Proposition d`assurance casco Oldtimer

Proposition d’assurance casco Oldtimer
Agence Adresse N°
N° ass.
Agent
______ ___________ ______________ ____________
Proposant
Belmot-Centre de compétence: BRG Insurance Broker AG
Im Langacker 5, Case postal 211
4144 Arlesheim
Tél. 061 706 77 77 / Fax 061 706 77 78 / Email: [email protected]
= sans formule
= Monsieur
= Madame
= Société
= formule d’appel spéciale
Déjà client/cliente
Oui
Non
= Messieurs
= Mesdames
Prénom et nom
patronymique
respectivement
entreprise
Date de naissance
Nationalité
__ __ ____
_________________
NPA c. postal _________________
Rue, N° immeuble
NPA, localité
Profession avec
indication de
l’activité actuelle
= Monsieur et Madame
_____________________________________________________
Membre dans une club Oldtimer ou Automobile
Oui
Non
Case postal
_________________
Téléphone
_________________
Téléfax
_________________
Email
_________________
Si oui, nom du club: _____________________________________________________
Durée de
l’assurance
Paiement des
primes
Pré assurance
Début __ __ ____
Fin 31 12 2008
Pour la prolongation du contrat, comparer l’art. 22 des „Conditions générales 2006 pour l’assurance Oldtimer de Mannheimer Assurance SA, Mannheim, succursale suisse, Zurich“
Annuel
Semestriel (3% de supplément)
Des assurances contre un des risques à assurer existent-elles ou ont-elles existé?
Oui
Non
Une assurance du type demandé a-t-elle déjà été résiliée ou refusée?
Oui
Non
Branche Société
Numéro de contrat Résilié/refusé par
Fin
Remplacement
_______ _______________ _______________ _______________________ _______
Oui
Non
_______ _______________ _______________ _______________________ _______
Oui
Non
Autres
indications
Situation de famille?
Marié
Célibataire
Utilisation du véhicule essentiellement
Si commerciale/industrielle, affaire réservée à la Direction
Privée/professionnelle
Commerciale/industrielle
Le véhicule est-il essentiellement utilisé à l’intérieur du pays
Oui
Non
Kilomètres parcourus annuellement
< 5'
000 km
< 10’000 km
A part vous et votre conjoint/concubin, le véhicule est-il
essentiellement utilisé par d’autres personnes?
Oui
Non
Si oui, par quelles personnes encore
En règle générale, le véhicule est-il garé la nuit dans un
garage?
Si oui, adresse du garage
> 10’000 km
_______________________________________________
Oui
Non
_______________________________________________
_______________________________________________
Le véhicule est-il utilisé comme véhicule secondaire?
01.01.2007
Oui
Non
Mon principale véhicule (fabricant, type):
_______________________________________________
Est assuré auprès de la compagnie/n° ass. :
____________________________ /__________________
Seite 1 von 3
A. Assurance casco Oldtimer
Validité
territoriale
Suisse, République fédérale d’Allemagne, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-Bas, Belgique, Luxembourg, France, Lichtenstein, Autriche, Danemark, Norvège, Suède, Finlande Italie, Espagne et Portugal (art.3 des „CG-Oldtimer 2006 de
Mannheimer Assurance SA, Mannheim, succursale suisse, Zurich“)
Véhicules
Couverture d’assurance
Nr.
Fabricant et type
Année
n° matricule /
construction n° châssis
Valeur cf.
expertise
en CHF
1.
______________________
_________
___________ __________
2.
______________________
_________
___________ __________
3.
______________________
_________
___________ __________
4.
______________________
_________
___________ __________
5.
______________________
_________
___________ __________
6.
______________________
_________
___________ __________
7.
______________________
_________
___________ __________
8.
______________________
_________
___________ __________
9.
______________________
_________
___________ __________
10.
______________________
_________
___________ __________
Couverture Franchise Couverture Franchise Prime
de base
en CHF
tous
en CHF
annuelle
risques
en CHF
______
________ _____
Veuillez enregistrer d’autres véhicules sur une feuille séparé après modèle précédent. La prime minimale dans
l’assurance casco Oldtimer doit être considérée aux tarif conformément.
Annexe
Copie de l’/des expertise(s) et du/des permis(es) de circulation doit être jointe à la proposition.
