Relation entre la perception de la dyspnée et l`évaluation de l

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IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Relation entre la perception de la dyspnée et
l’évaluation de l’aptitude aérobie chez le patient
atteint de BPCO
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
RIGAUDEAU Marion
Année scolaire 2013-2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le
consentement de l’auteur est illégale.
IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Relation entre la perception de la dyspnée et
l’évaluation de l’aptitude aérobie chez le patient
atteint de BPCO
Sous la direction de Mr HORRUT Thierry, directeur de mémoire.
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
RIGAUDEAU Marion
Année scolaire 2013-2014
Je tiens à remercier,
Mr Thierry Horrut, mon directeur de mémoire, pour ses conseils et son encadrement durant
toute cette année, ainsi que sa patience, sa disponibilité et l’accès aux références
bibliographiques,
Les patients ayant participé à l’étude pour le temps précieux qu’ils m’ont consacré et leur
gentillesse,
Le cabinet libéral de Mme Le Collen et Mlle Person pour leur accueil et pour m’avoir permis
de réaliser mon étude,
Mes parents, mon frère et toute ma famille pour leur soutient tout au long de ce travail, pour
avoir crus en moi dans les moments de doutes mais aussi pour avoir été présents dans les
bons moments comme les moins bons,
Mes amis de promo, avec qui j’ai passé trois ans formidables,
Et enfin mon Loulou, pour son soutient sans faille et pour m’avoir supportée durant ces trois
années.
Sommaire
Introduction ................................................................................................................................ 1
Présentation du contexte de l’étude .................................................................................... 3
I.
L’aptitude aérobie ........................................................................................................ 3
A.
1.
La capacité aérobie dans la BPCO ........................................................................... 3
2.
Le VO2max .............................................................................................................. 4
3.
Les tests de laboratoire ............................................................................................. 4
4.
Les tests de terrain ................................................................................................... 6
B.
La dyspnée ................................................................................................................. 10
1.
Définition ............................................................................................................... 10
2.
Mécanismes en cause ou physiopathologie ........................................................... 10
3.
Signes cliniques ..................................................................................................... 11
4.
Evaluation .............................................................................................................. 12
C.
II.
Problématique et hypothèses de départ ..................................................................... 15
Etude expérimentale ......................................................................................................... 16
A.
Méthode ..................................................................................................................... 16
1.
La population étudiée, les critères d’inclusion et d’exclusion ............................... 16
2.
Les tests, échelles et questionnaires retenus .......................................................... 17
3.
Procédure d’exécution de l’étude expérimentale ................................................... 18
4.
Outils statistiques ................................................................................................... 18
B.
Résultats..................................................................................................................... 19
C.
Discussion .................................................................................................................. 20
1.
Analyse des résultats .............................................................................................. 20
2.
Biais et limites du travail ....................................................................................... 23
Conclusion ................................................................................................................................ 26
Bibliographie ............................................................................................................................ 28
Annexes
Résumé
Contexte : Le réentrainement à l’effort est un axe thérapeutique important à prendre en
compte lors de la prise en charge de patients atteints de Broncho Pneumopathie Chronique
Obstructive (BPCO). Pour le mener correctement, il est nécessaire d’évaluer l’aptitude
aérobie à l’aide d’un test d’effort mais ce dernier n’est pas toujours réalisable. La dyspnée
étant souvent le facteur limitant leurs activités, peut-être que l’évaluation de celle-ci permet
de prédire leur capacité aérobie.
Objectif de l’étude : Dans ce travail, nous allons chercher s’il existe une relation entre la
perception de la dyspnée et l’aptitude aérobie chez les patients atteints de BPCO.
Plan de rédaction : La première partie évoque le cadre théorique de l’étude et présente les
outils évaluant la consommation maximale en oxygène ainsi que la dyspnée. La deuxième
partie aborde l’étude expérimentale mise en place auprès de quatorze BPCO. Leur aptitude
aérobie est évaluée à l’aide du Self-Paced Step Test et l’échelle du MRC, le BDI et la
composante Activités du SGRQ ont évalué la dyspnée.
Discussion : Aucune conclusion ne peut être apportée par cette étude quant à la relation
possible entre la perception de la dyspnée et la capacité aérobie des BPCO à la vue des biais
qu’elle présente.
Conclusion : Les échelles de dyspnée ne peuvent pas remplacer les mesures objectives
d’évaluation de l’aptitude aérobie. Si c’est le cas, il convient de mener de nouvelles études
pour le prouver en évitant les biais méthodologiques.
Mots clés : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) ; dyspnée ; VO2 max ;
capacité aérobie.
Abstract
Context : The exercise therapy is an important therapeutic direction to take into account in the
management of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). To conduct it
properly, it is necessary to evaluate aerobic fitness using an exercise test but it is not always
feasible. Dyspnea is often the limiting factor in their activities, perhaps the assessment of the
latter may predict aerobic capacity.
Study Objective : In this study, we will try to find out whether there is a relationship between
the perception of dyspnea and aerobic fitness in patients with COPD.
Redaction plan : The first part discusses the theoretical framework of the study and presents
tools assessing the maximum oxygen consumption and dyspnea. The second part presents the
experimental study of fourteen COPD. Their aerobic fitness was assessed using the SelfPaced Step Test and MRC scale, BDI and SGRQ's subscale Activity have assessed dyspnea.
Discussion: No conclusion can be made from this study regarding the possible relationship
between the perception of dyspnea and aerobic capacity COPD because it presents too much
bias.
Conclusion : Dyspnea scales cannot substitute for objective assessment of aerobic fitness
measures. If this is the case, it should conduct further studies to prove it by avoiding
methodological bias.
Keywords : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ; dyspnea ; VO2 max;
aerobic capacity.
Introduction
Selon la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), la Broncho
Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie
par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. La BPCO est une véritable
cause de santé publique : 2.5 millions de français en sont atteints. Elle est définie par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant la quatrième cause de décès dans le
monde derrière les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux et les
infections des voies respiratoires inférieures. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de
mortalité à l’horizon 2020.
Quatre stades de la BPCO sont établis selon la classification de Global Organisation
for Lung Disease (GOLD) (tableau1). Ces différents stades sont définis par la diminution du
volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) qui détermine la gravité de la BPCO et
par l’existence d’un rapport entre le VEMS et la capacité vitale forcée inférieur à 70%,
persistant après la prise de bronchodilatateur inhalé, qui permet d’identifier le trouble
ventilatoire obstructif.
VEMS ≥ 80% de la valeur prédite
Stade 1 : léger
Stade 2 : modéré
VEMS/CVF
50% ≤ VEMS < 80% de la valeur prédite
Stade 3 : sévère
< 70%
30% ≤ VEMS < 50% de la valeur prédite
Stade 4 : très sévère
VEMS < 30% de la valeur prédite ou VEMS < 50% de la
valeur prédite avec une insuffisance respiratoire chronique
La valeur prédite est définie par des abaques, prenant en compte l’âge, le sexe, la taille et
l’origine ethnique.
Tableau 1 : La classification GOLD des stades de la BPCO
La dyspnée est un symptôme très fréquent chez les personnes atteintes de pathologies
de l’appareil respiratoire notamment dans la BPCO et elle limite bien souvent leurs capacités
fonctionnelles. Le questionnement à l’origine de ce Travail Ecrit de Fin d’Etudes (TEFE) est
apparu suite à une rencontre avec une personne de mon entourage atteinte de BPCO. Elle
sortait de plusieurs mois d’hospitalisation et son déconditionnement à l’effort m’a interpellé ;
elle ne sortait plus de chez elle et chaque pas pour aller d’une pièce à l’autre lui était très
coûteux en énergie.
1
Je me suis alors demandée s’il existait un moyen d’évaluer l’aptitude aérobie chez le
patient atteint de BPCO sans effectuer de test physique. En effet, si la dyspnée est un facteur
limitant les activités chez les personnes atteintes de BPCO, l’évaluation de celle-ci est peutêtre corrélée à l’évaluation de leurs capacités aérobies.
Pour explorer ce sujet, j’ai choisi de réaliser un TEFE sous la forme d’une étude
expérimentale dont l’objectif est de voir s’il existe une possible relation entre le score obtenu
à une échelle de dyspnée et la consommation maximale en oxygène (VO2max) chez le sujet
atteint de BPCO.
Ce travail se divise en deux grandes parties. Nous aborderons en premier lieu l’aspect
théorique avec l’aptitude aérobie chez le sujet BPCO et ses différents moyens d’évaluation
ainsi que la physiologie de la dyspnée, les mécanismes en cause et les outils permettant de
l’évaluer. Puis, dans un deuxième temps, nous présenterons l’étude expérimentale réalisée qui
permettra de confirmer ou non les hypothèses posées.
La problématique de recherche est :
En quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec l’évaluation de
l’aptitude aérobie chez le patient atteint de BPCO ?
2
I.
Présentation du contexte de l’étude
A. L’aptitude aérobie
1. La capacité aérobie dans la BPCO
Selon Préfaut (1995), la plupart des malades atteints de BPCO, parce qu’ils sont
essoufflés pour un exercice d’abord important, diminuent leur activité physique. Ceci a pour
conséquence d’entrainer une régression de la voie métabolique aérobie (diminution du
nombre et de la densité des mitochondries, diminution de l’activité enzymatique oxydative,
…). Lorsque ces patients font un nouvel exercice, la voie métabolique anaérobie devient
prédominante et produit une quantité importante d’acide lactique, ce qui va entrainer une
libération de CO2. Cette production accrue de CO2 stimule les centres respiratoires et est à la
base d’une aggravation de la dyspnée. Les malades rentrent alors dans ce que l’on appelle le
cercle vicieux du déconditionnement (figure 1). Leur « maladie primaire » (la BPCO) a
entrainé une « maladie secondaire » : le déconditionnement. Celui-ci va accentuer de manière
importante les conséquences de la BPCO : la dyspnée d’effort. La dyspnée va les obliger à
réduire leurs activités physiques puis leurs activités sociales pour finir de grignoter leur vie.
Figure 1: Spirale de déconditionnement des patients BPCO 1
1
Source : http://www.lab-epsylon.fr
3
2. Le VO2max
Le réentrainement à l’effort chez le sujet pathologique ou le développement des
performances physiques chez le sujet sain ont généralement pour objectif d’améliorer
l’aptitude physique qui, la plupart du temps, est évaluée par la capacité aérobie. L’évaluation
de la capacité aérobie d’une personne s’appuie sur l’obtention et l’interprétation de la valeur
de sa consommation maximale en oxygène (VO2 max). Le VO2 max correspond à la quantité
maximale d’oxygène qu’un organisme peut prélever par son système respiratoire, faire
diffuser jusqu’à ses capillaires pulmonaires, fixer sur son hémoglobine, transporter par son
système cardiovasculaire, faire diffuser sur la myoglobine dans ses muscles squelettiques et
utiliser par ses mécanismes oxydatifs (Cohen-Solal & Carré, 2009). Le VO2 max peut
s’exprimer en valeur absolue (L/min) ou en valeur relative à la masse corporelle (mL/min/kg)
pour être plus précis et tenir compte des différentes morphologies. Actuellement, l’indexation
par le poids reste le mode d’expression le plus utilisé. Le VO2 max varie avec l’âge, il atteint
son apogée vers 18-20 ans et reste relativement stable jusqu’à 25-30 ans. Au-delà, on
considère qu’il baisse linéairement, d’environ 10% par décade (Cohen-Solal & Carré, 2009).
