Sémiologie de l`appareil locomoteur

MB1 – Propédeutique – Sémiologie de l'appareil locomoteur
Année universitaire 2007-2008
Sémiologie de l’appareil
locomoteur
INTERROGATOIRE
signes fonctionnels
Pr. Claude JEANDEL
Service de Médecine Interne et
gériatrie
Centre de prévention et de
traitement des maladies du
vieillissement
CHU Montpellier
2
1
La douleur (2)
La douleur (1)
„
Siège
„
„
„
„
„
„
Uni/bilatérale
Symétrique/asymétrique
„
„
Irradiations
Mode de début : progressif ou brutal
Circonstances d’apparition : spontanée
ou non
„
Horaire : mécanique/inflammatoire
Type : brûlure, crampes, torsion, broiement
Intensité (EVA)
Facteurs aggravants ou calmants
„
„
„
3
Repos, mobilisation, mise en charge
Médicaments : AINS, antalgiques
Évolution : continue, poussées
4
Octobre 2008
Claude JEANDEL
Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
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Année universitaire 2007-2008
Interrogatoire :
signes fonctionnels
„
„
„
„
„
„
Douleur(s) mécanique(s)
Nombre de réveils nocturnes
Durée du dérouillage matinal
Périmètre de marche (durée, distance)
Nombre d’articulations douloureuses
Durée de tolérance de la station debout
prolongée ou autres attitudes
Impotence fonctionnelle
„
„
„
„
„
„
Aggravée par l’effort, la mise en charge
Maximale en fin de journée
Améliorée par le repos
Pas de douleur nocturne sauf au changement
de position
Pas de raideur matinale
Calmée par le paracétamol
5
6
Douleur(s) inflammatoire(s)
„
„
„
„
„
Examen physique
Maximale en deuxième partie de nuit
Réveils nocturnes (surtout en deuxième
partie)
Maximale en début de journée
Dérouillage matinal > 1h
Amélioration par les mouvements
7
8
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Année universitaire 2007-2008
Examen clinique
toujours comparatif
„
Examen des articulations
„
„
„
„
„
Inspection
Palpation
Mobilité
„
Examen général
„
„
„
Inspection
„
Température
AEG
„
Signes associés
„
„
Myalgies…
Modification de la coloration des
téguments
Tuméfaction articulaire (oedème des
parties molles, épanchement articulaire)
Amyotrophie (quadricipitale…)
Déformation articulaire
Attitudes antalgiques, psoïtis…
9
10
Palpation
„
Tuméfaction : consistance
„
„
„
„
„
„
Mobilité
„
Dure : déformation
Spongieuse : épanchement
Collection adjacente : abcès
„
„
Sensibilité : hyperesthésie cutanée
Température : chaleur
Mobilité
„
A partir de la position neutre
Limitation des amplitudes articulaires
(passive et active)
Douleur provoquée
Mouvement anormaux
„
„
11
Laxité
Tiroir
12
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Examens complémentaires
Interrogatoire
„
Biologie
„
„
„
ATCD personnels/familiaux
Profession:
„
„
„
„
„
„
indemnisation/reclassement professionnel
„
Activité sportive et physique
NFS,
VS, CRP,
EPP,
Bilan phospho-calcique
…
Examen radiologique
„
Clichés simples de la zone douloureuse
13
Ponction articulaire
„
14
Clinique
Chimie : protides (> ou < 30g/l)(réaction de
Rivalta)
„
„
„
Cytologie : cellules et formule (1500/mm3)
Bactériologie : examen direct et culture
Anapath, microscope à balayage : recherche
microcristaux
„
„
„
Radiologie
Pyrophosphate de calcium : chondrocalcinose
(pseudo-goutte)
Urate de calcium : goutte
Hydroxyapatite
Biologie
15
Arthrose
Altération du
cartilage
Arthrite
Inflammation
synoviale
Douleur
Mécanique
Inflammatoire
Tuméfaction
Irrégulière
Diffuse
Rougeur
0
+
Chaleur
0
+
Pincement
Localisé
Global
Géodes
Géodes
Microgéodes
Condensation
+
0
Ostéophytose
+
0
Syndrome
inflammatoire
0
+
Liquides articulaires
Fluide
< 1500/mm3
Protides < 30 g/l
Visqueux
> 1500/mm3
Protides > 30g/l16
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Sémiologie de l’épaule
18
17
Sémiologie de l’épaule
Interrogatoire
„
Douleur
„
„
„
„
Examen physique :
Siége : antérieur, externe, supérieur, postérieur
Irradiations
Mouvement responsable
„
Impotence fonctionnelle : main-nuque, main-dos,
coiffer
„
„
19
Regarder le patient se déshabiller
Attitude antalgique
Examen de face, de profil et postérieur
20
