Remerciements Je remercie mon directeur de thèse le Docteur Alain
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Remerciements Je remercie mon directeur de thèse le Docteur Alain
2 Remerciements Je remercie mon directeur de thèse le Docteur Alain Spicq pour m’avoir proposée ce sujet et m’avoir aidée à le réaliser. Je remercie le Docteur Vincent Renard pour sa disponibilité et l’aide fournie pour la réalisation de ce travail. Je remercie le Docteur Julien Lebreton pour son aide méthodologique et ses conseils de rédaction, ses relectures nombreuses. Je remercie le Docteur Sandrine Bercier pour ses relectures et son soutien permanent et si précieux. Je remercie Anne Marie Forgeas pour m’avoir aidée dans la réception du courrier. Je remercie les médecins qui ont participé à notre étude. Je remercie les membres du jury. A Vincent pour son amour au quotidien, sa patience, son soutien et surtout son optimisme sans faille. A ma Maman, mon Papa, mon frère et Kri qui ont toujours su me soutenir et me remotiver au cours de ces études longues et pas toujours simples. A Ul pour son anglais irréprochable. A ma mamie et mon papy qui auraient été fier de moi… 3 Table des matières Table des matières .................................................................................................................................. 3 INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 5 A. I. L'ARRÊT DE TRAVAIL ................................................................................................................ 5 Définition ................................................................................................................................. 5 II. État des lieux ............................................................................................................................ 5 III. Arrêt de travail de très courte durée (AT-‐CD) .................................................................... 6 IV. Situation à l’étranger .......................................................................................................... 7 V. Fonctions ................................................................................................................................. 8 B. I. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE ....................................................................................................... 8 Rôle .......................................................................................................................................... 8 II. Acte médical complexe ............................................................................................................ 9 III. Aide à la décision ................................................................................................................ 9 IV. Évaluation de l'aptitude au travail .................................................................................... 10 C. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE ........................................................................................................... 13 MATÉRIEL ET MÉTHODES ...................................................................................................................... 14 A. Type d'étude .......................................................................................................................... 14 B. Population ............................................................................................................................. 14 I. C. I. Critères d'inclusion et échantillonnage ................................................................................. 14 Recueil de données ................................................................................................................ 15 Variable étudiées ................................................................................................................... 15 II. Analyse des données ............................................................................................................. 17 III. Stratégie d’analyses .......................................................................................................... 18 RÉSULTATS ............................................................................................................................................ 21 A. PARTICIPATION ET INCLUSIONS ............................................................................................. 21 Figure 1: Participation et inclusions .............................................................................................. 21 B. ATTITUDES ET PRATIQUES DES MG ....................................................................................... 22 Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-‐à-‐vis des AT-‐CD des médecins répondeurs et des médecins participants .................................................................... 22 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-‐à-‐vis des AT-‐CD des médecins participants en fonction de leur implication, de leurs attentes et de leurs difficultés . 23 C. DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION ................................................................................... 25 Tableau 3 – Caractéristiques sociodémographiques des patients ................................................ 25 Tableau 4 – Eléments contextuels des consultations ................................................................... 26 Tableau 5 – Fréquences des éléments médicaux des consultations ............................................. 27 4 D. ENJEUX DE LA PRESCRIPTION ................................................................................................ 28 Tableau 6 – Enjeux de la prescription des AT-‐CD et ressenti du médecin .................................... 28 Tableau 7 – Enjeux de la prescription et ressenti du médecin associés aux éléments médicaux de la consultation. .............................................................................................................................. 29 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 31 A. I. FAITS PRINCIPAUX ET IMPLICATIONS .................................................................................... 31 Attitudes et pratiques des MG .............................................................................................. 31 II. Typologie des AT-‐CD .............................................................................................................. 31 III. Enjeux des AT-‐CD .............................................................................................................. 32 B. FORCES ET FAIBLESSES DE L'ÉTUDE ....................................................................................... 33 C. FORCES ET FAIBLESSES EN COMPARAISON A LA LITTÉRATURE ............................................. 35 D. STRATEGIES DE PRESCRIPTION .............................................................................................. 37 E. PERSPECTIVES ........................................................................................................................ 38 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 40 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 41 ANNEXES ............................................................................................................................................... 46 Annexe 1 : ......................................................................................................................................... 46 Annexe 2 : ......................................................................................................................................... 47 Annexe 3 : ......................................................................................................................................... 48 5 INTRODUCTION A. L'ARRÊT DE TRAVAIL I. Définition Selon le code de la sécurité sociale, l’arrêt de travail (AT) est défini comme une prescription médicale. Il est rédigé lorsque le médecin évalue que l’assuré est dans l’incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail (38). L’assuré perçoit des indemnités journalières par sa caisse d’assurance maladie en cas d'AT de plus de trois jours, sous forme de prestation en espèce afin de compenser la perte de salaire (39). II. État des lieux Suite à une importante augmentation du nombre d'AT durant l'année 2002, l'ANAES a été mandatée par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) afin de réaliser une étude sur la prescription des AT pour maladie. Le but de cette étude était d'établir des recommandations de bonne pratique et réduire les dépenses liées à ces AT. Après un état des lieux de la situation en France, le groupe de travail a insisté sur l'absence de données de référence dans la littérature scientifique, et établi des propositions pour améliorer les pratiques. Un certain nombre de déterminants de cette prescription ont pu ainsi être identifiés, modifiant de fait la vision univoque de l'AT lié à une incapacité physique. Trois situations ont ainsi été isolées : - Les AT de courte durée, justifiés médicalement, qui ne posent pas de problème aux prescripteurs hormis la détermination du nombre de jour. - Les AT de longue durée ou les prolongations qui relèvent soit de pathologies bien identifiées, soit de situations complexes faisant intervenir des problèmes sociaux, familiaux, professionnels ou économiques. 