Les valeurs de VO2 max dépendent principalement du sexe, de l’âge, du sport pratiqué, du
niveau d’entrainement (Millet & Perrey, 2005). Les valeurs extrêmes de la consommation
maximale d’oxygène retrouvées sont comprises entre 20-25 et 90-95 mL/min/kg (Astrand &
Rodahl, 1994).
Le calcul du VO2 max est nécessaire afin d’évaluer l’aptitude aérobie d’un individu et
dans l’optique de lui proposer un programme aérobie le plus personnalisé possible. Il existe
de nombreux tests qui permettent ce calcul mais tous ne sont pas abordables à notre échelle.
En effet, même si les tests de laboratoire, qui calculent le VO2 max de manière directe en
mesurant les échanges gazeux lors d’une épreuve d’effort cardiorespiratoire sont les plus
précis sur la valeur obtenue, ils restent très coûteux et réservés à certaines pathologies et aux
sportifs de haut niveau. Cependant, il existe des tests dits « de terrain » qui permettent, à
moindre coût et avec peu de matériel, de calculer de manière indirecte le VO2 max des
individus. On peut classer ces tests de terrain suivant la difficulté du test : test maximal ou test
sous-maximal ; ou suivant le type d’exercice demandé. On différencie ainsi les tests de
marche, les step-tests et les tests de course.
3. Les tests de laboratoire
Le test de référence pour évaluer la capacité aérobie est l’épreuve d’effort
cardiorespiratoire avec analyse des échanges gazeux. Il permet l’analyse des gaz expirés cycle
4
par cycle au cours d’un exercice standardisé, c’est-à-dire de mesurer la consommation
d’oxygène et la production de dioxyde de carbone au cours de l’exercice. Le test d’effort se
déroule en structure hospitalière et deux personnes minimum, dont un médecin, doivent être
présentes lors du test. Un matériel de réanimation doit être aisément accessible. Un
électrocardiogramme est réalisé au repos et lors du test d’effort.
D’après Cohen-Solal & Carré et l’European Respiratory Society, l’épreuve se déroule
sur cycloergomètre ou sur tapis roulant (sur tapis roulant, le VO2 max est majoré de 10% en
moyenne, par rapport au cycloergomètre). Elle est, le plus souvent, incrémentale (ou
triangulaire) c’est-à-dire que la puissance développée par l’individu augmente au fil du temps.
L’épreuve commence par trois minutes d’échauffement puis la charge croit toutes les minutes
de 10 à 20 watts chez un individu sédentaire en bonne santé. La charge est variable selon les
sujets, elle dépend des caractéristiques de la personne et de son éventuelle pathologie. Que les
sujets soient sédentaires sains, patients ou sportifs, la durée idéale de l’exercice est de dix
minutes. L’exercice prend fin lorsque l’individu est limité par ses symptômes ou si le test ne
peut plus être continué dans de bonnes conditions de sécurité. Les critères d’arrêt de l’épreuve
sont : une douleur aigue à la poitrine, une pâleur soudaine, une perte de coordination, une
confusion mentale, une extrême dyspnée, une anomalie de l’électrocardiogramme, ou une
chute de la pression artérielle systolique sous sa valeur de repos. A la fin de l’exercice, au
moins deux minutes de pédalage à vide sont conseillées pour la récupération. Si le test est
réalisé sur tapis roulant, ce sont la vitesse de marche et/ou la pente qui sont utilisées pour
augmenter l’intensité de l’exercice.
Concernant la réalisation du test à l’effort chez le BPCO, l’examen comporte une
période de repos (3 minutes), un échauffement (3 minutes) à 10% de la charge maximale et
une augmentation de la charge par paliers ou en rampe sur une durée de 10 à 12 minutes puis
une phase de récupération (5 minutes). La charge maximale théorique appliquée est adaptée
au patient selon son VEMS : par exemple, chez un patient avec un VEMS à 40% de la valeur
prédite, la charge retenue pour le test est de 40% de la puissance maximale théorique (Bart,
2002).
L’épreuve d’effort chez le BPCO est rarement maximale mais le plus souvent
« symptôme limitée ». Le facteur limitant est la dyspnée seule dans 20 à 30% des cas, une
fatigue des membres inférieurs dans 35% des cas et l’association des deux dans environ 45%
des cas (Piperno, 1995).
5
4. Les tests de terrain
Les step tests
Le Physitest Canadien doit être réalisable par le sujet lui-même. Lors de ce test, le
sujet doit effectuer trois séries (de trois minutes chacune) de montées et descentes de deux
marches de 20.3 centimètres de hauteur, avec une période de repos de trente secondes entre
chaque série. La cadence des montées-descentes dépend de l’âge et du sexe du sujet et elle est
donnée par un métronome. La fréquence cardiaque est mesurée après chaque série et si elle ne
dépasse pas une certaine limite, le sujet effectue la série suivante. Le rythme accélère à
chaque nouvelle série. Shephard, Bailey & Mirwald (1976) ont étalonné leurs cadences pour
que chaque sujet testé arrive à 65-70% de sa puissance aérobie maximale. Le VO2 max peut
finalement être estimé à partir d’une formule prenant en compte le poids, l’âge, la cadence de
la dernière série et la fréquence cardiaque à la fin de l’épreuve. Conçut pour une population
sédentaire, ce test est sous-maximal.
Le test a une bonne validité, Jetté et al. (1976) obtiennent une corrélation de 0.74 entre
le VO2 max obtenu suite au Physitest Canadien et le VO2 max de laboratoire. En revanche, ce
test n’est pas fiable d’après Morgan, Hughes & Philipp (1984) qui ont testé la fiabilité du
Physitest Canadien sur 41 personnes âgées de 30 à 39 ans. La corrélation entre les fréquences
cardiaques post-effort des deux tests effectués par les mêmes sujets est de 0.67. L’intervalle
de confiance à 95% est de 50 battements par minute (bpm) ; les auteurs en déduisent une
erreur de mesure moyenne de 19.2%. Sachant que le VO2 max est calculé à l’aide de la
fréquence cardiaque post-effort, les auteurs concluent que le Physitest Canadien n’est pas
fiable.
Le Self-Paced Step Test (SPST) consiste à monter et descendre 20 fois deux marches
de 20 centimètres de hauteur chacune, à un rythme que la personne considère comme
« normal », « habituel » pour gravir les escaliers (Petrella et al., 2001). L’examinateur
chronomètre la durée des 20 montées-descentes et recueille la fréquence cardiaque postexercice. Le VO2 max est estimé grâce à une formule prenant en compte l’âge, le sexe du
sujet, la durée du test et la fréquence cardiaque de fin d’exercice.
Petrella et al. ont également étudié la validité du Self-Paced Step Test chez 200
hommes et femmes en bonne santé, âgés de plus de 65 ans. Le coefficient de corrélation entre
le VO2 max estimé par le test et le VO2 max réellement mesuré en laboratoire est de 0.93 chez
les femmes et 0.91 chez les hommes. Ces résultats permettent d’affirmer que le SPST a une
6
très bonne validité, du moins dans une population âgée et en bonne santé. Concernant la
fiabilité de ce test, les coefficients de corrélation sont respectivement pour les hommes et les
femmes de 0.93 et 0.90 pour la durée du test ; 0.96 et 0.92 pour la fréquence cardiaque posteffort ; et 0.97 et 0.98 pour le VO2 max (Petrella et al., 2001). Ces très bons résultats
permettent de conclure que le test est fiable.
Rappelons que la population étudiée par Petrella et al. est composée de 200 personnes
de plus de 65 ans soit des personnes âgées.
Les tests de marche
L’Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) appartient à la famille des tests de
« navette ». Le sujet effectue des allers-retours autour de deux plots distants de neuf mètres.
Une bande sonore indique au sujet la cadence à tenir ; à chaque signal sonore, le sujet doit se
trouver à une extrémité du parcours. La vitesse de départ est fixée à 1.8 km.h-1. Elle augmente
de 0.6 km.h-1 chaque minute. Le test est composé de douze niveaux et un niveau correspond à
une minute. Le test prend fin si le sujet se trouve à plus de 50 centimètres du plot au signal
sonore, s’il atteint 85% de sa fréquence cardiaque maximale théorique ou s’il est à bout de
souffle.
Singh et al. (1994) ont montré la validité de l’ISWT en mesurant une forte corrélation
entre la distance parcourue à l’ISWT et le VO2 max de laboratoire (r=0.88, p<0.05) chez 19
patients atteints de BPCO âgés de 61 ± 7 ans. Elias Hernandez et al. (1997) obtiennent quant à
eux une corrélation de r = 0.71 dans une population semblable. Singh et al. (1994) ont
également évalué la reproductibilité de l’ISWT chez 10 patients BPCO âgés de 52 à 74 ans.
Ils trouvent une très forte corrélation entre les distances parcourues au cours des différents
ISWT de 0.98 à 0.99.
L’Incremental Shuttle Walking Test semble particulièrement adapté aux patients
atteints d’une maladie respiratoire, notamment la BPCO.
Le test de marche de deux kilomètres se déroule en extérieur, le plus souvent autour
d’une piste continue, ferme et plane. L’objectif de cette épreuve est de parcourir la distance de
deux kilomètres le plus rapidement possible, en marchant à une vitesse régulière. Après un
échauffement de quelques minutes, le sujet a le droit à une marche d’essai rapide sur au moins
200 mètres pour trouver son rythme ; il peut être conseillé par l’examinateur. L’exercice
commence, le sujet marche d’un pas vif mais à une allure régulière. Il est chronométré sur la
7
durée des deux kilomètres. A la fin de l’épreuve, sa fréquence cardiaque est immédiatement
relevée. Le VO2 max est calculé grâce à une formule prenant en compte la durée de la marche,
la fréquence cardiaque à l’arrivée, l’âge et l’indice de masse corporelle.
L’étude d’Oja et al. (1991) porte sur 159 finlandais actifs âgés de 20 à 65 ans. La
fréquence cardiaque moyenne relevée sur les trente dernières secondes du test de deux
kilomètres correspond à 85% de la fréquence cardiaque maximale théorique des femmes et à
87% de la fréquence cardiaque maximale théorique des hommes ; ceci montre que le test de
deux kilomètres de marche est une épreuve sous-maximale. De plus, à la fin de l’épreuve, les
sujets qualifient leur fatigue comme « modérée » sur l’échelle de Borg. Concernant la
reproductibilité de ce test, les coefficients de corrélation sont
respectivement pour les
hommes et les femmes de 0.95 et 0.93 pour la durée du test ; 0.89 et 0.84 pour la fréquence
cardiaque post-effort ; et 0.98 et 0.94 pour le VO2 max relatif. Ces très bons résultats
permettent de conclure que le test est reproductible.