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Examen physique :inspection
et palpation
„
„
Examen physique : antéfléxion/
rétropulsion et adduction
Les reliefs musculaires
„ Deltoïde et le sillon
delto-pectoral
„ Trapèze supérieur
„ Supra et infra épineux
Les reliefs articulaires
„ Articulation acromioclaviculaire
„ Articulation
sternoclaviculaire
„ Scapula
21
Mobilité de l’épaule
active : abduction
Abduction
Muscle sus épineux (0 à 30°), deltoïde (30 à 90°)
> 90° rotation de l’omoplate : muscle trapèze
Année universitaire 2007-2008
Antéfléxion: 0 à 180°
Muscle gd pectoral, deltoïde
Rétropulsion: 0 à 50°
Muscle gd dorsal, gd rond,
deltoïde
Adduction
soit lors d’une rétropulsion ou
d’une antépulsion (muscle gd
pectoral, gd dorsal)
22
Examen physique : rotation
„
„
23
Rotation externe : 80° (sous épineux)
Rotation interne: 95° (gd pectoral, gd dorsal,
deltoïde)
24
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Année universitaire 2007-2008
Périarthrite scapulo-humérale
La coiffe des rotateurs
„
Sus et sous-épineux
Petit rond
Sous-scapulaire
Tendon long biceps
„
Épaule douloureuse simple
„ Tendinite de la coiffe (long biceps, sus et sous
épineux)
„ Mobilité active limitée, passive normale
Épaule douloureuse aiguë : hyperalgique
„ Impotence fonctionnelle absolue passive et active
„ Arthrite
„ Poussée inflammatoire d’une tendinite calcifiante
avec migration du matériel calcique dans la bourse
sous acromio-deltoïdienne
25
26
Pathologie de l’épaule :
conflit sous acromial
Périarthrite scapulo-humérale
„
„
Test de NEER :
élévation antérieure
passive, main en
pronation
Douleur enter 60 et 120 °
Disparait en supination
„
Épaule bloquée ou gelée = capsulite rétractile
„ Limitation des mobilités active et passive
„ Rétraction capsule
Épaule pseudo-paralytique
„ Rupture de la coiffe
„ Perte complète de l’abduction active mais pas de
l’abduction passive
„
27
Test de YOCUM (contre
résistance)
28
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Pathologie de l’épaule :
conflit sous acromial
Année universitaire 2007-2008
Pathologie de l’épaule:
Pathologie de la coiffe
29
Pathologie de l’épaule :
Pathologie de la coiffe
30
Pathologie de l’épaule :
instabilité de l’épaule
Test de GERBER
teste le sous scapulaire
„
oo
Le test de PALM UP
Chef long du muscle
biceps brachial
„
31
32
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Année universitaire 2007-2008
Sémiologie du coude
„
„
„
„
„
Douleur
Siége:
„
„
Examen physique
„
„
Superficiel : épicondylienne,
épitrochléenne
Profonde : pli du coude
Irradiation
Impotence fonctionnelle
„
„
Inspection: cubitus valgus 15°
Palpation
Mobilité
„ Active/passive
„ Extension/flexion : 135°
„ Pronation/supination : 180°
„ Active contrariée : tendinopathie
„
Déficit de flexion
Déficit d’extension
„
„
„
Supination : court supinateur
Extension et inclinaison radiale : 2ème radial
Extension et inclinaison cubitale : cubital postérieur
Extension des métacarpophalalngiennes : extenseur
commun des doigts, extenseur propre du 5ème
33
34
Main et poignet
Examen physique
„
„
Interrogatoire
„
„
„
„
Déformation et tuméfaction
„
Douleurs : MCP, IPP, IPD, poignet
Dysesthésies
„
Raideur
Impotence fonctionnelle
„
„
„
35
Carpe
Doigts : Nodosités d’Heberden et
Bouchard
Amyotrophie
Force musculaire
Test de la sensibilité
36
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Mobilité
Inclinaison dorsale (cubital
Inclinaison radiale : 25° postérieur, pt et gd radiaux)
et flexion palmaire du poignet (gd
Inclinaison cubitale : 45° palmaire, cubital antérieur)
Prosupination
Pronation 90°
Supination 90°
37
38
Syndrome du canal carpien
„
„
„
„
„
„
Femme d’âge moyen
Grossesse, hypothyroïdie, amylose
Paresthésies territoire médian : 3 premiers doigts,
la nuit = acroparesthésies nocturnes
Reproduites par la percussion du médian au poignet
= signe de Tinel
Hypoesthésie des 3 premiers doigts et de la moitié
externe du 4 ème sur la face palmaire
Atteinte motrice de l’opposition du pouce et de
l’abduction
Vert : nerf radial
Rouge : nerf médian