6 - Les AT abusifs qui sont prescrits pour répondre à des dysfonctionnements (tels que les situations de chômage temporaire, l'attente d’un rendez-vous hospitalier, etc…) ou des demandes de patients qui semblent injustifiées. La prescription d'un AT reste un acte médical selon la définition légale. Cependant, loin de pouvoir s'appuyer sur une base scientifique, elle semble soumise à un processus complexe d'évaluation de l'aptitude au travail faisant intervenir des contingences sociales, économiques et psychiques. On s'éloigne donc de la définition de l'AT selon le code de la sécurité sociale qui ne prend en considération que l'incapacité physique au travail. III. Arrêt de travail de très courte durée (AT-CD) a. Définition Contrairement à l’AT de longue durée bien défini, d’une durée de plus de six mois (40), le terme d’AT de courte durée peut être utilisé pour un arrêt de moins de six mois, sans définition claire. On retiendra pour notre étude, le terme d’AT de très courte durée pour des AT de moins de quatre jours. b. Délai de carence En France, le versement des indemnités journalières par la sécurité sociale commence à partir du quatrième jour de l’AT (43) à l’expiration du délai de carence. Durant ce délai de carence, le patient peut être rémunéré par son employeur en fonction des conventions collectives de son entreprise en contrepartie d'un justificatif médical d'absence pour la majorité d'entre eux. c. Rédaction Pour prescrire un AT de plus de trois jours, le médecin est tenu de remplir un avis d’AT (Cerfa n°10170*04) qui se présente sous la forme d'un triptyque pré-identifié fourni par la caisse primaire d’assurance maladie dont il dépend. Le médecin doit mentionner les éléments 7 d'ordre médical justifiant l’interruption de l’activité professionnelle (42). Il le remet ensuite au patient avec une enveloppe « à l’attention du médecin conseil » afin de préserver le secret médical. L'assuré doit alors transmettre dans un délai de 48 heures les volets 1 et 2 au service médical de sa caisse d’assurance maladie et le volet 3 à son employeur ou aux Assédic s’il est au chômage (41). Aucun élément médical n’est reporté sur les deuxième et troisième volets. La date de début de l’AT doit obligatoirement correspondre à la date de rédaction du certificat. La date finale de l'arrêt est mentionnée en toutes lettres. L'AT-CD, n'étant normalement remis qu'à l'employeur, ne nécessite pas l’inscription des éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt. Sa rédaction peut alors s’effectuer aussi bien sur un formulaire Cerfa qu'un certificat médical. La rédaction d'un AT sur formulaire Cerfa garde un caractère officiel pour le patient et le médecin bien que formulaire Cerfa et certificat médical aient la même valeur administrative. Cependant le certificat médical rend impossible l'établissement d'une prolongation d'arrêt. IV. Situation à l’étranger Dans les pays d'Europe du Nord, la législation est différente de la nôtre et intéressante à comparer. En cas d'AT pour maladie, un certificat médical n’est exigé qu’au bout d’un certain délai, ce dernier variant selon les pays (au quatrième jour d'absence pour la Norvège et le Danemark, au troisième jour pour l'Allemagne, et seulement au bout du huitième jour pour la Suède et la Grande Bretagne ; aux Pays-Bas aucun certificat médical n'est exigé en cas d'absence, simplement une visite médicale de contrôle sera effectuée en cas d'absence prolongée). Concernant le délai de carence, la France n'est pas la plus avantageuse car elle fixe à trois le nombre de jours d'AT non indemnisés par l'assurance maladie (comme pour la Grande Bretagne). Pour le Danemark, l'Allemagne, la Norvège et les Pays Bas, il n'y a pas de délai de carence et il n'est que d'un jour pour la Suède. Par contre, il est de neuf jours pour la Finlande. Les pourcentages de salaires versés durant l’AT sont également très variables d’un pays à l’autre. 8 V. Fonctions En cas d'absence au travail moins de quatre jours pour une raison médicale, le patient consulte le médecin pour obtenir un justificatif médical d'absence pour son employeur, l'avis médical pouvant parfois passer au second plan. La prescription d'AT-CD semble, dans ce cas, avoir un rôle purement administratif. Pourtant la prescription d'un AT-CD peut avoir d'autres fonctions : un moyen de ne pas prescrire de médicament, selon une étude de l'Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (30), un moyen d'attendre pour réaliser des examens complémentaires, selon une étude suédoise parue en juillet 2007 (34). Elle pourrait donc être pour le médecin une alternative à d'autres prescriptions (médicaments, examens complémentaires) ou considéré comme un acte thérapeutique à lui seul ou encore parfois au service de la qualité de la relation patient - médecin. B. LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE I. Rôle Selon le rapport de l'ANAES (1) en 2002, les médecins libéraux prescrivaient 85% des AT, les plus grands prescripteurs étant les médecins généralistes (MG) avec 75% des AT prescrits. La prescription d’un AT est un acte courant en médecine de soins primaires. Environ une consultation de médecine générale sur dix donne lieu à la prescription d’un AT (9) (10) (22). Selon une enquête réalisée en 2004 dans la région Rhône-Alpes sur 500 MG, environ un tiers de la prescription d’AT correspondait aux AT de 1 à 3 jours (12). La réforme de l’Assurance maladie entrée en vigueur en 2006 encourage le parcours de soins coordonnés au sein duquel le médecin traitant occupe un rôle pivot. Cette réforme censée lutter contre le nomadisme médical et la pénurie actuelle de médecins renforce le poids décisionnel du médecin dans l’acte de prescription d’un AT. Un AT initial est prescrit par tout médecin contrairement à la prolongation qui ne peut être faite que par le médecin initialement prescripteur ou le médecin traitant. L'AT-CD peut donc être prescrit par tout médecin. 9 II. Acte médical complexe L'AT peut être considéré comme une thérapeutique au même titre qu'un médicament. Sa prescription peut nécessiter la même rigueur, car il contribue au soulagement et à la guérison. Il peut aussi être à l'origine d'effets secondaires s'il n'est pas prescrit à la « bonne posologie » (28). Un AT trop long ou trop court mal perçu par le patient, peut être susceptible de retarder son rétablissement (23). La prescription d’AT est une tâche complexe qui doit permettre une reconnaissance sociale à un problème médical, mais aussi parfois, donner une justification médicale à un problème social (7). La difficulté tient au fait que le médecin, dans la prescription d’AT, est soumis à deux obligations : • Déontologiquement il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins (44). • Légalement il doit, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, observer la plus stricte économie de l’assurance maladie compatible avec l’efficacité du traitement (45). Ce double objectif est bien illustré dans l’acte de prescription de l’AT. L'AT-CD n'est pas soumis à cette obligation légale, puisque le versement des indemnités journalières par la sécurité sociale commence à partir du quatrième jour de l’AT (43) à l’expiration du délai de carence. III. Aide à la décision Malgré la prévalence de l'acte de prescription d'un AT, le MG n'a reçu aucune formation spécifique lors de son cursus universitaire afin de faire face aux difficultés rencontrées lors des consultations donnant lieu à un AT. Cette difficulté est renforcée par l'absence d’outils et de référentiels de prescription des AT (aucune recommandation retrouvée dans la littérature d’après le rapport de l’ANAES de 2004 (1)). 10 IV. Évaluation de l'aptitude au travail La principale difficulté à laquelle le médecin est confronté, est d'évaluer l'aptitude ou l'inaptitude au travail. En cas d'état pathologique clairement objectivé, comme par exemple un traumatisme physique, les suites d’une intervention chirurgicale ou de toute autre pathologie nécessitant un alitement, l'inaptitude au travail et l'indication de l'AT ne pose pas de problème, les difficultés reposant principalement sur la détermination de la durée de l'arrêt (12). Dans certaines situations, le médecin peut être face à une demande d’AT sans signe physique objectif et d'autres critères non médicaux sont alors pris en compte pour évaluer l'inaptitude au travail. d. Éléments liés au patient 1. La pathologie Elle correspond à l’élément d’ordre médical justifiant l’AT. Dans une étude de la Société Française de Médecine Générale de 2003 (22), la prescription d’AT était motivée par une pathologie aiguë dans six cas sur dix et par une pathologie chronique dans un tiers des cas. Les trois premières pathologies concernées par ordre de fréquence décroissante étaient : les pathologies psychiatriques ou psychologiques, les pathologies rhumatologiques et les infections des voies aériennes supérieures. Dans une étude menée en 2010 sur les critères fonctionnels et contextuels de prescription d’AT en médecine générale (23), grippe, gastroentérites, infections aiguës des voies respiratoires supérieures, sinusites et bronchites sont les motifs médicaux les plus fréquents des AT-CD. 2. Le travail L'AT est en lien direct avec l'activité professionnelle du patient. Dans son rapport de l’IGF (12), Gissler met en évidence que 10,1% des travailleurs français estiment avoir dû s’arrêter en raison d’une maladie en relation avec leur travail, dont presque la moitié pour des AT supérieurs à 19 jours. En ce qui concerne particulièrement les pathologies psychologiques, il 11 est difficile de déterminer lequel, du travail ou de la maladie, est à l’origine de l’AT. L’accident du travail est une entité à part que nous n’aborderons pas dans notre travail. 