Relation entre la perception de la dyspnée et l`évaluation de l
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Relation entre la perception de la dyspnée et l`évaluation de l
IFPEK INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES Relation entre la perception de la dyspnée et l’évaluation de l’aptitude aérobie chez le patient atteint de BPCO En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute RIGAUDEAU Marion Année scolaire 2013-2014 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur est illégale. IFPEK INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES Relation entre la perception de la dyspnée et l’évaluation de l’aptitude aérobie chez le patient atteint de BPCO Sous la direction de Mr HORRUT Thierry, directeur de mémoire. En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute RIGAUDEAU Marion Année scolaire 2013-2014 Je tiens à remercier, Mr Thierry Horrut, mon directeur de mémoire, pour ses conseils et son encadrement durant toute cette année, ainsi que sa patience, sa disponibilité et l’accès aux références bibliographiques, Les patients ayant participé à l’étude pour le temps précieux qu’ils m’ont consacré et leur gentillesse, Le cabinet libéral de Mme Le Collen et Mlle Person pour leur accueil et pour m’avoir permis de réaliser mon étude, Mes parents, mon frère et toute ma famille pour leur soutient tout au long de ce travail, pour avoir crus en moi dans les moments de doutes mais aussi pour avoir été présents dans les bons moments comme les moins bons, Mes amis de promo, avec qui j’ai passé trois ans formidables, Et enfin mon Loulou, pour son soutient sans faille et pour m’avoir supportée durant ces trois années. Sommaire Introduction ................................................................................................................................ 1 Présentation du contexte de l’étude .................................................................................... 3 I. L’aptitude aérobie ........................................................................................................ 3 A. 1. La capacité aérobie dans la BPCO ........................................................................... 3 2. Le VO2max .............................................................................................................. 4 3. Les tests de laboratoire ............................................................................................. 4 4. Les tests de terrain ................................................................................................... 6 B. La dyspnée ................................................................................................................. 10 1. Définition ............................................................................................................... 10 2. Mécanismes en cause ou physiopathologie ........................................................... 10 3. Signes cliniques ..................................................................................................... 11 4. Evaluation .............................................................................................................. 12 C. II. Problématique et hypothèses de départ ..................................................................... 15 Etude expérimentale ......................................................................................................... 16 A. Méthode ..................................................................................................................... 16 1. La population étudiée, les critères d’inclusion et d’exclusion ............................... 16 2. Les tests, échelles et questionnaires retenus .......................................................... 17 3. Procédure d’exécution de l’étude expérimentale ................................................... 18 4. Outils statistiques ................................................................................................... 18 B. Résultats..................................................................................................................... 19 C. Discussion .................................................................................................................. 20 1. Analyse des résultats .............................................................................................. 20 2. Biais et limites du travail ....................................................................................... 23 Conclusion ................................................................................................................................ 26 Bibliographie ............................................................................................................................ 28 Annexes Résumé Contexte : Le réentrainement à l’effort est un axe thérapeutique important à prendre en compte lors de la prise en charge de patients atteints de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO). Pour le mener correctement, il est nécessaire d’évaluer l’aptitude aérobie à l’aide d’un test d’effort mais ce dernier n’est pas toujours réalisable. La dyspnée étant souvent le facteur limitant leurs activités, peut-être que l’évaluation de celle-ci permet de prédire leur capacité aérobie. Objectif de l’étude : Dans ce travail, nous allons chercher s’il existe une relation entre la perception de la dyspnée et l’aptitude aérobie chez les patients atteints de BPCO. Plan de rédaction : La première partie évoque le cadre théorique de l’étude et présente les outils évaluant la consommation maximale en oxygène ainsi que la dyspnée. La deuxième partie aborde l’étude expérimentale mise en place auprès de quatorze BPCO. Leur aptitude aérobie est évaluée à l’aide du Self-Paced Step Test et l’échelle du MRC, le BDI et la composante Activités du SGRQ ont évalué la dyspnée. Discussion : Aucune conclusion ne peut être apportée par cette étude quant à la relation possible entre la perception de la dyspnée et la capacité aérobie des BPCO à la vue des biais qu’elle présente. Conclusion : Les échelles de dyspnée ne peuvent pas remplacer les mesures objectives d’évaluation de l’aptitude aérobie. Si c’est le cas, il convient de mener de nouvelles études pour le prouver en évitant les biais méthodologiques. Mots clés : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) ; dyspnée ; VO2 max ; capacité aérobie. Abstract Context : The exercise therapy is an important therapeutic direction to take into account in the management of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). To conduct it properly, it is necessary to evaluate aerobic fitness using an exercise test but it is not always feasible. Dyspnea is often the limiting factor in their activities, perhaps the assessment of the latter may predict aerobic capacity. Study Objective : In this study, we will try to find out whether there is a relationship between the perception of dyspnea and aerobic fitness in patients with COPD. Redaction plan : The first part discusses the theoretical framework of the study and presents tools assessing the maximum oxygen consumption and dyspnea. The second part presents the experimental study of fourteen COPD. Their aerobic fitness was assessed using the SelfPaced Step Test and MRC scale, BDI and SGRQ's subscale Activity have assessed dyspnea. Discussion: No conclusion can be made from this study regarding the possible relationship between the perception of dyspnea and aerobic capacity COPD because it presents too much bias. Conclusion : Dyspnea scales cannot substitute for objective assessment of aerobic fitness measures. If this is the case, it should conduct further studies to prove it by avoiding methodological bias. Keywords : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ; dyspnea ; VO2 max; aerobic capacity. Introduction Selon la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. La BPCO est une véritable cause de santé publique : 2.5 millions de français en sont atteints. Elle est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant la quatrième cause de décès dans le monde derrière les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux et les infections des voies respiratoires inférieures. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de mortalité à l’horizon 2020. Quatre stades de la BPCO sont établis selon la classification de Global Organisation for Lung Disease (GOLD) (tableau1). Ces différents stades sont définis par la diminution du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) qui détermine la gravité de la BPCO et par l’existence d’un rapport entre le VEMS et la capacité vitale forcée inférieur à 70%, persistant après la prise de bronchodilatateur inhalé, qui permet d’identifier le trouble ventilatoire obstructif. VEMS ≥ 80% de la valeur prédite Stade 1 : léger Stade 2 : modéré VEMS/CVF 50% ≤ VEMS < 80% de la valeur prédite Stade 3 : sévère < 70% 30% ≤ VEMS < 50% de la valeur prédite Stade 4 : très sévère VEMS < 30% de la valeur prédite ou VEMS < 50% de la valeur prédite avec une insuffisance respiratoire chronique La valeur prédite est définie par des abaques, prenant en compte l’âge, le sexe, la taille et l’origine ethnique. Tableau 1 : La classification GOLD des stades de la BPCO La dyspnée est un symptôme très fréquent chez les personnes atteintes de pathologies de l’appareil respiratoire notamment dans la BPCO et elle limite bien souvent leurs capacités fonctionnelles. Le questionnement à l’origine de ce Travail Ecrit de Fin d’Etudes (TEFE) est apparu suite à une rencontre avec une personne de mon entourage atteinte de BPCO. Elle sortait de plusieurs mois d’hospitalisation et son déconditionnement à l’effort m’a interpellé ; elle ne sortait plus de chez elle et chaque pas pour aller d’une pièce à l’autre lui était très coûteux en énergie. 1 Je me suis alors demandée s’il existait un moyen d’évaluer l’aptitude aérobie chez le patient atteint de BPCO sans effectuer de test physique. En effet, si la dyspnée est un facteur limitant les activités chez les personnes atteintes de BPCO, l’évaluation de celle-ci est peutêtre corrélée à l’évaluation de leurs capacités aérobies. Pour explorer ce sujet, j’ai choisi de réaliser un TEFE sous la forme d’une étude expérimentale dont l’objectif est de voir s’il existe une possible relation entre le score obtenu à une échelle de dyspnée et la consommation maximale en oxygène (VO2max) chez le sujet atteint de BPCO. Ce travail se divise en deux grandes parties. Nous aborderons en premier lieu l’aspect théorique avec l’aptitude aérobie chez le sujet BPCO et ses différents moyens d’évaluation ainsi que la physiologie de la dyspnée, les mécanismes en cause et les outils permettant de l’évaluer. Puis, dans un deuxième temps, nous présenterons l’étude expérimentale réalisée qui permettra de confirmer ou non les hypothèses posées. La problématique de recherche est : En quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec l’évaluation de l’aptitude aérobie chez le patient atteint de BPCO ? 