Le test de marche de 6 minutes (TDM6) a pour but d’évaluer la distance maximale
parcourue en six minutes par le sujet. Ce test se pratique en intérieur, le plus souvent dans un
couloir rectiligne d’au moins trente mètres. Le trajet est balisé et des plots indiquent où faire
les demi-tours. Le sujet détermine lui-même son rythme de marche, la consigne donnée par
l’examinateur étant de parcourir la plus grande distance possible lors du test. Le sujet est
autorisé à ralentir ou faire des pauses durant le test mais il doit repartir le plus rapidement
possible car le chronomètre tourne toujours. A la fin des six minutes, la personne s’arrête et
ne bouge plus pour que l’examinateur puisse calculer la distance totale parcourue au cours de
ces six minutes. Enright (2003) précise que le sujet doit effectuer le test seul et non à plusieurs
et que les encouragements au cours du test sont à proscrire ; la distance pouvant être
augmentée de 30%.
L’American Thoracic Society a publié ses recommandations à propos du TDM6 en
2002 et il en ressort que ce test a de nombreuses indications notamment pour les pathologies
respiratoires. En effet, le TDM6 permet de comparer les performances d’un patient avant et
après un traitement ou d’évaluer ses capacités fonctionnelles. Troosters et al. (2002) ont
étudié les réponses physiologiques de l’organisme au cours d’un TDM6 chez vingt hommes
atteints de BPCO de stade modéré à sévère, âgés en moyenne de 66 ± 6 ans. Les fréquences
cardiaques mesurées sont de 130 ± 13 bpm à la fin de l’épreuve d’effort et de 126 ± 13 bpm à
la sixième minute du TDM6. La consommation en oxygène est elle aussi similaire au cours de
ces deux épreuves car elle est de 1.41 ± 0.18 L/min à la fin du test de laboratoire et de 1.40 ±
8
0.29 L/min à la fin du test de terrain. Ces résultats amènent les auteurs à conclure que
l’intensité du TDM6 est proche de la capacité d’exercice maximale que peuvent tolérer ces
patients. Cependant, certains paramètres tels que la lactatémie, la production de dioxyde de
carbone ou la fréquence respiratoire n’atteignent pas les valeurs obtenues lors du test de
laboratoire. Les auteurs concluent donc que le TDM6 est un test sous-maximal. Bernstein et
al. (1994) ont étudié la validité du TDM6 auprès de neuf hommes atteints de BPCO de stade
modéré, âgés en moyenne de 67 ± 4 ans. Le coefficient de corrélation entre la distance
parcourue au TDM6 et le VO2 max est de 0.51. Ce résultat conclut que le TDM6 est un test
peu valide. Il faut cependant relativiser ce résultat du fait du faible échantillon (9 personnes).
Roomi et al. (1996) ont quant à eux étudié la reproductibilité du TDM6 chez 15 patients
BPCO âgés de 70 à 89 ans. La distance moyenne parcourue au premier TDM6 est de 196
mètres et la distance moyenne du deuxième TDM6 est de 195 mètres. Roomi et al. concluent
que la différence (0.65 mètres) entre les deux tests ne diffère pas significativement de zéro.
Le TDM6 est un test reproductible.
Les tests de course
Le test de Cooper est un test de course dont le but est de courir la plus grande distance
possible en douze minutes. Le test se déroule en extérieur, sur une piste plane dont on connait
la longueur. Le sujet doit gérer lui-même son rythme de course pour pouvoir tenir les douze
minutes, à un rythme le plus régulier possible. La distance parcourue permet d’estimer le VO2
max de l’individu.
Le Beep test est une épreuve de course dite de « navette ». L’individu fait des allersretours entre deux lignes distantes de 20 mètres à un rythme de plus en plus rapide dicté par
un signal sonore. Initialement, la vitesse de course est de 8 km/h puis elle accélère
progressivement de 0.5 km/h par minute. Le sujet doit atteindre le plus de paliers possible. Le
test s’arrête si le sujet sent que l’effort devient trop grand ou s’il se trouve deux fois de suite à
plus de 3 mètres de la ligne au signal sonore. L’examinateur note le nombre de paliers atteints
ainsi que le nombre de navettes effectuées dans le dernier palier. Ceci permet de calculer le
VO2 max du sujet grâce à un tableau de correspondance.
9
Les tests de course ne seront pas plus détaillés car ils ne sont pas adaptés à l’évaluation
de l’aptitude aérobie des BPCO. Ce sont des tests d’effort maximaux qui correspondent
davantage aux populations jeunes et/ou sportives et non à la population étudiée.
B. La dyspnée
1. Définition
La dyspnée désigne une sensation, un symptôme. Selon l’American Thoracic Society,
la dyspnée est une expérience subjective d’inconfort respiratoire consistant en des sensations
qualitatives distinctes qui varient en intensité. C’est la sensation pénible, inconfortable, d’une
ventilation anormalement laborieuse ; elle survient lorsque la demande ventilatoire excède les
possibilités mécaniques du système respiratoire (Roche, 2002). On peut la considérer comme
une sorte d’alarme informant notre conscience du dépassement des possibilités physiques de
l’appareil ventilatoire et de la voie métabolique aérobie.
La dyspnée est un motif de consultation majeur car elle représente la plainte principale
du patient atteint de BPCO. Elle est invalidante car son apparition ou sa majoration à l’effort
conduit les patients à réduire leur activité. Il est donc nécessaire de la rechercher, de
l’interpréter à l’aide de l’examen clinique puis de proposer un traitement adapté, sa réduction
étant un des objectifs principaux de la réhabilitation respiratoire. A l’interrogatoire, la
dyspnée peut être décrite de différentes manières : essoufflement, souffle court, blocage, avoir
du mal à respirer, … Elle peut survenir lors de l’effort seulement ou être présente au repos.
La dyspnée est également un bon indicateur de survie. En effet, celle-ci est mieux
corrélée au risque de mortalité que le VEMS d’après Nishimura et al. (2002). La dyspnée est
un facteur fondamental d’altération de la qualité de vie qui justifie la mise en place d’un
programme de réentrainement à l’effort.
2. Mécanismes en cause ou physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, les mécanismes de la dyspnée sont multiples et le plus
souvent intriqués à des degrés variables d’un malade à l’autre. De ce fait, le degré
d’obstruction bronchique ne rend pas compte à lui seul de l’intensité de la dyspnée ; celle-ci
dépend également de la distension thoracique, du déconditionnement musculaire
périphérique, des influences psycho-sociales, … (Roche, 2002).
10
D’après Antonello et al. (2001), il s’agit d’une sensation pouvant témoigner d’un
dysfonctionnement somatique, comme la douleur. Cependant, si la douleur possède ses
propres voies de transmission des influx nerveux, il n’en est pas de même pour la dyspnée
comme nous le prouve quelques exemples cliniques. En effet, les greffés bi-pulmonaires ne
possédant donc pas d’innervation de leurs nouveaux poumons peuvent ressentir une dyspnée.
Elle n’est pas non plus liée directement à la gazométrie sanguine car l’hypoxémie et
l’hypercapnie ne sont pas systématiquement liées à une dyspnée. Le débit ventilé n’est pas le
facteur déterminant non plus car un malade peut ressentir un débit de 10 L/min comme
extrêmement pénible tandis qu’un athlète ne ressent aucune gêne alors que son débit atteint
200 L/min (Astrand & Rodahl, 1994). Le plus souvent, ce sont les influx originaires des
fuseaux neuromusculaires des muscles intercostaux et des récepteurs proprioceptifs des
articulations thoraciques qui donnent au sujet conscience de sa ventilation ou de sa détresse
respiratoire.
La théorie de l’inadaptation tension-longueur postule que la dyspnée survient lorsqu’il
existe une inadéquation entre l’effort nécessité par la respiration et la profondeur de
l’inspiration. Il y a confluence de deux types d’informations :
-
besoins ventilatoires élevés pour subvenir à des besoins énergétiques augmentés,
-
sollicitation intense des muscles inspiratoires.
Survient alors une sensation de gêne respiratoire dans un contexte tout à fait typique chez le
sujet sain, à distinguer de la dyspnée qui est une sensation anormale d’essoufflement, dans un
contexte pathologique (Antonello et al., 2001).
3. Signes cliniques
La respiration normale est composée de plusieurs cycles constitués d’une inspiration
active suivie d’une expiration, un peu plus longue que l’inspiration. Ces cycles s’enchainent,
sans pause, à une fréquence de 12 à 16 cycles par minute.
Toute modification de ce rythme permet de définir une respiration anormale. On peut
retrouver une tachypnée qui est une augmentation du nombre de cycle respiratoire par minute,
une bradypnée qui à l’inverse est une diminution de la fréquence respiratoire, une polypnée
qui est une augmentation de la fréquence respiratoire avec une diminution du volume courant,
la respiration est donc superficielle. On peut également trouver une orthopnée qui est
caractérisée par une dyspnée en position allongée mais améliorée en position debout, une
11
platypnée qui correspond à une dyspnée en position debout et l’apnée qui est un arrêt
respiratoire.
4. Evaluation
La dyspnée peut s’évaluer à l’aide d’échelle ou de questionnaire. Ces derniers peuvent
être de différents types :
-
outils évaluant la dyspnée au cours d’activités quotidiennes, sur une période passée,
-
outils évaluant la dyspnée au moment du questionnaire, au repos ou à l’effort,
-
outil évaluant le retentissement de la dyspnée sur la qualité de vie.
Evaluation de la dyspnée au cours d’activités quotidiennes, sur une période passée
L’échelle du Medical Research Council (MRC) est très largement utilisée à travers le
monde. Elle se compose de cinq grades, portant sur les capacités de marche et de montée des
escaliers, allant de la dyspnée pour des efforts soutenus (stade 1) à la dyspnée au moindre
effort de la vie courante (habillage, déshabillage), trop essoufflé pour quitter le domicile
(stade 5).
Bestall et al. (1999) ont cherché à évaluer sa validité auprès de 100 patients BPCO de
stade sévère, âgés de 44 à 81 ans. Leur étude montre que l’échelle du MRC est
significativement corrélée avec la distance obtenue à l’ISWT, avec le questionnaire
respiratoire de St George (SGRQ) et le questionnaire CRQ (Chronic Respiratory
Questionnaire). En revanche, elle n’est pas corrélée avec le VEMS. Les différences
significatives observées entre les patients des stades 3 et 4 sont surtout la distance de l’ISWT
et le score du SGRQ, celles observées entre les patients des stades 4 et 5 sont la distance de
l’ISWT et l’âge. Les auteurs concluent que l’échelle du MRC est un outil simple et valide
permettant de classer les BPCO d’une nouvelle manière, en fonction de leur handicap. Bien
que cette échelle soit aussi correctement corrélée à la mortalité observée chez les patients
atteints de BPCO, elle est critiquée pour sa faible sensibilité aux changements et son absence
de prise en compte de handicap fonctionnel induit par la dyspnée (Laurendeau et al., 2009).
En 1984, Mahler et al. développent deux instruments pour évaluer la dyspnée, l’index
BDI (Baseline Dyspnea Index) pour évaluer la dyspnée à un instant donné et l’index TDI
(Transition Dyspnea Index) pour évaluer l’évolution de la dyspnée au cours du temps.
L’index BDI est un outil d’évaluation de la dyspnée comprenant trois parties portant sur : le
12
niveau de handicap fonctionnel engendré par la dyspnée, l’importance des tâches accomplies
et l’amplitude de l’effort déclenchant la dyspnée. Cet instrument permet de décrire, pour
chaque catégorie, cinq degrés de sévérité allant de 0 (situation la plus grave) à 4 (aucune
gêne). Les scores obtenus dans chaque partie sont ensuite additionnés afin de définir le score
total (compris entre 0 et 12). L’index TDI est un questionnaire de suivi reprenant les trois
mêmes parties que le BDI. Chaque catégorie est notée de -3 (détérioration majeure) à +3
(amélioration majeure), le degré 0 correspondant à aucune évolution. Les différents scores
obtenus sont additionnés pour définir le score total compris de -9 à +9. Pour leur passation, le
BDI et le TDI nécessitent l’intervention d’un administrateur.
Les auteurs trouvent un coefficient de corrélation de 0.60 (p<0.001) entre le BDI et la
distance parcourue au test de marche de douze minutes (TDM12) ainsi qu’un coefficient de
corrélation de 0.33 (p = 0.04) entre le TDI et la distance parcourue au TDM12. Pour eux, ces
corrélations sont acceptables et montrent la validité des échelles BDI et TDI. Les corrélations
retrouvées entre le BDI/TDI et les différentes mesures obtenues lors de l’exploration
fonctionnelle respiratoire sont faibles et par conséquent, non retenues par les auteurs. Mahler
et al. étudient l’utilisation des échelles BDI/TDI par auto-administration en 2007. Pour cela,
ils comparent la version classique remplie par un administrateur avec la version autoadministrée, remplie sur ordinateur. Les coefficients de corrélations entre ces deux versions
du BDI sont de 0.69 (p<0.001) pour l’altération fonctionnelle, de 0.49 (p<0.001) pour le
niveau d’activité déclenchant la dyspnée et de 0.62 (p<0.001) pour l’intensité d’effort
nécessaire à l’apparition de la dyspnée. Pour le TDI, on retrouve respectivement des
coefficients de corrélation de 0.72, 0.80 et 0.78 avec p<0.001. Ces résultats prouvent que le
BDI et le TDI peuvent être auto-administrés, même si les patients ont une légère tendance à
sous-évaluer leur dyspnée. La version française de l’échelle est également valide,
reproductible, sensible au changement, et fiable en inter-examinateur (Laurendeau et al.,
2009).
L’Oxygen Cost Diagram (OCD) est une échelle visuelle analogique représentée par
une ligne verticale de 10.0 centimètres de long. Certaines activités de la vie quotidienne sont
placées de part et d’autre de cette ligne, proportionnellement à leur coût en oxygène. Le sujet
doit indiquer quelles activités il ne peut plus faire à cause de sa dyspnée et le mettre en
évidence sur la ligne, en mettant un trait par exemple, à la limite des activités qu’il peut
encore faire ou ne peut plus faire. L’OCD est modérément corrélé au TDM12, r = 0.60
13
(p<0.07) (McGavin et al, 1978), mais fortement corrélée avec le BDI, r = 0.67 (p<0.01)
(Chhabra, Gupta & Khuma, 2009).
Evaluation de la dyspnée à l’instant présent
Des échelles telles que l’échelle de Borg ou encore l’échelle visuelle analogique
(EVA) permettent d’évaluer la dyspnée instantanée du patient, que ce dernier soit au repos ou
en train de réaliser un test d’effort ou un une séance de réentrainement aérobie. Cette
catégorie ne sera pas détaillée car ce type d’échelles ne permet pas d’évaluer la dyspnée sur
une période passée mais seulement à un instant précis.
Evaluation de la dyspnée grâce aux questionnaires multidimensionnels
Longtemps confinée à des mesures spirométriques, l’évaluation de la sévérité et du
retentissement des BPCO a évolué, avec la reconnaissance de l’importance de la dyspnée
comme déterminant du handicap, et de l’importance du handicap respiratoire comme
déterminant du « vécu » global des patients. L’auto-évaluation de leur qualité de vie fait
désormais partie intégrante des outils de mesure qui sont proposés aux patients souffrant de
BPCO. Pour la réaliser, divers questionnaires sont disponibles mais l’un des plus répandu est
le questionnaire respiratoire du St George’s hospital (SGRQ), qui est un instrument de mesure
de qualité de vie spécifique des pathologies respiratoires. C’est un auto-questionnaire
comprenant 50 questions qui se divise en trois dimensions : une partie sur les symptômes
comprenant huit items, une autre sur le retentissement sur les activités comprenant 16 items et
une dernière sur l’impact sur la vie quotidienne comprenant 26 items. Chaque réponse au
questionnaire est affectée d’un « poids » unique, dérivé des données antérieures. Pour chaque
composante du questionnaire, il suffit d’effectuer la somme des poids affectés à chaque
réponse. Le score est calculé en divisant cette somme des poids par le score maximum
possible pour chaque partie, et en exprimant le résultat en pourcentage. Un total des trois
composantes est également calculé. Les scores de chaque dimension vont de 0 à 100 et un
score de 0 indique un état de santé excellent.
Initialement écrit en anglais, Bouchet et al. ont mené une étude en 1996 pour évaluer
la validité et la fiabilité (cohérence interne et reproductibilité) de la version française. Leur
échantillon de population est composé de 64 patients insuffisants respiratoires chroniques
sous oxygénothérapie (minimum 15 heures par jour), tous atteints de BPCO et âgés de 50 à 79
ans. La cohérence interne du questionnaire St Georges est bonne, les coefficients alpha de
14
Cronbach étant tous supérieurs à 0.6 (ils varient entre 0,61 pour la dimension symptômes et
0,95 pour le total des trois dimensions). La reproductibilité a été testée par 14 patients, qui ont
passé deux questionnaires à 30 jours d’intervalle. Les coefficients de corrélation intraclasse
vont de 0.67 pour la dimension impacts à 0,95 pour la dimension activités ce qui permet de
conclure à la bonne reproductibilité du SGRQ. La validité a été étudiée par la mesure des
corrélations existant entre les scores des dimensions et l’évaluation de la dyspnée. Les
dimensions symptômes et impacts sont faiblement corrélées à la dyspnée avec,
respectivement, des valeurs de 0.33 et 0.38 alors que la dimension activité est modérément
corrélée avec un coefficient de 0.45 (p<0.001).
C. Problématique et hypothèses de départ
Ma problématique est : En quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec
l’évaluation de l’aptitude aérobie chez des sujets atteints de BPCO ?
Mes hypothèses sont les suivantes :
-
Il y a une corrélation entre le score obtenu à l’échelle du MRC et le VO2 à symptôme
limité des BPCO,
-
Il y a une corrélation entre le score obtenu à l’index BDI et le VO2 à symptôme limité
des BPCO,
-
Il y a une corrélation entre le score obtenu à la dimension Activités du SGRQ et le
VO2 à symptôme limité des BPCO.
15
II.
Etude expérimentale
A. Méthode
1. La population étudiée, les critères d’inclusion et d’exclusion
J’ai effectué ma demande auprès des patients d’un cabinet libéral de Rennes orienté
principalement vers la kinésithérapie respiratoire. Dans un premier temps, 29 patients ont
répondu positivement et souhaitaient participer à l’étude expérimentale. Cependant, 9 patients
ont été exclus, ne rentrant pas dans les critères de sélection.
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
-
Patients ayant une BPCO diagnostiquée.
-
Patients âgés de 60 à 80 ans.
-
Patients volontaires pour participer à l’étude.
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
-
Patients étant sous oxygène.
-
Patients ayant une contre-indication à la réalisation d’un test d’effort.
En effet, un patient était sous oxygène, un autre avait plus de 80 ans et sept patients
n’avaient pas de BPCO mais une dilatation des bronches.
Les 20 patients volontaires restant ont tous rempli un Questionnaire sur l’Aptitude à
l’Activité Physique (Q-AAP) (annexe 1). Ce questionnaire a été créé par la Société
Canadienne de Physiologie de l’Exercice. Il est composé de sept questions où les seules
réponses possibles sont « oui » ou « non ». Si un patient répond « oui » à une ou plusieurs
questions, il devient alors sujet à risque et il lui est conseillé de consulter son médecin avant
de faire évaluer sa condition physique ou avant d’augmenter son niveau de participation à une
activité physique. Suite à l’analyse des résultats de ce questionnaire, 6 patients ayant répondu
« oui » à une question ont été directement exclus de l’étude, par mesure de précaution. Ainsi,
la population finale avant le début de l’expérience était composée de 14 patients, 10 femmes
et 4 hommes. La moyenne d’âge de la population totale est de 68.4 ± 7.26 ans, les plus jeunes
ayant 60 ans et le plus âgé 79 ans.
16
2. Les tests, échelles et questionnaires retenus
a. Mesure de la dyspnée
Pour évaluer la perception de la dyspnée des patients BPCO, trois instruments ont été
retenus à savoir l’échelle du MRC (Medical Research Council scale), l’Index de Dyspnée de
Base (BDI, Baseline Dyspnea Index) et la composante Activités du questionnaire respiratoire
de St George (SGRQ).
L’échelle du MRC a été retenue car elle est simple d’utilisation, rapide à remplir et
très largement utilisée dans les études.
L’index BDI a été choisi car c’est un outil dont il existe une version française. De plus,
il est valide, reproductible et peut s’auto-administrer.
Le questionnaire respiratoire de St George a été retenu car c’est un questionnaire
multidimensionnel, dont la version française est valide et fiable. La composante Activités a
été plus particulièrement choisi car c’est elle qui est la mieux corrélée à la dyspnée avec un
coefficient de 0.45 (p < 0.001), les dimensions Symptômes et Impacts étant plus faiblement
corrélées à la dyspnée avec, respectivement, des valeurs de 0.33 et 0.38.
b. Calcul du VO2max
Le test retenu pour évaluer l’aptitude aérobie des BPCO était le Self-Paced Step Test.
En effet, le SPST est un test sous-maximal donc adapté à la population étudiée, valide et
fiable. De plus, sa réalisation nécessite peu de matériel et de place, il fait donc parti des tests
les plus simples à utiliser en cabinet libéral.
Le SPST consiste à monter et descendre 20 fois deux marches de 20 centimètres de
hauteur. L’enchainement se fait sur six temps, départ pieds joints au sol devant les deux
marches. Le patient monte le pied droit sur la première marche puis monte le pied gauche sur
la deuxième marche puis le pied droit rejoint le pied gauche sur la deuxième marche ; il
descend ensuite le pied gauche sur la première marche puis descend le pied droit au sol et
enfin le pied gauche revient au sol également. Cet enchainement est réalisé 20 fois et la durée
du test est chronométrée. A la fin du test, le patient se rassoit pour la prise de pouls.
17
3. Procédure d’exécution de l’étude expérimentale
L’expérimentation était réalisée dans une pièce isolée des autres patients du cabinet.
La réalisation de celle-ci nécessitait le matériel suivant : des steps pour pouvoir réaliser le test
et un chronomètre.
Avant de commencer, chaque personne finalement incluse dans l’étude a signé un
formulaire de consentement et de confidentialité (annexe 2).
Chaque patient a débuté l’expérimentation par l’évaluation de la dyspnée. Il
commençait par l’échelle du MRC, pour continuer avec l’Index de Dyspnée de Base (BDI) et
finir par la partie Activités du questionnaire de St Georges. Tous ces outils étaient réunis sur
un même document (annexe 3).
Avant de réaliser le Self-Paced Step Test, le patient devait réaliser un pré-test. Il se
positionnait de la même manière que pour débuter le test mais ne réalisait que 2 montéesdescentes, afin de se rendre compte de l’enchainement à effectuer pour le test. Si le pré-test
n’était pas concluant, je corrigeais le patient et lui remontrais l’enchainement, pour être sure
qu’il réalise le test dans les meilleures conditions possibles.
Après l’exécution du test, il fallait relever la fréquence cardiaque sur 20 secondes et
noter la durée du test. Le recueil de certaines données telles que le poids et l’âge du patient
étaient nécessaire pour pouvoir estimer le VO2 à symptôme limité.
4. Outils statistiques
Afin de valider ou non les hypothèses de départ, les corrélations entres les différents
scores obtenus à l’évaluation de la dyspnée et le VO2 à symptôme limité doivent être
calculées. Pour cela, l’utilisation des logiciels Microsoft Excel et GraphPad a été nécessaire.
Le test utilisé était le test du coefficient de corrélation de Pearson. Le résultat de ce
test varie de -1 à +1. Le résultat peut être positif ou négatif. Lorsqu’il est positif, cela signifie
que les deux variables étudiées sont corrélées entre elles (quand l’une augmente, la deuxième
augmente également) mais si le résultat est négatif, cela veut dire que les deux variables
étudiées sont inversement corrélées (quand l’une augmente, l’autre diminue). En valeur
absolue, lorsque la valeur du coefficient est comprise entre 0.8 et 1, la corrélation est très
bonne ; entre 0.6 et 0.8, la corrélation est bonne ; entre 0.4 et 0.6, la corrélation est modérée ;
entre 0.2 et 0.4, la corrélation est faible et entre 0 et 0.2, elle est très faible.
18
Les résultats sont exprimés sous la forme : moyenne ± écart-type. L’intervalle de
confiance à 95% (IC à 95%) correspond à l’intervalle qui a 95% de chance de contenir la
vraie valeur du paramètre estimé. Les résultats sont considérés comme statistiquement
significatifs si la p value (p) est inférieure à 0.05.
B. Résultats
Les patients ont un score moyen de 0.9 ± 0.83 à l’échelle du MRC et un score moyen
de 8.7 ± 2.43 à l’Index de Dyspnée de Base. Le score de la partie Activités du questionnaire
de St Georges est en moyenne de 41.7 ± 20.00. Le VO2 à symptôme limité moyen est de 29.22
± 6.37 mL/min/kg. Les caractéristiques des 14 patients ainsi que leurs résultats sont détaillés
dans le tableau 2 ci-dessous.
Tableau 2 : Caractéristiques des 14 patients
Moyenne (écart-type)
Amplitudes
Age (années)
68.4 (7.26)
60 ; 79
Taille (cm)
165.9 (8.60)
153 ; 180
Poids (kg)
59.3 (9.74)
50 ; 82
IMC (kg/m2)
21.5 (2.69)
17.6 ; 26.5
FC fin (bpm)
99.3 (10.28)
86 ; 116
Temps (s)
106.4 (21.35)
68 ; 152
VO2 à symptôme
29.22 (6.37)
17.17 ; 38.12
MRC
1.9 (0.83)
1;4
BDI
8.7 (2.43)
4 ; 12
41.7 (20.00)
12.2 ; 79
Données (unité)
limité (mL/min/kg)
Activités du SGRQ
19
C. Discussion
1. Analyse des résultats
Concernant la relation entre le score obtenu à l’échelle du MRC et le VO2 à symptôme
limité, la corrélation est égale à - 0.252, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre
– 0.69 et + 0.32. Ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la
perception de la dyspnée évaluée à l’aide de l’échelle du MRC et l’aptitude aérobie étant
donné que la corrélation est faible (comprise entre – 0.4 et -0.2), que l’intervalle de confiance
à 95% est important et que le résultat n’est pas statistiquement significatif (p > 0.05).
La figure 2 présente le VO2 à symptôme limité des 14 patients en fonction de leur
score à l’échelle du MRC. La droite linéaire du graphique représente la tendance de l’aptitude
aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à l’échelle MRC, et matérialise le coefficient
de corrélation de – 0.252 entre les deux variables.
40
VO2 à symptôme limité
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
MRC
Figure 2 : Relation entre le VO2 à symptôme limité et la dyspnée évaluée à l’aide
de l’échelle du MRC.
20
Concernant la relation entre le score obtenu à l’index BDI et le VO2 à symptôme
limité, la corrélation est égale à + 0.321, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre
– 0.25 et + 0.73. Ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la
perception de la dyspnée évaluée à l’aide du BDI et l’aptitude aérobie étant donné que la
corrélation est faible, que l’intervalle de confiance à 95% est relativement important et que le
résultat n’est pas statistiquement significatif (p > 0.05).
score à l’index BDI. La droite linéaire du graphique représente la tendance de l’aptitude
aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à l’index BDI, et matérialise le coefficient de
corrélation de + 0.321 entre les deux variables.
40
35
30
25
20
15
10
0
2
4
6
8
10
12
BDI
de l’Index de Dyspnée de Base.
21
Concernant la relation entre le score obtenu à la composante Activités du
questionnaire respiratoire de St George et le VO2 à symptôme limité, la corrélation est égale à
- 0.409, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre – 0.772 et + 0.155. Ce résultat
ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la perception de la dyspnée évaluée à
l’aide du SGRQ (composante Activités) et l’aptitude aérobie étant donné que la corrélation est
faiblement modérée, que l’intervalle de confiance à 95% est important et que le résultat n’est
pas statistiquement significatif (p > 0.05).
score à la partie Activités du questionnaire de St George. La droite linéaire du graphique
représente la tendance de l’aptitude aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à la partie
Activités du SGRQ, et matérialise le coefficient de corrélation de – 0.409 entre les deux
variables.
40
35
30
25
20
15
10
0
20
40
60
80
100
Composante Activités du questionnaire St Georges
de la partie Activités du questionnaire du St Georges.
Les résultats de l’étude suggèrent que le score obtenu à une échelle de dyspnée ne
permet pas de prédire le VO2 à symptôme limité des patients étudiés et par conséquent, ne
permet pas d’évaluer leur aptitude aérobie.
22
Une étude similaire a été menée par Boer et al. (2012) sur 128 personnes atteintes de
BPCO ou à risque de BPCO (49% à risque de BPCO, 24% GOLD I, 17% GOLD II, 9%
GOLD III). Chaque sujet a effectué un test de navette incrémentielle (ISWT) et a rempli cinq
échelles de dyspnée valides : l’échelle du MRC, l’index BDI, le diagramme OCD, le
questionnaire CCQ où seul la sous-partie « état fonctionnel » a été utilisée et le questionnaire
respiratoire de St George (SGRQ) où seul le domaine de l’activité a été utilisé. La distance
moyenne marchée à l’ISWT est de 572 mètres pour les patients de stade 1 à l’échelle du
MRC, de 513 mètres pour les patients de stade 2 et 400 mètres pour ceux de stades 3-4.
L’analyse de variance montre une relation statistiquement significative entre l’échelle du
MRC et l’ISWT (p<0.001). Une différence significative est retrouvée entre les distances des
stades 1 et 3-4 (p<0.001) et entre les distances des stades 2 et 3-4 (p = 0.003). Cependant, la
proportion de la variance expliquée n’est que de 16.6% (r2 = 0.166). Les coefficients de
corrélation de Pearson entre l’ISWT et les autres outils sont : r = - 0.368 (p<0.01) entre
l’ISWT et l’index BDI, r = 0.342 (p<0.01) entre l’ISWT et l’échelle OCD, r = - 0.368
(p<0.01) entre l’ISWT et la partie « état fonctionnel » du questionnaire CCQ, et r = - 0.421
(p<0.01) entre l’ISWT et la dimension « activités » du questionnaire SGRQ. Les résultats sont
tout de même à relativiser car aucun intervalle de confiance n’est donné et la population à
risque de BPCO représente la moitié de l’échantillon ce qui peut fausser les résultats. Les
auteurs concluent que les relations entre l’ISWT et les différents outils d’évaluation de la
dyspnée utilisés sont modérées mais que ces échelles ou questionnaires ne peuvent suffire à
prédire l’aptitude aérobie à eux seuls.
Comme mon expérimentation, cette étude, bien que présentant quelques biais
méthodologiques, ne retrouve pas non plus de corrélation entre l’aptitude aérobie et la
perception de la dyspnée.
2. Biais et limites du travail
Les résultats de l’expérimentation suggèrent que le score obtenu à une échelle de
dyspnée (échelle du MRC, index BDI ou composante Activités du questionnaire de St
George) ne permet pas de prédire le VO2 à symptôme limité des patients étudiés et par
conséquent, ne permet pas d’évaluer leur aptitude aérobie. Cependant, l’étude ne permet en
aucun cas d’affirmer l’absence totale de corrélation, au vue des biais méthodologiques
présents. Les résultats sont à interpréter avec précaution.
23
L’échantillon de sujets étudiés est faible (14 sujets), il ne permet donc pas d’étendre
les résultats sur la population générale. Les intervalles de confiance le montre bien car ils sont
très étendus, ce qui diminue davantage la précision de l’étude.
On retrouve également un biais de sélection. En effet, les patients inclus dans l’étude
étaient tous volontaires pour participer et non choisis aléatoirement. De plus, tous les patients
étaient cliniquement stables et venaient pour de la kinésithérapie respiratoire ou du
réentrainement à l’effort au cabinet où l’étude s’est déroulée. Aucun ne présentait
d’exacerbation ou un mauvais état général au moment de l’étude. L’échantillon est non
représentatif de la population générale.
Un nouveau biais réside dans l’obtention du VO2 à symptôme limité des sujets.
Normalement, la consommation maximale en oxygène se mesure à l’aide du Gold Standard,
le test de laboratoire. Dans notre expérience, la consommation en oxygène est évaluée à l’aide
du SPST. Ce dernier est un outil valide (r = 0.93 chez les femmes et r = 0.91 chez les
hommes) (Petrella et al., 2001) et fiable (r = 0.98 chez les femmes et r = 0.97 chez les
hommes) (Petrella et al., 2001). Il reste cependant non parfaitement corrélé au Gold Standard
ce qui induit une marge d’erreur possible sur la valeur présumée du VO2 max.
Une deuxième source d’imprécision concernant le SPST est à noter. A la fin de
l’épreuve, le patient s’asseyait et sa fréquence cardiaque post-exercice était relevée
manuellement par mes soins grâce au pouls radial. La prise de pouls manuelle suite à un test
aérobie a déjà été évaluée par Shephard, Bailey & Mirwald (1976) lors de la création du
Physitest Canadien. Suite à l’apprentissage de la prise de pouls manuelle, les auteurs trouvent
une corrélation de r = 0.94 entre le pouls relevé manuellement et la vraie valeur obtenue par
électrocardiogramme. La prise de pouls manuelle sur 10 secondes sous-estime le rythme réel
de 7 bpm en moyenne. La précision est moindre quand la mesure est prise par un tiers, la
corrélation étant de r = 0.76. Bien que je sois étudiante en masso-kinésithérapie et plutôt
habituée à cette technique, on ne peut pas considérer que les fréquences cardiaques post-effort
recueillies soient fiables.