3. La situation personnelle Selon une étude norvégienne de 1998 (17) concernant l'influence des problèmes sociaux sur la prise en charge du patient, l'AT est parfois, loin de sa fonction originelle, la réponse a des problèmes sociaux ou familiaux inextricables. Les difficultés de garde d’un enfant, la présence d’une personne âgée et/ou dépendante à domicile, les conflits de couple sont des données prises en compte par le médecin sans qu’elles transparaissent sur la prescription d’AT. e. Éléments liés au médecin 1. Caractéristiques Peu d’études ont été menées sur le poids décisionnel des caractéristiques du médecin dans la prescription des AT (10) (33) (35) (36). La durée des AT augmenterait avec l’avancée en âge du médecin, le taux de prescription d’AT serait plus élevé pour les médecins à forte activité, et moindre pour les médecins exerçants dans des cabinets de groupe ou exerçants à temps partiel dans une entreprise. 2. Attitudes L'hypothèse selon laquelle la prescription d’AT serait soumise à des variables individuelles comme la personnalité du médecin, sa satisfaction professionnelle, son degré de paternalisme et son attitude libérale ou non n'a pas été vérifiée (16) (36). Par ailleurs, nous pouvons supposer que des éléments tels que l'empathie du médecin, son état de fatigue et sa disponibilité au moment de la consultation, sont des éléments pouvant influencer la prescription. Néanmoins, le poids de ces critères reste difficile à quantifier en pratique. 12 3. Décision de prescription Selon une étude norvégienne publiée en 2000 (29) dont l'objectif était de comparer les avis des patients et des médecins sur l'évaluation de l'aptitude au travail, l'appréciation du degré d'inaptitude relevait des éléments médicaux pour les médecins (corrélation entre le nombre de signes cliniques et l’inaptitude) et davantage des exigences du poste de travail pour les patients (corrélation positive entre le stress, la pénibilité du poste et la diminution de l'aptitude). Une étude américaine sur le rôle du MG dans la prescription d’AT a montré qu’en l’absence de pathologie cliniquement objectivée, le médecin éprouve dans la majorité des cas le sentiment d’être manipulé par son patient. Quatre facteurs sont cités comme importants dans la prise de décision de prescription d'un AT : l’ancienneté de la relation avec le patient, le moment où il consulte par rapport à l’évolution de la maladie, la personnalité du patient et le nombre de demandes antérieures d'AT (27). Le médecin doit donc juger de la capacité du patient à travailler sans outil de mesure valide, en se basant le plus souvent sur des éléments cliniques objectifs, quand ils sont présents, et des éléments rapportés tels que le ressenti de la maladie, les contraintes liées au poste de travail et à sa pénibilité. La relation médecin-patient semble également un critère décisionnel. Si les éléments médicaux déterminent le caractère justifié ou légitime d'un AT, il apparaît que des critères non médicaux interviennent dans la prescription d'un AT. Ces éléments médicaux et non médicaux participent à la décision de prescription de l'AT-CD et sont à l'origine d'enjeux et de négociation au cours de la consultation, qui peuvent être source de difficultés pour le prescripteur. 13 C. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE Un programme de recherche-action a été mis en place sur les prescriptions d'AT : étude ATAC : Arrêt de Travail : Analyse des Comportements. L’objectif de ce programme est d’étudier les attitudes des médecins face à des demandes explicites ou implicites d’AT qui leur posent problème. Une des questions est celle des AT-CD car il n’existe pas à notre connaissance d’étude spécifique, en mesure de donner des informations descriptives sur la fréquence des problèmes médicaux et non médicaux liés à ces AT de moins de quatre jours. Par ailleurs, notre hypothèse est que, contrairement aux AT de durée supérieure à trois jours, ces AT de très courte durée, justifiés médicalement ou non, ne posent pas de problème majeur au prescripteur. Notre objectif principal est donc d'explorer les stratégies de prescription d'AT de un à trois jours en médecine générale : éléments contextuels, médicaux et décisionnels de prescription. Les objectifs secondaires de l'étude sont d’explorer l’implication, les attentes et les difficultés des MG vis-à-vis de cette prescription, et de mieux comprendre les enjeux et le ressenti du médecin durant la consultation. 14 MATÉRIEL ET MÉTHODES A. Type d'étude Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, transversale sur les déterminants médicaux et non médicaux de la prescription d'un AT de un à trois jours. B. Population Notre population cible était les MG libéraux qui prescrivait les AT-CD. Nous avons réalisé notre étude auprès d’un panel de MG libéraux du Val de Marne. Notre objectif était d’inclure un échantillon de 300 AT-CD prescrits. I. Critères d'inclusion et échantillonnage a. Médecins généralistes • MG libéraux du Val de Marne. • Volontaires acceptant de participer à l’étude et de répondre à un questionnaire sur leurs attitudes et pratiques vis-à-vis des AT-CD. • Sélectionnés par ordre alphabétique, à partir de la première lettre de la liste des 940 MG libéraux du Val de Marne sans orientation. b. AT-CD Chaque MG volontaire acceptant de participer, devait inclure de un à trois AT-CD prescrits. 15 C. Recueil de données Chaque MG a été contacté par téléphone pour : • recueillir son accord de participation à l’étude, • répondre à un questionnaire sur ses attitudes et pratiques vis-à-vis de la prescription des AT-CD. Il pouvait choisir de répondre au questionnaire par écrit après envoi postal. Chaque MG répondant au questionnaire sur leurs attitudes et pratiques était inclus et recevait par voie postale, un à trois questionnaires concernant les prescriptions d’AT-CD (nombre d’AT-CD à inclure déterminé au cours du contact téléphonique). Ces questionnaires étaient à remplir au décours d'une consultation avec prescription d'AT de 1 à 3 jours. Il était convenu d'inclure les patients au cours de la semaine suivant la réception du courrier. Les questionnaires sur les attitudes et pratiques des médecins (annexe 1) et sur les prescriptions d’AT-CD (annexe 2) ont été construits par le comité de pilotage de l’étude. Ce comité de pilotage comprenait deux personnes référents du projet ATAC, les co-directeurs de ce travail dont un chef de clinique du département de médecine générale de la faculté de Créteil, spécialisés en analyses bio statistiques. I. Variable étudiées a. Données médecins Caractéristiques démographiques • Genre : femme ou homme • Expérience : nombre d’année depuis l’installation • Secteur géographique : ville du cabinet • Type d'exercice : en groupe ou solo • Secteur de conventionnement : secteur 1, secteur 2 ou non conventionné • Activité : nombre de patient vu par heure • Type de consultation : libre, sur rendez-vous ou les deux • Secrétariat : présence ou absence Attitudes et pratiques vis-à-vis des AT-CD 16 • Implication dans la prescription : Oui / Non Incluant 3 dimensions : Identification personnelle : Oui / Non Valorisation de l'objet : Oui / Non Capacité d'action : Oui / Non • Attentes d’aide à la prescription : Oui / Non • Difficultés rencontrées dans la prescription : Oui / Non b. Données sur les AT-CD prescrits Caractéristiques démographiques du patient • Genre : Femme ou homme • Âge • Situation familiale : seul ou en couple et avec ou sans enfant • Activité professionnelle : régulière, intermittente, formation ou recherche d'emploi • Catégorie professionnelle : agriculteurs, artisans/commerçants, cadres/professions intellectuelles supérieures/chefs d'entreprise, professions intermédiaires, employés/ouvriers • Ayant déclaré le médecin « médecin traitant » : Oui/Non Caractéristiques de la consultation • Date et heure • Nombre de consultations déjà effectuées dans la journée • Sur rendez-vous ou libre • Motif principal et motifs annexes • Diagnostic final retenu Enjeux et négociation de la prescription • Initiative de la prescription : médecin, patient ou accord d'emblée En cas de demande du patient : Degré d'insistance estimé par le médecin : échelle analogique de 1 à 10 Degré de légitimité estimé par le médecin : échelle analogique de 1 à 10 En cas d'initiative du médecin : Raisons d'une telle prescription : Anticiper la demande du patient éviter une