Annulation de voyage et déclaration de sinistre Rapport médical

TCS Assurances SA
Annulation de voyages ETI
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Livret ETI
Tél. : +41 58 827 64 12
Fax : +41 58 827 51 40
E-mail : [email protected]
www.eti.ch
Déclaration pour annulation/modification de voyage avant le départ
Veuillez SVP, remplir toutes les rubriques en caractères d’imprimerie et
nous retourner ce formulaire dûment complété daté et signé.
Membre N°
1 Données personnelles du titulaire
Nom :
Tél. prof. :
Prénom :
Tél. mobile :
Rue / N° :
E-mail :
NPA, Localité :
Désirez-vous que le traitement du sinistre se fasse par e-mail ?
oui
Tél. privé :
1.1 Coordonnées bancaires ou postales
non
N° de compte bancaire :
Nom / prénom du titulaire du compte :
IBAN :
Nom de la banque :
N° de C.C.P. :
Localité :
2 Participants au voyage / location
2.1 Nom :
Rue :
Prénom :
NPA, Localité :
Bénéficiaire du même Livret ETI :
oui
non
Année de naissance :
Si oui : lien de parenté
Coordonnées bancaires ou postales :
Si non : n° de membre
autre assurance
2.2 Nom :
Rue :
Prénom :
NPA, Localité :
Bénéficiaire du même Livret ETI :
oui
non
Année de naissance :
Si oui : lien de parenté
Coordonnées bancaires ou postales :
Si non : n° de membre
autre assurance
3 Descriptif du voyage annulé
Dates du voyage / location : du
au
Destination :
Pays :
Type de réservation :
Vol seul
Arrangement
Location
Hôtel seul
Autre (à préciser) :
Date de réservation :
Avez-vous payé avec une carte de crédit ?
Si oui laquelle : (ex. Visa, MasterCard)
oui
non
Type de carte (ex. Classic, Gold)
Emis par :
Existe-t-il une assurance annulation par votre carte de crédit ?
Si oui, l’avez-vous informée de ce cas ?
oui
oui
non
non
Date à laquelle vous avez annoncé votre désistement à l’agence :
Suite au verso
4 Evénement et motif de l’annulation
Accident
Maladie
Décès
Autre (à préciser) :
Bref résumé des faits :
5 En cas d’accident
Qui est responsable de l’accident ?
vous
Nom de l’assurance responsabilité civile :
Un rapport de police a-t-il été établi ?
Prénom :
N° de police :
oui oui Un constat européen a-t-il été établi ?
autre (s). Si autres indiquer Nom :
non non
(si oui veuillez le joindre comme justificatif)
(si oui veuillez le joindre comme justificatif)
6 Autres assurances
Existe-t-il une autre assurance pour l’annulation voyage ?
oui
non Si oui, laquelle ? (nom + adresse de l’assurance) N° de Police :
L’avez-vous informée de ce cas ?
oui non
7 Documents à nous remettre
7.1 Justificatifs du voyage
Copie de la première facture (confirmation initiale, réservation)
Original du décompte d’annulation de l’agence /o
rganisateur
Copie des conditions d’annulation valables pour cette réservation
Original de l’attestation de non-utilisation mentionnant les frais
Documents originaux pour les prestations facturées à 100%
(billets d’avion, de train, tickets d’entrée pour les manifestations,…)
Copie des paiements
Copie du contrat de location
(logement de vacances, bateau, voiture)
Original d’une attestation du loueur précisant les frais
retenus et que l’objet de la location n’a pas été reloué suite à votre
désistement.
