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Semiologie neurologique syndrome pyramidal htic syndrome
1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Année Universitaire 2006 - 2007 Sémiologie neurologique Syndrome pyramidal HTIC Syndrome méningé F. TIGOULET avril 2007 F. TIGOULET 1 2 3 4 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Faisceau pyramidal anatomie Syndrome pyramidal • Faisceau pyramidal = ensemble des fibres descendantes qui unissent de façon monosynaptique le cortex moteur aux dispositifs réflexes segmentaires. • Syndrome pyramidal = groupe de troubles moteurs et réflexes liés à l’interruption des fibres pyramidales. • Cortex • Capsule interne • Tronc cérébral Déficit contro-latéral • Moelle épinière Déficit homolatéral 5 Syndrome pyramidal en résumé ++ Syndrome pyramidal trouble commande • Lésion du faisceau pyramidal : association de signes négatifs et positifs • Complet = « plégie » / Incomplet = « parésie » – Négatifs: « déficit moteur ». Trouble de la commande • unilatéral Æ hémiparésie/plégie • bilatéral Æ quadriparésie/plégie, paraparésie/plégie • Exploration tonus MS : épreuve bras tendus, pince • Exploration tonus MI: épreuve Barré, Mingazzini exagération du tonus exagération des réflexes tendineux syncinésie signe de Babinski • Prédomine sur facial inf si PFC 7 avril 2007 F. TIGOULET • Total (3 étages) / partiel (brachio-facial, crural…) • Proportionnel / non Proportionnel – Positifs (« de libération ») : • • • • 6 8 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Syndrome pyramidal Diagnostic topographique 2 situations • Lésion corticale = 1/2plégie controlatérale – À prédominance brachio-faciale = convexité frontale ascendante – À prédominance crurale : face interne (lobule paracentral) 1. Hémiplégie brutale et récente • Lésion capsulaire: 1/2plégie controlatérale – – – – Massive totale : 3 étages (face, MS, MI) proportionnelle : racine et extrémité Pure : sauf si atteinte thalamique (troubles sensitifs) 2. Hémiplégie progressive ou vieillie • Lésion du tronc cérébral: syndrome alterne – Paralysie d’un controlatérale nerf cranien homolatéral et hémiplégie 9 Hémiplégie brutale et récente Hémiplégie progressive ou vieillie • Flasque +++ • Spastique : • Hypotonie de l’hémicorps – Hypertonie pyramidale élastique : cède en lame de canif – Prédomine aux MS sur les fléchisseurs (doigts + coudes fléchis) – Prédomine aux MI sur extenseurs (fauchage, MI tendu) • Déficit moteur unilatéral prédominant sur: – Muscles distaux – MS : extenseurs MI: fléchisseurs – Face : PFC prédominant sur facial inf • Du même côté • Pas de signe de Charles Bell • Dissociation automatico-volontaire – Hyper réflectivité : ROT vifs, diffusés, polycinétiques avec augmentation zone réflexogène, clonus rotule , trépidation pied – Réflexes de défense : triple retrait MI – Syncinésies d’ imitation • Du côté paralysé : – Aréflexie tendineuse – Abolition RCA, BBK, Rossolimo, Hoffmann avril 2007 F. TIGOULET 10 11 12 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Année Universitaire 2006 - 2007 Hémiplégie : chez le patient comateux Hémiplégie: formes frustres • Asymétrie faciale : • À la la marche : – Spontanée : « fume la pipe » – Provoquée par la manœuvre de Pierre Marie et Foix – Perte du balancement d’un bras – Fauchage (usure pointe des chaussures) • Asymétrie manœuvre Barré et Mingazzini – Chute d’un membre du côté parétique – Main creuse du côté atteint + déficit des muscles de la main • Signe de BBK après effort • Hyperréflectivité homolatérale • • • • • • Déviation tête et yeux Hypotonie homolatérale Abolition ou diminution ROT unilatéraux Abolition RCA BBK unilatéral Abolition des réponses d’un hémicorps aux stimulations douloureuses 13 Syndrome pyramidal modifications tonus et ROT 14 Disparition des réflexes cutanés • Hypotonie + abolition ROT= lésion aiguë ou récente • Réflexes cutanés abdominaux • Réflexe crémastérien • Réflexe cutané plantaire en flexion • Hypertonie spastique + exagération des ROT = lésion ancienne – Hypertonie spastique ou