2 I. Présentation du contexte de l’étude A. L’aptitude aérobie 1. La capacité aérobie dans la BPCO Selon Préfaut (1995), la plupart des malades atteints de BPCO, parce qu’ils sont essoufflés pour un exercice d’abord important, diminuent leur activité physique. Ceci a pour conséquence d’entrainer une régression de la voie métabolique aérobie (diminution du nombre et de la densité des mitochondries, diminution de l’activité enzymatique oxydative, …). Lorsque ces patients font un nouvel exercice, la voie métabolique anaérobie devient prédominante et produit une quantité importante d’acide lactique, ce qui va entrainer une libération de CO2. Cette production accrue de CO2 stimule les centres respiratoires et est à la base d’une aggravation de la dyspnée. Les malades rentrent alors dans ce que l’on appelle le cercle vicieux du déconditionnement (figure 1). Leur « maladie primaire » (la BPCO) a entrainé une « maladie secondaire » : le déconditionnement. Celui-ci va accentuer de manière importante les conséquences de la BPCO : la dyspnée d’effort. La dyspnée va les obliger à réduire leurs activités physiques puis leurs activités sociales pour finir de grignoter leur vie. Figure 1: Spirale de déconditionnement des patients BPCO 1 1 Source : http://www.lab-epsylon.fr 3 2. Le VO2max Le réentrainement à l’effort chez le sujet pathologique ou le développement des performances physiques chez le sujet sain ont généralement pour objectif d’améliorer l’aptitude physique qui, la plupart du temps, est évaluée par la capacité aérobie. L’évaluation de la capacité aérobie d’une personne s’appuie sur l’obtention et l’interprétation de la valeur de sa consommation maximale en oxygène (VO2 max). Le VO2 max correspond à la quantité maximale d’oxygène qu’un organisme peut prélever par son système respiratoire, faire diffuser jusqu’à ses capillaires pulmonaires, fixer sur son hémoglobine, transporter par son système cardiovasculaire, faire diffuser sur la myoglobine dans ses muscles squelettiques et utiliser par ses mécanismes oxydatifs (Cohen-Solal & Carré, 2009). Le VO2 max peut s’exprimer en valeur absolue (L/min) ou en valeur relative à la masse corporelle (mL/min/kg) pour être plus précis et tenir compte des différentes morphologies. Actuellement, l’indexation par le poids reste le mode d’expression le plus utilisé. Le VO2 max varie avec l’âge, il atteint son apogée vers 18-20 ans et reste relativement stable jusqu’à 25-30 ans. Au-delà, on considère qu’il baisse linéairement, d’environ 10% par décade (Cohen-Solal & Carré, 2009). Les valeurs de VO2 max dépendent principalement du sexe, de l’âge, du sport pratiqué, du niveau d’entrainement (Millet & Perrey, 2005). Les valeurs extrêmes de la consommation maximale d’oxygène retrouvées sont comprises entre 20-25 et 90-95 mL/min/kg (Astrand & Rodahl, 1994). Le calcul du VO2 max est nécessaire afin d’évaluer l’aptitude aérobie d’un individu et dans l’optique de lui proposer un programme aérobie le plus personnalisé possible. Il existe de nombreux tests qui permettent ce calcul mais tous ne sont pas abordables à notre échelle. En effet, même si les tests de laboratoire, qui calculent le VO2 max de manière directe en mesurant les échanges gazeux lors d’une épreuve d’effort cardiorespiratoire sont les plus précis sur la valeur obtenue, ils restent très coûteux et réservés à certaines pathologies et aux sportifs de haut niveau. Cependant, il existe des tests dits « de terrain » qui permettent, à moindre coût et avec peu de matériel, de calculer de manière indirecte le VO2 max des individus. On peut classer ces tests de terrain suivant la difficulté du test : test maximal ou test sous-maximal ; ou suivant le type d’exercice demandé. On différencie ainsi les tests de marche, les step-tests et les tests de course. 3. Les tests de laboratoire Le test de référence pour évaluer la capacité aérobie est l’épreuve d’effort cardiorespiratoire avec analyse des échanges gazeux. Il permet l’analyse des gaz expirés cycle 4 par cycle au cours d’un exercice standardisé, c’est-à-dire de mesurer la consommation d’oxygène et la production de dioxyde de carbone au cours de l’exercice. Le test d’effort se déroule en structure hospitalière et deux personnes minimum, dont un médecin, doivent être présentes lors du test. Un matériel de réanimation doit être aisément accessible. Un électrocardiogramme est réalisé au repos et lors du test d’effort. D’après Cohen-Solal & Carré et l’European Respiratory Society, l’épreuve se déroule sur cycloergomètre ou sur tapis roulant (sur tapis roulant, le VO2 max est majoré de 10% en moyenne, par rapport au cycloergomètre). Elle est, le plus souvent, incrémentale (ou triangulaire) c’est-à-dire que la puissance développée par l’individu augmente au fil du temps. L’épreuve commence par trois minutes d’échauffement puis la charge croit toutes les minutes de 10 à 20 watts chez un individu sédentaire en bonne santé. La charge est variable selon les sujets, elle dépend des caractéristiques de la personne et de son éventuelle pathologie. Que les sujets soient sédentaires sains, patients ou sportifs, la durée idéale de l’exercice est de dix minutes. L’exercice prend fin lorsque l’individu est limité par ses symptômes ou si le test ne peut plus être continué dans de bonnes conditions de sécurité. Les critères d’arrêt de l’épreuve sont : une douleur aigue à la poitrine, une pâleur soudaine, une perte de coordination, une confusion mentale, une extrême dyspnée, une anomalie de l’électrocardiogramme, ou une chute de la pression artérielle systolique sous sa valeur de repos. A la fin de l’exercice, au moins deux minutes de pédalage à vide sont conseillées pour la récupération. Si le test est réalisé sur tapis roulant, ce sont la vitesse de marche et/ou la pente qui sont utilisées pour augmenter l’intensité de l’exercice. Concernant la réalisation du test à l’effort chez le BPCO, l’examen comporte une période de repos (3 minutes), un échauffement (3 minutes) à 10% de la charge maximale et une augmentation de la charge par paliers ou en rampe sur une durée de 10 à 12 minutes puis une phase de récupération (5 minutes). La charge maximale théorique appliquée est adaptée au patient selon son VEMS : par exemple, chez un patient avec un VEMS à 40% de la valeur prédite, la charge retenue pour le test est de 40% de la puissance maximale théorique (Bart, 2002). L’épreuve d’effort chez le BPCO est rarement maximale mais le plus souvent « symptôme limitée ». Le facteur limitant est la dyspnée seule dans 20 à 30% des cas, une fatigue des membres inférieurs dans 35% des cas et l’association des deux dans environ 45% des cas (Piperno, 1995). 5 4. Les tests de terrain Les step tests Le Physitest Canadien doit être réalisable par le sujet lui-même. Lors de ce test, le sujet doit effectuer trois séries (de trois minutes chacune) de montées et descentes de deux marches de 20.3 centimètres de hauteur, avec une période de repos de trente secondes entre chaque série. La cadence des montées-descentes dépend de l’âge et du sexe du sujet et elle est donnée par un métronome. La fréquence cardiaque est mesurée après chaque série et si elle ne dépasse pas une certaine limite, le sujet effectue la série suivante. Le rythme accélère à chaque nouvelle série. Shephard, Bailey & Mirwald (1976) ont étalonné leurs cadences pour que chaque sujet testé arrive à 65-70% de sa puissance aérobie maximale. Le VO2 max peut finalement être estimé à partir d’une formule prenant en compte le poids, l’âge, la cadence de la dernière série et la fréquence cardiaque à la fin de l’épreuve. Conçut pour une population sédentaire, ce test est sous-maximal. Le test a une bonne validité, Jetté et al. (1976) obtiennent une corrélation de 0.74 entre le VO2 max obtenu suite au Physitest Canadien et le VO2 max de laboratoire. En revanche, ce test n’est pas fiable d’après Morgan, Hughes & Philipp (1984) qui ont testé la fiabilité du Physitest Canadien sur 41 personnes âgées de 30 à 39 ans. La corrélation entre les fréquences cardiaques post-effort des deux tests effectués par les mêmes sujets est de 0.67. L’intervalle de confiance à 95% est de 50 battements par minute (bpm) ; les auteurs en déduisent une erreur de mesure moyenne de 19.2%. Sachant que le VO2 max est calculé à l’aide de la fréquence cardiaque post-effort, les auteurs concluent que le Physitest Canadien n’est pas fiable. Le Self-Paced Step Test (SPST) consiste à monter et descendre 20 fois deux marches de 20 centimètres de hauteur chacune, à un rythme que la personne considère comme « normal », « habituel » pour gravir les escaliers (Petrella et al., 2001). L’examinateur chronomètre la durée des 20 montées-descentes et recueille la fréquence cardiaque postexercice. Le VO2 max est estimé grâce à une formule prenant en compte l’âge, le sexe du sujet, la durée du test et la fréquence cardiaque de fin d’exercice. Petrella et al. ont également étudié la validité du Self-Paced Step Test chez 200 hommes et femmes en bonne santé, âgés de plus de 65 ans. Le coefficient de corrélation entre le VO2 max estimé par le test et le VO2 max réellement mesuré en laboratoire est de 0.93 chez les femmes et 0.91 chez les hommes. Ces résultats permettent d’affirmer que le SPST a une 6 très bonne validité, du moins dans une population âgée et en bonne santé. Concernant la fiabilité de ce test, les coefficients de corrélation sont respectivement pour les hommes et les femmes de 0.93 et 0.90 pour la durée du test ; 0.96 et 0.92 pour la fréquence cardiaque posteffort ; et 0.97 et 0.98 pour le VO2 max (Petrella et al., 2001). Ces très bons résultats permettent de conclure que le test est fiable. Rappelons que la population étudiée par Petrella et al. est composée de 200 personnes de plus de 65 ans soit des personnes âgées. Les tests de marche L’Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) appartient à la famille des tests de « navette ». Le sujet effectue des allers-retours autour de deux plots distants de neuf mètres. Une bande sonore indique au sujet la cadence à tenir ; à chaque signal sonore, le sujet doit se trouver à une extrémité du parcours. La vitesse de départ est fixée à 1.8 km.h-1. Elle augmente de 0.6 km.h-1 chaque minute. Le test est composé de douze niveaux et un niveau correspond à une minute. Le test prend fin si le sujet se trouve à plus de 50 centimètres du plot au signal sonore, s’il atteint 85% de sa fréquence cardiaque maximale théorique ou s’il est à bout de souffle. Singh et al. (1994) ont montré la validité de l’ISWT en mesurant une forte corrélation entre la distance parcourue à l’ISWT et le VO2 max de laboratoire (r=0.88, p<0.05) chez 19 patients atteints de BPCO âgés de 61 ± 7 ans. Elias Hernandez et al. (1997) obtiennent quant à eux une corrélation de r = 0.71 dans une population semblable. Singh et al. (1994) ont également évalué la reproductibilité de l’ISWT chez 10 patients BPCO âgés de 52 à 74 ans. Ils trouvent une très forte corrélation entre les distances parcourues au cours des différents ISWT de 0.98 à 0.99. L’Incremental Shuttle Walking Test semble particulièrement adapté aux patients atteints d’une maladie respiratoire, notamment la BPCO. Le test de marche de deux kilomètres se déroule en extérieur, le plus souvent autour d’une piste continue, ferme et plane. L’objectif de cette épreuve est de parcourir la distance de deux kilomètres le plus rapidement possible, en marchant à une vitesse régulière. Après un échauffement de quelques minutes, le sujet a le droit à une marche d’essai rapide sur au moins 200 mètres pour trouver son rythme ; il peut être conseillé par l’examinateur. L’exercice commence, le sujet marche d’un pas vif mais à une allure régulière. Il est chronométré sur la 7 durée des deux kilomètres. A la fin de l’épreuve, sa fréquence cardiaque est immédiatement relevée. Le VO2 max est calculé grâce à une formule prenant en compte la durée de la marche, la fréquence cardiaque à l’arrivée, l’âge et l’indice de masse corporelle. L’étude d’Oja et al. (1991) porte sur 159 finlandais actifs âgés de 20 à 65 ans. La fréquence cardiaque moyenne relevée sur les trente dernières secondes du test de deux kilomètres correspond à 85% de la fréquence cardiaque maximale théorique des femmes et à 87% de la fréquence cardiaque maximale théorique