La gastroentérite aiguë chez l`enfant – une urgence fréquente au

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La gastroentérite aiguë chez l’enfant –
une urgence fréquente au cabinet médical
Martina Steurer, Johannes H. Spalinger
Pädiatrische Klinik, Kinderspital Luzern
Quintessence
( La gastroentérite, maladie fréquente dans l’enfance, est le plus souvent d’origine virale. Les infections bactériennes ne représentent que 10 à 20% des cas.
( La déshydratation est la complication la plus fréquente. Son importance peut
être classifiée à l’aide de critères cliniques en légère, moyenne ou grave.
( Chez les enfants très jeunes ou présentant une fièvre élevée, ainsi que chez
les patients présentant une déshydratation moyenne à grave ou une évolution
compliquée, l’indication à une hospitalisation doit être généreusement posée.
( Les solutions de réhydratation par voie orale (SRO) à faible teneur en sodium
constituent le traitement de première ligne de la déshydratation. Parallèlement,
une reprise rapide de l’alimentation adaptée à l’âge est recommandée. Un traitement médicamenteux n’est indiqué que dans des cas particuliers.
( La prévention peut être réalisée par une bonne hygiène des mains. Un vaccin
contre les rotavirus a été récemment commercialisé.
( Principaux piliers du traitement:
– Corriger la perte liquidienne évaluée à l’aide de solutions de réhydratation
orale (SRO) dans un délai de trois à quatre heures.
– Utiliser uniquement des solutions hypo-osmolaires (Na 60 mmol/l, Glucose
74–110 mmol/l).
– Il est recommandé aux mamans de continuer l’allaitement.
– Assurer une réintroduction précoce de l’alimentation avec les aliments
habituels (sans limitation de l’apport en lactose) après quatre heures de réhydratation déjà.
– Remplacer toute perte supplémentaire en liquide par un apport de SRO à
raison de 10 ml/kg/épisode de selles liquides.
– S’abstenir de tout médicament supplémentaire inutile.
Summary
Acute gastroenteritis in childhood – a common emergency
in medical practice
( Acute gastroenteritis is a common disease in childhood. The majority of cases
are of viral origin, a bacterial infection being present in only 10–20%.
( The most common complication is dehydration, which can be graded clinically as slight, moderate or severe.
( The indications for inpatient treatment are very young children, temperature
above 38°C in infants aged below 3 months and above 39°C in children aged
3–36 months, more than 5% dehydration or any complicated clinical course.
( Oral rehydration solutions with low sodium content are the primary choice
for the treatment of dehydration. Subsequently rapid resumption of oral feeding is recommended. Other medical treatment is indicated only in selected
cases.
( Prevention of acute gastroenteritis consists of careful hand hygiene. A rotavirus vaccine has recently become available.
Introduction
La gastroentérite aiguë est une des maladies infectieuses les plus fréquentes de l’enfance en dehors
des infections des voies respiratoires. En pratique,
en Angleterre, une consultation sur cinq de soins
primaires chez l’enfant de moins de cinq ans est
liée à une gastroentérite aiguë. Depuis le début
du XXe siècle, la gastroentérite aiguë ne fait plus
partie des maladies typiques de l’été mais au
contraire, elle survient surtout au cours des mois
d’hiver.
Dans cet article, nous évoquerons les causes de la
gastroentérite chez l’enfant et nous traiterons de
questions pratiques pour la clinique, la thérapie,
ainsi que des conseils aux parents pour le traitement aigu de l’affection.
Etiologie
Une multitude de germes différents (appelés «entériques») peuvent provoquer une gastroentérite
aiguë, il s’agit notamment de virus, de bactéries
et de parasites.
Chez le nourrisson et le petit enfant, les rotavirus
sont les agents pathogènes les plus fréquents à
l’origine d’une gastroentérite aiguë, suivis par
les norovirus. Ces deux maladies ont un pic de
fréquence maximale au cours des mois d’hiver.
Conjointement avec des virus plus rares comme
les adénovirus, les entérovirus, les calicivirus et
les astrovirus, ces deux virus sont à l’origine de
70% des cas de gastroentérite aiguë chez l’enfant.
Les gastroentérites bactériennes sont plus rares,
les agents pathogènes étant le plus souvent Campylobacter jejuni ainsi que différentes espèces de
shigelles ou de salmonelles.
La transmission d’une gastroentérite virale ne se
fait pratiquement qu’entre humains. La principale
voie infectante est féco-orale, mais une transmission par les gouttelettes de salive est aussi possible. Le temps d’incubation du rotavirus est de un
à trois jours. Après une infection avérée, les sujets
sains excrètent le virus pendant deux semaines
au maximum; toutefois les immunodéprimés et
les sujets gravement malades peuvent éliminer le
virus pendant plusieurs semaines, voire plusieurs
mois. Le virus reste infectieux pendant plusieurs
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 423 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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( Cornerstones of treatment:
– Correction of the estimated liquid deficit with oral rehydration solutions
(ORS) over a 3-4 hour period.