Enfin, il convient de regarder les VO2 à symptôme limité obtenus grâce au SPST de
plus près. En effet, sur les quatorze patients de l’étude, six présentent un VO2 à symptôme
limité que l’on peut qualifier d’excellent, quatre présentent un VO2 à symptôme limité que
l’on peut qualifier de très bon, trois présentent un VO2 à symptôme limité que l’on peut
qualifier de bon et un seul présente un VO2 à symptôme limité que l’on peut qualifier de
moyen (Shvartz & Reibold, 1990). Ces résultats sont assez surprenants pour des patients
24
pathologiques, il convient de les relativiser, notamment après avoir cité les deux biais
précédents concernant le SPST, surtout la prise de pouls manuelle.
De plus, la dyspnée est évaluée subjectivement et non objectivement. La perception de
la dyspnée n’est pas la même pour tous les patients. En effet, certains patients ont rapporté
être essoufflés après avoir monté deux étages donc pour eux la dyspnée apparaissait à la suite
de deux étages. Pour d’autres, l’essoufflement apparaissait également à la suite de deux étages
mais leur perception de la dyspnée correspondait seulement aux activités qu’ils ne pouvaient
plus faire comme avant comme courir par exemple. Pour eux, la dyspnée apparaissait pour la
course seulement donc n’était jamais atteinte étant donné qu’ils ne pouvaient plus courir.
L’évaluation de la dyspnée est donc patient-dépendant, et très subjective.
Pour l’expérimentation, chaque patient a rempli les trois instruments d’évaluation de la
dyspnée, seul. Or, certains ont eu des problèmes de compréhension concernant certains items
du questionnaire de St George. Mes explications concernant l’item ont pu les influencer dans
leur choix par la suite. De plus, Bouchet et al. (1996) précisent qu’il faut préférer une
administration par un enquêteur bien entrainé et éviter l’auto-administration car des difficultés
de compréhension importantes sont retrouvées chez les patients de leur étude. En effet, même
avec la présence d’infirmières ayant reçu une formation, un patient sur quatre n’a pas répondu
à au moins une question parmi les cinquante du questionnaire.
Enfin, aucune relation n’a été trouvée entre la perception de la dyspnée évaluée par
l’échelle du MRC, l’index BDI ou la composante Activités du St Georges et l’aptitude aérobie
évaluée grâce au SPST. Peut-être que des résultats différents auraient été trouvés en utilisant
d’autres échelles pour évaluer la dyspnée, ainsi que d’autres tests aérobies.
Quelques difficultés ont été retrouvées lors de la recherche documentaire. La partie sur
l’évaluation de l’aptitude aérobie n’a pas posé réellement problème mais ce n’est pas le cas de
la partie sur la dyspnée. Premièrement, il n’y a pas de Gold Standard concernant l’évaluation
de celle-ci et deuxièmement, c’est un symptôme très subjectif dépendant de chaque patient,
rien ne permet de vraiment l’objectiver. Il a donc été compliqué d’étudier les qualités
métrologiques des différents outils disponibles pour évaluer la dyspnée.
25
Conclusion
Le but de ce travail était de déterminer si une échelle de dyspnée pouvait se substituer
à un test physique pour évaluer l’aptitude aérobie de patients BPCO, la problématique étant :
en quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec l’évaluation de l’aptitude
aérobie chez des sujets atteints de BPCO ? Pour essayer d’y répondre, les hypothèses
suivantes avaient été posées : il y a une corrélation entre le score obtenu à l’échelle du MRC,
le BDI ou la composante Activités du SGRQ et le VO2 à symptôme limité.
Afin de valider ou non les hypothèses de départ, une expérimentation a été menée sur
quatorze patients BPCO cliniquement stables. Chaque patient a réalisé un test physique, le
Self-Paced Step Test, pour déterminer le VO2 à symptôme limité et a rempli trois
questionnaires permettant d’évaluer la dyspnée à savoir l’échelle du MRC, le BDI et la
composante Activités du SGRQ. D’après les résultats de ce travail, il semblerait que les
scores obtenus aux différentes échelles de dyspnée ne soient pas corrélés au VO2 à symptôme
limité.
Plusieurs questions se posent suite à ces résultats. Est-ce les biais méthodologiques qui
ne permettent pas de trouver de relation ? Aurait-on trouvé les mêmes résultats avec un plus
grand échantillon ? Ou si nous avions utilisé le Gold Standard à savoir le test d’effort
maximal de laboratoire ?
Ce travail m’a permis de découvrir un test de terrain : l’Incremental Shuttle Walking
Test (ISWT). Ce test de marche semble parfaitement adapté aux pathologies respiratoires dont
la BPCO et présente d’excellentes qualités métrologiques. Cependant, nous n’avons retrouvé
aucune publication concernant une formule de régression permettant de prédire le VO2 max à
partir de la distance de marche obtenue lors du test ; ceci pourrait être une piste de réflexion
intéressante à développer.
Dans le cadre de la profession de masseur-kinésithérapeute, ce travail de fin d’études
m’aura permis d’acquérir de nouvelles connaissances théoriques notamment sur les différents
tests permettant d’objectiver la capacité aérobie et sur la dyspnée, ce symptôme fréquent chez
les BPCO mais extrêmement subjectif. Il m’a également beaucoup apporté sur la
méthodologie, la précision, l’anticipation et l’organisation nécessaire pour mener à bien une
étude expérimentale, même à petite échelle.
26
Etant initiée à la recherche, je porterai dorénavant un regard plus critique sur la
littérature à l’avenir et ne me contenterai pas des résumés seulement car les études peuvent
présenter de nombreux biais. En effet, ce travail m’a montré qu’il ne fallait pas hésiter à tout
remettre en question, même les techniques les plus ancrées dans les mœurs.
27
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30
Annexes
Annexe 1 : Fiche de lecture (Petrella et al., 2001).
Annexe 2 : Fiche de lecture (Bouchet et al., 1996).
Annexe 3 : Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP).
Annexe 4 : Formulaire de consentement et de confidentialité.
Annexe 5 : Fiche d’évaluation de la dyspnée.
Annexe 6 : Résultats individuels des patients au SPST, aux échelles du MRC et au BDI et au
questionnaire de St George (Activités).
Annexe 7 : Fiche de lecture (Boer et al., 2012).
Annexe 1 : Fiche de lecture (Petrella et al., 2001).
1. Objectifs personnels poursuivis par la lecture de cet article
C’est un texte qui me parait intéressant pour mon TEFE car le test en question s’utilise
préférentiellement chez les personnes âgées et les personnes atteintes de maladie chronique.
Mon thème portant sue la BPCO, ce test peut sûrement correspondre pour l’évaluation du
VO2 à symptôme limité (SL) des patients de mon étude expérimentale.
2. Référence bibliographique
PETRELLA R., et al., 2001. A self-paced step test to predict aerobic fitness in older adults in
the primary care clinic. Journal of American Geriatrics Society, vol. 49, p. 632-638.
3. Type d’article et niveau de scientificité
Article de recherche.
4. Thème traité et mots-clés
Thème traité : Utilité et qualités métrologiques d'un step test sous maximal, que le sujet peut
réaliser seul, pour prédire le VO2 max. Test destiné principalement aux personnes âgées.
Mots-clés : step test, prédiction de la capacité aérobie, personne âgée, sous-maximal.
5. Présentation de l’auteur
Petrella est un Dr orienté principalement vers le vieillissement et la santé, l'activité physique.
Il fait notamment parti des créateurs du guide canadien d'activité physique.
6. Analyse détaillée
Les auteurs ont mené cette étude dans le but de comparer un même step test à une vitesse
d'exécution différente pour évaluer lequel est le plus prédictif du VO2 max. Ces deux step
tests sont réalisés auprès d'une population âgée. Ils sont ensuite comparés au VO2 max obtenu
en laboratoire. Les step tests sont effectués avant et après 52 semaines d'exercices physiques,
pour évaluer si le test s'adapte bien aux changements. L'objectif ultime de cette étude étant de
trouver une formule de régression permettant de prédire le VO2 max avec ce test, en utilisant
les données anthropométriques des sujets. Il convient donc d'évaluer les qualités
métrologiques (à savoir la validité et la fiabilité) du step test.
7. Méthodes
Il s’agit d’une étude comportementale.
240 personnes âgées de plus de 65 ans ont été contactées pour participer à cette étude.
Elles ont toutes passé un examen médical complet pour recueillir leur poids, leur taille et
vérifier qu'il n'y avait pas de pathologie associée telle que : maladie cardiaque, maladie
respiratoire, problème orthopédique limitant la performance physique, maladie métabolique,
prise de bêtabloquants. Chaque participant a ensuite donné son consentement pour participer à
52 semaines de réentrainement à l'effort et passer des tests aérobies avant et après.
Avant le programme de réentrainement à l'effort, chaque sujet a réalisé deux step tests, un
à vitesse normale et un à vitesse rapide ainsi qu'un test de laboratoire 10 minutes après puis,
de nouveau, les deux step tests deux semaines après ; ou inversement. Le fait de refaire le test
à deux semaines d'intervalle permet d'évaluer sa reproductibilité.
Le step test consiste à monter et descendre 20 fois deux marches de 20 centimètres de
hauteur chacune. Pour se familiariser, le sujet effectue 10 montées/descentes à vitesse lente
puis se rassoie 5 minutes pour revenir à sa fréquence cardiaque de repos. Ensuite, il réalise le
test une première fois (20 montées/descentes), à un rythme qu'il considère comme « normal »,
« habituel » pour gravir les escaliers. L’examinateur chronomètre la durée des 20 montéesdescentes et recueille la fréquence cardiaque post-exercice. Le sujet se repose puis quand il
atteint sa fréquence cardiaque de repos, il recommence le même test à vitesse rapide cette
fois-ci. Le test d'effort cardiorespiratoire est réalisé sur tapis de marche, 10 minutes après les
step tests.
Ensuite, un programme de réentrainement à l'effort a été réalisé.
Il s'agissait d'un
réentrainement aérobie à une intensité de 65% du VO2 max, 3 fois par semaine pendant 52
semaines. Suite à ce programme, les deux step tests ainsi que le test de laboratoire ont été
refaits, pour évaluer que le step test soit bien sensible au changement de VO2 max.
8. Résultats
Les relations entre les différentes variables sont étudiées grâce aux coefficients de
corrélation de Pearson ; la reproductibilité est évaluée grâce au t-test et F-test. Pour la
prédiction du VO2 max à partir du step test et des données anthropométriques, une analyse de
régression multi-variée a été utilisée.
40 personnes ont été exclues de l'étude pour contre-indications ou parce qu'elles n'ont pat
fait les 52 semaines de réentrainement à l'effort. Il reste 200 personnes dans l'étude.