Prime totale
Prime
en plus 5% de timbre fédéral
Montant de régularisation
Accords
particuliers
_______
_______
_______
(Des conventions verbales n’ont pas de validité)
_____________________________________________________________________________________
Important!
Avant de signer la présente proposition, veuillez vérifier si toutes les indications sont complètes et correctes. Lisez
également les explications et les remarques au verso qui sont parties intégrantes du contrat.
Délai
d’acceptation
L’assureur peut accepter la présente proposition dans un délai de 14 jours. Le proposant est libéré si la déclaration
d’acceptation de l’assureur ne lui parvient pas avant l’expiration du délai (art. 1 LCA).
Signatures
Lieu, date
Agent
Proposant(e)
_________________________
____________________________
__________________________________
01.01.2007
Seite 2 von 3
Explications
La prime minimal de l’assurance Oldtimer son comme suit:
La prime minimal annuel par contrat pour des véhicules avec l’année de construction jusqu’au 31.12.1945 s’élève à CHF 230,00 par
année pour des voitures et des camions jusqu'
à la capacité de charge de maximum 2,8 t, pour les motocyclettes CHF 115,00 - chacun
en plus le timbre fédéral.
La prime minimal annuel par contrat pour des véhicules avec l’année de construction du 1.1.1946 jusqu’au 31.12.1969 s’élève à
CHF 345,00 par année pour des voitures et des camions jusqu'
à la capacité de charge de maximum 2,8 t, pour les motocyclettes
CHF 172,50 - chacun en plus le timbre fédéral.
La prime minimal annuel par contrat pour des véhicules avec l’année de construction à partir du 1.1.1970 s’élève à CHF 575,00 par
année pour des voitures et des camions jusqu'
à la capacité de charge de maximum 2,8 t, pour les motocyclettes CHF 287,50 - chacun
en plus le timbre fédéral.
Il faut considérer que sous un contrat plusieurs de véhicules peuvent être assurés.
L’age minimum pour les preneur d’assurance des motocyclettes doit avoir 30 ans.
Remarques
Responsabilité pour la proposition
Le proposant est responsable de l’exactitude et de l’intégralité des indications faites dans la proposition, même lorsqu’une autre personne
procède à la rédaction. Les barres ou autres caractères typographiques ou la non-réponse sont considérés comme une négation.
Obligation d’informer
Le proposant est dans l’obligation de déclarer à l’assureur toutes les circonstances importantes pour la prise en charge de la couverture
d’assurance et de donner des réponses complètes et véridiques aux questions posées dans la proposition d’assurance ; des modifications
survenant dans le facteurs de risque ou dan s les circonstances constitutives du risque qui se produisent après la signature de la proposition, mais avant la conclusion du contrat, doivent être signalées sans délai (obligation de déclaration à la conclusion du contrat). La violation
de cette obligation peut habiliter l’assureur à résilier le contrat.
Conventions annexes
Les conventions annexes n’ont de caractère obligatoire que lorsque l’assureur les autorise par intégration dans la police (avenant).
Couverture provisoire
La couverture provisoire conformément à l’art. 15 al. 2 des CG-Oldtimer 2006 prend fin avec la régularisation de la police. L’assureur est en
droit de résilier la couverture provisoire par écrit, avec un délai d’une semaine. Dans ce cas, le prorata de la prime pour la période de la
couverture d’assurance revient à l’assureur.
Bases du contrat
Ce sont la proposition et les „Conditions générales 2006 pour l’assurance Oldtimer de Mannheimer Assurance SA, Mannheim, succursale
suisse, Zurich“ qui s’appliquent. Les conventions et dispositions particulières sont signalées séparément dans la police, dans la mesure où
elles n’ont pas été mentionnées auparavant. Le droit suisse s’applique.
Indication - Restriction dans la couverture tous risques:
Supplémentaire des conditions d'
assurance (CGA) pour l'
assurance Oldtimer de la Mannheimer Assurance SA, Mannheim, succursale
suisse, Zurich, version CG-Oldtimer 2006, est uniquement un véhicule dans la circulation public pour l'
assurance tous risques assure.
autres véhicules sont toujours dans le cadre de la couverture de base assure.
01.01.2007
Seite 3 von 3