Autres (à préciser) :
7.2 Justificatifs du motif de l’annulation
Original du certificat médical mentionnant le début
et la durée de l’empêchement de voyager
Rapport médical dûment complété
Copie de l’acte de décès ou du faire-part
Copie de la lettre de licenciement mentionnant le motif
Convocation du tribunal
Copie de la déclaration de sinistre (dégât d’eau, incendie)
Copie du rapport de police (vol de documents)
Attestation de défaillance/ retard du transport public utilisé pour
se rendre à l’aéroport en Suisse
Autres (à préciser) :
7.3 Justificatifs pour les personnes assurées
Enfants mineurs : copie de la carte d’identité
Attestation de ménage commun pour toutes
les personnes qui vivent à l’adresse du titulaire
(enfants majeurs/concubin(e)),
Valent comme attestation de ménage commun
(documents récents uniquement)
• Attestation de domicile
• Copie du bail
• Copie d’une pièce d’identité mentionnant l’adresse
• Copie de l’entête de la déclaration d’impôts
8 Confirmation et procuration
Par ma signature, j’autorise le TCS, respectivement TCS Assurances SA à prendre d’autres renseignements nécessaires pour
le traitement de mon dossier et je délie les médecins traitants du secret médical.
Si je peux faire valoir contre des tiers des prétentions correspondant à des prestations fournies par le TCS,
respectivement TCS Assurances SA ou Assista TCS SA, je cède mes droits à ces derniers.
Lieu et date :
Signature du titulaire :
A43/2013/F
Je, soussigné, confirme que les indications fournies sur ce formulaire sont complètes et conformes à la vérité.
TCS Assurances SA
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Livret ETI
Tél.: +41 58 827 64 12
Fax : +41 58 827 51 40
E-mail : [email protected]
www.eti.ch
Déliement du secret médical
Veuillez SVP, remplir toutes les rubriques en caractères d’imprimerie et
nous retourner ce formulaire dûment complété daté et signé.
Membre N°
Données personnelles du titulaire du Livret ETI qui a annulé/modifié le voyage :
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
Rue : N°. :
NPA :
Localité :
Dates du voyage / de la location : du au
Date de réservation : Destination :
Genre de voyage :
Données personnelles de la personne malade/accidentée (à remplir par le titulaire) :
Nom : Prénom : Date de naissance :
Par sa signature, le titulaire autorise le TCS, respectivement TCS Assurances SA à prendre d’autres
renseignements nécessaires pour le traitement du dossier et délie les médecins traitants du secret médical.
Lieu et date : Signature du titulaire :
Si la personne malade ou accidentée n’est pas identique au titulaire, elle doit également
donner son accord pour délier les médecins traitants du secret médical.
Lieu et date : Signature du patient :
Suite au verso
Rapport médical
Ce rapport est à compléter par le/les médecin(s) traitant(s) suite à une annulation/modification du voyage.
Maladie
Accident
Anamnèse avec date du début des symptômes :
A la date du début des symptômes, le voyage était-il encore possible ? oui non
Diagnostic :
Date 1ère consultation : Date de début du traitement :
Prescription de médicaments ? oui
non Si oui, lesquels ?
Date précise du début de l’incapacité à voyager :
Au moment de la réservation, existait-il une capacité de voyager ? oui
non
S’agit-il d’une récidive suite à une maladie chronique/préexistante ? oui
non
S’agit-il de l’aggravation d’une maladie chronique/préexistante ? oui non
Y a-t-il eu un arrêt de travail ?
oui
non Si oui, du au %
A quelle date avez-vous appris que votre patient ou son proche projetait un voyage ?
L’avez-vous dissuadé d’entreprendre ce voyage ?
oui non
si oui, à quelle date ?
Quelle est la durée probable de l’incapacité de voyager ?
Hospitalisation
oui
non Si oui, où ?
du au
Date à laquelle l’hospitalisation a été décidée :
Y-a-t-il eu une opération ?
oui non Si oui, date de l’opération :
Date à laquelle l’opération a été fixée ?
Intervention au choix ?
oui
non
Complications graves en cas de grossesse
Date à laquelle la patiente a reçu la confirmation de sa grossesse :
A cette date, le voyage était-il encore possible ? oui
non
Date présumée de l’accouchement :
S’agit-il de complication en relation avec la grossesse ?
oui non
Si oui, date du début de la complication :
Diagnostic :
Lieu et date : Signature et timbre du médecin :
A43/2013/F
Je, soussigné, confirme que les indications fournies sur ce formulaire sont complètes et conformes à la vérité.