Rose : nerf cubital
Orange : nerf brachio-cutané
interne
Jaune : musculo-cutané
Face palmaire
39
Face dorsale
40
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Sémiologie de l’hanche
„
„
„
„
„
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Examen physique: inspection
Douleur
Siége
„ Antérieur : pli inguinal, irradiant au genou
„ Externe
„ Postérieur
Horaire mécanique/inflammatoire
Marche, boiterie, circonstances déclenchantes :
marche, monter escalier, chaussettes, soins de
pédicurie, voiture
Retentissement fonctionnel : périmètre de marche++
„
Marche,
„
„
„
„
„
„
appui monopodal
Boiterie ou esquive du pas à la marche
Raccourcissement
Attitudes vicieuses (rotation, flessum,
raccourcissement)
Inclinaison du bassin
Amyotrophie
41
42
Abduction : 45 à 50°
Muscle piriforme, psoas, petit et
moyen fessier
Examen physique : palpation
„
„
„
Adduction : 20 à 30°
Muscle gd adducteur, pectiné
Point douloureux : grand trochanter,
insertion tendineuse
Amplitudes articulaires et mouvements
contrariés
Mesure des membres
Extension : 30°
Muscle gd fessier; loge
postérieur de la cuisse (demi
tendineux, demi membraneux)
Flexion : 135°
Muscle psoas, iliaque
43
44
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Année universitaire 2007-2008
Mouvements de tiroirs =
ligaments croisés
Syndrome
méniscal
Après traumatisme direct ou
indirect, rupture ménisque
Blocage du genou suivi d’hydarthrose
Tests :
eu
r
r
eu
ri
té
ri
é
st
po
an
ir
ro
ro
ir
Ti
Ti
grinding test ou signe d’Apley
Signe de Mac Murray
49
50
Examen physique
Atteinte fémoro-patellaire
„
„
„
„
„
Hydarthrose avec choc rotulien
Palpation rotule douloureuse
Signe du rabot
Radio : arthrose rotulienne, subluxation
externe rotule
„
„
„
„
„
51
Blocage
Arrêt brutal et inopiné du mouvement genou en
flexion
Dérobement : insuffisance musculaire
Instabilité : lésions ligamentaires (terrain
accidenté)
Craquement : détérioration du cartilage ou corps
étranger
épanchement articulaire
52
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Sémiologie du pied et de la
cheville
„
Douleurs :
„
„
„
„
„
Examen physique
Cheville
Méta tarsalgies
Talalgies plantaires
Tendinite (tendon
d’Achille)
Irradiations
„
Déformation
„
„
„
Pied nu, déchaussé
„
Cheville:
Flexion 60°
Extension 30°
„
„
„
Hallux valgus
Pied plat, pied creux
Marche
Podoscope
Pied nu en décharge
Pied chaussé
53
54
Sémiologie du rachis
„
Interrogatoire
„
„
„
„
„
„
„
Examen physique
„
Horaire
Début brutal/progressif ou lent
Siége et irradiations
Circonstances déclenchantes
Facteurs modifiants la douleur
Gène fonctionnelle
„
Statique
„
„
„
Pencher en avant : déformation, raideur
„
„
„
Raideur
55
Attitude antalgique : déplacement latéral du tronc
/bassin
Modification de la courbure
Dynamique
„
Impotence
„
Inspection
Distances doigts/sol
Indice
Relever, latérofléxion
56
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Examen physique : palpation
„
„
„
„
Syndrome rachidien
Recherche de points douloureux (épineuses,
interépineux, gouttières paravertébrales)
Syndrome rachidien, contracture,
radiculalgies
Mobilisation : étude dynamique
Examen général et neurologique
„
„
Douleur à la percussion des épineuses
Raideur rachidienne
57
58
Rachis cervical
interrogatoire
„
„
„
„
Rachis cervical : Examen
physique
„
Début brutal (torticolis) /progressif ou lent
Circonstances déclenchantes : post traumatique,
fièvre
Siége et irradiations
„ Occipitales
„ Dorsales
„ MS
„ Postérieures
Facteurs modifiants la douleur : mouvements de tête
„
„
„
59
Inspection : attitude antalgique «guindée»,
exagération ou perte de la lordose
Mobilisation : flexion/extension, rotation,
inflexion latérale
Syndrome rachidien
Ex général : ex neurologique et de l’épaule
60
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Définition NCB
„
„
Sémiologie du rachis dorsal
Interrogatoire
Cervicalgie
Irradiation
radiculaire
de
topographie
variable
„
Interrogatoire
„
„
„
Douleur inflammatoire/mécanique
Irradiation : hémi ceinture ou ceinture
Signes extra rachidiens: digestifs, cutanés,