Le coefficient de corrélation entre le VO2 max et le step test à vitesse normale est de 0.93
pour les femmes et 0.91 pour les hommes. Le coefficient de corrélation entre le VO2 max et le
step test à vitesse rapide est 0.95 pour les femmes et 0.90 pour les hommes. Il n'y a donc pas
de différence significative entre un test à vitesse normale ou un test à vitesse rapide. Les
auteurs ont choisi d'utiliser le step test à vitesse normale pour trouver une formule de
régression car il sera toléré par un plus grand nombre de personnes âgées.
Le coefficient de corrélation test et re-test est respectivement, pour les hommes et les
femmes de 0.93 et 0.90 pour la durée du step test, 0.96 et 0.92 pour la fréquence cardiaque
post-effort et 0.97 et 0.98 pour le VO2 max.
La formule la plus prédictive du VO2 max est fonction de l'âge du sujet, de son indice de
masse corporelle, de sa fréquence cardiaque post-exercice, du temps de l'exercice.
9. Discussion
La discussion reprend les résultats rapportés dans la section précédente et les commente. Les
résultats permettent de montrer que le SPST est un test valide, fiable, sensible au changement.
De plus c’est un test sous-maximal nécessitant peu de place, peu de matériel et peu cher.
10. Références
Oui les références sont précisées aves suffisamment d’informations. Elles sont adéquates car
elles reprennent les différents tests de terrain déjà existants.
JETTE M., et al., 1976. The Canadian Home Fitness Test as a predictor for aerobic capacity.
Canadian medical association journal. n°114(8), pp. 680-682.
11. Appréciation
Cette étude est intéressante car elle a mis au point un nouveau test de terrain, sous-maximal,
valide, fiable, sensible au changement, pas cher, nécessitant peu de place et de matériel.
Cependant, même si la taille de l’échantillon est très acceptable (200 personnes), ce dernier
n’est constitué que de personnes âgées. Il est donc impossible d’affirmer que le test possède
les mêmes propriétés chez des populations différentes.
Il serait alors intéressant d’étudier les qualités métrologiques de ce test dans une population
plus jeune par exemple.
Annexe 2 : Fiche de lecture (Bouchet et al., 1996).
Ce texte me parait pertinent pour mon TEFE car le questionnaire respiratoire de St
Georges (SGRQ) est un moyen de mesure indirect de la dyspnée que je risque d'utiliser lors
de mon expérimentation. Dans ce cas, il me parait nécessaire de vérifier la validité et la
fiabilité de ce test.
BOUCHET C., et al., 1996. Validation du questionnaire St Georges pour mesurer la qualité
de vie chez les insuffisants respiratoires chroniques. Revue des maladies respiratoires, 13(1),
p. 43-46.
Thème traité : Evaluer la fiabilité et la validité de la version française du SGRQ.
Mots-clés : Validité, fiabilité, SGRQ, insuffisance respiratoire chronique, qualité de vie.
Les auteurs font partis de l’équipe du CHU de Nancy.
Le questionnaire St Georges est un des questionnaires les plus utilisés car c'est un
instrument de mesure de qualité de vie spécifique des pathologies respiratoires. De ce fait, une
traduction en français a été faite mais il convient d'évaluer la validité et la fiabilité
(reproductibilité et cohérence interne) de cette version française pour s'assurer de la bonne
utilisation de ce questionnaire.
7. Méthodes
Il s’agit d’une étude comportementale.
Leur échantillon de population est composé de 64 patients insuffisants respiratoires
chroniques (IRC) sous oxygénothérapie (minimum 15 heures par jour), tous atteints de BPCO
et âgés de 50 à 79 ans. Le SGRQ était administré aux patients à domicile, à l’occasion d’une
visite systématique d’une infirmière, ayant reçu une formation pour assister les patients lors
du remplissage du questionnaire. Pour évaluer la dyspnée, une échelle cotée de 1 à 5 était
utilisée mais l'article ne précise pas de quelle échelle il s'agit ; peut-être s’agit-il de l’échelle
du MRC ?
Parmi les 64 sujets inclus, 14 patients en état stable sur le plan respiratoire ont reçu un
deuxième questionnaire par voie postale à moins d’un mois d’intervalle, ce qui a permis de
tester la reproductibilité.
Le SGRQ est un auto-questionnaire comprenant 50 questions qui se divise en trois
dimensions : une partie sur les symptômes comprenant 8 items, une autre sur le retentissement
sur les activités comprenant 16 items et une dernière sur l’impact sur la vie quotidienne
comprenant 26 items. Les scores de chaque dimension vont de 0 à 100 et un score de 0
indique un état de santé excellent.
Initialement le questionnaire a été développé et validé au St George’s Médical Hospital de
Londres chez des patients asthmatiques. Le SGRQ a été adapté en français selon une méthode
rigoureuse.
Les propriétés étudiées sont la fiabilité de l’instrument, qui comprend la cohérence interne
et la reproductibilité, et la validité sur critère. La cohérence interne reflète l’homogénéité des
items qui constituent chaque dimension de l’instrument. Elle est déterminée, pour chaque
dimension qui contient plusieurs items, par le coefficient alpha de Cronbach. La
reproductibilité test-retest a été estimée par deux administrations successives chez des patients
en état stable. Le questionnaire est reproductible si ces deux mesures fournissent des résultats
proches, ce qui s’apprécie par le calcul des coefficients de corrélation intraclasse (CCI). La
validité sur critère d’un questionnaire est la conformité de son résultat avec ceux de mesures
plus traditionnelles ou ceux d’autres instruments validés dans le même domaine. Celle-ci a été
étudiée par la mesure des corrélations existant entre les scores des dimensions et l’évaluation
de la dyspnée, par le calcul du coefficient de corrélation des rangs de Spearman.
8. Résultats
Les 64 patients inclus dans l’enquête étaient 50 hommes et 14 femmes âgés en moyenne
de 69.6 ans. Leur état respiratoire était stable au moment de l’enquête. La dyspnée a été cotée
à 1 chez 7%, 2 chez 18%, 3 chez 27%, 4 chez 20% et 5 chez 28% des sujets. Les scores des
différentes dimensions du St Georges vont de 21.7 à 47.4. La dimension Activités semble la
plus dégradée (21.7 ± 22.9), tandis que la dimension Symptômes est à 47.4 ± 20.0 en
moyenne.
Concernant la cohérence interne du SGRQ, les coefficients alpha de Cronbach sont tous
supérieurs à 0.6, ils varient entre 0.61 pour la dimension Symptômes et 0.95 pour le Total.
Pour la reproductibilité, on retrouve des coefficients de corrélation intraclasse tous supérieurs
à 0.6 (de 0.67 pour la dimension Impacts à 0.95 pour la dimension Activités). Toutes les
dimensions du SGRQ sont significativement corrélées à la dyspnée (r = 0.33 à 0.45 ; p =
0.0004 à 0.01), la corrélation apparaissant particulièrement nette pour la dimension Activités
du questionnaire (r = 0.45 ; p = 0.0004).
9. Discussion
Tous ces résultats permettent de dire que la version française du SGRQ possède des
propriétés métrologiques satisfaisantes dans cette population d’IRC. La cohérence interne est
bonne avec des coefficients alpha de Cronbach tous supérieurs à 0.6, la reproductibilité est
forte avec des coefficients de corrélation intraclasse également supérieurs à 0.6 et la validité
sur critère est établie par des corrélations significatives avec la dyspnée.
Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec précaution. En effet, le nombre de
sujets participant à l’enquête était relativement faible, notamment concernant l’étude de la
reproductibilité, et les résultats peuvent donc présenter une certaine imprécision.
Par ailleurs, l’utilisation du St Georges a occasionné certaines difficultés. Les infirmières ont
rapporté des difficultés de compréhension importantes chez les patients. Malgré la présence
des enquêteurs, il existe un nombre important de données manquantes, puisque 1 patient sur 4
n’a pas répondu à au moins une question parmi 50.
10. Références
La bibliographie est présente et des articles qui ont l’air adéquats.
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11. Appréciation
Etude qui permet désormais d’utiliser la version française du SGRQ en connaissant ses
bonnes qualités métrologiques.
Cependant, l’outil utilisé pour évaluer la dyspnée n’est pas précisé, on peut alors remettre
la validité en question. De plus, la reproductibilité est évaluée chez 14 patients seulement ce
qui constitue un faible échantillon.
On peut espérer voir apparaitre de nouvelles études sur le sujet avec un plus grand
échantillon et une méthodologie parfaite.
Annexe 3 : Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP) 2
2
Source : Société Canadienne de Physiologie de l’Exercice. Document trouvé sur le site internet :
http://www.csep.ca/Francais/view.asp?x=698
Annexe 4 : Formulaire de consentement et de confidentialité.
Formulaire de consentement et de confidentialité
Je certifie avoir donné mon accord pour participer à une étude expérimentale menée dans le
cadre de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute par RIGAUDEAU Marion,
étudiante en 3ème année à l’IFMK de Rennes.
Je comprends que ma participation n’est pas obligatoire et peut être cessée à tout moment sans
nécessiter de justification.
Au cours de cette étude, j’accepte que soient relevées des informations personnelles ainsi que
mes résultats au Self Paced Step Test et au questionnaire sur la dyspnée.
J’ai été informé que ces informations sont strictement confidentielles et ne seront utilisées que
dans le cadre de cette étude. Mon identité n’apparaitra dans aucune publication.
Fait en deux exemplaires, le …………………………, à ……………………………
Nom, prénom et signature du participant, précédée de la mention « Lu et approuvé ».
Nom, prénom et signature de l’examinateur.
Annexe 5 : Fiche d’évaluation de la dyspnée.
Questionnaire
Age :
Taille :
Poids :
Résultat au SPST
Temps =
s,
FC repos =
bpm,
Échelle du Medical Research Council (MRC)
FC fin =
bpm
Vous vous situez au stade :
Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (monter deux étages)
Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
Stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une
centaine de mètres sur terrain plat
Stade 4 : dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage, déshabillage). Trop essoufflé pour
quitter le domicile.
Baseline Dyspnea Index (BDI)
Veuillez entourer votre grade.
I.





Altération fonctionnelle
Grade 4 : aucune gêne ; le patient est capable d’exécuter ses activités et occupations usuelles
sans manque de souffle.
Grade 3 : légère altération ; altération nette pour au moins une activité, mais aucune activité
n’est complètement abandonnée. Réduction d’activité dans le travail ou lors d’activité usuelle
qui semble discrète et non causée clairement par un manque de souffle.
Grade 2 : altération modérée ; le patient a changé de métier et/ou a abandonné une activité
usuelle par manque de souffle.
Grade 1 : altération sévère ; le patient est incapable de travailler ou a renoncé à la plupart de
ses activités usuelles par manque de souffle.
Grade 0 : altération très sévère ; le patient est incapable de travailler et a renoncé à toutes ses
activités usuelles par manque de souffle.
II.
Niveau d’activité déclenchant la dyspnée
 Grade 4 : exceptionnel ; la respiration devient plus courte uniquement lors d’une activité
exceptionnelle comme porter une très lourde charge sur le plat, courir ou porter une charge
plus légère en montée… Aucun manque de souffle pour les tâches ordinaires.