demande d'arrêt de travail de plus longue durée 17 Acte au service de la qualité de la relation médecin/malade Acte thérapeutique Moyen de ne pas prescrire d'autre traitement ou examen complémentaires Autres • Durée de l'arrêt de travail initialement proposée /finalement prescrite • Négociation pour la prescription du nombre de jour : présence ou absence • Justificatif utilisé : certificat ou formulaire cerfa • Mention du motif d'arrêt de travail : présence ou absence Ressenti du médecin • Satisfaction de la prescription : échelle analogique de 1 à 10 • Difficulté lors de la consultation : échelle analogique de 1 à 10 II. Analyse des données Les données recueillies ont été saisies dans un tableur et une base de données a été générée et traitée à l'aide du logiciel Excel. Le recodage de certaines variables a été effectué en fonction des hypothèses et des analyses de distribution. a. Pour les médecins • Activité horaire correspondant au nombre de patient vu par heure en 4 classes : [2 et -], [3], [4], [5 et +]. • Type de consultation en 2 classes : sur rendez-vous uniquement ou non Une nouvelle variable « difficultés en pratique » a été construite pour chaque médecin : • la modalité « oui » était attribuée si un ou plusieurs AT-CD recueillis par le médecin étaient évalués dans l'intervalle de difficulté [4-10] • la modalité « non » était attribuée si tous les AT-CD recueillis par le médecin étaient évalués dans l'intervalle [1-3] 18 b. Pour les AT-CD • Age des patients en 3 classes : moins de 25 ans, 26 à 49 ans et plus de 50 ans • Catégorie professionnelle en 4 classes : ouvriers/employés, professions intermédiaires, chefs d'entreprise/cadres supérieurs et autres regroupant artisans commerçants, agriculteurs, sans emploi et sans objet. • Heure de la consultation en 2 classes : avant 14H et après 14 h. • Nombre de consultation déjà effectuées dans la journée en 2 classes : [0-8] et [9 et +] • écart entre le nombre de jours proposés et le nombre de jours prescrits : Oui / Non • Degré d'insistance estimé par le médecin en 3 classes : faible [1-3], moyen [4-7] et fort [8-10] • Degré de légitimité estimé par le médecin en 3 classes : faible [1-3], moyen [4-7] et fort [8-10] • Satisfaction du médecin de la prescription en 2 classes : [1-7] et [8-10] • Difficulté du médecin lors de la consultation en 2 classes : [1-3] et [4-10] Les résultats de consultation, éléments médicaux pris en charge pendant la consultation par le médecin, ont été recodés selon la Classification Internationale des Soins Primaires 2e édition (CISP-2, WONCA), en retenant le diagnostic final ou le motif principal lorsque celui-ci manquait. Ils ont ensuite été regroupés en 4 classes : infectieux, rhumatologique, psychologique et autre Les 4 réponses « autre » à l'item activité professionnelle ont été réattribuées après analyse des précisions textuelles : 3 en « travail régulier » ("RATP", "mi-temps thérapeutique", "chef d'entreprise") et 1 en « travail temporaire » ("travail temporaire en complément de retraite"). III. Stratégie d’analyses Notre stratégie d'analyse a comporté 4 étapes : a. Analyse de la représentativité des médecins L'échantillon des médecins répondeurs a été comparé aux données départementales sur le genre et le secteur de conventionnement. Parmi les répondeurs, nous avons analysé les 19 caractéristiques des médecins participants et non participants, ainsi que leurs attitudes et pratiques vis-à-vis des AT-CD. b. Analyse des attitudes et pratiques des médecins vis-à-vis des AT-CD Après description de l'échantillon des médecins répondeurs, nous avons analysé leurs caractéristiques en fonction de leur implication, de leurs attentes et de leurs difficultés. c. Analyse des déterminants de prescription des AT-CD Nous avons réalisé une analyse descriptive des éléments décisionnels de prescription, médicaux et contextuels, de l'échantillon des AT-CD. d. Analyse des enjeux de la prescription des AT-CD Après une analyse descriptive de l'échantillon des AT-CD, nous avons analysé les enjeux de la prescription et le ressenti du médecin en fonction des déterminants de prescription (éléments décisionnels, médicaux et contextuels), puis en fonction de la proposition initiale et de la négociation pour la prescription du nombre de jours. Les analyses descriptives définissaient les paramètres de position et de dispersion des variables étudiées : fréquences, moyennes et écart-types pour les variables dont la distribution était approximativement normale, médianes et étendues pour les autres variables quantitatives. Elles permettaient en outre de s’assurer que les modalités des variables catégorielles avaient des effectifs « suffisants » pour être envisagées dans les analyses univariées et multivariées. Si ce n’était pas le cas, les modalités pouvaient être regroupées. Pour les analyses d'association, les analyses univariées utilisaient le test du Chi2 de Pearson, ou le test exact de Fischer en cas d'effectif insuffisant, pour les variables catégorielles et le test de Student pour les variables quantitatives. Pour chaque analyse multivariée, nous avons retenu les variables explicatives associées à la variable à expliquer dans les analyses univariées avec un seuil de significativité p < 0,20 pour 20 le modèle initial. Une modélisation par régression logistique a été réalisée. À partir du modèle initial, l’élimination des variables explicatives reposait sur une stratégie pas à pas descendante, avec un seuil de significativité p < 0,05. La force de l’association entre la variable à expliquer et les variables explicatives était estimée par le calcul de l’odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95 %. 21 RÉSULTATS A. PARTICIPATION ET INCLUSIONS Figure 1: Participation et inclusions Sur les 428 MG sollicités, 165 MG (38.5%) ont répondu au « questionnaire attitudes et pratiques» (répondeurs) : 145 ont répondu par téléphone, 20 par écrit. Sur les 165 MG répondeurs, 103 (62,4%) ont complété et renvoyé au moins un « questionnaire AT-CD » (participants). Nous avons traité 306 questionnaires patients. Le nombre moyen de questionnaire par médecin était de 2,9 : 94 MG ont renvoyé 3 questionnaires AT-CD, 6 MG 2 questionnaires AT-CD, 4 MG 1 questionnaire AT-CD et 2 MG plus de 3 questionnaires AT-CD. Le délai médian de retour (entre date d’envoi et date de retour) était de 19 jours avec un minimum de 4 jours et un maximum de plus de 3 mois. 22 B. ATTITUDES ET PRATIQUES DES MG Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-à-vis des ATCD des médecins répondeurs et des médecins participants Caractéristiques des médecins Femmes (%) Secteur 1 (%) Exercice en groupe (%) Expérience (années) (moyenne ± écart-type) Activité horaire (nb consultations) (moyenne ± écart-type) Activité horaire (nb consultations) % [2 et -] % [3] % [4] % [5 et +] Consultation sur RDV (%) Secrétariat (%) Implication (%) Identification personnelle (%) Valorisation de l’objet (%) Capacité d’action(%) Attentes (%) Difficultés (%) Répondeurs (n=165) MG du 94 (n=940) Participants (n=103) 32.1 85.5 51.5 22.5 ± 9.0 32 85 33.0 85.4 56.3* 22.2 ± 9.0 Non participants (n=62) 30.7 85.5 43.6* 22.9± 8.9 3.8 ± 1.0 3.9 ± 1.2 3.7 ± 0.7 5.5 33.1 41.1 20.3 50.6 61.2 84.9 55.5 65.0 75.2 25.6 23.5 7.8** 31.4** 35.3** 25.5** 52.4* 66.0 84.5 55.0 64.1 81.9** 28.4 26.5 1.6** 36.1** 50.8** 11.5** 47.5* 53.2 85.5 56.4 66.7 64.0** 21.0 18.3 * p<0.2, ** p<0.05, *** p<0.01, **** p<0.001 L'échantillon des médecins répondeurs et l'échantillon des médecins participants sont comparables sur le genre et le secteur de conventionnement à la population des MG libéraux du Val de Marne (6) (24) (26). La probabilité de participation des médecins répondeurs était plus importante chez ceux exerçant en groupe et ceux déclarant avoir une capacité d'action importante sur la prescription des AT-CD. Une association significative existait entre le genre des médecins et leur expérience, les femmes ayant un nombre d'année d'expérience moins important (p<0,001). 23 Tableau 2 : Caractéristiques démographiques, attitudes et pratiques vis-à-vis des ATCD des médecins répondeurs en fonction de leur implication, de leurs attentes et de leurs difficultés Caractéristiques des médecins Impliqués (n=140) Femmes (%) 32.9 Non impliqués (n=25) 28.0 Secteur 1 (%) 85.7 84.0 88.1 84.4 92.1* 83.1* Exercice en groupe (%) 50.7 56.0 59.5 48.4 65.8** 46.8** Expérience (années) (moyenne ± écarttype) Activité horaire (nb consultations) (moyenne ± écarttype) Activité horaire (nb consultations) 22.7 ± 9.1 21.2 ± 8.4 22.1 ± 8.9 22.6 ± 9.1 23.0 ± 8.6 22.5 ± 9.0 3.9 ± 1.1** 3.5 ± 0,8** 3.7 ± 0.9 3.9 ± 1.1 3.7 ± 1.0 3.9 ± 1.1 % [2 et -] 5.1 8.0 4.8 5.8 7.9* 4.9* % [3] 31.2 44.0 42.9 29.2 39.5* 30.3* % [4] 41.3 40.0 38.1 42.5 26.3* 45.9* % [5 et +] 22.5 8.0 14.3 22.5 26.3* 18.9* Consultation sur RDV (%) 52.5 40.0 61.9* 47.1* 60.5* 47.2* Secrétariat (%) 60.0 68.0 78.6*** 55.7*** 73.7* 57.3* Implication (%) - - 83.3 86.1 79.0 87.1 Identification personnelle (%) 63.6**** 16.0**** 47.4 58.9 41.7** 61.1** Valorisation de l’objet (%) 70.6*** 37.5*** 60.5 66.4 66.7 64.8 Capacité d’action(%) 81.3**** 42.9**** 77.1 75.3 69.7 77.6 Attentes (%) 25.0 29.2 - - 51.4**** 17.8**** Difficultés (%) 21.7 33.3 46.3**** 15.0**** - - * p<0.2, ** p<0.05, *** p<0.01, **** p<0.001 Avec attentes (n=42) 33.3 Sans attente (n=122) 32.0 Avec difficultés (n=38) 42.1* Sans difficulté (n=124) 29.0* 24 Les probabilités de déclarer s'identifier au rôle de prescription des AT-CD, valoriser ce rôle et avoir une capacité d'action importante étaient plus fortes chez les médecins se déclarant impliqués dans la prescription des AT-CD. La probabilité d'avoir des attentes pour la prescription d’AT-CD était plus importante parmi les médecins ayant un secrétariat. La probabilité d'avoir des difficultés dans la prescription des AT-CD était plus importante parmi les médecins exerçant en groupe et ceux déclarant ne pas s'identifier au rôle de prescription des AT-CD. Les attentes et les difficultés dans la prescription des AT-CD déclarées des médecins étaient fortement associées. 