Subvention toilette-pommeau - Municipalité de Saint-Roch-de

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE POUR L’ACHAT DE TOILETTE À FAIBLE DÉBIT
DATE : _________________
Nom du demandeur : __________________________ Prénom : ___________________________
Adresse des travaux : ________________________________________________________________________
Adresse postale (si différente) :
__________________________________________________________________
Code postal : ________________________________ Téléphone : _________________________
Je, ________________________ certifie que les documents fournis dans cette présente demande d’aide financière
sont exacts et conforme à la réalité.
SIGNATURE DU DEMANDEUR : ________________________________
Documents obligatoires
 Photographie de ou des anciens équipements standards avant de la ou les remplacer, dûment signée et datée;
 Facture originale de votre achat;
 Photographie de la ou des nouveaux équipements à faible débit installées, dûment signée et datée;
 Signer le présent formulaire.
Faire parvenir le tout à :
Municipalité de Saint-Roch-de-l’Achigan
Subvention environnementale
7, rue du Docteur-Wilfrid-Locat Nord
Saint-Roch-de-l’Achigan, J0K 3H0, Qc
Pour toute information additionnelle, communiquez au 450 588-2326 poste 7901.
ESPACE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Date : __________________
Cochez la réception des documents suivants :
Photographie initiale
Photographie installée
Facture originale
Formulaire signé
Initiale de l’employé : _________
Vérification de la conformité du modèle acheté :
Montant octroyé :
Subvention toilette à faible débit
150$
Subvention pommeau de douche
50% maximum 45$
Montant achat ___________ (incluant les taxes applicables) X 50%= _____________$ subv. octroyée
Montant total octroyé : _________________
Signature de la personne autorisé :__________________________