 Grade 3 : majeur ; manque de souffle seulement lors d’activités majeures comme marcher en
montée abrupte, monter plus de trois étages ou porter une charge modérée sur le plat.
 Grade 2 : modéré ; manque de souffle pour les tâches modérées ou moyennes comme
marcher en pente régulière, monter moins de trois étages ou porter une charge légère sur le
plat.
 Grade 1 : léger ; manque de souffle pour une activité modeste comme marcher sur le plat, se
laver ou se lever.
 Grade 0 : nul ; aucune tâche n’est possible, manque de souffle au repos, assis ou couché.
III.
Intensité d’effort nécessaire à l’apparition de la dyspnée
 Grade 4 : exceptionnelle ; manque de souffle uniquement lors d’un effort le plus exceptionnel
imaginable. Pas de dyspnée lors d’un effort ordinaire.
 Grade 3 : majeure ; manque de souffle lors d’un effort subnormal, mais de proportion
majeure.
 Grade 2 : modérée ; manque de souffle lors d’un effort modéré, tâche réalisée avec des pauses
occasionnelles et qui demande plus de temps que la moyenne.
 Grade 1 : légère ; manque de souffle lors d’un petit effort, tâche plus difficile à réaliser avec
des pauses fréquentes et demande 50 à 100% de temps supplémentaire que la moyenne.
 Grade 0 : nulle ; manque de souffle au repos, assis ou couché.
Questionnaire Respiratoire St George (SGRQ)
Veuillez cocher la réponse qui vous correspond pour chaque item.
Annexe 6 : Résultats individuels des patients au SPST, aux échelles du MRC et au BDI
et au questionnaire de St George (Activités).
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Age Poids MRC 1-5 BDI 4-12 SGRQ act 0-100
(kg)
67
59
2
12
29,3
78
54
2
8
53,5
74
50
2
9
29,2
75
58
2
7
53,5
60
52
2
8
54,2
63
55
1
12
12,2
73
59
1
10
29,5
62
82
2
12
17,1
75
54
2
8
60,3
60
52
3
7
65,6
60
60
1
8
29,5
61
60
1
11
23,3
70
55
4
4
79
79
80
2
6
47,7
Moyenne 68,4 59,3
écart-type 7,26 9,74
Médiane 68,5 56,5
Minimum 60
50
Maximum 79
82
1,9
0,83
2
1
4
8,7
2,43
8
4
12
41,7
20,00
38,6
12,2
79
FC fin
(bpm)
86
104
88
98
108
108
86
102
96
88
116
98
116
96
Temps
(s)
91
100
100
104
86
68
89
94
152
119
115
118
127
126
99,3
10,28
98
86
116
106,4
21,35
102
68
152
Sexe
(1=H 2=F)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
VO2SL relatif
(mL/min/kg)
32,25
20,57
26,61
22,42
33,90
36,75
29,53
27,47
17,17
31,62
36,50
38,12
31,39
24,73
29,22
6,37
30,46
17,17
38,12
Annexe 7 : Fiche de lecture (Boer et al., 2012).
C’est un texte qui me parait intéressant pour mon TEFE car il est semblable à mon sujet,
je vais donc pouvoir regarder si mes résultats vont dans le même sens que ceux obtenus dans
l'étude.
BOER L., et al., 2012. How do dyspnoea scales compare with measurment of functional
capacity in patients with COPD and at risk of COPD ? Primary Care Respiratory Journal,
vol. 21(2), p. 202-207.
Thème traité : Evaluer si une échelle de dyspnée peut remplacer un test d’effort dans le cas où
ce dernier ne serait pas réalisable.
Mots-clés : BPCO, échelle de dyspnée, capacités fonctionnelles, test d’effort.
Les auteurs de cet article sont des chercheurs pour une université néerlandaise.
Les auteurs ont mené cette étude pour étudier s’il y avait une relation entre différentes
échelles de dyspnée et le VO2 à symptôme-limité (SL) car certaines recommandations
préconisent l’utilisation d’échelles de dyspnée pour évaluer l’aptitude aérobie des patients
BPCO sévères lorsqu’un test d’effort n’est pas réalisable par manque de condition physique
ou de moyen. Cette étude cherche donc à savoir si l’utilisation d’échelles de dyspnée peut
réellement remplacer un test de terrain ou non. Pour cela, les auteurs ont mis en place une
étude expérimentale pour comparer plusieurs échelles de dyspnée au VO2 SL obtenu à
l’ISWT sur des sujets BPCO ou à risque de BPCO.
7. Méthodes
Il s’agit d’une étude expérimentale.
L’étude est réalisée sur 128 personnes (57 hommes et 71 femmes) atteintes de BPCO ou à
risque de BPCO. Pour le recrutement, des annonces dans les journaux et à la radio ont été
faites. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont d’être fumeur depuis au moins 5 ans, de ne
pas avoir d’asthme associé, d’exacerbation aigue, de comorbidités concomitantes qui
pourraient influencer les capacités fonctionnelles et de ne pas avoir changé son traitement au
cours des 4 dernières semaines. Les sujets à risque de BPCO ont été inclus dans cette étude en
tant que groupe de référence.
Le comité d’éthique médicale du centre médical de Nijmegen de l’université de Radboud
(Pays-Bas) a approuvé le protocole de l’étude. Tous les sujets ont été informés du protocole
de l’étude et ont signé un formulaire de consentement. De plus, le protocole est le même pour
tous.
Chaque sujet a effectué un test de navette incrémentielle (ISWT) et a rempli plusieurs
échelles de dyspnée : l’échelle du MRC (Medical Research Council), l’index BDI (Baseline
Dyspnea Index), le diagramme OCD (Oxygen Cost Diagram), le questionnaire CCQ (Clinical
COPD Questionnaire) et le questionnaire respiratoire de St George (SGRQ).
L’ISWT est un test standardisé dans lequel les sujets doivent parcourir des allers-retours
(10 mètres pour chaque). La vitesse de marche est dictée par une bande sonore et augmente
chaque minute. La mesure des résultats est la distance parcourue en mètres. Le score
maximum possible est de 1020 mètres.
Les échelles utilisées pour évaluer la dyspnée sont toutes les cinq valides. L’échelle de
dyspnée du MRC demande au patient d’évaluer sa dyspnée au cours d’activités de la vie
quotidienne sur une période passée (principalement la marche et la montée des escaliers). Elle
est cotée de 1 (aucune dyspnée) à 5 (dyspnée très sévère). L’OCD permet d’évaluer la
dyspnée pour des activités passées. Il se compose d’une liste de plusieurs activités de la vie
quotidienne positionnées le long d’une échelle verticale de 10.0 cm proportionnellement à
leur coût en oxygène. Le patient doit placer le curseur en regard de l’activité qui lui cause
habituellement une sensation de dyspnée. Plus le score est élevé, plus la dyspnée est faible. Le
SGRQ est un questionnaire composé de 50 items qui évaluent trois domaines : les
symptômes, les activités et l’impact de la maladie sur la vie quotidienne. Le résultat est
compris entre 0 et 100 ; les scores les plus élevés indiquant la dyspnée la plus sévère. Dans
cette étude, seul le domaine de l’activité a été utilisé. L’index BDI évalue trois situations qui
évoquent la dyspnée : l'altération fonctionnelle, le niveau d'activité déclenchant la dyspnée et
l'intensité d'effort nécessaire à l'apparition de la dyspnée. Les scores obtenus aux trois
composantes sont ajoutés et le score total varie de 0 à 12 (0 étant la dyspnée la plus sévère).
Le questionnaire CCQ est un questionnaire spécifique pour les BPCO. Il est composé de 10
items portants sur les symptômes, l'état mental et l'état fonctionnel. Chaque item est coté de 0
(le mieux possible) à 6 (le pire possible). Pour l'étude, seulement les 4 dernières questions
sont utilisées (limitation dans les activités).
8. Résultats
Afin d’analyser les résultats, l’étude a utilisé plusieurs analyses statistiques : l’analyse de
variance (ANOVA), le test post hoc de Tukey, les coefficients de corrélation de Pearson.
L’importance statistique a été donnée pour p<0.05.
Les sujets à risque de BPCO ont obtenu une meilleure distance de marche à l’ISWT que
les sujets BPCO GOLD 1 qui ont obtenu un meilleur résultat que les BPCO GOLD 2 et ainsi
de suite. La distance moyenne est de 515 mètres (de 220 à 1010 mètres). La différence est
importante entre les BPCO GOLD 1 et 2 mais pas entre les sujets à risque et les GOLD 1 ni
les GOLD 2 et 3.
Pour ceux ayant un score de 1 à l’échelle MRC, la distance moyenne marchée est de
572m ; pour le score de 2, la distance est de 513m ; le score 3-4 : 400m. D'après l’analyse de
variance, la relation entre l’ISWT et l’échelle de dyspnée MRC est statistiquement
significative mais modérée (p<0.001).
Le coefficient de corrélation entre l'ISWT et l'index BDI est - 0.368 ; celui entre l'ISWT et
le questionnaire CCQ est identique, - 0.368. Le coefficient de corrélation entre l'ISWT et
l'OCD est + 0.342 et celui entre l'ISWT et le questionnaire St Georges est - 0.421. Tous ces
résultats sont significatifs car p < 0.01. Les auteurs de l'étude concluent que ces corrélations
sont modérées. Les résultats étant tous compris entre - 0.421 et + 0.342, il convient de
tempérer les propos des auteurs car les corrélations sont plutôt qualifiées de faibles (entre |0.2|
et |0.4|) que de modérées en réalité.
9. Discussion
La discussion est en lien avec les résultats rapportés dans la section précédente. Elle
reprend les principaux résultats, les interprète en les comparant à des travaux déjà publiés,
donne les points forts et limites de cette étude et propose des implications pour de futures
recherches.
Cette étude montre que les échelles de dyspnée ne peuvent pas remplacer les épreuves
d’effort, elles sont trop approximatives et ne suffisent donc pas à évaluer les capacités
fonctionnelles.
10. Références
Oui les références sont précisées aves suffisamment d’informations. Elles sont adéquates
car elles reprennent les recommandations actuelles sur la BPCO, les différentes échelles de
dyspnée utilisées ainsi que l’ISWT.
SINGH S.J., et al., 1992. Development of a shuttle walking test of disability in patients with
chronic airways obstruction. Thorax, n° 47(12), pp. 1019-1024.
MAHLER D.A., et al., 1984. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver
agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest, n° 85(6), pp. 751758.
11. Appréciation
Cette étude me parait intéressante car elle montre qu’une simple échelle de dyspnée ne
suffit pas pour évaluer l’aptitude aérobie de sujets BPCO alors que c’est pourtant ce qui est
conseillé dans certains cas ; les résultats sont trop approximatifs.
Cependant l’étude intègre des sujets à risque de BPCO et la limite entre les scores 1 et 2 à
l’échelle MRC et les résultats obtenus à l’ISWT n’est pas nette. On peut alors se poser la
question de savoir si le fait d’inclure des patients à risque de BPCO ne rend pas la distinction
plus compliquée. Il pourrait être intéressant de réaliser une étude similaire en incluant des
BPCO seulement pour voir si la relation est plus significative.

Relation entre la perception de la dyspnée et l`évaluation de l

Transcription

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