25 C. DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION Tableau 3 – Caractéristiques sociodémographiques des patients Caractéristiques des patients Genre Femme (%) Homme (%) Age Médiane (années) Espace interquartile [25%-75%] (années) [18-25] (%) [26-49] (%) [50+[ (%) Valeurs manquantes (%) Situation familiale Seul (%) En couple (%) Information manquante (%) Sans enfant (%) Avec enfant (%) Information manquante (%) Profession Travail régulier (%) Travail temporaire (%) Formation, stage, étudiant (%) Recherche d’emploi (%) Information manquante (%) Catégorie professionnelle Employés, ouvriers (%) Professions intermédiaires (%) Cadres supérieurs / professions intellectuelles supérieures /chefs d’entreprise (%) Autres (%) Information manquante (%) Médecin traitant Oui (%) Non (%) Information manquante (%) Patients inclus (n=301) Population générale 55 45 60.8 39.2 34 27 – 44 18.9 61.5 15.3 4.3 36.9 59.1 4.0 37.5 37.5 25.0 41.4 58.6 89.0 3.7 6.7 0.3 0.3 48.5 26.2 29.2 13.2 16.6 6.0 2.7 9.1 48.5 83,4 16,3 3.3 78 L’échantillon des patients était comparable sur le genre et le médecin traitant à la population consultant un médecin généraliste (8) (24) et sur la situation familiale à la population générale (19). La moitié des patients étaient employés ou ouvriers suivi par les professions intermédiaires pourcentage plus important que dans la population générale (20). 26 Tableau 4 – Eléments contextuels des consultations Caractéristiques de consultation Consultations étudiées Population générale (n 301) Jour de consultation Lundi (%) Mardi (%) Mercredi (%) Jeudi (%) Vendredi (%) Information manquante (%) Heure de consultation Avant 14h Après 14h Information manquante (%) Nombre de consultations déjà effectuées Médiane (consultations) Espace interquartile [25%-75%] (cs°) [0-8] (%) [9+[ (%) Valeurs manquantes (%) Nombre de jours proposés 1 (%) 2 (%) 3 (%) Valeur manquante (%) Nombre de jours prescrits 1 (%) 2 (%) 3 (%) Valeur manquante (%) Écart jours proposés / jours prescrits Oui (%) Non (%) Information manquante (%) 33.5 20.9 11.0 19.6 14.6 0.4 20.2 19.1 18.0 17.5 20.3 39.9 57.8 2.3 44,5 55.5 9 4-15 47.2 48.2 4.6 30.2 34.5 29.6 5.6 27.9 39.5 31.2 1.3 10.0 87.7 2.3 La répartition des consultations pour AT-CD sur la semaine était différente de celle pour tous motifs confondus de consultation en MG (22) mais comparable sur la journée avec une prédominance des consultations l’après-midi (13). Les consultations sur rendez-vous étaient en majorité (59,1%). Le nombre de consultation déjà effectuées dans la journée au moment de la prescription d'arrêt de travail était en moyenne de 10,6. 27 Tableau 5 – Fréquences des éléments médicaux des consultations Résultats de consultation (CISPS2) Consultations (n = 301) n Infections gastro-intestinales Infections aiguës voies respiratoires supérieures Symptômes ou plaintes des lombes Angine Fatigue faiblesse générale Sinusite Laryngite-trachéite Dépression Symptômes et plainte du dos Bursite, tendinite, synovite Motifs par classe Infectieux Rhumatologiques Psychologiques Autres % 51 16,9 35 11,6 23 7,6 18 6,0 14 4,6 14 4,6 10 3,3 9 3,0 7 2,3 7 2,3 Consultations (n = 236) n % 139 40 12 45 58.9 16.9 5.1 9.1 Les 10 motifs de consultations principaux représentaient 62,2% des motifs de prescription des AT de très courte durée. Pour 95,3% des AT-CD, la rédaction s'effectuait sur un formulaire cerfa d'AT. Dans 65% des cas, le motif d'AT était inscrit sur le formulaire. 28 D. ENJEUX DE LA PRESCRIPTION Tableau 6 – Enjeux de la prescription des AT-CD et ressenti du médecin Enjeux de la prescription Arrêts de travail Proposition initiale (n=301) Demande patient Oui(%) 56.8 Non(%) 23.2 Information manquante(%) 20.0 Initiative médecin Oui(%) 42.5 Non(%) 28.9 Information manquante(%) 28.6 Accord d'emblée Oui (%) 71.1 Non (%) 12.0 Information manquante (%) 16.9 Insistance de la demande du patient (n=200) [échelle de 1 à 10] Médiane [espace interquartile] 5 [3-7] Faible [1-3] (%) 32.0 Moyenne [4-7] (%) 48,5 Forte [8-10] (%) 19,5 Légitimité de la demande du patient (n=199) [échelle de 1 à 10] Médiane [Espace interquartile] 8 [5-9] Faible [1-3] (%) 17,1 Moyenne [4-7] (%) 32,7 Forte [8-10] (%) 50,2 Objectif de l’initiative médecin (n=151) Acte thérapeutique (%) 66.2 Anticiper la demande du patient (%) 31,8 Servir la qualité de la relation médecin/malade (%) 23.2 Éviter une demande d'arrêt de travail plus longue (%) 15,2 Éviter de prescrire des traitements ou examens complémentaires(%) 5,2 Négociation Oui (%) 13,3 Non (%) 85,0 Information manquante (%) 1,7 Ressenti du médecin Satisfaction (n=301) [échelle de 1 à 10] Médiane 9 Espace interquartile [25%-75%] 6-10 Faible [1-7] (%) 28,6 Forte [8-10] (%) 71,1 Difficulté (n=301) [échelle de 1 à 10] Médiane 1 Espace interquartile [25%-75%] 1-3 Faible [1-3] (%) 82,4 Forte [4-10] (%) 17,6 29 Pour 60% des AT-CD négociés pour le nombre de jours, il n’y avait pas eu de différence entre le nombre de jours d’arrêt de travail proposés initialement et le nombre de jours d’arrêt de travail finalement prescrits. Une faible insistance de la part du patient est corrélée avec une légitimité de prescription de l’AT-CD plus importante évaluée par le médecin (p<0.05). Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre les difficultés rencontrées dans la prescription des AT-CD déclarées par le médecin et les difficultés en pratique des AT-CD recueillis par le médecin. Tableau 7 – Enjeux de la prescription et ressenti du médecin associés aux éléments médicaux de la consultation. Enjeux de la prescription Infectieux Rhumatologique Psychologiques Autres Demande patient (%) 58,1**** 71,0**** 81,2**** 93,1**** Initiative médecin(%) 68,4**** 70,9**** 33,3**** 31,2**** Négociation(%) 13.7 6.25 13.7 15.5 Ressenti du médecin Faible satisfaction[1-7] (%) 24,4* 21,6* 37,5* 37,5* Forte difficulté [4-10] (%) 18,5* 11,8* 37,5* 15,3* * p<0.2 **** p<0.001 Parmi les autres déterminants de prescription d’un AT-CD, éléments contextuels de la consultation, seule l’heure de consultation était associée à la proposition initiale de l’AT-CD. La demande du patient était plus fréquente après 14h (p<0.05) et l’initiative du médecin était majoritairement avant 14h (p<0.2). Aucune association significative n’a été retrouvée entre les enjeux de la consultation, proposition initiale et négociation, et les caractéristiques des patients (genre, âge, situation familiale, profession, catégorie socioprofessionnelle, médecin traitant) ou les autres caractéristiques de consultations (jour de la consultation, le nombre de consultation déjà effectuées et le type de consultation sur rendez-vous ou non). 30 Tableau 8 – Ressenti du médecin et enjeux de la prescription associés à la proposition initiale de l’AT-CD et à la négociation pour le nombre de jours. Ressenti du médecin Faible Satisfaction[1-7] (%) Forte difficulté [4-10] (%) Enjeux de la prescription Négociation (%) Accord d'emblée (%) * p<0.2 ** p<0.05 **** p<0.001 Demande patient Oui Non (n=171) (n=70) Initiative médecin Oui Non (n=128) (n=87) Négociation Oui Non (n=40) (n=256) 41,5**** 7.1**** 22,2** 10.0** 16,4**** 14,8** 43.7**** 26.4** 40,0* 45**** 26.3* 13.3**** 15,0* - 13,4 - 16.1 - 61,8**** 89.2**** 8.7* - 31 DISCUSSION A. FAITS PRINCIPAUX ET IMPLICATIONS I. Attitudes et pratiques des MG La majorité des MG sont impliqués dans le rôle de prescripteur d’AT-CD et n'ont pas de difficulté. Les MG ne semblent pas avoir besoin d'aide pour leur pratique, excepté ceux pour qui la prescription d’AT-CD est source de difficultés. Les "femmes" MG semblent moins à l'aise que leurs confrères « masculins » dans ce rôle. Le nombre d'année d'expérience plus faible des femmes MG pourrait être une explication sans que nos analyses puissent le démontrer. La capacité d’agir sur la prescription d’AT-CD des MG participants est apparue plus importante que pour les non participants. Leur participation à l'étude peut être corrélée à un moyen de réflexion et de motivation sur la prescription de l'AT-CD. Les MG acceptent leur rôle de prescripteur d’AT-CD et ne le remettent pas en cause. Comme nous en faisions l’hypothèse, les MG n’ont pas de difficulté majeure dans la prescription des AT-CD et ont peu d'attente, l’aide à la prescription d’AT-CD n’est donc pas un chantier prioritaire par rapport aux AT de plus longue durée. II. Typologie des AT-CD Notre étude a permis de mettre en évidence une