des hommes ; ceci montre que le test de deux kilomètres de marche est une épreuve sous-maximale. De plus, à la fin de l’épreuve, les sujets qualifient leur fatigue comme « modérée » sur l’échelle de Borg. Concernant la reproductibilité de ce test, les coefficients de corrélation sont respectivement pour les hommes et les femmes de 0.95 et 0.93 pour la durée du test ; 0.89 et 0.84 pour la fréquence cardiaque post-effort ; et 0.98 et 0.94 pour le VO2 max relatif. Ces très bons résultats permettent de conclure que le test est reproductible. Le test de marche de 6 minutes (TDM6) a pour but d’évaluer la distance maximale parcourue en six minutes par le sujet. Ce test se pratique en intérieur, le plus souvent dans un couloir rectiligne d’au moins trente mètres. Le trajet est balisé et des plots indiquent où faire les demi-tours. Le sujet détermine lui-même son rythme de marche, la consigne donnée par l’examinateur étant de parcourir la plus grande distance possible lors du test. Le sujet est autorisé à ralentir ou faire des pauses durant le test mais il doit repartir le plus rapidement possible car le chronomètre tourne toujours. A la fin des six minutes, la personne s’arrête et ne bouge plus pour que l’examinateur puisse calculer la distance totale parcourue au cours de ces six minutes. Enright (2003) précise que le sujet doit effectuer le test seul et non à plusieurs et que les encouragements au cours du test sont à proscrire ; la distance pouvant être augmentée de 30%. L’American Thoracic Society a publié ses recommandations à propos du TDM6 en 2002 et il en ressort que ce test a de nombreuses indications notamment pour les pathologies respiratoires. En effet, le TDM6 permet de comparer les performances d’un patient avant et après un traitement ou d’évaluer ses capacités fonctionnelles. Troosters et al. (2002) ont étudié les réponses physiologiques de l’organisme au cours d’un TDM6 chez vingt hommes atteints de BPCO de stade modéré à sévère, âgés en moyenne de 66 ± 6 ans. Les fréquences cardiaques mesurées sont de 130 ± 13 bpm à la fin de l’épreuve d’effort et de 126 ± 13 bpm à la sixième minute du TDM6. La consommation en oxygène est elle aussi similaire au cours de ces deux épreuves car elle est de 1.41 ± 0.18 L/min à la fin du test de laboratoire et de 1.40 ± 8 0.29 L/min à la fin du test de terrain. Ces résultats amènent les auteurs à conclure que l’intensité du TDM6 est proche de la capacité d’exercice maximale que peuvent tolérer ces patients. Cependant, certains paramètres tels que la lactatémie, la production de dioxyde de carbone ou la fréquence respiratoire n’atteignent pas les valeurs obtenues lors du test de laboratoire. Les auteurs concluent donc que le TDM6 est un test sous-maximal. Bernstein et al. (1994) ont étudié la validité du TDM6 auprès de neuf hommes atteints de BPCO de stade modéré, âgés en moyenne de 67 ± 4 ans. Le coefficient de corrélation entre la distance parcourue au TDM6 et le VO2 max est de 0.51. Ce résultat conclut que le TDM6 est un test peu valide. Il faut cependant relativiser ce résultat du fait du faible échantillon (9 personnes). Roomi et al. (1996) ont quant à eux étudié la reproductibilité du TDM6 chez 15 patients BPCO âgés de 70 à 89 ans. La distance moyenne parcourue au premier TDM6 est de 196 mètres et la distance moyenne du deuxième TDM6 est de 195 mètres. Roomi et al. concluent que la différence (0.65 mètres) entre les deux tests ne diffère pas significativement de zéro. Le TDM6 est un test reproductible. Les tests de course Le test de Cooper est un test de course dont le but est de courir la plus grande distance possible en douze minutes. Le test se déroule en extérieur, sur une piste plane dont on connait la longueur. Le sujet doit gérer lui-même son rythme de course pour pouvoir tenir les douze minutes, à un rythme le plus régulier possible. La distance parcourue permet d’estimer le VO2 max de l’individu. Le Beep test est une épreuve de course dite de « navette ». L’individu fait des allersretours entre deux lignes distantes de 20 mètres à un rythme de plus en plus rapide dicté par un signal sonore. Initialement, la vitesse de course est de 8 km/h puis elle accélère progressivement de 0.5 km/h par minute. Le sujet doit atteindre le plus de paliers possible. Le test s’arrête si le sujet sent que l’effort devient trop grand ou s’il se trouve deux fois de suite à plus de 3 mètres de la ligne au signal sonore. L’examinateur note le nombre de paliers atteints ainsi que le nombre de navettes effectuées dans le dernier palier. Ceci permet de calculer le VO2 max du sujet grâce à un tableau de correspondance. 9 Les tests de course ne seront pas plus détaillés car ils ne sont pas adaptés à l’évaluation de l’aptitude aérobie des BPCO. Ce sont des tests d’effort maximaux qui correspondent davantage aux populations jeunes et/ou sportives et non à la population étudiée. B. La dyspnée 1. Définition La dyspnée désigne une sensation, un symptôme. Selon l’American Thoracic Society, la dyspnée est une expérience subjective d’inconfort respiratoire consistant en des sensations qualitatives distinctes qui varient en intensité. C’est la sensation pénible, inconfortable, d’une ventilation anormalement laborieuse ; elle survient lorsque la demande ventilatoire excède les possibilités mécaniques du système respiratoire (Roche, 2002). On peut la considérer comme une sorte d’alarme informant notre conscience du dépassement des possibilités physiques de l’appareil ventilatoire et de la voie métabolique aérobie. La dyspnée est un motif de consultation majeur car elle représente la plainte principale du patient atteint de BPCO. Elle est invalidante car son apparition ou sa majoration à l’effort conduit les patients à réduire leur activité. Il est donc nécessaire de la rechercher, de l’interpréter à l’aide de l’examen clinique puis de proposer un traitement adapté, sa réduction étant un des objectifs principaux de la réhabilitation respiratoire. A l’interrogatoire, la dyspnée peut être décrite de différentes manières : essoufflement, souffle court, blocage, avoir du mal à respirer, … Elle peut survenir lors de l’effort seulement ou être présente au repos. La dyspnée est également un bon indicateur de survie. En effet, celle-ci est mieux corrélée au risque de mortalité que le VEMS d’après Nishimura et al. (2002). La dyspnée est un facteur fondamental d’altération de la qualité de vie qui justifie la mise en place d’un programme de réentrainement à l’effort. 2. Mécanismes en cause ou physiopathologie Sur le plan physiopathologique, les mécanismes de la dyspnée sont multiples et le plus souvent intriqués à des degrés variables d’un malade à l’autre. De ce fait, le degré d’obstruction bronchique ne rend pas compte à lui seul de l’intensité de la dyspnée ; celle-ci dépend également de la distension thoracique, du déconditionnement musculaire périphérique, des influences psycho-sociales, … (Roche, 2002). 10 D’après Antonello et al. (2001), il s’agit d’une sensation pouvant témoigner d’un dysfonctionnement somatique, comme la douleur. Cependant, si la douleur possède ses propres voies de transmission des influx nerveux, il n’en est pas de même pour la dyspnée comme nous le prouve quelques exemples cliniques. En effet, les greffés bi-pulmonaires ne possédant donc pas d’innervation de leurs nouveaux poumons peuvent ressentir une dyspnée. Elle n’est pas non plus liée directement à la gazométrie sanguine car l’hypoxémie et l’hypercapnie ne sont pas systématiquement liées à une dyspnée. Le débit ventilé n’est pas le facteur déterminant non plus car un malade peut ressentir un débit de 10 L/min comme extrêmement pénible tandis qu’un athlète ne ressent aucune gêne alors que son débit atteint 200 L/min (Astrand & Rodahl, 1994). Le plus souvent, ce sont les influx originaires des fuseaux neuromusculaires des muscles intercostaux et des récepteurs proprioceptifs des articulations thoraciques qui donnent au sujet conscience de sa ventilation ou de sa détresse respiratoire. La théorie de l’inadaptation tension-longueur postule que la dyspnée survient lorsqu’il existe une inadéquation entre l’effort nécessité par la respiration et la profondeur de l’inspiration. Il y a confluence de deux types d’informations : - besoins ventilatoires élevés pour subvenir à des besoins énergétiques augmentés, - sollicitation intense des muscles inspiratoires. Survient alors une sensation de gêne respiratoire dans un contexte tout à fait typique chez le sujet sain, à distinguer de la dyspnée qui est une sensation anormale d’essoufflement, dans un contexte pathologique (Antonello et al., 2001). 3. Signes cliniques La respiration normale est composée de plusieurs cycles constitués d’une inspiration active suivie d’une expiration, un peu plus longue que l’inspiration. Ces cycles s’enchainent, sans pause, à une fréquence de 12 à 16 cycles par minute. Toute modification de ce rythme permet de définir une respiration anormale. On peut retrouver une tachypnée qui est une augmentation du nombre de cycle respiratoire par minute, une bradypnée qui à l’inverse est une diminution de la fréquence respiratoire, une polypnée qui est une augmentation de la fréquence respiratoire avec une diminution du volume courant, la respiration est donc superficielle. On peut également trouver une orthopnée qui est caractérisée par une dyspnée en position allongée mais améliorée en position debout, une 11 platypnée qui correspond à une dyspnée en position debout et l’apnée qui est un arrêt respiratoire. 4. Evaluation La dyspnée peut s’évaluer à l’aide d’échelle ou de questionnaire. Ces derniers peuvent être de différents types : - outils évaluant la dyspnée au cours d’activités quotidiennes, sur une période passée, - outils évaluant la dyspnée au moment du questionnaire, au repos ou à l’effort, - outil évaluant le retentissement de la dyspnée sur la qualité de vie. Evaluation de la dyspnée au cours d’activités quotidiennes, sur une période passée L’échelle du Medical Research Council (MRC) est très largement utilisée à travers le monde. Elle se compose de cinq grades, portant sur les capacités de marche et de montée des escaliers, allant de la dyspnée pour des efforts soutenus (stade 1) à la dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage, déshabillage), trop essoufflé pour quitter le domicile (stade 5). Bestall et al. (1999) ont cherché à évaluer sa validité auprès de 100 patients BPCO de stade sévère, âgés de 44 à 81 ans. Leur étude montre que l’échelle du MRC est significativement corrélée avec la distance obtenue à l’ISWT, avec le questionnaire respiratoire de St George (SGRQ) et le questionnaire CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire). En revanche, elle n’est pas corrélée avec le VEMS. Les différences significatives observées entre les patients des stades 3 et 4 sont surtout la distance de l’ISWT et le score du SGRQ, celles observées entre les patients des stades 4 et 5 sont la distance de l’ISWT et l’âge. Les auteurs concluent que l’échelle du MRC est un outil simple et valide permettant de classer les BPCO d’une nouvelle manière, en fonction de leur handicap. Bien que cette échelle soit aussi correctement corrélée à la mortalité observée chez les patients atteints de BPCO, elle est critiquée pour sa faible sensibilité aux changements et son absence de prise en compte de handicap fonctionnel induit par la dyspnée (Laurendeau et al., 2009). En 1984, Mahler et al. développent deux instruments pour évaluer la dyspnée, l’index BDI (Baseline Dyspnea Index) pour évaluer la dyspnée à un instant donné et l’index TDI (Transition Dyspnea Index) pour évaluer l’évolution de la dyspnée au cours du temps. L’index