– Hypoosmolar solutions (sodium 60 mmol/L, glucose 74-110 mmol/L)
should be used.
– Mothers should be encouraged to continue breast feeding.
– Early resumption of normal oral feeding (without restriction of lactose) is
recommended (as early as 4 hours after starting rehydration).
– Ongoing liquid losses should be replaced with ORS (10ml/kg/episode of
liquid stool).
– No unnecessary additional medication.
jours dans le matériel biologique (selles). L’infection ne laisse qu’une immunité partielle. Des réinfections se produisent régulièrement, toutefois
sans symptômes cliniques importants.
Clinique, diagnostic
et diagnostic différentiel
Le tableau typique d’une gastroentérite aiguë
comporte des vomissements d’apparition brutale,
suivis d’une diarrhée aqueuse, souvent accompagnée de douleurs abdominales, d’anorexie et
d’un état fébrile peu important. Une anamnèse
positive dans l’environnement du patient confirme
la suspicion clinique.
Bien que, cliniquement, une gastroentérite virale
ne se différencie pas d’une gastroentérite bactérienne, une fièvre élevée et des selles hémorragiques plaident plutôt en faveur d’une origine
bactérienne. Des gastroentérites ayant des conséquences particulièrement graves peuvent être
provoquées par des souches de E. coli productrices
de shigatoxines. Elles peuvent entraîner un syndrome hémolytique urémique associé à une anémie, à une thrombocytopénie et à une insuffisance
rénale.
Des parasites (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) sont à l’origine des diarrhées dans moins
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de dix pour cent des cas, l’anamnèse des voyages
pouvant livrer ici des informations précieuses.
Le diagnostic différentiel des vomissements aigus
chez l’enfant est varié. En absence de diarrhée, il
faut évoquer toute une série d’autres maladies [1].
Des vomissements isolés, en particulier à jeun, peuvent être le signe d’une augmentation de la pression intracrânienne. Une fièvre persistante élevée,
qui répond mal aux antipyrétiques est inhabituelle
dans le cadre d’une gastroentérite non compliquée
et fait évoquer plutôt une autre infection, comme
par exemple une infection des voies urinaires, une
otite moyenne aiguë, une pneumonie ou une méningite. Devant des douleurs abdominales massives
en coliques, accompagnées de vomissements biliaires, il faut évoquer la possibilité d’une invagination, d’une appendicite, ou d’une obstruction du
grêle. En cas de vomissements récidivants en jet
chez un nourrisson, on doit suspecter une sténose
du pylore.
Evaluation clinique de la gravité
de la déshydratation
Une anamnèse soigneuse et un bilan clinique comportant une documentation de la perte de poids permettent en général d’évaluer la gravité de la gastroentérite et l’importance de la perte liquidienne.
Ils aident aussi à reconnaître d’autres causes de vomissements.
L’évaluation de la gravité de la déshydratation se
fait sur la base de critères cliniques et elle est habituellement classifiée en déshydratation légère,
moyenne ou grave (tab.1 p).
Diagnostic de laboratoire
Il n’est pas nécessaire de mettre en évidence
l’agent pathogène dans la gastroentérite non
compliquée. Mais chez l’enfant hospitalisé et lors
d’infections nosocomiales ou de gastroentérites à
Tableau 1. Gravité clinique de l’exsiccose. Classification de la gravité de la déshydratation.
Déshydratation
Perte de poids corporel (en %)
Symptômes
Légère
95
Aucun ou légers
Temps de recoloration cutanée normal, 1–2 sec.
Moyenne
5–10
Temps de recoloration cutanée allongé, turgescence cutanée
diminuée: plis cutanés abdominaux qui s’étalent lentement,
sécheresse des muqueuses, yeux légèrement enfoncés, fontanelle légèrement déprimée, tachypnée et tachycardie légères,
oligurie
Grave
>10
Mauvais état général.
Temps de recoloration cutanée nettement allongé, plis cutanés
persistants au niveau de l’abdomen, fontanelle déprimée,
muqueuses desséchées, oligurie ou anurie, fièvre élevée,
somnolence ou convulsions.
Signes de choc par déplétion volumique: extrémités froides, peau
pâle, marmoréenne, tachypnée, tachycardie, pression artérielle
difficilement mesurable.
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caractère endémique, il est recommandé de mettre en évidence l’agent pathogène, également
face à une gastroentérite non compliquée.
Il est également nécessaire de mettre en évidence
l’agent pathogène dans les gastroentérites d’évolution compliquée, accompagnées d’une fièvre septique, de diarrhées hémorragiques graves, d’un
état mauvais général, d’un déficit immunitaire,
d’une atteinte des organes extra-intestinaux ou
d’un très jeune âge (prématuré, nouveau-né, nourrisson de moins de quatre mois). La mise en évidence de la toxine entérique est nécessaire en cas
de syndrome hémolytique urémique (vérotoxine) et
dans la diarrhée associée aux antibiotiques (DAA)
due à Clostridium difficile (toxines A et B).
Selon l’évolution et le status, les examens de laboratoire tels que formule sanguine, bilan hydroélectrolytique, hématocrite, gazométrie et éventuellement bilan urinaire peuvent être utiles pour
préciser une évaluation.
Signes d’alarme – indications larges
en faveur d’une hospitalisation pour
l’évaluation et le traitement de l’enfant
– Age du nourrisson: plus le nourrisson est jeune
(<6 mois) plus le danger de déshydratation est
important;
– présence d’une affection antérieure;
– fièvre 0 à 38° chez le nourrisson de moins de
trois mois, 039° chez l’enfant de 3 à 36 mois;
– selles hémorragiques;
– vomissements fréquents persistants et diarrhée de fréquence élevée;
– signes cliniques de déshydratation;
– modification de l’état de conscience;
– absence de réponse à la réhydratation;
– indices en faveur d’un syndrome hémolytiqueurémique: anémie, thrombocytopénie, oligurie,
souvent selles hémorragiques dans l’anamnèse;
– diarrhée prolongée plus de deux semaines;
– absence de possibilités d’une réhydratation
ambulatoire appropriée, forte déstabilisation
des parents.
Traitement
Réhydratation orale
L’objectif de la réhydratation orale est de ramener de l’eau et des électrolytes dans le corps déshydraté de l’enfant. Ce sont des produits industriels qui sont le plus appropriés à cet égard, en
particulier les solutions dites glucose-électrolytes
(GES 45®, Normolytoral®, Oralpädon®). Les solutions de réhydratation orale (SRO) contiennent
entre 45 et 60 mmol/l de NaCl.
La solution est administrée à l’enfant à une température aussi fraîche que possible, à la cuillère
ou par petites gorgées à l’aide d’un biberon ou au
verre. Pour le succès du traitement, il est décisif
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de donner fréquemment de petites quantités (par
exemple, commencer par 5 ml toutes les 1 à 2 minutes, et selon la tolérance augmenter la quantité
et réduire la fréquence des administrations).
Des vomissements occasionnels ne sont pas une
raison suffisante pour arrêter la réhydratation
orale. En cas de vomissements continuels ou de
refus de boire, la solution peut être administrée
par sonde gastrique. Les nourrissons allaités doivent être remis au sein entre les administrations
de SRO.
En règle générale, la perte en liquide doit avoir
été remplacée en quatre à six heures. Pour cela,
en fonction du degré de déshydratation, il est nécessaire d’administrer 50 à 100 ml de SRO par kg
de poids corporel. Pendant les 12 à 24 h suivantes, il faut subvenir aux besoins et compenser
les pertes courantes. Un contrôle clinique pour
confirmer le succès de la réhydratation paraît
souvent utile [2, 3].
Les boissons à base de cola et les boissons sucrées
ne sont pas appropriées pour la réalimentation
en raison de leur absence de teneur en sel et de
leur osmolalité élevée; c’est également le cas pour
les boissons isotones destinées aux sportifs.
Indications à une hospitalisation
Il faut hospitaliser dans les cas suivants:
– déshydratation >5%;
– lorsque les parents ne sont pas en mesure
d’assurer la réhydratation à domicile;
– lorsque la réhydratation orale est mal tolérée
(refus, vomissements, prise insuffisante);
– absence de succès du traitement, augmentation
de l’état de déshydratation, malgré la réhydratation par voie orale;
– diagnostic peu clair, geste chirurgical potentiellement nécessaire, enfant à risques, irritabilité
ou obnubilation, enfants de moins de 2 mois.
Réalimentation
Chez l’enfant au sein, l’allaitement ne doit pas
être interrompu.
Une reprise rapide de l’alimentation correspondant à l’âge du patient est recommandée, et il
s’avère généralement inutile de limiter l’administration de certains aliments, une telle restriction
n’ayant aucune influence sur la fréquence et la
consistance des selles. Les produits laitiers peuvent être rapidement réintroduits, le lait coupé ou
à teneur réduite en lactose ne présente aucun
avantage [2, 3].
Le traitement médicamenteux
Les gastroentérites virales sont généralement des
maladies autolimitantes qui ne nécessitent aucun
traitement médicamenteux. Différents médicaments commercialisés existent pour le traitement
de la gastroentérite, mais ils ne sont pas recommandés pour la gastroentérite virale de l’enfant.
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Antiémétiques
Le rôle des antiémétiques dans la gastroentérite
aiguë est controversé. Méclozine, métoclopramide
et prométhazine sont des substances utilisées avec
un succès partiel, mais elles ont des effets indésirables potentiellement graves, tels que des troubles extrapyramidaux, et ne peuvent donc pas être
recommandées d’une façon générale.
L’administration par voie orale d’ondansétron, un
antagoniste de la sérotonine, a entraîné une réduction des vomissements chez l’enfant et diminué
ainsi la nécessité de pratiquer une réhydratation
intraveineuse [4]. Toutefois, l’état actuel des données ne permet pas une utilisation de routine de
l’ondansétron dans la gastroentérite aiguë.
Antidiarrhéiques
Les antidiarrhéiques comme le lopéramide diminuent certes la fréquence des diarrhées par rapport au placebo; ils peuvent toutefois avoir des effets indésirables dangereux tels que léthargie, iléus,
dépression respiratoire ou même coma (en particulier chez le petit enfant) et ils doivent donc être
évités.
Une substance qui n’est pas autorisée en Suisse,
le racécadotril, pourra peut-être dans l’avenir être
administrée dans la diarrhée aiguë. Il s’agit d’un
inhibiteur de l’enképhalinase, qui possède un effet
sélectif antisecrétoire sur la muqueuse intestinale.
Deux études contrôlées randomisées réalisées en
France, et comportant chacune 150 patients environ, ont montré une bonne efficacité dans la diarrhée aqueuse chez l’enfant âgé de trois mois à
quatre ans [5, 6].
Probiotiques
Une méta-analyse de la base de données Cochrane
a montré un avantage léger des probiotiques par
rapport au groupe témoin avec une réduction de
la durée de la diarrhée d’environ 30 heures. Le
bénéfice observé le plus important se voit dans
les gastroentérites à rotavirus [7].
Références
Correspondance:
Dr Johannes Spalinger
Pädiatrische Gastroenterologie
Kinderspital Luzern
CH-6000 Luzern 16
[email protected]
1 Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007;
334(7583):35–40.
2 BK Sandhu. Practical Guidelines for Management of Gastroenteritis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;
33(Suppl 2):36–9.
3 Acute Gastroenteritis Guideline Team, Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center. Evidence-based clinical care guideline for medical management of acute gastroenteritis in children aged 2 months through 5 years. October 2005. [www.
cincinnatichildrens.org].
4 Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral Ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med. 2006;354(16):1698–705.
5 Cézard JP, Duhamel JF, Meyer M, Pharaon I, Bellaiche M,
Maurage C et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in
acute diarrhea in children. Gastroenterology. 2001;120:
799–805.
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Antibiotiques
Dans les formes bactériennes non compliquées
de gastroentérite, un traitement antibactérien est
contre-indiqué. Il peut même, dans une entérite
à salmonelles non compliquée, entraîner un allongement du portage ou une récidive de la maladie
[1]. Lors des infections à E. coli produisant une
shigatoxine, les antibiotiques augmentent le risque
de syndrome hémolytique urémique [8].
Il est nécessaire de mettre en route une antibiothérapie en cas de septicémie, de maladie invasive
ou chez l’enfant à risque (par exemple, enfant de
moins de trois mois, patient immunodéprimé ou
-supprimé, asplénique) [3].
Prévention
Des mesures de prévention peuvent limiter la diffusion des gastroentérites virales de façon substantielle, en particulier dans les crèches, les écoles
maternelles, les homes d’enfants, les écoles ainsi
qu’à domicile.
La reconnaissance précoce d’une gastroentérite
virale en tant que telle, une hygiène conséquente
des mains et la constitution de cohortes sont des
éléments importants de la prévention.
Vaccin contre les rotavirus
Après qu’à la fin des années 90, il ait fallu retirer
du marché un vaccin contre les rotavirus en raison de complications graves, deux nouveaux vaccins se sont avérés sûrs et efficaces [9, 10]. Un
d’entre eux, Rotarix®, est déjà autorisé, tandis
que l’autre est en cours d’autorisation, il s’agit du
Rotateq®. Trois administrations sont nécessaires,
chacune à au moins un mois d’intervalle. Il n’existe
pas encore à ce jour de recommandations venant
de la commission fédérale des vaccinations car le
groupe de travail correspondant est actuellement
en train d’évaluer les données disponibles.
6 Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl. J Med. 2000;343(7):463–7.
7 Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhea. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;CD003048.
8 Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk
of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment
of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;
342 (26):1930–6.
9 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine reassortant rotavirus vaccine. N
Engl J Med. 2006;354(1):23–33.
10 Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H,
Breuer T, Clemens SC et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl
J Med. 2006;354(1):11–22.