typologie d’AT-CD. La majorité des AT-CD sont prescrits pour des patients jeunes, vivant en couple, ayant un travail régulier comme employés ou ouvriers. Trois classes principales de résultats de consultation sont ressorties: infectieux, rhumatologiques et psychologiques. Les infections virales aiguës sont le motif d'AT-CD le plus fréquent. Elles sont suivies par les affections rhumatologiques et 32 psychologiques, pathologies intermédiaires définies comme des pathologies chroniques évoluant par crises du sujet jeune actif (5). Les AT-CD sont prescrits à parts égales pour un, deux ou trois jours d'arrêt. Il existe une « sur représentation » du lundi avec un tiers des AT-CD prescrits. La grande majorité des MG consultés était le médecin traitant déclaré par le patient. Cette typologie d'AT-CD fait ressortir des situations prototypiques à analyser en priorité pour permettre d'étendre l'étude sur des populations ou des pathologies ciblées. III. Enjeux des AT-CD L'AT-CD semble plus souvent prescrit à la demande du patient que sur proposition du MG. Cette décision de prescription semble dépendre de la classe du résultat de consultation. Le motif le plus fréquent lorsque l’AT-CD fait suite à une demande du patient est les pathologies psychologiques. Cette situation entraîne plus de difficultés ressenties par les MG. Les pathologies infectieuses et rhumatologiques sont plus fréquemment retrouvées lorsque les MG proposent l'AT-CD et il est alors défini comme un acte thérapeutique. L'AT-CD est rarement négocié au cours des consultations tant sur son indication que sa durée et résulte le plus souvent d’un accord commun de prescription. Lorsqu’il y a négociation, aucun écart n'est retrouvé entre le nombre de jours proposés et finalement prescrits. Les MG sont majoritairement très satisfaits de leur prescription d’AT-CD et les prescrivent avec peu de difficultés. Deux facteurs contribuent à modifier cette constatation : la proposition d'AT-CD et la négociation. Les MG ressentaient plus de difficultés et une satisfaction moindre en cas de demande de la part du patient et en cas de négociation. A l'inverse les MG prescripteurs ressentaient plus de satisfaction et moins de difficulté lorsqu'il prenait l'initiative de la prescription d'AT-CD et en l'absence de négociation. Il n’y a pas de lien entre les caractéristiques socio-démographiques des patients et les enjeux de la prescription d’AT-CD. La classe des pathologies psychologiques semble poser plus de difficultés. Si une aide est à apporter aux MG dans cette prescription, il faudrait principalement se centrer sur cette classe de pathologies. La demande d'AT-CD par le patient est relativement fréquente et paradoxalement dans les faits peu négociée. Le peu d’enjeux pour les MG autour de la prescription d’AT-CD semble être la raison. 33 B. FORCES ET FAIBLESSES DE L'ÉTUDE Cette étude observationnelle a été effectuée de mars à juin 2010 auprès d'un échantillon de 428 MG sélectionné par ordre alphabétique parmi les 940 MG du département du Val de Marne. Le taux de réponse des MG, supérieur à un tiers, et le taux de participation, proche d'un quart, sont très satisfaisants pour ce type d'étude, enquête par questionnaire associée à l'inclusion d'observations. Pour améliorer le taux de réponse, nous avons sensibilisé les MG en les contactant par téléphone, pour mieux expliquer l'intérêt de notre démarche et échanger avec chaque MG sur le sujet de l’étude. Ce contact téléphonique a permis d'obtenir les différentes caractéristiques des MG acceptant de participer à l'étude et de fournir une première évaluation du ressenti du MG dans la prescription d’AT-CD. Le choix de sélectionner les MG parmi la liste des MG du Val de Marne par ordre alphabétique pouvait être critiquable quant à la méthode mais finalement notre échantillon est représentatif (sur le genre et le secteur) de la population des MG du Val de Marne (6) (24) (26). Les MG répondeurs qui acceptaient de participer à l'étude, étaient alors invités à inclure un à trois de leurs patients pour lesquels un AT-CD était prescrit. Cette inclusion se faisait à l'aide d'un questionnaire papier qui leur était adressé ensuite par courrier. Sur les 165 MG répondeurs au questionnaire « attitudes et pratiques », 103 MG (62,4%) ont participé à l’étude et ont permis d’inclure 306 AT-CD. Le questionnaire « attitudes et pratiques des MG » nous a permis d'évaluer l'implication au travers de trois dimensions : la valorisation de l’objet, l'identification personnelle et la capacité perçue d’action (15) (21). Lors de l'entretien téléphonique, je définissais chaque item pour plus de clarté. La valorisation de l’objet était définie comme « c’est une question sans importance » à « c’est une question de vie ou de mort ». L'identification personnelle allait de " tout le monde peut le faire" à " il n'y a que moi qui puisse le faire", tandis que la capacité perçue d’action variait de « je n’y peux rien » à « tout dépend de moi ». L’implication minimale se définissait ainsi : « cette question concerne tout le monde, je la juge sans importance et mon action dessus est nulle ». L’implication maximale était : « cette question me concerne précisément, je la juge essentielle et mon action peut être déterminante ». 34 La synchronisation entre l'implication des MG et ces trois représentations, identification personnelle, capacité d'action et valorisation de l'objet nous permet de mieux caractériser l'investissement des MG interrogés dans la prescription de l'AT-CD. L'évaluation des notions : implication, attentes et difficultés de manière dichotomique (réponses oui/non) a souvent été critiquée par les MG répondeurs car laissant peu de place à la discussion. Lors de l'établissement de nos questionnaires, cette remarque avait été évoquée mais cette présentation nous paraissait plus pertinente pour obtenir des réponses exhaustives. La période de l'étude s'étendait sur le deuxième trimestre de l'année 2010 de mars à juin, période où les infections virales épidémiques commencent à s'atténuer. Il serait intéressant d'étendre cette étude sur une période estivale pour confirmer nos résultats. Plusieurs remarques sont à faire concernant le questionnaire « prescription d'AT-CD ». Concernant la situation familiale, le fort taux de réponse manquante à l'item « avec ou sans enfant » n'a pas permis l'analyse des résultats en lien avec la présentation de notre questionnaire Notre questionnaire voulait évaluer la négociation sur le nombre de jour prescrit. L’hypothèse était qu'en cas de négociation, les MG prescriraient moins de jours que le nombre initialement proposé. Or aucun écart n'est retrouvé entre le nombre de jours proposés et finalement prescrits en cas de négociation. Trois explications peuvent être évoquées. • La marge de négociation entre un, deux ou trois jours est faible et peut être considérée comme négative par les MG. • La négociation a été évaluée sur la décision de prescription de l'AT-CD et non le nombre de jours prescrits, or la négociation ne semble pas modifier la prescription ou la non prescription d'un AT-CD, l'enjeu de la prescription de l'AT-CD est faible pour les MG. • Le questionnaire a manqué de clarté. L'item « proposition d'AT » voulait connaître de qui du médecin ou de patient initiait la proposition de l'AT-CD. On attendait une réponse oui/non pour chacun des deux items (demande du patient ou initiative du médecin) en supposant qu’une réponse à l'affirmative à l'une incluait une réponse négative pour l'autre, sans prendre en compte la possibilité d'une décision commune. Un pourcentage non négligeable de questionnaires retrouve des réponses 35 positives pour les deux items. L'analyse de ces réponses montre qu'il ne s'agit pas d'erreurs de remplissage du questionnaire mais bien de réponse volontaire des MG. Un item supplémentaire incluant couple médecin/ patient aurait permis d'éviter ce problème. Le questionnaire « attitudes et pratiques » a montré que seuls 23,5% des MG interrogés ressentaient des difficultés dans la prescription d'AT-CD et 17.6% lors du questionnaire « prescription d’AT-CD ». Aucun lien significatif n'a été mis en évidence entre la difficulté ressentie (questionnaire « attitude et pratiques ») et la difficulté en pratique (questionnaire « prescription d’AT-CD »). Cela peut être dû à un nombre restreint de questionnaire « prescription d’AT-CD » (en moyenne 3) proposé à chaque MG participants, une quantité plus importante par MG serait à envisager pour permettre une étude plus précise. L'évaluation de la difficulté entre deux questionnaires différents, l'un dichotomique oui/non, l'autre par une échelle d'évaluation de 1 à 10 peut aussi entraîner un biais dans les résultats obtenus. C. FORCES ET FAIBLESSES EN COMPARAISON A LA LITTÉRATURE Les caractéristiques socio-démographiques des patients, à savoir le genre, l'âge, la situation familiale et la catégorie professionnelle sont les mêmes que dans les études sur les AT de plus longue durée (12). Selon une étude sur la typologie des actes en médecine générale effectuée en 2003 (22), la répartition des actes dans la semaine était de 20,3% le vendredi, 20,2% le lundi, 19,1% le mardi, 18% le mercredi, 17,5% le jeudi, 14,5% le samedi pour