BDI est un outil d’évaluation de la dyspnée comprenant trois parties portant sur : le 12 niveau de handicap fonctionnel engendré par la dyspnée, l’importance des tâches accomplies et l’amplitude de l’effort déclenchant la dyspnée. Cet instrument permet de décrire, pour chaque catégorie, cinq degrés de sévérité allant de 0 (situation la plus grave) à 4 (aucune gêne). Les scores obtenus dans chaque partie sont ensuite additionnés afin de définir le score total (compris entre 0 et 12). L’index TDI est un questionnaire de suivi reprenant les trois mêmes parties que le BDI. Chaque catégorie est notée de -3 (détérioration majeure) à +3 (amélioration majeure), le degré 0 correspondant à aucune évolution. Les différents scores obtenus sont additionnés pour définir le score total compris de -9 à +9. Pour leur passation, le BDI et le TDI nécessitent l’intervention d’un administrateur. Les auteurs trouvent un coefficient de corrélation de 0.60 (p<0.001) entre le BDI et la distance parcourue au test de marche de douze minutes (TDM12) ainsi qu’un coefficient de corrélation de 0.33 (p = 0.04) entre le TDI et la distance parcourue au TDM12. Pour eux, ces corrélations sont acceptables et montrent la validité des échelles BDI et TDI. Les corrélations retrouvées entre le BDI/TDI et les différentes mesures obtenues lors de l’exploration fonctionnelle respiratoire sont faibles et par conséquent, non retenues par les auteurs. Mahler et al. étudient l’utilisation des échelles BDI/TDI par auto-administration en 2007. Pour cela, ils comparent la version classique remplie par un administrateur avec la version autoadministrée, remplie sur ordinateur. Les coefficients de corrélations entre ces deux versions du BDI sont de 0.69 (p<0.001) pour l’altération fonctionnelle, de 0.49 (p<0.001) pour le niveau d’activité déclenchant la dyspnée et de 0.62 (p<0.001) pour l’intensité d’effort nécessaire à l’apparition de la dyspnée. Pour le TDI, on retrouve respectivement des coefficients de corrélation de 0.72, 0.80 et 0.78 avec p<0.001. Ces résultats prouvent que le BDI et le TDI peuvent être auto-administrés, même si les patients ont une légère tendance à sous-évaluer leur dyspnée. La version française de l’échelle est également valide, reproductible, sensible au changement, et fiable en inter-examinateur (Laurendeau et al., 2009). L’Oxygen Cost Diagram (OCD) est une échelle visuelle analogique représentée par une ligne verticale de 10.0 centimètres de long. Certaines activités de la vie quotidienne sont placées de part et d’autre de cette ligne, proportionnellement à leur coût en oxygène. Le sujet doit indiquer quelles activités il ne peut plus faire à cause de sa dyspnée et le mettre en évidence sur la ligne, en mettant un trait par exemple, à la limite des activités qu’il peut encore faire ou ne peut plus faire. L’OCD est modérément corrélé au TDM12, r = 0.60 13 (p<0.07) (McGavin et al, 1978), mais fortement corrélée avec le BDI, r = 0.67 (p<0.01) (Chhabra, Gupta & Khuma, 2009). Evaluation de la dyspnée à l’instant présent Des échelles telles que l’échelle de Borg ou encore l’échelle visuelle analogique (EVA) permettent d’évaluer la dyspnée instantanée du patient, que ce dernier soit au repos ou en train de réaliser un test d’effort ou un une séance de réentrainement aérobie. Cette catégorie ne sera pas détaillée car ce type d’échelles ne permet pas d’évaluer la dyspnée sur une période passée mais seulement à un instant précis. Evaluation de la dyspnée grâce aux questionnaires multidimensionnels Longtemps confinée à des mesures spirométriques, l’évaluation de la sévérité et du retentissement des BPCO a évolué, avec la reconnaissance de l’importance de la dyspnée comme déterminant du handicap, et de l’importance du handicap respiratoire comme déterminant du « vécu » global des patients. L’auto-évaluation de leur qualité de vie fait désormais partie intégrante des outils de mesure qui sont proposés aux patients souffrant de BPCO. Pour la réaliser, divers questionnaires sont disponibles mais l’un des plus répandu est le questionnaire respiratoire du St George’s hospital (SGRQ), qui est un instrument de mesure de qualité de vie spécifique des pathologies respiratoires. C’est un auto-questionnaire comprenant 50 questions qui se divise en trois dimensions : une partie sur les symptômes comprenant huit items, une autre sur le retentissement sur les activités comprenant 16 items et une dernière sur l’impact sur la vie quotidienne comprenant 26 items. Chaque réponse au questionnaire est affectée d’un « poids » unique, dérivé des données antérieures. Pour chaque composante du questionnaire, il suffit d’effectuer la somme des poids affectés à chaque réponse. Le score est calculé en divisant cette somme des poids par le score maximum possible pour chaque partie, et en exprimant le résultat en pourcentage. Un total des trois composantes est également calculé. Les scores de chaque dimension vont de 0 à 100 et un score de 0 indique un état de santé excellent. Initialement écrit en anglais, Bouchet et al. ont mené une étude en 1996 pour évaluer la validité et la fiabilité (cohérence interne et reproductibilité) de la version française. Leur échantillon de population est composé de 64 patients insuffisants respiratoires chroniques sous oxygénothérapie (minimum 15 heures par jour), tous atteints de BPCO et âgés de 50 à 79 ans. La cohérence interne du questionnaire St Georges est bonne, les coefficients alpha de 14 Cronbach étant tous supérieurs à 0.6 (ils varient entre 0,61 pour la dimension symptômes et 0,95 pour le total des trois dimensions). La reproductibilité a été testée par 14 patients, qui ont passé deux questionnaires à 30 jours d’intervalle. Les coefficients de corrélation intraclasse vont de 0.67 pour la dimension impacts à 0,95 pour la dimension activités ce qui permet de conclure à la bonne reproductibilité du SGRQ. La validité a été étudiée par la mesure des corrélations existant entre les scores des dimensions et l’évaluation de la dyspnée. Les dimensions symptômes et impacts sont faiblement corrélées à la dyspnée avec, respectivement, des valeurs de 0.33 et 0.38 alors que la dimension activité est modérément corrélée avec un coefficient de 0.45 (p<0.001). C. Problématique et hypothèses de départ Ma problématique est : En quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec l’évaluation de l’aptitude aérobie chez des sujets atteints de BPCO ? Mes hypothèses sont les suivantes : - Il y a une corrélation entre le score obtenu à l’échelle du MRC et le VO2 à symptôme limité des BPCO, - Il y a une corrélation entre le score obtenu à l’index BDI et le VO2 à symptôme limité des BPCO, - Il y a une corrélation entre le score obtenu à la dimension Activités du SGRQ et le VO2 à symptôme limité des BPCO. 15 II. Etude expérimentale A. Méthode 1. La population étudiée, les critères d’inclusion et d’exclusion J’ai effectué ma demande auprès des patients d’un cabinet libéral de Rennes orienté principalement vers la kinésithérapie respiratoire. Dans un premier temps, 29 patients ont répondu positivement et souhaitaient participer à l’étude expérimentale. Cependant, 9 patients ont été exclus, ne rentrant pas dans les critères de sélection. Les critères d’inclusion étaient les suivants : - Patients ayant une BPCO diagnostiquée. - Patients âgés de 60 à 80 ans. - Patients volontaires pour participer à l’étude. Les critères d’exclusion étaient les suivants : - Patients étant sous oxygène. - Patients ayant une contre-indication à la réalisation d’un test d’effort. En effet, un patient était sous oxygène, un autre avait plus de 80 ans et sept patients n’avaient pas de BPCO mais une dilatation des bronches. Les 20 patients volontaires restant ont tous rempli un Questionnaire sur l’Aptitude à l’Activité Physique (Q-AAP) (annexe 1). Ce questionnaire a été créé par la Société Canadienne de Physiologie de l’Exercice. Il est composé de sept questions où les seules réponses possibles sont « oui » ou « non ». Si un patient répond « oui » à une ou plusieurs questions, il devient alors sujet à risque et il lui est conseillé de consulter son médecin avant de faire évaluer sa condition physique ou avant d’augmenter son niveau de participation à une activité physique. Suite à l’analyse des résultats de ce questionnaire, 6 patients ayant répondu « oui » à une question ont été directement exclus de l’étude, par mesure de précaution. Ainsi, la population finale avant le début de l’expérience était composée de 14 patients, 10 femmes et 4 hommes. La moyenne d’âge de la population totale est de 68.4 ± 7.26 ans, les plus jeunes ayant 60 ans et le plus âgé 79 ans. 16 2. Les tests, échelles et questionnaires retenus a. Mesure de la dyspnée Pour évaluer la perception de la dyspnée des patients BPCO, trois instruments ont été retenus à savoir l’échelle du MRC (Medical Research Council scale), l’Index de Dyspnée de Base (BDI, Baseline Dyspnea Index) et la composante Activités du questionnaire respiratoire de St George (SGRQ). L’échelle du MRC a été retenue car elle est simple d’utilisation, rapide à remplir et très largement utilisée dans les études. L’index BDI a été choisi car c’est un outil dont il existe une version française. De plus, il est valide, reproductible et peut s’auto-administrer. Le questionnaire respiratoire de St George a été retenu car c’est un questionnaire multidimensionnel, dont la version française est valide et fiable. La composante Activités a été plus particulièrement choisi car c’est elle qui est la mieux corrélée à la dyspnée avec un coefficient de 0.45 (p < 0.001), les dimensions Symptômes et Impacts étant plus faiblement corrélées à la dyspnée avec, respectivement, des valeurs de 0.33 et 0.38. b. Calcul du VO2max Le test retenu pour évaluer l’aptitude aérobie des BPCO était le Self-Paced Step Test. En effet, le SPST est un test sous-maximal donc adapté à la population étudiée, valide et fiable. De plus, sa réalisation nécessite peu de matériel et de place, il fait donc parti des tests les plus simples à utiliser en cabinet libéral. Le SPST consiste à monter et descendre 20 fois deux marches de 20 centimètres de hauteur. L’enchainement se fait sur six temps, départ pieds joints au sol devant les deux marches. Le patient monte le pied droit sur la première marche puis monte le pied gauche sur la deuxième marche puis le pied droit rejoint le pied gauche sur la deuxième marche ; il descend ensuite le pied gauche sur la première marche puis descend le pied droit au sol et enfin le pied gauche revient au sol également. Cet enchainement est réalisé 20 fois et la durée du test est chronométrée. A la fin du test, le patient se rassoit pour la prise de pouls. 17 3. Procédure d’exécution de l’étude expérimentale L’expérimentation était réalisée dans une pièce isolée des autres patients du cabinet. La réalisation de celle-ci nécessitait le matériel suivant : des steps pour pouvoir réaliser le test et un chronomètre. Avant de commencer, chaque personne finalement incluse dans l’étude a signé un formulaire de consentement et de confidentialité (annexe 2). Chaque patient a débuté l’expérimentation par l’évaluation de la dyspnée. Il commençait par l’échelle du MRC, pour continuer avec l’Index de Dyspnée de Base (BDI) et finir par la partie Activités du questionnaire de St Georges. Tous ces outils étaient réunis sur un même document (annexe 3). Avant de réaliser le Self-Paced Step Test, le patient devait réaliser un pré-test. Il se positionnait de la même manière que pour débuter le test mais ne réalisait que 2 montéesdescentes, afin de se rendre compte de l’enchainement à effectuer pour le test. Si le pré-test n’était pas concluant, je corrigeais le patient et lui remontrais l’enchainement, pour être sure qu’il réalise le test dans les meilleures conditions possibles. Après l’exécution du test, il fallait relever la fréquence cardiaque sur 20 secondes et noter la durée du test. Le recueil de certaines données telles que le poids et l’âge du patient étaient nécessaire pour pouvoir estimer le VO2 à symptôme limité. 