Free Tuition Program Grant Application

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Ministry of Health
and Long-Term Care
159 Cedar Street, Suite 402
Sudbury ON P3E 6A5
Telephone: (705) 564–7280
or 1-866-727-9959
Fax:
(705) 564–7493
Please return this form to:
Primary Health Care Team
Underserviced Area Program
Free Tuition Program Grant Application
The Ministry of Health and Long-Term Care is authorized to collect the personal information requested in this form for the purpose of properly administering the Ministry’s Free Tuition Program under subsection
6(1) paragraph 4 or clause 6(2)(b) of the Ministry of Health and Long-Term Care Act, R.S.O. 1990, c. M. 26. The personal information will be used to assess, verify and monitor eligibility for payment. For
information about this collection, please contact Manager, Underserviced Area Program, at 159 Cedar Street, Suite 402, Sudbury ON P3E 6A5, telephone no. (705) 564-7280 or 1-866-727-9959.
Please complete all sections
Surname
Given name
Middle name
Present address
Postal Code
Telephone no.
Fax no.
(
(
)
E-mail address
)
Permanent address
Postal Code
Telephone no.
Fax no.
(
(
)
E-mail address
)
Alternate address
Postal Code
Telephone no.
Fax no.
(
(
)
E-mail address
)
Are you a permanent resident of Ontario?
yes
no
What is your immigration status in Canada?
Canadian
Landed
Citizen
Immigrant
Are you legally able to work in Ontario?
yes
no
Student
Visa
Permanent
Resident
other
(specify)
Medical school attended
University of Western Ontario
McMaster University
University of Ottawa
other (specify)
University of Toronto
Queens University
(name of medical school)
(country)
Graduate year (month/year)
Have you received your CaRMS match?
no
Have you received your Letter of Appointment?
yes (specify month/year)
no
yes (specify month/year)
If you are a post graduate trainee, please indicate your program
Family Medicine
Anticipated completed date (month/year)
Specialty (specify type)
Indicate the number of years of Tuition Grant Assistance applied for
3 year (will require 3 years return-of-service)
Payment Schedule
lump sum
4 year (will require 4 years return-of-service)
annual payments paid over _________ years (2 to 4 years)
Indicate your current primary interest in practice location (specify community and specialty if known)
North – GP/FP
North – specialist
South – GP/FP
South – specialist
Signature
Date
Application form checklist (please check off each item)
Banking information – Copy of VOID cheque
Application form
where deposits will be made to
Proof of tuition paid for each academic year
Copy of Letter of Appointment
assistance is applied for
3748–88 (06/06)
Copy of Return-of-Service Agreement
(and Addendum, if applicable)
Consent to Collection and Disclosure of Personal
Information form
EQueen’s Printer for Ontario, 2006 / EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2006
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Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Renvoyer la formulaire à l’adresse suivante :
Équipe de renouvellement des soins primaires
Programmes des services aux régions insuffisamment desservies
Demande de subvention du programme de bourses d’études
159, rue Cedar, Bureau 402
Sudbury ON P3E 6A5
Téléphone : (705) 564–7280
ou 1-866-727-9959
Télécopieur : (705) 564–7493
Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée est autorisé à réunir les renseignements personnels demandés dans cette formule pour la bonne administration de son Programme de bourses d’études en vertu de la
disposition 6 (1) 4. ou de l’alinéa 6 (2) b) de la Loi sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, L. R.O. 1990, chap. M. 26. Ces renseignements personnels serviront à évaluer, vérifier et contrôler l’admissibilité à
une subvention. Pour se renseigner sur cette collecte de renseignements, il convient de s’adresser au chef du Programme des services aux régions insuffisamment desservies soit en écrivant au 159, rue Cedar, bureau 402,
Sudbury ON P3E 6A5, soit en composant le (705) 564–7280 ou le 1 866 727–9959.
Nom de famille
Remplir toutes les sections
Second prénom
Prénom
Adresse actuelle
Code postal
Télécopieur
Téléphone
(
)
(
Courriel
)
Adresse permanente
Code postal
Téléphone
(
Télécopieur
)
(
Courriel
)
Autre adresse
Code postal
Télécopieur
Téléphone
(
)
(
Courriel
)
Êtes-vous un(e) résident(e) permanent(e) de l’Ontario?
oui
non
Avez-vous le droit de travailler en Ontario?
oui
non
Quel est votre statut d’immigrant(e) au Canada?
Citoyen(ne)
canadien(ne)
Immigrant(e)
reçu(e)
École de médecine fréquentée
Université Western Ontario
Détenteur/Détentrice d’un
visa d’étudiant(e)
Université McMaster
Université d’Ottawa
Autre (précisez)
Résident(e)
permanent(e)
Université de Toronto
Université Queens
autre (précisez)
(nom de l’école)
(pays)
Obtention du diplôme (mois/année)
Avez-vous reçu votre approbation du Service canadien de jumelage des résidents? Avez-vous reçu votre lettre d’engagement?
non
oui (précisez mois/année)
non
oui (précisez mois/année)
Si vous êtes un ou une stagiaire aux études supérieures, précisez le programme
Médecine familiale
Date prévue de fin des études (mois/année)
Spécialité (précisez)
Indiquez le nombre d’années demandé pour la subvention des frais de scolarité
3 ans (nécessitera un retour en service de 3 ans)
Calendrier des paiements
paiement forfaitaire
4 ans (nécessitera un retour en service de 4 ans)
paiements annuels sur une période de _________ ans (2 à 4 ans)
Indiquez votre choix principal pour l’emplacement (spécialité et collectivité si connue)
Nord – Omni./fam.
Nord – Spécialiste
Sud – Omni./fam.
Sud – Spécialiste
Signature
Date
Liste de vérification (cochez les documents envoyés avec la demande)
Information bancaire – Copie d’un chèque
Formule de demande
NUL dans le compte où l’argent sera déposé
Preuve des frais de scolarité payés pour chaque
Copie de la lettre d’engagement
année scolaire faisant l’objet de la demande
3748–88 (06/06)
copie de la Promesse de service postformation
(et l’addenda s’il y a lieu)
Formule de consentement pour la collecte et la
divulgation de renseignements personnels
EQueen’s Printer for Ontario, 2006 / EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2006
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