tous actes confondus et plus de la moitié des consultations se déroulent l’après-midi (13). Notre étude a révélé qu'un tiers des AT-CD sont prescrits le lundi et pour la majorité après 14h. Le vendredi qui pouvait semblé être un jour plus propice à la prescription des AT d'une journée n'apparait pas. Ce constat peut être une source de recherche à approfondir puisqu'aucune étude n'a été réalisée sur la répartition hebdomadaire de la prescription d'AT en France ou à l'étranger en médecine générale. Un biais lié à l'organisation des MG pourrait expliquer ce résultat. Le médecin était plus disponible à compléter les questionnaires en début qu'en fin de semaine. Ce constat peut également expliquer le faible nombre de consultations 36 déjà effectuées dans la journée, le médecin remplissait les questionnaires en début de consultation, la fatigue de la fin de journée ou de la fin de semaine pouvant le décourager à compléter à nos questionnaires. Les dix principaux motifs de consultations, représentant plus de 60% des motifs d'AT-CD et sont répartis en trois grandes classes : les infections virales aiguës, les affections rhumatologiques et les affections psychologiques. L'item “fatigue- faiblesse générale” représente une part importante des motifs d'AT-CD (4,6%). Dans une étude effectuée en 2004 dans la région Rhône Alpes (12), le motif « fatigue et faiblesse généralisée » correspondait à une forte majorité d'AT initiaux et la durée médiane cumulée pour ce motif était plus courte. De même que l'étude effectuée en 2010 sur la description des critères fonctionnels et contextuels de la prescription des arrêts de travail en médecine générale (23), cet item représentait 2,8% des motifs d'arrêt et pour des durées moyennes de quatre jours. La définition floue peut regrouper à la fois une plainte somatique et une plainte psychologique, au croisement des trois motifs précédemment cités. Les classes principales de résultat de consultation sont en accord avec les résultats des études déjà effectuées sur les AT de plus longue durée (2) (3) (12) (22) (23). Dans l’étude de T.Renaud (31), les ouvriers avaient une forte probabilité d’être arrêtés, venaient ensuite les employés et les cadres. La pénibilité et l’intérêt du travail variaient en fonction du poste occupé dans l’entreprise avec un investissement personnel d’autant plus important que le poste était élevé. Cette même étude révélait qu’un niveau d’études supérieures au baccalauréat réduisait la probabilité d’avoir un AT par deux. Ces données relatives à la pénibilité et la motivation au travail peuvent expliquer la prépondérance des employés et ouvriers dans notre étude. Les patients en recherche d'emploi (reclassé dans « autres ») représentaient un très faible pourcentage (0,33%), ces patients consultants pour des AT de plus longue durée comme le montre l'étude de la CNAMTS en 2004 sur les AT de 2 à 4 mois (3). Selon une étude de la DREES menée en 2004, 76% des consultations de médecine générale concernent des patients suivis régulièrement par le médecin (24) et selon les chiffres de l’Assurance maladie, à la mi-2006, huit Français sur dix ont déclaré un médecin traitant à la Sécurité sociale (8). Dans le cadre du dispositif médecin traitant, il n’y pas de nomadisme médical pour la prescription d'AT-CD. 37 Dans la littérature, la proposition d'AT résulte en majorité d'une initiative du MG, suivi par le couple médecin/patient. Le demande du patient reste minoritaire (12) (25). Notre étude retrouve qu'une majorité des AT-CD est demandée par le patient (56,8%). Cette tendance semble spécifique aux AT-CD. Le couple médecin/patient serait à explorer dans la prescription de l'AT-CD pouvant modifier nos résultats obtenus. Nous avons évalué le degré de légitimité et d'insistance en cas de demande du patient, considérant la légitimité élevée pour les AT-CD à l'initiative des MG. La moitié des demandes du patient sont considérées comme illégitime. L'insistance et la légitimité semblent corrélées. L'étude de B. Fourré sur les critères décisionnels de prescription des AT retrouve des chiffres similaires (12). D. STRATEGIES DE PRESCRIPTION Trois stratégies de consultation émergent : l'une sans difficulté où le médecin reste l'acteur principal, l'autre source de difficulté où le rôle du patient semble déterminant dans la décision de prescription et la décision partagée, au croisement des deux. Les MG semblent avoir moins de difficultés lorsqu’ils initient la prescription. Il s'agit des situations où les motifs infectieux ou rhumatologiques sont majoritaires, c'est à dire des motifs médicaux avec des signes physiques objectifs. Le MG conserve sa place d'expert clinique et considère l'AT-CD comme un acte thérapeutique. Lorsque le patient demande l'AT-CD, les MG semblent plus en difficultés. Il s'agit des situations où les pathologies psychologiques sont majoritaires. Le MG perd sa place d'expert clinique. Dans ces situations difficiles, le médecin peut admettre l'expertise du patient ou bien accepter la prescription au « bénéfice du doute ». La négociation reste le seul moyen de d'action. Il semblerait que la prescription d'AT-CD puisse être dans certains cas le fruit d'une décision partagée entre MG et patient où le MG conserverait sa place d'expert qui décide et où le patient apporterait son expertise en lien avec son activité professionnelle. 38 Si à première vue les MG ne semblent pas ressentir de difficultés lors de la prescription d'un AT-CD, notre travail a permis de mettre en évidence certaines situations complexes. C'est en étudiant ces situations que l'on pourra apporter une aide aux MG en difficultés et modifier certaines pratiques. E. PERSPECTIVES L’enjeu médical et économique de l’AT-CD est faible pour les MG contrairement aux AT de plus longue durée. D’un point de vue médical, un AT-CD est prescrit en majorité pour des pathologies dont l’évolution est bien connue et la crainte de prescrire un AT trop long ou trop court ne se pose pas. Sur le plan économique, arrêter son patient, un, deux ou trois jours à peu de répercussions sur son emploi et le délai de carence dédouane le MG de son rôle de garant de l'économie de la santé. D'autre part l’évaluation de la capacité d’un patient à exercer son activité professionnelle suppose de connaître son poste de travail et les contraintes associées. En pratique de médecine générale, il est parfois difficile d’identifier formellement les obstacles liés à l’environnement professionnel du patient et d'évaluer l'inaptitude au travail, le patient étant le seul expert à pouvoir juger de son inaptitude en fonction de ses capacités et de son poste de travail. On peut se poser la question de l’intérêt d’un certificat médical en cas d'absence de courte durée au travail. Prévu par la législation de la Sécurité Sociale, le salarié doit avertir dès que possible, et au plus tard dans les vingt-quatre heures, son employeur du motif et de la durée probable de son absence. Cet avis doit être confirmé dans un délai maximal de 48 heures à compter du premier jour de l’indisponibilité, au moyen d’un certificat médical délivré par un MG. Dans les pays d'Europe du Nord, en cas d'AT pour maladie, aucun certificat médical n'est exigé ou pour des durées plus longues d'absence. En France, l’absence de demande de certificat médical en cas d'AT pour maladie de moins de quatre jours est de mise dans certaines entreprises, reposant sur une relation de confiance entre employé et employeur. L’expertise médicale, permettant la délivrance de ce certificat, est un moyen de contrôle pour l'employeur afin d'éviter les situations d'abus et prévenir les absences à répétition non justifiées. Si l’AT-CD n'a pas de répercussion directe sur l'économie de la santé puisque le délai de carence permet l'absence de 39 versement des indemnités journalières par la sécurité sociale tout au long de sa durée, il représente un coût pour l'employeur lié à l'absence de productivité du salarié. Une étude américaine sur le rôle du MG dans la prescription d'AT (27) a montré qu'un des facteurs cités comme le plus important dans la prise de décision de prescrire un AT apparaissait le nombre de demandes antérieures d’AT. La demande d'AT-CD à répétition serait intéressante à prendre en compte, car probablement source de difficultés pour les MG. L'éviction de la collectivité est obligatoire pour certaines pathologies bien définies, mais pour la plupart des infections virales aiguës bénignes, elle peut se justifier par la perturbation du fonctionnement de la collectivité que peut entrainer la maladie. L'AT-CD prescrit en majorité pour des infections virales aiguës est un enjeu sur les mesures d'hygiène permettant de s'opposer à la propagation de l'agent infectieux. L'AT-CD apparaît comme un enjeu dans la santé au travail dont le but est la préservation de la santé physique des salariés mais également de leur santé mentale. Selon une étude de recherche-action sur la prévention durable des troubles musculo-squelettiques menée entre 2004-2007 par la direction générale du Travail, l'absentéisme est un des indicateurs perçu pour tous les acteurs de l'entreprise comme une alerte à la prévention des troubles musculosquelettiques (TMS), sans pour autant avoir la certitude que l'absentéisme est lié à des TMS (4). L'AT-CD peut être un moyen de rendre compte spécifiquement de l'absentéisme lié aux TMS ou aux pathologies psychologiques. Il intervient comme un signe d'alerte de pathologies potentiellement graves dont la prise en charge précoce est primordiale pour pallier le passage à la chronicité. Une meilleure communication avec les médecins du travail serait susceptible d’améliorer la connaissance des fonctions occupées par le patient, des capacités requises, et des conditions de travail. Cependant, une prise de contact systématique semble peu réaliste, particulièrement pour les AT-CD. A l'inverse, les situations où le malade refuse ou ne suit pas la prescription d’AT-CD du fait de difficultés financières pourraient être intéressantes à prendre en compte. 