4. Outils statistiques Afin de valider ou non les hypothèses de départ, les corrélations entres les différents scores obtenus à l’évaluation de la dyspnée et le VO2 à symptôme limité doivent être calculées. Pour cela, l’utilisation des logiciels Microsoft Excel et GraphPad a été nécessaire. Le test utilisé était le test du coefficient de corrélation de Pearson. Le résultat de ce test varie de -1 à +1. Le résultat peut être positif ou négatif. Lorsqu’il est positif, cela signifie que les deux variables étudiées sont corrélées entre elles (quand l’une augmente, la deuxième augmente également) mais si le résultat est négatif, cela veut dire que les deux variables étudiées sont inversement corrélées (quand l’une augmente, l’autre diminue). En valeur absolue, lorsque la valeur du coefficient est comprise entre 0.8 et 1, la corrélation est très bonne ; entre 0.6 et 0.8, la corrélation est bonne ; entre 0.4 et 0.6, la corrélation est modérée ; entre 0.2 et 0.4, la corrélation est faible et entre 0 et 0.2, elle est très faible. 18 Les résultats sont exprimés sous la forme : moyenne ± écart-type. L’intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) correspond à l’intervalle qui a 95% de chance de contenir la vraie valeur du paramètre estimé. Les résultats sont considérés comme statistiquement significatifs si la p value (p) est inférieure à 0.05. B. Résultats Les patients ont un score moyen de 0.9 ± 0.83 à l’échelle du MRC et un score moyen de 8.7 ± 2.43 à l’Index de Dyspnée de Base. Le score de la partie Activités du questionnaire de St Georges est en moyenne de 41.7 ± 20.00. Le VO2 à symptôme limité moyen est de 29.22 ± 6.37 mL/min/kg. Les caractéristiques des 14 patients ainsi que leurs résultats sont détaillés dans le tableau 2 ci-dessous. Tableau 2 : Caractéristiques des 14 patients Moyenne (écart-type) Amplitudes Age (années) 68.4 (7.26) 60 ; 79 Taille (cm) 165.9 (8.60) 153 ; 180 Poids (kg) 59.3 (9.74) 50 ; 82 IMC (kg/m2) 21.5 (2.69) 17.6 ; 26.5 FC fin (bpm) 99.3 (10.28) 86 ; 116 Temps (s) 106.4 (21.35) 68 ; 152 VO2 à symptôme 29.22 (6.37) 17.17 ; 38.12 MRC 1.9 (0.83) 1;4 BDI 8.7 (2.43) 4 ; 12 41.7 (20.00) 12.2 ; 79 Données (unité) limité (mL/min/kg) Activités du SGRQ 19 C. Discussion 1. Analyse des résultats Concernant la relation entre le score obtenu à l’échelle du MRC et le VO2 à symptôme limité, la corrélation est égale à - 0.252, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre – 0.69 et + 0.32. Ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la perception de la dyspnée évaluée à l’aide de l’échelle du MRC et l’aptitude aérobie étant donné que la corrélation est faible (comprise entre – 0.4 et -0.2), que l’intervalle de confiance à 95% est important et que le résultat n’est pas statistiquement significatif (p > 0.05). La figure 2 présente le VO2 à symptôme limité des 14 patients en fonction de leur score à l’échelle du MRC. La droite linéaire du graphique représente la tendance de l’aptitude aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à l’échelle MRC, et matérialise le coefficient de corrélation de – 0.252 entre les deux variables. 40 VO2 à symptôme limité 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 MRC Figure 2 : Relation entre le VO2 à symptôme limité et la dyspnée évaluée à l’aide de l’échelle du MRC. 20 Concernant la relation entre le score obtenu à l’index BDI et le VO2 à symptôme limité, la corrélation est égale à + 0.321, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre – 0.25 et + 0.73. Ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la perception de la dyspnée évaluée à l’aide du BDI et l’aptitude aérobie étant donné que la corrélation est faible, que l’intervalle de confiance à 95% est relativement important et que le résultat n’est pas statistiquement significatif (p > 0.05). La figure 3 présente le VO2 à symptôme limité des 14 patients en fonction de leur score à l’index BDI. La droite linéaire du graphique représente la tendance de l’aptitude aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à l’index BDI, et matérialise le coefficient de corrélation de + 0.321 entre les deux variables. VO2 à symptôme limité 40 35 30 25 20 15 10 0 2 4 6 8 10 12 BDI Figure 3 : Relation entre le VO2 à symptôme limité et la dyspnée évaluée à l’aide de l’Index de Dyspnée de Base. 21 Concernant la relation entre le score obtenu à la composante Activités du questionnaire respiratoire de St George et le VO2 à symptôme limité, la corrélation est égale à - 0.409, avec un intervalle de confiance à 95% compris entre – 0.772 et + 0.155. Ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il existe une relation entre la perception de la dyspnée évaluée à l’aide du SGRQ (composante Activités) et l’aptitude aérobie étant donné que la corrélation est faiblement modérée, que l’intervalle de confiance à 95% est important et que le résultat n’est pas statistiquement significatif (p > 0.05). La figure 4 présente le VO2 à symptôme limité des 14 patients en fonction de leur score à la partie Activités du questionnaire de St George. La droite linéaire du graphique représente la tendance de l’aptitude aérobie en fonction de la dyspnée évaluée grâce à la partie Activités du SGRQ, et matérialise le coefficient de corrélation de – 0.409 entre les deux variables. VO2 à symptôme limité 40 35 30 25 20 15 10 0 20 40 60 80 100 Composante Activités du questionnaire St Georges Figure 4 : Relation entre le VO2 à symptôme limité et la dyspnée évaluée à l’aide de la partie Activités du questionnaire du St Georges. Les résultats de l’étude suggèrent que le score obtenu à une échelle de dyspnée ne permet pas de prédire le VO2 à symptôme limité des patients étudiés et par conséquent, ne permet pas d’évaluer leur aptitude aérobie. 22 Une étude similaire a été menée par Boer et al. (2012) sur 128 personnes atteintes de BPCO ou à risque de BPCO (49% à risque de BPCO, 24% GOLD I, 17% GOLD II, 9% GOLD III). Chaque sujet a effectué un test de navette incrémentielle (ISWT) et a rempli cinq échelles de dyspnée valides : l’échelle du MRC, l’index BDI, le diagramme OCD, le questionnaire CCQ où seul la sous-partie « état fonctionnel » a été utilisée et le questionnaire respiratoire de St George (SGRQ) où seul le domaine de l’activité a été utilisé. La distance moyenne marchée à l’ISWT est de 572 mètres pour les patients de stade 1 à l’échelle du MRC, de 513 mètres pour les patients de stade 2 et 400 mètres pour ceux de stades 3-4. L’analyse de variance montre une relation statistiquement significative entre l’échelle du MRC et l’ISWT (p<0.001). Une différence significative est retrouvée entre les distances des stades 1 et 3-4 (p<0.001) et entre les distances des stades 2 et 3-4 (p = 0.003). Cependant, la proportion de la variance expliquée n’est que de 16.6% (r2 = 0.166). Les coefficients de corrélation de Pearson entre l’ISWT et les autres outils sont : r = - 0.368 (p<0.01) entre l’ISWT et l’index BDI, r = 0.342 (p<0.01) entre l’ISWT et l’échelle OCD, r = - 0.368 (p<0.01) entre l’ISWT et la partie « état fonctionnel » du questionnaire CCQ, et r = - 0.421 (p<0.01) entre l’ISWT et la dimension « activités » du questionnaire SGRQ. Les résultats sont tout de même à relativiser car aucun intervalle de confiance n’est donné et la population à risque de BPCO représente la moitié de l’échantillon ce qui peut fausser les résultats. Les auteurs concluent que les relations entre l’ISWT et les différents outils d’évaluation de la dyspnée utilisés sont modérées mais que ces échelles ou questionnaires ne peuvent suffire à prédire l’aptitude aérobie à eux seuls. Comme mon expérimentation, cette étude, bien que présentant quelques biais méthodologiques, ne retrouve pas non plus de corrélation entre l’aptitude aérobie et la perception de la dyspnée. 2. Biais et limites du travail Les résultats de l’expérimentation suggèrent que le score obtenu à une échelle de dyspnée (échelle du MRC, index BDI ou composante Activités du questionnaire de St George) ne permet pas de prédire le VO2 à symptôme limité des patients étudiés et par conséquent, ne permet pas d’évaluer leur aptitude aérobie. Cependant, l’étude ne permet en aucun cas d’affirmer l’absence totale de corrélation, au vue des biais méthodologiques présents. Les résultats sont à interpréter avec précaution. 23 L’échantillon de sujets étudiés est faible (14 sujets), il ne permet donc pas d’étendre les résultats sur la population générale. Les intervalles de confiance le montre bien car ils sont très étendus, ce qui diminue davantage la précision de l’étude. On retrouve également un biais de sélection. En effet, les patients inclus dans l’étude étaient tous volontaires pour participer et non choisis aléatoirement. De plus, tous les patients étaient cliniquement stables et venaient pour de la kinésithérapie respiratoire ou du réentrainement à l’effort au cabinet où l’étude s’est déroulée. Aucun ne présentait d’exacerbation ou un mauvais état général au moment de l’étude. L’échantillon est non représentatif de la population générale. Un nouveau biais réside dans l’obtention du VO2 à symptôme limité des sujets. Normalement, la consommation maximale en oxygène se mesure à l’aide du Gold Standard, le test de laboratoire. Dans notre expérience, la consommation en oxygène est évaluée à l’aide du SPST. Ce dernier est un outil valide (r = 0.93 chez les femmes et r = 0.91 chez les hommes) (Petrella et al., 2001) et fiable (r = 0.98 chez les femmes et r = 0.97 chez les hommes) (Petrella et al., 2001). Il reste cependant non parfaitement corrélé au Gold Standard ce qui induit une marge d’erreur possible sur la valeur présumée du VO2 max. Une deuxième source d’imprécision concernant le SPST est à noter. A la fin de l’épreuve, le patient s’asseyait et sa fréquence cardiaque post-exercice était relevée manuellement par mes soins grâce au pouls radial. La prise de pouls manuelle suite à un test aérobie a déjà été évaluée par Shephard, Bailey & Mirwald (1976) lors de la création du Physitest Canadien. Suite à l’apprentissage de la prise de pouls manuelle, les auteurs trouvent une corrélation de r = 0.94 entre le pouls relevé manuellement et la vraie valeur obtenue par électrocardiogramme. La prise de pouls manuelle sur 10 secondes sous-estime le rythme réel de 7 bpm en moyenne. La précision est moindre quand la mesure est prise par un tiers, la corrélation étant de r = 0.76. Bien que je sois étudiante en masso-kinésithérapie et plutôt habituée à cette technique, on ne peut pas considérer que les fréquences cardiaques post-effort recueillies soient fiables. Enfin, il convient de regarder les VO2 à symptôme limité obtenus grâce au SPST de plus près. En effet, sur les quatorze patients de l’étude, six présentent un VO2 à symptôme limité que l’on peut qualifier d’excellent, quatre présentent un VO2 à symptôme limité que l’on peut qualifier de très bon, trois présentent un VO2 à symptôme limité que l’on peut qualifier de bon et un seul présente un VO2 à symptôme limité que l’on peut qualifier de moyen (Shvartz & Reibold, 1990). Ces résultats sont assez surprenants pour des patients 24 pathologiques, il convient de les relativiser, notamment après avoir cité les deux biais précédents concernant le SPST, surtout la prise de pouls manuelle. De plus, la dyspnée est évaluée subjectivement et non objectivement. La perception de la dyspnée n’est pas la même pour tous les patients. En effet, certains patients ont rapporté être essoufflés après avoir monté deux étages donc pour eux la dyspnée apparaissait à la suite de deux étages. Pour d’autres, l’essoufflement apparaissait également à la suite de deux étages mais leur perception de la dyspnée correspondait seulement aux activités qu’ils ne pouvaient plus faire comme avant comme courir par exemple. Pour eux, la dyspnée apparaissait pour la course seulement donc n’était jamais atteinte étant donné qu’ils ne pouvaient plus courir. L’évaluation de la dyspnée est donc patient-dépendant, et très subjective. Pour l’expérimentation, chaque patient a rempli les trois instruments d’évaluation de la dyspnée, seul. Or, certains ont eu des problèmes de compréhension concernant certains items du questionnaire de St George. Mes explications concernant l’item ont pu les influencer dans leur choix par la suite. De plus, Bouchet et al. (1996) précisent qu’il faut préférer une administration par un enquêteur bien entrainé et éviter l’auto-administration car des difficultés de compréhension importantes sont retrouvées chez les patients de leur étude. En effet, même avec la présence d’infirmières ayant reçu une formation, un patient sur quatre n’a pas répondu à au moins une question parmi les cinquante du questionnaire. Enfin, aucune relation n’a été trouvée entre la perception de la dyspnée évaluée par l’échelle du MRC, l’index BDI ou la composante Activités du St Georges et l’aptitude aérobie évaluée grâce au SPST. Peut-être que des résultats différents auraient été trouvés en utilisant d’autres échelles pour évaluer la dyspnée, ainsi que d’autres tests aérobies. Quelques difficultés ont été retrouvées lors de la recherche documentaire. La partie sur l’évaluation de l’aptitude aérobie n’a pas posé réellement problème mais ce n’est pas le cas de la partie sur la dyspnée. Premièrement, il n’y a pas de Gold Standard concernant l’évaluation de celle-ci et deuxièmement, c’est un symptôme très subjectif dépendant de chaque patient, rien ne permet de vraiment l’objectiver. Il a donc été compliqué d’étudier les qualités métrologiques des différents outils disponibles pour évaluer la dyspnée. 25 Conclusion Le but de ce travail était de déterminer si une échelle de dyspnée pouvait se substituer à un test physique pour évaluer l’aptitude aérobie de patients BPCO, la problématique étant : en quoi le score obtenu à une échelle de dyspnée est-il en lien avec l’évaluation de l’aptitude aérobie chez des sujets atteints de BPCO ? Pour essayer d’y répondre, les hypothèses suivantes avaient été posées : il y a une corrélation entre le score obtenu à l’échelle du MRC, le BDI ou la composante Activités du SGRQ et le VO2 à symptôme limité. Afin de valider ou non les hypothèses de départ, une expérimentation a été menée sur quatorze patients BPCO cliniquement stables. Chaque patient a réalisé un test physique, le Self-Paced Step Test, pour déterminer le VO2 à symptôme limité et a rempli trois questionnaires permettant d’évaluer la dyspnée à savoir l’échelle du MRC, le BDI et la composante Activités du SGRQ. D’après les résultats de ce travail, il semblerait que les scores obtenus aux différentes échelles de dyspnée ne soient pas corrélés au VO2 à symptôme limité. Plusieurs questions se posent suite à ces résultats. Est-ce les biais méthodologiques qui ne permettent pas de trouver de relation ? Aurait-on trouvé les mêmes résultats avec un plus grand échantillon ? Ou si nous avions utilisé le Gold Standard à savoir le test d’effort maximal de laboratoire ? Ce travail m’a permis de découvrir un test de terrain : l’Incremental Shuttle Walking Test (ISWT). Ce test de marche semble parfaitement adapté aux pathologies respiratoires dont la BPCO et présente d’excellentes qualités métrologiques. Cependant, nous n’avons retrouvé aucune publication concernant une formule de régression permettant de prédire le VO2 max à partir de la distance de marche obtenue lors du test ; ceci pourrait être une piste de réflexion intéressante à développer. Dans le cadre de la profession de masseur-kinésithérapeute, ce travail de fin d’études m’aura permis d’acquérir de nouvelles connaissances théoriques notamment sur les différents tests permettant d’objectiver la capacité aérobie et sur la dyspnée, ce symptôme fréquent chez les BPCO mais extrêmement subjectif. Il m’a également beaucoup apporté sur la méthodologie, la précision, l’anticipation et l’organisation nécessaire pour mener à bien une étude expérimentale, même à petite échelle. 26 Etant initiée à la recherche, je porterai dorénavant un regard plus critique sur la littérature à l’avenir et ne me contenterai pas des résumés seulement car les études peuvent présenter de nombreux biais. En effet, ce travail m’a montré qu’il ne fallait pas hésiter à tout remettre en question, même les techniques les plus ancrées dans les mœurs. 27 Bibliographie AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002. ATS Statement : Guidelines for the Six-Minute Walk Test. American journal of respiratory and critical care medicine, n° 166(1), pp. 111117. ANTONELLO M., et al., 2001. Comprendre la kinésithérapie respiratoire : du diagnostic au projet thérapeutique. Issy-les-Moulineaux : Masson, pp. 64-73. ASTRAND P.O. & RODAHL K., 1994. Précis de physiologie de l’exercice musculaire. Paris : Masson. pp. 184 ; 233-241. BART F., 2002. Tests à l’effort chez le BPCO. Kinéréa, n° 35, pp. 81-82. BERNSTEIN M.L., et al., 1994. Reanalysis of the 12-minute walk in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest, n° 105(1), pp. 163-167. BESTALL J.C, et al., 1999. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. 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Resiratory care, n° 48(8), pp. 783-785. 28 EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY TASK FORCE, 1997. Clinical exercise testing with reference to lung diseases : indications, standardization, and interpretation strategies. European respiratory journal, n° 10, pp. 2662-2689. Groupe de Travail Kinésithérapie (GTK) de la SPLF, 2008. BPCO, cause de santé publique : place en enjeux pour le « kinésithérapeute respiratoire ». Profession kinésithérapeute, n° 19, pp. 5-11. JETTE M., et al., 1976. The Canadian Home Fitness Test as a predictor for aerobic capacity. Canadian medical association journal. n°114(8), pp. 680-682. LAURENDEAU C., et al., 2009. Etude de validation de l’échelle BDI/TDI dans la bronchopneumopathie chronique obstructive. Revue des maladies respiratoires, n° 26(7), pp. 735-743. MAHLER D.A., et al., 1984. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest, n° 85(6), pp. 751758. MAHLER D.A., et al., 2007. 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An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. American journal of respiratory and critical care medicine, n° 185(4), pp. 435-452. 29 PETRELLA R.J., et al., 2001. A self-paced step test to predict aerobic fitness in older adults in the primary care clinic. Journal of the American geriatrics society, n° 49(5), pp. 632-638. PIPERNO D., 1995. Réentrainement à l’effort du bronchopathe chronique obstructif. In HERISSON Ch., PREFAUT C., KOTZKI N.. Le réentrainement à l’effort. Paris : Masson. pp. 136-142. PREFAUT C., 1995. Concept de maladie primaire et maladie secondaire ou est-il possible d’améliorer la dyspnée d’effort ? In HERISSON Ch., PREFAUT C., KOTZKI N.. Le réentrainement à l’effort. Paris : Masson, pp. 17-21. ROCHE N., 2002. Mécanismes de la dyspnée dans la BPCO. Kinéréa, n° 35, pp. 71-74. ROOMI J., et al., 1996. 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Revue des maladies respiratoires, Issy-lesMoulineaux : Elsevier Masson, n° 27. TROOSTERS T., et al., 2002. Physiological responses to the 6-min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The European respiratory journal, n° 20(3), pp. 564569. 30 Annexes Annexe 1 : Fiche de lecture (Petrella et al., 2001). Annexe 2 : Fiche de lecture (Bouchet et al., 1996). Annexe 3 : Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP). Annexe 4 : Formulaire de consentement et de confidentialité. Annexe 5 : Fiche d’évaluation de la dyspnée. Annexe 6 : Résultats individuels des patients au SPST, aux échelles du MRC et au BDI et au questionnaire de St George (Activités). Annexe 7 : Fiche de lecture (Boer et al., 2012). Annexe 1 : Fiche de lecture (Petrella et al., 2001). 1. Objectifs personnels poursuivis par la lecture de cet article C’est un texte qui me parait intéressant pour mon TEFE car le test en question s’utilise préférentiellement chez les personnes âgées et les personnes atteintes de maladie chronique. Mon thème portant sue la BPCO, ce test peut sûrement correspondre pour l’évaluation du VO2 à symptôme limité (SL) des patients de mon étude expérimentale. 2. Référence bibliographique PETRELLA R., et al., 2001. A self-paced step test to predict aerobic fitness in older adults in the primary care clinic. Journal of American Geriatrics Society, vol. 49, p. 632-638. 3. Type d’article et niveau de scientificité Article de recherche. 4. Thème traité et mots-clés Thème traité : Utilité et qualités métrologiques d'un step test sous maximal, que le sujet peut réaliser seul, pour prédire le VO2 max. Test destiné principalement aux personnes âgées. Mots-clés : step test, prédiction de la capacité aérobie, personne âgée, sous-maximal. 5. Présentation de l’auteur Petrella est un Dr orienté principalement vers le vieillissement et la santé, l'activité physique. Il fait notamment parti des créateurs du guide canadien d'activité physique. 6. Analyse détaillée Les auteurs ont mené cette étude dans le but de comparer un même step test à une vitesse d'exécution différente pour évaluer lequel est le plus prédictif du VO2 max. Ces deux step tests sont réalisés auprès d'une population âgée. Ils sont ensuite comparés au VO2 max obtenu en laboratoire. Les step tests sont effectués avant et après 52 semaines d'exercices physiques, pour évaluer si le test s'adapte bien aux changements. L'objectif ultime de cette étude étant de trouver une formule de régression permettant de prédire le VO2 max avec ce test, en utilisant les données anthropométriques des sujets. Il convient donc d'évaluer les qualités métrologiques (à savoir la validité et la fiabilité) du step test. 7. Méthodes Il s’agit d’une étude comportementale. 240 personnes âgées de plus de 65 ans ont été contactées pour participer à cette étude. Elles ont toutes passé un examen médical complet pour recueillir leur poids, leur taille et vérifier qu'il n'y avait pas de pathologie associée telle que : maladie cardiaque, maladie respiratoire, problème orthopédique limitant la performance physique, maladie métabolique, prise de bêtabloquants. Chaque participant a ensuite donné son consentement pour participer à 52 semaines de réentrainement à l'effort et passer des tests aérobies avant et après. Avant le programme de réentrainement à l'effort, chaque sujet a réalisé deux step tests, un à vitesse normale et un à vitesse rapide ainsi qu'un test de laboratoire 10 minutes après puis, de nouveau, les deux step tests deux semaines après ; ou inversement. Le fait de refaire le test à deux semaines d'intervalle permet d'évaluer sa reproductibilité. Le step test consiste à monter et descendre 20 fois deux marches de 20 centimètres de hauteur chacune. Pour se familiariser, le sujet effectue 10 montées/descentes à vitesse lente puis se rassoie 5 minutes pour revenir à sa fréquence cardiaque de repos. Ensuite, il réalise le test une première fois (20 montées/descentes), à un rythme qu'il considère comme « normal », « habituel » pour gravir les escaliers. L’examinateur chronomètre la durée des 20 montéesdescentes et recueille la fréquence cardiaque post-exercice. Le sujet se repose puis quand il atteint sa fréquence cardiaque de repos, il recommence le même test à vitesse rapide cette fois-ci. Le test d'effort cardiorespiratoire est réalisé sur tapis de marche, 10 minutes après les step tests. Ensuite, un programme de réentrainement à l'effort a été réalisé. Il s'agissait d'un réentrainement aérobie à une intensité de 65% du VO2 max, 3 fois par semaine pendant 52 semaines. Suite à ce programme, les deux step tests ainsi que le test de laboratoire ont été refaits, pour évaluer que le step test soit bien sensible au changement de VO2 max. 8. Résultats Les relations entre les différentes variables sont étudiées grâce aux coefficients de corrélation de Pearson ; la reproductibilité est évaluée grâce au t-test et F-test. Pour la prédiction du VO2 max à partir du step test et des données anthropométriques, une analyse de régression multi-variée a été utilisée. 