Famille et compagnie en vacances

Famille et compagnie en vacances
Formulaire de demande de séjour de vacances
Organisme partenaire demandeur
Nom de l’association régionale :
Personne-ressource :
Téléphone :
Adresse courriel :
Famille concernée
Famille
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Ville :
Code postal :
Courriel :
Nom de l’enfant TED :
Âge :
Diagnostic :
Nom de l’enfant TED :
Âge :
Diagnostic :
Type de formule de séjour demandée (cocher la case appropriée)
Famille avec leur (s) enfant (s) TSA
Famille sans leur (s) enfant (s) TSA
Parent (s) seul (s)
Adultes TSA sans déficience intellectuelle
Type de séjour
Nombre de personnes participantes :
Adulte (s)
Enfant (s)
(Suite du document page 2)
(Suite de la page 1)
Afin de nous assurer de répondre à vos attentes, veuillez indiquer trois (3) choix de lieu d’hébergement et leurs
coordonnées, deux (2) choix de date de séjour et en préciser le coût.
Lieu d’hébergement - Coordonnées
Date de séjour
Arrivée et départ
Coût
1er choix
2e choix
3e choix
Ci-joint le dépôt de 100 $
Je confirme, qu’à ma connaissance, toutes les informations ci-dessus sont exactes. Je m’engage à m’assurer qu’à la suite
du séjour, la famille remplira le formulaire d’évaluation et le fera parvenir à la Fondation de l’autisme.
Signature de la personne-ressource de l’organisme partenaire :
Kim Thuy
Marraine du projet
Merci de faire parvenir votre demande à l’adresse suivante :
Fondation de l’autisme - Famille et compagnie en vacances
9496 Avenue Charton, bureau 200 - Montréal (Québec) H1Z 2L8
514 508-3398
[email protected]
www.fondationautisme.com