l’utilisation
en poste fixe et mobile : la moyenne est de 18 en poste fixe et
17 en utilisation mobile, signe d’un confort d’utilisation apprécié.
Au chapitre des inconvénients, 2 patients ont signalé un
appareil bruyant et 4 des problèmes de roulettes trop petites.
Le problème des roulettes sera réglé par l’adoption de roues
de plus grand diamètre et celui du bruit par l’éloignement de
la machine en poste fixe.
Nous avons aussi demandé aux patients et/ou leur entourage, l’estimation de l’autonomie de la machine en fonction de
leur débit : si la moyenne des résultats est correcte, il ressort
cependant que certains surestiment beaucoup les possibilités
réelles de ce type de concentrateur, signe là aussi d’un engouement certain.
Conclusion
Globalement, cet « essai » est une réussite : les malades retrouvent une autonomie absolue, dont ils profitent pour faire
ou envisager, des voyages impossibles à réaliser auparavant,
en raison des contraintes liées aux réservoirs d’oxygène (gazeux ou liquide). L’autonomie de leurs réserves n’est plus le
facteur limitant leurs déplacements.
A consulter
Sur ce thème, vous pouvez également consulter avec intérêt le n°16 (décembre 2008) de la Revue « Inspirer »
éditée par la Fédération ANTADIR.
Réagissez à cet édito !
Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? [email protected]
202
DOSSIER : Angiogénèse
Révisé le 24.03.2009 par le Dr. M. PEROL.
Pneumo-Cancérologie, CHU Lyon.
Le texte en bleu souligné symbolyse des liens hypertextes.
http://www.respir.com/doc/abonne/base/Angiogenese.asp
L’angiogénèse
tumorale
est
un
mécanisme Médicaments bloquant les activateurs de l’angiogenèse
microenvironnemental qui favorise la survie des cellules
anticorps monoclonaux
tumorales, leur croissance, l’invasion et les métastases.
t Anticorps monoclonal humanisé anti-VEGFR (Bevacizumab :
Avastin®) :
- associé à paclitaxel-carboplatine chez les patients traités
pour un CBNPC métastatique non-épidermoïde, augmente la
survie globale de manière significative avec une augmentation
du risque de décès toxiques (Sandler6) ;
- associé à cisplatine/gemcitabine (Avastin in lung trial : AVAIL) :
étude de phase III ; CBNPC non traités ; 2 dosages 7,5 mg/kg et 15 mg/
Il existe de nombreux facteurs angiogéniques : VEGF, bFGF kg toutes les 3 semaines : amélioration de la survie sans progression de
(basic fibroblast growth factor), interleukine-8, PDGF (platelet 6,1 à 6,7 et 6,5 mois (Reck, 2009).
derived growth factor), SDF-1 (facteur dérivé des cellules du Multiples contre-indications : lésion centrale, hémorragique,
épidermoïde, métastase cérébrale.
stroma).
Le VEGF est le facteur essentiel du processus d’angiogenèse
tumorale. Il représente une famille d’au moins 5 isomolécules t IMC-1C11 : bloque l’interaction VEGFR-KDR (kinase(A, B, C, D, E). Il existe 3 récepteurs du VEGF : VEGFR 1, 2, insert-domain-containing receptor) et inhibe la prolifértion
3 exprimés par la cellule endothéliale et doués d’une activité endothéliale induite par VEGFR ; phase I en cours.
tyrosine-kinase.
La plupart des traitements anti-angiogéniques ont donc pour t AVE0005 (Aflibercept) : récepteur soluble du VEGF ou
cible la voie du VEGF, soit par inhibition directe du VEGF, « VEGF trap » ; phase III en cours : seconde ligne avec le
soit par blocage du récepteur VEGFR.
docetaxel.
Détruire un seul vaisseau pulmonaire peut tuer des milliers
de cellules tumorales (ex : embolisation des hépatocarcinomes).
2 raisons de cibler les vaisseaux tumoraux :
t détruire les vaisseaux existants (ciblage vasculaire),
t prévenir le développement de néo-vaisseaux (antiangiogenèse).
Cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules.
inhibiteur de la tyrosine-kinase (inhibitions de récepteurs
activés par blocage de leur activité tyrosine kinase).
Médicaments provoquant une inhibition directe des
cellules endothéliales
t SU5416 (semaxamib) : cible VEGFR-2 ; effets secondaires :
nausées, vomissements, oedème périorbitaire, céphalées légères ;
t Thalidomide : essais sur CBNPC phase IIIb et IV en cours ; état du développement dans les cancers bronchiques : inconnu.
objectif : retarder la rechute.
t Squalamine : action sur la migration-adhésion ; le t SU6668 : cibles VEGFR-2, FGFR, PDGFR ; effets
secondaires : nausées, vomissements, fatigue, dyspnée ; état
développement semble avoir été arrêté.
du développement dans les cancers bronchiques : inconnu.
203
t SU11248 (sunitinib ; Sutent®) : cibles VEGFR-1 -2 et -3,
PDGFR b, c-Kit ; FLT-3 ; c-RET ; voie orale.
- Phase II de monothérapie dans les cancers bronchiques non à
petites cellules en progression après 1 ou plusieurs chimiothérapies ;
50mg/j ; cycles de 6 semaines : 4 semaines de traitement suivies de
2 semaines d’arrêt ; 63 patients ; 7 réponses partielles (11 %) ; survie
médiane sans progression : 12 semaines ; survie médiane globale :
23,4 semaines ; bien toléré ; toxicités grade 3-4 : fatigue, douleurs,
dyspnée, nausées/vomissements (Socinski7).
cutanées au niveau des mains et des pieds, fatigue, nausées,
hypertension (Gatzmeier, 2006).
- Phase III de carboplatine + paclitaxel ± sorafenib arrêté
prématurément pour absence de différence entre les 2 bras
et mortalité plus élevée pour les épidermoïdes recevant le
sorafenib.
t ZD6474 (vandetanib) : cibles VEGFR-2, EGFR, RET ; voie
orale.
- Phase II (100 ou 300 mg) en association avec docetaxel dans
CBNPC stades IIIb et IV après échec d’une première ligne à base
de platine ; 127 patients ; survie médiane sans progression : 18,7
semaines dans le groupe 100 mg, 17 semaines dans le groupe 300
mg et 12 semaines dans le groupe docetaxel seul ; pas de différence
en durée de survie ; effets secondaires : diarrhée, fatigue, neutropénie,
nausées (Heymach3).
- Semble meilleur que gefitinib sur les patients avec CBNPC
après échec d’une première ou deuxième ligne.
t AMG 706 (motesanib) : cibles VEGFR-1 -2 et -3, PDGFR,
c-Kit ; phase III (MONET 1 : première ligne en association
avec paclitaxel et carboplatine) dans les CBNPC, arrêté pour
excès d’hémoptysies dans les cancers épidermoïdes, et de
décès dans le bras traitement.
t AZD2171 (recentin) : cible VEGFR-1 -2 -3, mais aussi
c-KIT, PDGFR ; voie orale.
- Phase I en association avec carboplatine et paclitaxel ; AZD
à 30 ou 45 mg/m2 ; carboplatine et paclitaxel pleines doses ;
20 malades avec CBNPC avancés ; réponse radiologique chez
9 patients ; toxicité plus élevée à 45 mg : fatigue, diarrhée,
anorexie, hypertension, mucite, granulocytopénie.
- Phase II-III du NCI Canada avec carboplatine et paclitaxel
± AZD en première ligne ; arrêté pour toxicité excessive
dans le bras AZD ; développement repris avec une dose plus
faible.
t PTK787 (vatalanib) : cibles VEGFR-1 -2 et -3, PDGFR,
c-Kit ; phase II dans le CBNPC en cours ; effets secondaires
habituels : asthénie, nausées/vomissements, céphalées, HTA.
t AG013736 : cibles VEGFR-1 -2 et -3, PDGFR, c-Kit ;
phase II en cours.
t GW-786034 : cible VEGFR-2 ; phase I/II.
Médicaments avec mécanismes d’action non spécifiques
portant sur l’angiogenèse
Carboxyamido-triazole : inhibiteur de la transduction
calcium-dépendant ; effets secondaires : ataxie, nausées,
vomissements ; 1 essai en cours.
Médicaments bloquant la dégradation de la matrice
extracellulaire (inhibiteurs des métallo-protéinases
matricielles : MMPI).
Tous les essais de phase III se sont avérés négatifs :
t Marimastat (MMPI à large spectre) : essai en cours de
2ème ligne dans les cancers bronchiques à petites cellules
répondeurs à la 1ère ligne ; effets secondaires musculosquelettiques.
t COL-3.
t AEE-788 : cibles VEGFR-2, EGFR ; phase I en cours.
t Néovastat (AE941) : essais en cours.
t BAY 43-9006 (sorafenib ; Nexavar®) : cibles c-RAF
kinase, b-RAF kinase, VEGFR-2 et -3, FLT-3, c-Kit, PDGFR
a/b, p38 ; double effet anti-tumoral et anti-angiogénique ;
voie orale.
- Phase II de monothérapie dans les CBNPC en rechute ou
réfractaires ; 54 patients ; pas de réponse complète ou partielle ;
quelques nécroses et cavitations tumorales observées ; survie
médiane sans progression : 2,7 mois ; survie médiane globale :
6,7 mois ; effets secondaires les plus fréquents : diarrhée, réactions
t Prinomastat (AG3340) (MMPI sélectif des MMP-2, -3,
-9, -14) : essai en cours avec polychimiothérapie ; effets
secondaires musculo-squelettiques.
t BAY12-9566 : essais actuellement arrêtés ; effets
secondaires hépatique et plaquettes.
t BMS-275291 : essai en cours avec polychimiothérapie sur
cancers bronchiques non petites cellules IIIB et IV.
204
Agents anti-vasculaires (vascular disrupting agents : VDA). 4. McKeage MJ, Von Pawel J, Reck M, Jameson MB,
Rosenthal MA, Sullivan R, Gibbs D, Mainwaring PN, Serke
Contrairement aux agents anti-angiogéniques qui empêchent M, Lafitte JJ, Chouaid C, Freitag L, Quoix E. Randomised
la formation de néo-vaisseaux, ces molécules détruisent la phase II study of ASA404 combined with carboplatin and
vascularisation tumorale, réduisent le flux sanguin vers la paclitaxel in previously untreated advanced non-small cell
tumeur et provoquent une nécrose des cellules tumorales.
lung cancer. Br J Cancer 2008;99:2006-12.
On distingue 2 groupes de molécules :
5. Pérol M, Arpin D. Bevacizumab et cancer bronchique
non à peites cellules : une nouvelle étape ? Rev Mal Respir
tLes inhibiteurs de la tubuline de la cellule endothéliale :
2009;26:125-38.
- Combretastatine : essai de phase I ; effets secondaires : 6. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH,
ataxie, syncope vagale, neuropathie motrice.
Dowlati A, Lilenbaum R, Johnson DH. Paclitaxel-carboplatin
- Endostatine : essai de phase I : réduction significative du alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N
flux sanguin de la tumeur.
Engl J Med 2006;355:2542-50.
- ZD6126 : étude de phase I sur les tumeurs solides ; 80 mg/ 7. Socinski MA, Novello S, Brahmer JR, Rosell R, Sanchez JM,
m2 toutes les 2 à 3 semaines ; effets secondaires : douleurs Belani CP, Govindan R, Atkins JN, Gillenwater HH, Pallares
abdominales, nausées, vomissements liés à la dose.
C, Tye L, Selaru P, Chao RC, Scagliotti GV. Multicenter,
phase II trial of sunitinib in previously treated, advanced nont Flavonoïdes synthétiques induisant la production locale de small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:650-6.
cytokines comme le TNF-a :
8. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova
- ASA 404 (5,6-diméthylxanthénone-4-acetic acid ou V, Hirsh V, Leighl N, Mezger J, Archer V, Moore N, Manegold
DMXAA) : phase II ; CBNPC stades IIIb et IV ; pas de C. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabin with either placebo
chimiothérapie préalable ; ASA404 + (carboplatine-paclitaxel) or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non–
vs (carboplatine-paclitaxel) ; médiane de survie : combinaison small-cell lung cancer: AVAIL. J Clin Oncol 2009;27:122714 mois vs 8,8 mois avec traitement standard (McKeage4).
1234.
Références
1. Brock CS, Lee SM. Anti-angiogenic strategies and Lire aussi
vascular targeting in the treatment of lung cancer. Eur Respir
1. Biothérapies.
J 2002;19:557-70.
2. Herbst RS, Onn A, Sandler A. Angiogenesis and lung
cancer. J Clin Oncol 2005;23:3243-56.
3. Heymach JV, Johnson BE, Prager D, Csada E, Roubec J,
Pesek M, Spásová I, Belani CP, Bodrogi I, Gadgeel S, Kennedy
SJ, Hou J, Herbst RS. Randomized, placebo-controlled phase
II study of vandetanib plus docetaxel in previously treated
non small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2007;25:4270-7.
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