40 personnes ont été exclues de l'étude pour contre-indications ou parce qu'elles n'ont pat fait les 52 semaines de réentrainement à l'effort. Il reste 200 personnes dans l'étude. Le coefficient de corrélation entre le VO2 max et le step test à vitesse normale est de 0.93 pour les femmes et 0.91 pour les hommes. Le coefficient de corrélation entre le VO2 max et le step test à vitesse rapide est 0.95 pour les femmes et 0.90 pour les hommes. Il n'y a donc pas de différence significative entre un test à vitesse normale ou un test à vitesse rapide. Les auteurs ont choisi d'utiliser le step test à vitesse normale pour trouver une formule de régression car il sera toléré par un plus grand nombre de personnes âgées. Le coefficient de corrélation test et re-test est respectivement, pour les hommes et les femmes de 0.93 et 0.90 pour la durée du step test, 0.96 et 0.92 pour la fréquence cardiaque post-effort et 0.97 et 0.98 pour le VO2 max. La formule la plus prédictive du VO2 max est fonction de l'âge du sujet, de son indice de masse corporelle, de sa fréquence cardiaque post-exercice, du temps de l'exercice. 9. Discussion La discussion reprend les résultats rapportés dans la section précédente et les commente. Les résultats permettent de montrer que le SPST est un test valide, fiable, sensible au changement. De plus c’est un test sous-maximal nécessitant peu de place, peu de matériel et peu cher. 10. Références Oui les références sont précisées aves suffisamment d’informations. Elles sont adéquates car elles reprennent les différents tests de terrain déjà existants. JETTE M., et al., 1976. The Canadian Home Fitness Test as a predictor for aerobic capacity. Canadian medical association journal. n°114(8), pp. 680-682. 11. Appréciation Cette étude est intéressante car elle a mis au point un nouveau test de terrain, sous-maximal, valide, fiable, sensible au changement, pas cher, nécessitant peu de place et de matériel. Cependant, même si la taille de l’échantillon est très acceptable (200 personnes), ce dernier n’est constitué que de personnes âgées. Il est donc impossible d’affirmer que le test possède les mêmes propriétés chez des populations différentes. Il serait alors intéressant d’étudier les qualités métrologiques de ce test dans une population plus jeune par exemple. Annexe 2 : Fiche de lecture (Bouchet et al., 1996). 1. Objectifs personnels poursuivis par la lecture de cet article Ce texte me parait pertinent pour mon TEFE car le questionnaire respiratoire de St Georges (SGRQ) est un moyen de mesure indirect de la dyspnée que je risque d'utiliser lors de mon expérimentation. Dans ce cas, il me parait nécessaire de vérifier la validité et la fiabilité de ce test. 2. Référence bibliographique BOUCHET C., et al., 1996. Validation du questionnaire St Georges pour mesurer la qualité de vie chez les insuffisants respiratoires chroniques. Revue des maladies respiratoires, 13(1), p. 43-46. 3. Type d’article et niveau de scientificité Article de recherche. 4. Thème traité et mots-clés Thème traité : Evaluer la fiabilité et la validité de la version française du SGRQ. Mots-clés : Validité, fiabilité, SGRQ, insuffisance respiratoire chronique, qualité de vie. 5. Présentation de l’auteur Les auteurs font partis de l’équipe du CHU de Nancy. 6. Analyse détaillée Le questionnaire St Georges est un des questionnaires les plus utilisés car c'est un instrument de mesure de qualité de vie spécifique des pathologies respiratoires. De ce fait, une traduction en français a été faite mais il convient d'évaluer la validité et la fiabilité (reproductibilité et cohérence interne) de cette version française pour s'assurer de la bonne utilisation de ce questionnaire. 7. Méthodes Il s’agit d’une étude comportementale. Leur échantillon de population est composé de 64 patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) sous oxygénothérapie (minimum 15 heures par jour), tous atteints de BPCO et âgés de 50 à 79 ans. Le SGRQ était administré aux patients à domicile, à l’occasion d’une visite systématique d’une infirmière, ayant reçu une formation pour assister les patients lors du remplissage du questionnaire. Pour évaluer la dyspnée, une échelle cotée de 1 à 5 était utilisée mais l'article ne précise pas de quelle échelle il s'agit ; peut-être s’agit-il de l’échelle du MRC ? Parmi les 64 sujets inclus, 14 patients en état stable sur le plan respiratoire ont reçu un deuxième questionnaire par voie postale à moins d’un mois d’intervalle, ce qui a permis de tester la reproductibilité. Le SGRQ est un auto-questionnaire comprenant 50 questions qui se divise en trois dimensions : une partie sur les symptômes comprenant 8 items, une autre sur le retentissement sur les activités comprenant 16 items et une dernière sur l’impact sur la vie quotidienne comprenant 26 items. Les scores de chaque dimension vont de 0 à 100 et un score de 0 indique un état de santé excellent. Initialement le questionnaire a été développé et validé au St George’s Médical Hospital de Londres chez des patients asthmatiques. Le SGRQ a été adapté en français selon une méthode rigoureuse. Les propriétés étudiées sont la fiabilité de l’instrument, qui comprend la cohérence interne et la reproductibilité, et la validité sur critère. La cohérence interne reflète l’homogénéité des items qui constituent chaque dimension de l’instrument. Elle est déterminée, pour chaque dimension qui contient plusieurs items, par le coefficient alpha de Cronbach. La reproductibilité test-retest a été estimée par deux administrations successives chez des patients en état stable. Le questionnaire est reproductible si ces deux mesures fournissent des résultats proches, ce qui s’apprécie par le calcul des coefficients de corrélation intraclasse (CCI). La validité sur critère d’un questionnaire est la conformité de son résultat avec ceux de mesures plus traditionnelles ou ceux d’autres instruments validés dans le même domaine. Celle-ci a été étudiée par la mesure des corrélations existant entre les scores des dimensions et l’évaluation de la dyspnée, par le calcul du coefficient de corrélation des rangs de Spearman. 8. Résultats Les 64 patients inclus dans l’enquête étaient 50 hommes et 14 femmes âgés en moyenne de 69.6 ans. Leur état respiratoire était stable au moment de l’enquête. La dyspnée a été cotée à 1 chez 7%, 2 chez 18%, 3 chez 27%, 4 chez 20% et 5 chez 28% des sujets. Les scores des différentes dimensions du St Georges vont de 21.7 à 47.4. La dimension Activités semble la plus dégradée (21.7 ± 22.9), tandis que la dimension Symptômes est à 47.4 ± 20.0 en moyenne. Concernant la cohérence interne du SGRQ, les coefficients alpha de Cronbach sont tous supérieurs à 0.6, ils varient entre 0.61 pour la dimension Symptômes et 0.95 pour le Total. Pour la reproductibilité, on retrouve des coefficients de corrélation intraclasse tous supérieurs à 0.6 (de 0.67 pour la dimension Impacts à 0.95 pour la dimension Activités). Toutes les dimensions du SGRQ sont significativement corrélées à la dyspnée (r = 0.33 à 0.45 ; p = 0.0004 à 0.01), la corrélation apparaissant particulièrement nette pour la dimension Activités du questionnaire (r = 0.45 ; p = 0.0004). 9. Discussion Tous ces résultats permettent de dire que la version française du SGRQ possède des propriétés métrologiques satisfaisantes dans cette population d’IRC. La cohérence interne est bonne avec des coefficients alpha de Cronbach tous supérieurs à 0.6, la reproductibilité est forte avec des coefficients de corrélation intraclasse également supérieurs à 0.6 et la validité sur critère est établie par des corrélations significatives avec la dyspnée. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec précaution. En effet, le nombre de sujets participant à l’enquête était relativement faible, notamment concernant l’étude de la reproductibilité, et les résultats peuvent donc présenter une certaine imprécision. Par ailleurs, l’utilisation du St Georges a occasionné certaines difficultés. Les infirmières ont rapporté des difficultés de compréhension importantes chez les patients. Malgré la présence des enquêteurs, il existe un nombre important de données manquantes, puisque 1 patient sur 4 n’a pas répondu à au moins une question parmi 50. 10. Références La bibliographie est présente et des articles qui ont l’air adéquats. JONES P.W., QUIRK F.H. & BAVEYSTOCK C.M., 1991. The St George’s Respiratory Questionnaire. Resp Medicine, 85, pp. 25-31. McSWEENY A.J., et al., 1982. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Int Med, 142, pp. 473-478. 11. Appréciation Etude qui permet désormais d’utiliser la version française du SGRQ en connaissant ses bonnes qualités métrologiques. Cependant, l’outil utilisé pour évaluer la dyspnée n’est pas précisé, on peut alors remettre la validité en question. De plus, la reproductibilité est évaluée chez 14 patients seulement ce qui constitue un faible échantillon. On peut espérer voir apparaitre de nouvelles études sur le sujet avec un plus grand échantillon et une méthodologie parfaite. Annexe 3 : Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (Q-AAP) 2 2 Source : Société Canadienne de Physiologie de l’Exercice. Document trouvé sur le site internet : http://www.csep.ca/Francais/view.asp?x=698 Annexe 4 : Formulaire de consentement et de confidentialité. Formulaire de consentement et de confidentialité Je certifie avoir donné mon accord pour participer à une étude expérimentale menée dans le cadre de l’obtention du diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute par RIGAUDEAU Marion, étudiante en 3ème année à l’IFMK de Rennes. Je comprends que ma participation n’est pas obligatoire et peut être cessée à tout moment sans nécessiter de justification. Au cours de cette étude, j’accepte que soient relevées des informations personnelles ainsi que mes résultats au Self Paced Step Test et au questionnaire sur la dyspnée. J’ai été informé que ces informations sont strictement confidentielles et ne seront utilisées que dans le cadre de cette étude. Mon identité n’apparaitra dans aucune publication. Fait en deux exemplaires, le …………………………, à …………………………… Nom, prénom et signature du participant, précédée de la mention « Lu et approuvé ». Nom, prénom et signature de l’examinateur. Annexe 5 : Fiche d’évaluation de la dyspnée. Questionnaire Age : Taille : Poids : Résultat au SPST Temps = s, FC repos = bpm, Échelle du Medical Research Council (MRC) FC fin = bpm Vous vous situez au stade : Stade 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (monter deux étages) Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge Stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat Stade 4 : dyspnée au moindre effort de la vie courante (habillage, déshabillage). Trop essoufflé pour quitter le domicile. Baseline Dyspnea Index (BDI) Veuillez entourer votre grade. I. Altération fonctionnelle Grade 4 : aucune gêne ; le patient est capable d’exécuter ses activités et occupations usuelles sans manque de souffle. Grade 3 : légère altération ; altération nette pour au moins une activité, mais aucune activité n’est complètement abandonnée. Réduction d’activité dans le travail ou lors d’activité usuelle qui semble discrète et non causée clairement par un manque de souffle. Grade 2 : altération modérée ; le patient a changé de métier et/ou a abandonné une activité usuelle par manque de souffle. Grade 1 : altération sévère ; le patient est incapable de travailler ou a renoncé à la plupart de ses activités usuelles par manque de souffle. Grade 0 : altération très sévère ; le patient est incapable de travailler et a renoncé à toutes ses activités usuelles par manque de souffle. II. Niveau d’activité déclenchant la dyspnée Grade 4 : exceptionnel ; la respiration devient plus courte uniquement lors d’une activité exceptionnelle comme porter une très lourde charge sur le plat, courir ou porter une charge plus légère en montée… Aucun manque de souffle pour les tâches ordinaires. Grade 3 : majeur ; manque de souffle seulement lors d’activités majeures comme marcher en montée abrupte, monter plus de trois étages ou porter une charge modérée sur le plat. Grade 2 : modéré ; manque de souffle pour les tâches modérées ou moyennes comme marcher en pente régulière, monter moins de trois étages ou porter une charge légère sur le plat. Grade 1 : léger ; manque de souffle pour une activité modeste comme marcher sur le plat, se laver ou se lever. Grade 0 : nul ; aucune tâche n’est possible, manque de souffle au repos, assis ou couché. III. Intensité d’effort nécessaire à l’apparition de la dyspnée Grade 4 : exceptionnelle ; manque de souffle uniquement lors d’un effort le plus exceptionnel imaginable. Pas de dyspnée lors d’un effort ordinaire. Grade 3 : majeure ; manque de souffle lors d’un effort subnormal, mais de proportion majeure. Grade 2 : modérée ; manque de souffle lors d’un effort modéré, tâche réalisée avec des pauses occasionnelles et qui demande plus de temps que la moyenne. Grade 1 : légère ; manque de souffle lors d’un petit effort, tâche plus difficile à réaliser avec des pauses fréquentes et demande 50 à 100% de temps supplémentaire que la moyenne. Grade 0 : nulle ; manque de souffle au repos, assis ou couché. Questionnaire Respiratoire St George (SGRQ) Veuillez cocher la réponse qui vous correspond pour chaque item. Annexe 6 : Résultats individuels des patients au SPST, aux échelles du MRC et au BDI et au questionnaire de St George (Activités). Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Age Poids MRC 1-5 BDI 4-12 SGRQ act 0-100 (kg) 67 59 2 12 29,3 78 54 2 8 53,5 74 50 2 9 29,2 75 58 2 7 53,5 60 52 2 8 54,2 63 55 1 12 12,2 73 59 1 10 29,5 62 82 2 12 17,1 75 54 2 8 60,3 60 52 3 7 65,6 60 60 1 8 29,5 61 60 1 11 23,3 70 55 4 4 79 79 80 2 6 47,7 Moyenne 68,4 59,3 écart-type 7,26 9,74 Médiane 68,5 56,5 Minimum 60 50 Maximum 79 82 1,9 0,83 2 1 4 8,7 2,43 8 4 12 41,7 20,00 38,6 12,2 79 FC fin (bpm) 86 104 88 98 108 108 86 102 96 88 116 98 116 96 Temps (s) 91 100 100 104 86 68 89 94 152 119 115 118 127 126 99,3 10,28 98 86 116 106,4 21,35 102 68 152 Sexe (1=H 2=F) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 VO2SL relatif (mL/min/kg) 32,25 20,57 26,61 22,42 33,90 36,75 29,53 27,47 17,17 31,62 36,50 38,12 31,39 24,73 29,22 6,37 30,46 17,17 38,12 Annexe 7 : Fiche de lecture (Boer et al., 2012). 1. Objectifs personnels poursuivis par la lecture de cet article C’est un texte qui me parait intéressant pour mon TEFE car il est semblable à mon sujet, je vais donc pouvoir regarder si mes résultats vont dans le même sens que ceux obtenus dans l'étude. 2. Référence bibliographique BOER L., et al., 2012. How do dyspnoea scales compare with measurment of functional capacity in patients with COPD and at risk of COPD ? Primary Care Respiratory Journal, vol. 21(2), p. 202-207. 3. Type d’article et niveau de scientificité Article de recherche. 4. Thème traité et mots-clés Thème traité : Evaluer si une échelle de dyspnée peut remplacer un test d’effort dans le cas où ce dernier ne serait pas réalisable. Mots-clés : BPCO, échelle de dyspnée, capacités fonctionnelles, test d’effort. 5. Présentation de l’auteur Les auteurs de cet article sont des chercheurs pour une université néerlandaise. 6. Analyse détaillée Les auteurs ont mené cette étude pour étudier s’il y avait une relation entre différentes échelles de dyspnée et le VO2 à symptôme-limité (SL) car certaines recommandations préconisent l’utilisation d’échelles de dyspnée pour évaluer l’aptitude aérobie des patients BPCO sévères lorsqu’un test d’effort n’est pas réalisable par manque de condition physique ou de moyen. Cette étude cherche donc à savoir si l’utilisation d’échelles de dyspnée peut réellement remplacer un test de terrain ou non. Pour cela, les auteurs ont mis en place une étude expérimentale pour comparer plusieurs échelles de dyspnée au VO2 SL obtenu à l’ISWT sur des sujets BPCO ou à risque de BPCO. 7. Méthodes Il s’agit d’une étude expérimentale. L’étude est réalisée sur 128 personnes (57 hommes et 71 femmes) atteintes de BPCO ou à risque de BPCO. Pour le recrutement, des annonces dans les journaux et à la radio ont été faites. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont d’être fumeur depuis au moins 5 ans, de ne pas avoir d’asthme associé, d’exacerbation aigue, de comorbidités concomitantes qui pourraient influencer les capacités fonctionnelles et de ne pas avoir changé son traitement au cours des 4 dernières semaines. Les sujets à risque de BPCO ont été inclus dans cette étude en tant que groupe de référence. Le comité d’éthique médicale du centre médical de Nijmegen de l’université de Radboud (Pays-Bas) a approuvé le protocole de l’étude. Tous les sujets ont été informés du protocole de l’étude et ont signé un formulaire de consentement. De plus, le protocole est le même pour tous. Chaque sujet a effectué un test de navette incrémentielle (ISWT) et a rempli plusieurs échelles de dyspnée : l’échelle du MRC (Medical Research Council), l’index BDI (Baseline Dyspnea Index), le diagramme OCD (Oxygen Cost Diagram), le questionnaire CCQ (Clinical COPD Questionnaire) et le questionnaire respiratoire de St George (SGRQ). L’ISWT est un test standardisé dans lequel les sujets doivent parcourir des allers-retours (10 mètres pour chaque). La vitesse de marche est dictée par une bande sonore et augmente chaque minute. La mesure des résultats est la distance parcourue en mètres. Le score maximum possible est de 1020 mètres. Les échelles utilisées pour évaluer la dyspnée sont toutes les cinq valides. L’échelle de dyspnée du MRC demande au patient d’évaluer sa dyspnée au cours d’activités de la vie quotidienne sur une période passée (principalement la marche et la montée des escaliers). Elle est cotée de 1 (aucune dyspnée) à 5 (dyspnée très sévère). L’OCD permet d’évaluer la dyspnée pour des activités passées. Il se compose d’une liste de plusieurs activités de la vie quotidienne positionnées le long d’une échelle verticale de 10.0 cm proportionnellement à leur coût en oxygène. Le patient doit placer le curseur en regard de l’activité qui lui cause habituellement une sensation de dyspnée. Plus le score est élevé, plus la dyspnée est faible. Le SGRQ est un questionnaire composé de 50 items qui évaluent trois domaines : les symptômes, les activités et l’impact de la maladie sur la vie quotidienne. Le résultat est compris entre 0 et 100 ; les scores les plus élevés indiquant la dyspnée la plus sévère. Dans cette étude, seul le domaine de l’activité a été utilisé. L’index BDI évalue trois situations qui évoquent la dyspnée : l'altération fonctionnelle, le niveau d'activité déclenchant la dyspnée et l'intensité d'effort nécessaire à l'apparition de la dyspnée. Les scores obtenus aux trois composantes sont ajoutés et le score total varie de 0 à 12 (0 étant la dyspnée la plus sévère). Le questionnaire CCQ est un questionnaire spécifique pour les BPCO. Il est composé de 10 items portants sur les symptômes, l'état mental et l'état fonctionnel. Chaque item est coté de 0 (le mieux possible) à 6 (le pire possible). Pour l'étude, seulement les 4 dernières questions sont utilisées (limitation dans les activités). 8. Résultats Afin d’analyser les résultats, l’étude a utilisé plusieurs analyses statistiques : l’analyse de variance (ANOVA), le test post hoc de Tukey, les coefficients de corrélation de Pearson. L’importance statistique a été donnée pour p<0.05. Les sujets à risque de BPCO ont obtenu une meilleure distance de marche à l’ISWT que les sujets BPCO GOLD 1 qui ont obtenu un meilleur résultat que les BPCO GOLD 2 et ainsi de suite. La distance moyenne est de 515 mètres (de 220 à 1010 mètres). La différence est importante entre les BPCO GOLD 1 et 2 mais pas entre les sujets à risque et les GOLD 1 ni les GOLD 2 et 3. Pour ceux ayant un score de 1 à l’échelle MRC, la distance moyenne marchée est de 572m ; pour le score de 2, la distance est de 513m ; le score 3-4 : 400m. D'après l’analyse de variance, la relation entre l’ISWT et l’échelle de dyspnée MRC est statistiquement significative mais modérée (p<0.001). Le coefficient de corrélation entre l'ISWT et l'index BDI est - 0.368 ; celui entre l'ISWT et le questionnaire CCQ est identique, - 0.368. Le coefficient de corrélation entre l'ISWT et l'OCD est + 0.342 et celui entre l'ISWT et le questionnaire St Georges est - 0.421. Tous ces résultats sont significatifs car p < 0.01. Les auteurs de l'étude concluent que ces corrélations sont modérées. Les résultats étant tous compris entre - 0.421 et + 0.342, il convient de tempérer les propos des auteurs car les corrélations sont plutôt qualifiées de faibles (entre |0.2| et |0.4|) que de modérées en réalité. 9. Discussion La discussion est en lien avec les résultats rapportés dans la section précédente. Elle reprend les principaux résultats, les interprète en les comparant à des travaux déjà publiés, donne les points forts et limites de cette étude et propose des implications pour de futures recherches. Cette étude montre que les échelles de dyspnée ne peuvent pas remplacer les épreuves d’effort, elles sont trop approximatives et ne suffisent donc pas à évaluer les capacités fonctionnelles. 10. Références Oui les références sont précisées aves suffisamment d’informations. Elles sont adéquates car elles reprennent les recommandations actuelles sur la BPCO, les différentes échelles de dyspnée utilisées ainsi que l’ISWT. SINGH S.J., et al., 1992. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax, n° 47(12), pp. 1019-1024. MAHLER D.A., et al., 1984. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest, n° 85(6), pp. 751758. 11. Appréciation Cette étude me parait intéressante car elle montre qu’une simple échelle de dyspnée ne suffit pas pour évaluer l’aptitude aérobie de sujets BPCO alors que c’est pourtant ce qui est conseillé dans certains cas ; les résultats sont trop approximatifs. Cependant l’étude intègre des sujets à risque de BPCO et la limite entre les scores 1 et 2 à l’échelle MRC et les résultats obtenus à l’ISWT n’est pas nette. On peut alors se poser la question de savoir si le fait d’inclure des patients à risque de BPCO ne rend pas la distinction plus compliquée. Il pourrait être intéressant de réaliser une étude similaire en incluant des BPCO seulement pour voir si la relation est plus significative.