élastique – ROT diffusés, vifs, polycinétiques + clonus rotule et trépidation épileptoïde du pied 15 avril 2007 F. TIGOULET 16 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Apparition de réflexes cutanés anormaux Année Universitaire 2006 - 2007 Les syncinésies • Réflexes de défense : triple flexion du membre inférieur stimulé avec extension du MI contro-latéral • Signe de babinski = élévation lente et majestueuse du gros orteil avec écartement en éventail des autre orteils – Oppenheim : stimulation face int tibia – Gordon : pincement tendon d’Achille/muscles mollet • Motilité nouvelle liée à la mise en jeu de voies motrices non pyramidales – Syncinésies globales : exagération de l’hypertonie de tout un membre/hémicorps à l’occasion d’un mouvement volontaire – Syncinésies de coordination : mouvements se produisant dans un territoire paralysé à l’occasion de mouvements exécutés dans un autre territoire • Signe d’Hoffmann et Rossolimo 17 18 Définition et physiopathologie HTIC • Pression intracrânienne = pression hydrostatique du LCR • Définition et physiopathologie • HTIC est définie par une augmentation durable de la PIC > 15 mmHg • Diagnostic positif – – – – – – Céphalées Vomissements Troubles visuels Troubles de la vigilance Autres signes Tableaux particuliers • Cette augmentation de pression est liée à l’augmentation de volume d’un des 3 secteurs intracrâniens : – Parenchyme : tumeur, abcès, œdème – Secteur vasculaire : HTA maligne, thrombophlébite – LCR : hydrocéphalie communicante ou non • Rapidité d’installation dépend du siège de la lésion, de sa nature et de sa vitesse de croissance • Engagements cérébraux 19 avril 2007 F. TIGOULET 20 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Céphalée Vomissements • D’apparition récente ou inhabituelle • Horaire: 2e partie nuit ou réveil • Faciles, en jet, indépendant des repas • intermittente puis permanente • Siège variable : diffuse ou localisée (hémicrânie, occipitales) • Augmentée par les efforts, les mouvements, la position couchée • Surviennent à l’acmé des céphalées qu’ils calment ou au changement de position • Soulagée partiellement pat position assise, vomissements • Parfois absents ou remplacés par des nausées ou douleurs abdominales • Peu ou pas de réponses aux antalgiques usuels • Parfois banale ou absente pendant longtemps 21 22 Troubles visuels • Diplopie horizontale par atteinte uni ou bilatérale du VI (paire crânienne la plus fragile) : pas de valeur localisatrice • Sensation de flou visuel • Éclipses visuelles ou BAV : signe de gravité dans HTIC sévère, précédant l’atrophie optique • Élargissement de la tache aveugle à l’étude du champ 23 visuel avril 2007 F. TIGOULET FO • • • • • Œdème papillaire de stase Perte de la concavité de la papille Papille saillante à bords flous, hyperhémiée Veines tortueuses et dilatées Hémorragies en flammèches et exsudats péripapillaire • Normal chez NRS et SA ++++ 24 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Troubles de la vigilance Autres signes • Au début : troubles de l’attention, lenteur d’idéation, apathie et indifférence • Troubles neurovégétatifs – – – – • Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence, coma Bradycardie, tachycardie HTA Troubles régulation thermique Hoquet, bâillement ++ • Signes de localisation – Crises convulsives partielles ou généralisées – Déficit neurologique : hémiplégie, HLH, aphasie, syndrome cérebelleux • Pièges : troubles du comportement et manifestations psychiatriques 25 Tableaux particuliers NRS • Augmentation du PC • Bombement de la fontanelle (en dehors cris et pleurs) • Yeux en coucher de soleil dévié vers le bas • Disjonction des sutures • Dilatation des veines du cuir chevelu • Troubles digestifs++ • FO souvent normal • NRS • PA • Enfant 27 avril 2007 F. TIGOULET 26 28 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Engagements cérébraux Enfants et PA • Évolution spontanée des lésions expansives • Enfant – Risque de cécité par atrophie optique post-stase élevé – Fréquence des troubles du comportement et digestifs et des difficultés scolaires (baisse attention) 1 • Peuvent être déclenchés par une PL • Différents types : • Personne âgée – – – – – Fréquence des troubles psychiques: confusion + ralentissement – FO souvent normal Hernie cingulaire 1 Hernie transtorielles 2+3 Engagement central 4 Hernie amygdales cérébelleuses 5 3 42 5 29 30 Hernie des amygdales cérébelleuses Hernie transtorielle à travers foramen ovale • À travers le trou occipital • De haut en bas : engagement uncus hippocampe (processus expansif temporal)++ • En cas de processus de la fosse postérieure • Compression rapide du bulbe: troubles respiratoire, risque mort subite – Compression III, pédoncule cérébral,ACP – Clinique • • • • Mydriase + paralysie oculomotricité III ½ plégie homo ou controlat Troubles de conscience Rigidité de décérébration (enroulement= extension MI + extension et pronation MS) • HLH controlatérale • De bas en haut : rare, hernie lobe antérieur cervelet si processus sous-tentoriel 31 avril 2007 F. TIGOULET • Clinique – Raideur de nuque, inclinaison de la tête (attitude guindée) – Crises toniques postérieures – Signes fluctuants – Troubles conscience tardifs 32 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Hernie cingulaire sous la faux du cerveau Engagement central • Descente globale du nevraxe à travers l’orifice tentoriel • Processus frontaux • Signes frontaux + troubles conscience • Processus supratentoriels paramédians à développement lent ou œdème cérébral bilatéral • Signes de gravité : – Décortication : flexion et supination des MS, avec enroulement du moignon de l’épaule – Décérébration : extension, pronation des MS, extension des MI 33 34 Engagement central pupille Signes moteurs Signes respiratoires Stade diencéphalique Myosis bilatéral réactif Rigidité décortication Cheynes-Stockes Stade mésencéphalique Stade protubérentiel Stade bulbaire Mydriase + RPM aboli Rigidité décérébration Hyperventilation centrale Myosis serré aréactif flaccidité respiration apneustique Mydriase progressive Syndrome méningé Respiration ataxique, gasps, pauses 35 avril 2007 F. TIGOULET Espace méningé Signes cliniques Formes cliniques 36 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Syndrome méningé = urgence • Céphalées • Raideur méningée • Vomissements • Fièvre selon étiologie 37 38 Céphalée Vomissements • Intense, rapide • Brutal si HM (« coup de tonnerre dans un ciel serein ») • En jet • Diffuse ou localisée • Photophobie • Sans efforts • Aggravée par les efforts, les bruits et les changements de position • Remplacés par des nausées • Accompagnée : – Rachialgies – Hyperesthésie cutanée – Troubles du transit : constipation ou diarrhée avril 2007 F. TIGOULET • Parfois douleurs abdominales 39 40 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Année Universitaire 2006 - 2007 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Raideur méningée Syndrome fébrile • Méningite • Patient couché en chien de fusil, dos tourné – Fièvre élevée – Frissons – Arthralgies, asthénie… à la lumière • Raideur de nuque • Signe de Kernig • Hémorragie méningée • Signe de Brudzinski – Fébricule 37°5- 38° 41 Formes cliniques méningite selon terrain • NN : – Fièvre remplacée par hypothermie – Signes neurologiques, convulsions, troubles conscience, abolition réflexes archaïques – Raideur remplacée par hypotonie – Tension fontanelle en position assise en dehors des pleurs 42 Formes symptomatiques méningite • Peu ou pas de signes méningés – – – – NN, NRS Formes suraigues avec choc septique Méningites décapitées par ATB Formes comateuses • Avec signes de localisation • Enfant : – Douleurs abdominales (pseudo-appendiculaires) – Troubles digestifs • Formes suraigues = urgence++ 43 avril 2007 F. TIGOULET – Purpura nécrotique extensif – CIVD, choc – Hyperthermie maligne 44 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : syndrome pyramidal, HTIC, syndrome méningé Année Universitaire 2006 - 2007 Syndrome méningé fébrile = PL 45 avril 2007 F. TIGOULET Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
