formulaire d` autorisation de paiement par carte bancaire

RECTO / FRONT
CONSULATGENERALDEFRANCEASYDNEY
FORMULAIRED’AUTORISATIONDEPAIEMENTPARCARTEBANCAIRE
CREDITCARDPAYMENTAUTHORIZATIONFORM
Jesoussigné(e)M./Mme
I,theundersigned,Mr/Mrs
détenteurdelacartebancairesuivante:
Visa
Mastercard
holderofthefollowingcreditcard:
Numérodecarte:
/
Cardnumber:
/
/
Dated’expiration:
Dateofexpiry:
Adressedutitulairedelacarte:
Addressofthecardholder:
rue/street
ville/city
Etat/state
Codepostal/Postcode
Téléphone
Email
Phone
AutoriseleConsulatgénéraldeFranceàSydneyàprélever(en$australiens)lacontrevaleurdesdroitsde
chancelleriepour:
HerebyauthorizetheConsulateGeneralofFranceinSydneytocharge(inAustralian$)theamountofChancelleryfeesin€for:
Préciserlanatureexactedelademande,laquantitéetletarifassocié
(choisirl’articledanslalistedéroulanteoul’ajoutermanuellementenréférenceauxinformationsauversodecedocument)
Specifyhereafterwhichadministrativeprocedureisrequired,quantityandthecorrespondingfees(selecttheiteminthedropdownlistoraddit
manuallyafterconsultingthebackofthisdocument):
Libelléarticle/item
Tarif€/Fees€
Quantité/quantity Sous-total/Subtotal€
Article1
Article2
Article3
Article4
Total:
€
Pour(siledétenteurdelacarten’estpasledemandeur):
For(ifthecardholderisnottheapplicant):
Nomdudemandeur/Nameofapplicant
Cetteautorisationdeprélèvementestvalable1moisàcompterdeladatedesignature(àdéfaut,préciserladatedevalidité):
The debit authorization is valid for 1 month from the date of signing (otherwise specify the date of validity):
Jeveilleraiàl’approvisionnementdemoncomptebancaireenvueduprésentprélèvementetcomprendsquesilepaiementavecmacarteestrejetéparla
banque,mademandeestsusceptibled’êtreannulée.
IwillmakesureIhaveenoughfundsinmyaccountforthepaymentofthefeesandunderstandthatifmycreditcardisdeclinedbythebank,myapplicationislikely
tobecanceled.
Jeprendsnoteetacceptequ’aucunremboursementdefraisdedossierdedemandedevisan’estprévu,mêmeencasderefusoud’annulationdelademande.
Iunderstandandagreethatthevisaapplicationfeeisnotrefundableunderanycircumstances,evenifthevisaisdeniedoriftheapplicationiscanceled.
Faità
le(jour/mois/année)
Donein _____________the(day/month/year)______________
Signaturedutitulairedelacarte________________________________
Signatureofthecardholder
31 Market Street, St Martins Tower, Level 26, Sydney NSW 2000
Tél : (+61) 2 9268 2400 - Fax : (+61) 2 9268 2431
Site : www.ambafrance-au.org - email : [email protected]
v 27 05 2016
VERSO / BACK
CONSULAR DOCUMENTS
Libelléarticle/item
Tarif€/Fees€
Inscrit
auregistre(i)
Noninscrit
auregistre(ni)
art 12 A - Passeport pour majeur
96 €
96 €
art 12 B - Passeport pour mineur (15-18 ans)
52 €
52 €
art 12 C - Passeport pour mineur (moins de 15 ans)
27 €
27 €
art 12 D - Passeport d’urgence
45 €
45 €
art 14 - Carte d’identité (CNIS)
25 €
25 €
art 15 - Laissez-passer
30 €
55 €
art 16 - Demande de document de nationalité française
55 €
55 €
0€
21 €
art 22 - Attestation pour la détaxe (procédure dérogatoire)
27 €
27 €
art 23 - Légalisation de signature
15 €
25 €
art 30 - Certificats divers
27 €
41 €
art 31 - Copie certifiée conforme
11 €
21 €
(en cas de non-présentation de la CNIS précédente)
naturalisation, réintégration, acquisition
art 21 - Attestation de résidence et de changement de résidence
(par signature)
(pour administrations étrangères seulement)
Visa – Schengen
or African states represented
Visa – Schengen
VISA
Children from 6 to 12 years old
Visa – (TOM / CTOM)
French Polynesia, Wallis et Futuna, New Caledonia
Visa – DOM
Guadeloupe, Saint Barthélémy, Saint Martin, Guyane, Martinique, Réunion
60 €
35 €
9€
60 €
99 €
Visa – Long stay
Other (if item is unknown, leave it blank)
31 Market Street, St Martins Tower, Level 26, Sydney NSW 2000
Tél : (+61) 2 9268 2400 - Fax : (+61) 2 9268 2431
Site : www.ambafrance-au.org - email : [email protected]
specify
v 27 05 2016