40 CONCLUSION Le programme de recherche action mis en place sur les prescriptions d'AT : étude ATAC : Arrêt de Travail : Analyse des Comportements nous a amené à se questionner sur la place des AT de un à trois jours : éléments contextuels, médicaux et décisionnels de prescription et d’explorer les attitudes et les pratiques des MG afin de mieux comprendre les enjeux et leur ressenti dans la prescription d’AT-CD. Ces AT sont prescrits à de jeunes actifs, dont la majorité sont employés ou ouvriers. Les motifs principaux d’AT-CD sont les pathologies virales aiguës suivis par les affections rhumatologiques et psychologiques. La prescription de ces AT-CD semble faire suite à un accord commun entre les MG et le patient, sans que les MG ne se désinvestissent de leur rôle de prescripteur. Le peu d'enjeu pour les MG dans cette prescription amène à peu de négociation avec le patient, mais arrêter un patient, même pour une très courte durée, peut avoir un retentissement socio-économique et professionnel et doit être pris en compte par les MG lors de l’acte de prescription d’un AT-CD. La majorité des MG déclare avoir peu de difficulté lors de la prescription d’un AT-CD. Notre travail a permis de pointer les situations plus complexes en lien avec le motif de consultation et la décision de prescription de l’AT-CD, source de difficultés pour les MG. Cette étude peut être un préambule à des propositions d’amélioration des pratiques, basées sur la prise en compte des situations complexes pour les MG dans la prescription d’AT-CD. 41 BIBLIOGRAPHIE 1 - Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Arrêts maladie : état des lieux et propositions pour l'amélioration des pratiques. Paris, Septembre 2004. 82 p. 2 - Arrelöv A, Borquist L, Ljungberg D, Svärdsudd K. 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Scand J Prim Health Care 1990;8:45-52. 37 - Article L 122-28-8 du Code du travail 38 - Article L 321-1 du code de la sécurité sociale 45 39 - Article L323 du code de la sécurité sociale 40 - Article L 324-1 du code de la sécurité sociale 41 - Article R 321-2 du code de la sécurité sociale 42 - Article L 162-4-1 du code de la sécurité sociale 43 - Article D613-19 du code de la sécurité sociale 44 - Article 8 du code de déontologie médicale 45 - Article 162-2 du code de la sécurité sociale 46 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire attitudes et pratiques des MG dans la prescription d’AT-CD A) Identification A1 ) Nom : .................. A2 ) Prénom : ........................... A3 ) Sexe : F H A4) Année d'installation : ........ A5) Ville du cabinet : ............................................................... A6) Cabinet 1 de groupe 2 individuel A7) Secteur 1 1 2 non conventionné A8) Activité : nombre de patient par heure : I__I__I A9) Consultation : 1 Libre sur rendez-vous A10) Secrétariat 1 Non Oui Les 2 B) Arrêt de travail < ou = à 3 jours B1) Implication : Pensez vous qu'il s'agit de votre rôle de prescrire les arrêts de travail< ou = 3 jours? oui non Vous identifiez vous à ce rôle ? oui Ce rôle vous semble-t-il important ? oui Votre capacité d'action vous semble-t-elle importante? oui non non non B2) Attentes : Seriez-vous intéressé par des recommandations concernant ce sujet? Une aide à la prescription ? oui non B3) Difficultés Rencontrez-vous des difficultés dans la prescription d'arrêt de travail de moins de 3 jours? oui non 47 Annexe 2 : Séverine BROLI, interne en médecine générale Faculté de médecine de Créteil [email protected] Madame, Monsieur, Suite à notre entretien téléphonique concernant mon sujet de thèse sur les arrêts de travail de courte durée, je vous adresse trois questionnaires à remplir au décours d'une consultation avec prescription d'arrêt de travail de 1 à 3 jours. Il vous convient d'inclure 3 patients (3 questionnaires ci joint) au cours de la semaine suivant la réception de ce courrier. Les 3 questionnaires remplis sont à renvoyer à l'aide de l'enveloppe réponse ci jointe. L'objectif de cette étude est de recueillir les motifs d'arrêt de travail de courte durée. L'hypothèse est que ces arrêts sont prescrits pour des pathologies aiguës, de faible gravité, pour une durée d'une journée. Ils résultent d'une négociation médecin/patient et ont pour but principal de justifier leur absence vis à vis de l'employeur. Ce premier recueil de données permettra de classifier ces différents motifs. Cette étude est financée par le département de médecine générale de la faculté de Créteil et entre dans le cadre dans un projet global de recherche sur les arrêts de travail( projet ATAC). Les données récoltées seront analysées de façon strictement anonyme et vous serons communiquées ultérieurement. En vous remerciant par avance de votre participation. Je vous prie, Madame, Monsieur, d'agréer mes salutations les plus sincères. 48 Annexe 3 : Questionnaire prescription d’AT-CD A) SITUATION A1 Date de la consultation : I__I__I I__I__I 2009 Heure : I__I__I h A2 Nombre de consultations déjà effectuées dans la journée : I__I__I A3 Le patient est reçu: Sur rendez vous PATIENT A4 Sexe : F Sans rendez vous M A5 Age : |__|__| ans A6 Situation familiale : seul(e) sans enfant à charge en couple avec enfant(s) à charge information manquante information manquante A7 Profession : Travail régulier (exemple : CDI) Travail temporaire ou intermittent (exemple : CDD ) Formation, stage, étudiant Recherche d'emploi Autre situation, préciser :......................................................... A8 Catégorie de la profession : Agriculteurs Artisans, commerçants, Cadres, professions intellectuelles supérieures, chefs d'entreprise Professions intermédiaires Employés, Ouvriers Sans objet A9 Médecin traitant du patient Oui Non MOTIF DE CONSULTATION A10 Motif principal de consultation : ................................................................ A11 Motif (s) annexe (s) : .................................................................................... ..................................................................................................................... A12 Diagnostic final retenu : .................................................................................. ..................................................................................................................... B) ARRÊT DE TRAVAIL B1 La proposition d'arrêt de travail résulte : B1-1 D'une demande du patient Oui non B1-2 D'une initiative du médecin Oui non B1-3 Y a t-il eu accord d'emblée Oui non 49 DEMANDE DU PATIENT Pour les items suivants, répondre en plaçant un trait vertical sur la ligne, au niveau correspondant à ce que vous ressentez : B2 En cas de demande provenant du patient, estimer le degré d'insistance : Nulle ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Forte B3 En cas de demande du patient, estimer le degré de légitimité de la demande Nulle ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Forte INITIATIVE DU MEDECIN B4 En cas d'initiative du médecin, la proposition d'arrêt de travail : Permet d'anticiper la demande du patient Permet d'éviter une demande d'arrêt de travail de plus longue durée Est un acte au service de la qualité de la relation médecin/malade Est un acte thérapeutique Est un moyen de ne pas prescrire d'autre traitement ou examen complémentaires Autres, préciser : .................................................................. DUREE B5 Nombre(s) de jour proposé(s) initialement : 1 jour 2 jours 3 jours Pas de proposition B6 Nombre(s) de jour d'arrêt de travail prescrit(s) : 1 jour 2 jours 3 jours B7 Y a t il eu négociation sur la durée de l'arrêt de travail ? Oui Non JUSTIFICATIF B8 L'arrêt de travail est rédigé sur : Un avis d'arrêt de travail (cerfa) Un certificat (manuscrit, informatisé) B9 Le motif d'absence apparaît-il sur le formulaire ? Oui Non Pourquoi ? :................................................................................................... C) ECHELLE DE SATISFACTION Pour les items suivants, répondre en plaçant un trait vertical sur la ligne, au niveau correspondant à ce que vous ressentez : C1 Evaluer si vous êtes satisfait de la prescription de cet arrêt de travail Pas du tout ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Totalement C2 Evaluer si la prescription d'un arrêt de travail était difficile au cours de cette consultation : Pas du tout ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Totalement