fiche d`inscription fiche d`inscription - Capoeira de Sarre

Association de Capoeira Senzala de Sarre-Union
FICHE D'INSCRIPTION
2013 - 2014
Nom :
Prénom :
Sollicite mon inscription / ma ré-inscription aux cours de capoeira
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Numéro de téléphone portable (important) :
Adresse E-mail (important) :
ou fixe :
Je m'engage à souscrire un contrat d'assurance de personne ayant pour objet de proposer des
garanties forfaitaires en cas de dommage corporel.
A
le
Signature (signature des parents pour les mineurs) :
Pièces à fournir avec la fiche d'inscription :
1 photo d'identité
1 certificat médical
Autorisation du droit à l'image complétée et signée
(pour les mineurs uniquement)
Dario : 06 75 24 14 53
Raphaël : 06 62 22 45 70
Catherine : 06 84 72 65 04
Nous disposons également d'un groupe privé sur facebook. Pratique pour passer des informations entre membres des cours
de capoeira. Pour y accéder cherchez "Capoeira Senzala Sarre-Union" dans facebook et demandez à accéder au groupe.
www.capoeira-sarreunion.fr
www.facebook.fr/CapoeiraSenzalaSarreUnion
COTISATIONS :
HORAIRES DES COURS :
Cours enfants : 110 Euros
Cours adultes : 140 Euros
Sarre-Union : (complexe sportif de la corderie)
Adultes :
Samedi : 16h15 - 18h00 (salle de judo)
Mardi : 18h30 - 20h00 (salle de danse)
Le règlement de la cotisation est à effectuer pour le
samedi 21 septembre au plus tard.
Pour le paiement par chèque, libeller celui-ci à l'ordre
de l'Association de Capoeira Senzala de Sarre-Union.
Enfants :
Samedi : 15h00 - 16h15 (salle de judo )
Mardi : 17h30 - 18h30 (salle de danse)