osseux, musculaires, cardio-vasculaires,
pulmonaires
61
62
Rachis lombo-sacré
interrogatoire
Sémiologie du rachis dorsal
examen physique
„
„
„
„
„
Inspection: statique rachidienne :
cyphose/scoliose
Mobilisation difficile
Palpation et percussion : point douloureux
Ampliation thoracique : 6 cm de différence
Mobilisation difficile
Examen général
„
„
„
„
„
„
Douleurs
Mode de début brutal : lumbago
Progressif : lombalgies chroniques
Facteur déclenchant: effort de soulèvement
Localisation : charnière, paravertébrale
Irradiations +++
„
„
„
63
L5, S1: sciatique
L2, L3, L4 : cruralgie
Gène fonctionnelle (familiale, professionnelle)
64
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Rachis lombaire
inspection
Année universitaire 2007-2008
Scoliose
„
„
hyperlordose
Mesure de la flèche
latérale
Mesure de la gibbosité
lordose normale
Double gibbosité
65
66
Douleur rachidienne
Examen physique : palpation
„
Palpation
„
Recherche de points douloureux
„
„
„
A: attitude antalgique gauche
B: lors d’une inclinaison gauche courbure harmonieuse
C lors d’une inclinaison droite la douleur bloque le mouvement :
cassure du rachis
= hernie discale avec sciatique droite
Recherche d’un lasègue +++
„
„
67
Épineuses, paravertébraux
Signe de la sonnette : para épineux L4-L5,
L5-S1
Lasègue vrai ou lombaire (sciatique)
Signe de Léri (cruralgie)
68
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Année universitaire 2007-2008
Test de schoeber
Signe de léri
69
70
Signe de laségue
Examen physique : général
„
Examen neurologique
„
„
„
„
Examen général
„
„
71
ROT
Motricité, testing musculaire
Sensibilité (anesthésie en selle)
Température
AEG
72
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Examen
„
Déficit moteur : cotation de 0 à 5
„
„
„
„
„
L4 : quadriceps
L5 : déficit du releveur du pied, des péroniers, extenseur
du gros orteil
S1: triceps sural
Sensibilité
ROT
„
„
Rotulien : L4
Achilléen : S1
Année universitaire 2007-2008
Cotation
Force musculaire
5
normale
4+ et -
Mouvement actif possible contre résistance
3 + et -
Mouvement actif possible contre pesanteur
2 + et -
Mouvement franc possible dans le plan du lit
1+
1
Contraction visible avec petit déplacement
Contraction visible mais sans déplacement
0
Aucune contraction volontaire
73
Cruralgie L4
74
Sciatique L5
o
o
Réflexe ischio-jambier
Douleur
Douleur
Sensibilité
Motricité
Réflexe rotulien
75
Sensibilité
Motricité
Déficit du releveur du GO
76
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Année universitaire 2007-2008
Sciatique S1
o
Sémiologie des sacro-iliaques
o
o
o
Déficit
Triceps et éversion
„
Sémiologie trompeuses
„
„
„
„
„
„
Douleurs
Sensibilité
douleur de fesse
Sciatique S1 tronquée
Lombalgie
Douleur de hanche
Boiterie isolée
Douleur pelvienne
Réflexe achilléen
77
78
Examen clinique
Cas clinique n°1
o
MP 58 ans, bon vivant, alcoolo-tabagique,
obèse, vient consulter pour une douleur
du pied l’ayant réveillé la nuit dernière à
2h du matin, intense , pulsatile et l’ayant
empêché de dormir jusqu’au matin.
Il avait fait la veille un repas arosé
„
o
o
manœuvre de la mise en tension de la sacroiliaque et manœuvre du trépied
79
80
Octobre 2008
Claude JEANDEL
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Examen clinique
„
Année universitaire 2007-2008
Cas clinique N° 2
A l’examen la tête du 1er MTT est
rouge, chaude, gonflée très sensible, il
ne peut pas pendre appui sur son pied.
„
„
„
„
„
81
Mme P 78 ans
Consulte car elle n’arrive plus à marcher à cause d’une
douleur du pli de l’aine droit qui irradie vers le genou
La douleur est maximale le soir mais ne l’empêche pas de
dormir. Elle signale toutefois avoir été réveillée par la
douleur en se retournant dans son lit.
Cette douleur est ancienne et s’est aggravée
progressivement. Elle est calmée par le paracétamol, et
est peu gênée le matin au réveil.
A l’examen l’amplitude articulaire de la hanche droite
est limitée par la douleur
82
Octobre 2008
Claude JEANDEL
Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes