(Autorisation de droit a l`image

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Je, soussigné(e) (Nom ; Prénom) ………………………………………………………
Accepte d’être filmé(e) et de participer à titre gracieux au tournage de l’opération
internet « Free Hugs » de QUENTIN MOSIMANN le samedi 14 février 2009
qui se déroulera à Paris, Lyon, Genève et Lausanne.
Je déclare en signant ce bordereau être irrévocablement d’accord pour que TF1.fr,
WAT.tv, MERCURY – UNIVERSAL MUSIC, ADOBUZZ.com, qui produisent, exploitent,
distribuent cette vidéo, sous un titre ou un autre, conservent tous les droits quels
qu’ils soient concernant une photographie ou image en négatif ou positif ou voix me
représentant, et pour que TF1.fr, WAT.tv, MERCURY – UNIVERSAL MUSIC,
ADOBUZZ.com puissent utiliser ces photographies ou images à leur gré pour des
films et leur représentation dans les salles de spectacles, à la radio, à la télévision,
sur internet et tout autre moyen connu ou inconnu à ce jour, accompagné ou non du
son enregistré ou postsynchronisé, d’un commentaire ou dialogue et pour la
publicité.
La présente autorisation est à renvoyer à :
Mercury / UNIVERSAL MUSIC
« Free Hugs » Quentin Mosimann
20, rue des Fossés Saint Jacques
75235 PARIS CEDEX 05
Fait à ………………………………, le ……………………………
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »