Rééducation de la main Tome 1

Rééducation
de la main
Tome 1
Bilan diagnostique, techniques de rééducation
et poignet traumatique
Grégory Mesplié
Illustration
Josette Mesplié
Couverture
M. BOURIE et T. LEBOT
Avec la collaboration de
V. Grelet, O. Léger, S. Lemoine, V. Glémet, D. Maffray,
A. Noel, J. Mesplié, N. Craspail, M. Ithurbide
11, bd Henri IV - 34000 Montpellier
e-mail : [email protected]
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Grégory Mesplié
Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre supérieur
Clinique Aguiléra 64200 Biarritz
• Kinésithérapeute / Orthésiste
• DU de kinésithérapie du sport
• DIU de rééducation et appareillage en chirurgie de la main
• Membre du GEMMSOR
et l’équipe de l’Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur
Clinique Aguiléra -Biarritz
Chirurgiens de la main
Vincent Grelet - Olivier Léger - Stéphane Lemoine
Kinésithérapeutes
Vincent Glémet - Démécia Maffray - Annabelle Noel
Orthésiste
Josette Mesplié
Infirmière
Nathalie Craspail
Ergothérapeute
Maritxu Ithurbide
Illustrations
Josette Mesplié
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Sommaire
Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique
kinésithérapique de la main
G. Mesplié, N. Craspail. .............................................................................................................................................................................11
Techniques de rééducation du poignet et de la main
Physiothérapie
G. Mesplié...............................................................................................................................................................................................................33
Physiologie tégumentaire, massage et traitement des cicatrices
A. Noel. ....................................................................................................................................................................................................................57
Physiologie articulaire et techniques de mobilisations passives
D. Maffray............................................................................................................................................................................................................67
Physiologie musculaire, techniques de renforcement et proprioception
V. Glémet.................................................................................................................................................................................................................87
Physiologie et rééducation des lésions sensitives et motrices
G. Mesplié, M. Ithurbide........................................................................................................................................................................129
Techniques orthétiques
Orthèses courantes de la main et du poignet
J. Mesplié, G. Mesplié...............................................................................................................................................................................157
Pathologies traumatiques courantes du poignet
Anatomie fonctionnelle et biomécanique de l’unité radio-ulnaire
et du poignet
G. Mesplié...........................................................................................................................................................................................................187
Lésions de l’unité radio-ulnaire
G. Mesplié, V. Grelet................................................................................................................................................................................229
Fractures récentes du scaphoïde
G. Mesplié, V. Grelet................................................................................................................................................................................247
Entorses du ligament scapho-lunaire
G. Mesplié, O. Léger..................................................................................................................................................................................277
Fractures récentes de l’extrémité inférieure du radius
G. Mesplié, S. Lemoine.............................................................................................................................................................................293
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A ma famille et mes amis
Cet ouvrage est aussi le vôtre.
Remerciements
À Josette Mesplié, ma mère, pour son soutien permanent et sa participation
inestimable à cet ouvrage
À Vincent Grelet, Olivier Léger et Stéphane Lemoine pour leur contribution active
et leurs conseils avisés
À Annabelle Noel, Démécia Maffray, Vincent Glémet, Nathalie Craspail et Maritxu
Ithurbide pour leur compétence et leur disponibilité. Vos avis et votre investissement ont été précieux
Au Pr Moutet et à D. Thomas pour l’organisation du DIU de rééducation et d’appareillage en chirurgie de la main, véritable source de connaissances théoriques et
pratiques
Aux membres du GEMMSOR qui sont, par leurs connaissances, leur expérience et
la capacité à les partager, des stimulateurs permanents pour les rééducateurs de
la main. Je pense ici particulièrement à Alain Berthe, Bruno Fabre, Henri Tourniaire,
Michel Boutan, Maurice Liautaud, Jean-Claude Rouzaud, Antoine Baiada, Philippe
Durafourg, Serge Rouzaud, Patrick Lamat, Colette Gable, Thierry Marc, Claude
Le lardic, Dominique Andreu, Dominique Thomas, Philippe Chamagne, Frédéric
Degez, Catherine Laffargue, Guy Orset et Nicole Basset Varinard
À mes camarades du DIU, nos échanges d’expérience ont toujours été enrichissants
pour moi. Je pense ici particulièrement à Guillaume Rousselin (glute), Marie-laure
Bellot-Vaudo, Béatrice Allanic, Cléo Dofée, Patricia Berhonde, Vanina Quilici, Yves
Beyls, Véronique Le Gaec, Muntsa Busquets…
Aux médecins chirurgiens, urgentistes, rhumatologues, généralistes, aux kinésithérapeutes et à tous les professionnels de santé qui nous font confiance au
quotidien
À Sophie Luro et Isabelle Marguet pour leurs conseils et leur engagement
À Fanny Boueilh, pour son investissement et sa patience
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Avant-propos
Le patient traumatisé de la main ou du poignet nécessite une prise en charge
spécifique tout au long du parcours de soin et une communication constante entre
les différents intervenants.
La rééducation de la main tient une place importante dans la récupération fonctionnelle des patients, comme nous le rappelle John Stanley, chirurgien de la main
anglais :
Bon chirurgien + bon kinésithérapeute = bon résultat
Bon chirurgien + mauvais kinésithérapeute = mauvais résultat
Mauvais chirurgien + bon kinésithérapeute = résultat moyen
Mauvais chirurgien + mauvais kinésithérapeute = désastre
La compétence du duo chirurgien-kinésithérapeute, leur cohésion et leur complémentarité sont effectivement prépondérants.
Mais le constat de Stanley, s’il est valorisant pour les kinésithérapeutes, devrait
aussi tenir compte des orthèses, des pansements, de la prise en charge en ergothérapie, du suivi psychologique des patients… bref, de l’ensemble de l’équipe
soignante.
La réalisation de cet ouvrage s’inscrit dans cet esprit, puisqu’il est le fruit du travail collectif de l’équipe pluridisciplinaire de l’Institut Sud Aquitain de la Main et du
Membre Supérieur à la Clinique Aguiléra de Biarritz.
« Dans une équipe pluridisciplinaire de la main, chaque maillon de la chaine doit
bonifier ou faciliter l’action des autres ».
Notre travail a pour objet de partager modestement notre expérience dans la
rééducation des pathologies de la main et du poignet. Les protocoles suivis dans
les différents centres de la main peuvent différer, nous le savons, mais les échanges
de points de vues ont toujours permis aux rééducateurs de la main de progresser
dans la prise en charge des patients.
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Préface
Les auteurs, chirurgiens et kinésithérapeutes, abordent le processus de reconstruction dans un esprit de complémentarité totale. Il est en cela très original. En effet, l’esprit chirurgical doit être conduit par la recherche d’une chirurgie non extensive, limitant les voies d’abord juste à la nécessité technique, (l’adage “Aux grands chirurgiens,
les grandes incisions” est obsolète ) permettant la mobilité la plus rapide. Le chirurgien
doit chercher à éviter les grands décollements car ils détruisent toute cette harmonie
fibrillaire garante de l’extrême mobilité et souplesse. Il doit aussi placer les incisions
opératoires dans les plis naturels de la peau, les glisser dans les lignes de force et s’interdire toute cicatrice droite, sectionnant la morphodynamique cutanée et sous-cutanée, inductrice de phénomènes inflammatoires.
Le rééducateur, lui aussi, doit être inspiré quand il exerce son art sur le patient, par
la connaissance de ce monde sous-cutané. Il doit penser aux structures qu’il va avoir à
bouger, relever, translater. Informé de la nature de l’acte chirurgical de façon détaillée,
il fera les gestes avec douceur mais constance. Le tissu altéré par la chirurgie, même la
plus délicate, va réagir vers la fabrication de fibres plus larges, moins souples et moins
mobiles. La constitution d’adhérences tissulaires, pour l’ instant, est inévitable mais le
rééducateur va faire ce qu’il faut pour lentement éviter que ces fibres cicatricielles ne
soient trop courtes, trop figées. Il va pouvoir leur redonner une qualité jusque dans
l’échelon moléculaire, compatible avec la reprise fonctionnelle et dans la poursuite du
traitement inscrit par le chirurgien.
Ainsi associés, partageant leurs impressions et leurs efforts, les deux acteurs de
santé mettent leur patient dans les circonstances optimales de récupération fonctionnelle. Cette étroite collaboration entre les praticiens, dans le respect des tissus et de
leur dynamique, ne peut qu’être bénéfique. Ce livre en est une superbe illustration.
Jean-Claude Guimberteau,
Chirurgien de la main
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Équipe pluridisciplinaire
et bilan diagnostique
kinésithérapique de la main
G. Mesplié, N. Craspail
Dans une équipe pluridisciplinaire de la main, chaque maillon
de la chaine de soin doit bonifier ou faciliter l’action des autres.
Notion d’équipe et place dans
le protocole de soin
Le bilan diagnostique kinésithérapique est un examen clinique qui permet de
dégager un plan de traitement et de communiquer l’ensemble des éléments retrouvés au reste de l’équipe de soin. Il doit être simple, reproductible, comparatif au
côté sain (ou à la norme) et daté pour permettre d’apprécier l’évolution du patient.
Notion d’équipe
La notion d’équipe est fondamentale dans la rééducation de la main et la communication, entre ses membres, essentielle. Les éléments tels que les examens
paracliniques, les comptes rendus opératoires, les courriers entre soignants et les
bilans kinésithérapiques doivent être réalisés systématiquement et consultables
par tous les membres de l’équipe. Il convient cependant de déterminer un moyen
de communication sécurisé et accessible uniquement aux membres de l’équipe
soignante.
L’absence de ces éléments peut être à l’origine d’approximation pouvant avoir
des conséquences catastrophiques notamment en cas de lésions à l’origine d’une
fragilité tissulaire importante.
Le constat de Stanley récapitule bien cette interaction fondamentale et la place
essentielle de la rééducation dans les pathologies de la main :
Bon chirurgien + bon rééducateur = bons résultats
Bon chirurgien + mauvais rééducateur = résultats médiocres
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
Mauvais chirurgien + bon rééducateur = résultats acceptables
Mauvais chirurgien + mauvais rééducateur = résultats désastreux
Les pansements ont également un rôle important dans cette prise en charge
pluridisciplinaire, car bien que la réfection d’un pansement soit un acte infirmier
réalisé sur prescription médicale, les transmissions au sein d’une équipe interdisciplinaire sont primordiales pour garantir une prise en charge globale et individuelle
des patients.
Comment évolue la cicatrisation ? Quelles zones ne doivent pas subir de variations thermiques : froid ou chaud souvent utilisés en rééducation sont parfois à
adapter en fonction d’une cicatrisation dirigée, d’une greffe ou d’un bourdonnet.
Comment effectuer un pansement qui ne gêne pas la mobilisation et le travail des
rééducateurs ?
Le pansement est un dispositif occlusif et stérile qui permet de :
•protéger la plaie contre les frottements, les irritations et les infections, en apportant ainsi une diminution de la douleur ;
•garder le “milieu humide” de la plaie afin d’obtenir une meilleure cicatrisation ;
•arrêter un saignement par compression de petits vaisseaux, surtout les premiers jours postopératoires ;
•absorber un exsudat qui retarderait la cicatrisation par macération ;
•mieux vivre sa plaie au quotidien : lavage de main et douche permis grâce à
des pansements siliconés ou étanches, confort et “habillage esthétique de la
plaie”…
Changer un pansement nécessite le respect des règles d’hygiène normées, mais
concernant la main ou les doigts, le pansement doit aussi répondre à des critères
spécifiques :
• le pansement doit être le Plus Petit Possible : les commissures entre chaque doigt
et les articulations doivent être libres. “Ne pas aveugler les pulpes” ou camoufler la paume pour garder les fonctions fondamentales de la main et du doigt :
toucher, effleurer, prendre (fig. 1) ;
• le pansement doit être adapté à la lésion, inutile qu’un gros pansement bloque
plusieurs articulations proximales ou empêche l’ajustement d’une attelle ;
• le pansement doit permettre la mobilisation, il faut donc “alléger” les pansements
et ne plus utiliser de bandes, sauf en compression temporaire lors de saignements importants (fig. 2) ;
• le pansement doit rester propre : en règle générale le rythme de changement
est tous les deux jours, mais il pourra être adapté en fonction de la plaie ou des
activités ;
• l’ablation doit être indolore, car c’est souvent le moment le plus douloureux.
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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main
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Fig. 1 : La règle du plus petit pansement possible est
indispensable pour permettre une mobilisation précise précoce
Fig. 2 : Les bandages sont trop épais pour permettre
la mobilisation…
L’infirmière devra donc agir avec douceur :
-retirer le pansement sous l’eau continue du robinet à température ambiante.
L’eau du robinet combine une action mécanique à l’humidification lorsque les
pansements sont secs et cartonnés, ce qui est souvent le cas pour le premier
pansement. Par la suite, laver les mains permet aussi d’obtenir une bonne détersion des croûtes, mais permet aussi au patient de se réapproprier sa mainobjet en se familiarisant avec sa main-blessée ;
-utiliser des pansements non adhérents ou mettre une interface sur la plaie ;
-exercer une traction tangentielle à la plaie ; c’est-à-dire déformer les mailles de
la compresse ou du tulle gras pour que les adhérences cèdent sans tirer sur la
plaie ;
-s’assurer que le patient a pris ses antalgiques et réajuster si besoin l’heure de
la prise pour atteindre le pic d’efficacité du traitement. En général, il devra être
pris au moins 30 minutes avant.
Au moindre doute lors de l’ouverture du pansement en place : aspect, rougeur, odeur… l’infirmière devra conseiller au patient de consulter son médecin
traitant ou son chirurgien (s’il s’agit d’un pansement postopératoire). Car malgré
des soins biens menés, une plaie peut parfois évoluer vers une infection, une inflammation locale ou vers une cicatrisation atone. Un geste chirurgical de reprise,
un parage de plaie, une antibiothérapie ou un changement de protocole pourra
alors être mis en place.
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
L’intervention d’une infirmière diplômée d’état permet de repérer des signes de
complications comme : l’allergie au pansement (film plastique, adhésif…), l’infection, l’hématome, la nécrose, la désunion cutanée, la saillie du matériel, l’algoneurodystrophie ou la cicatrice pathologique.
L’infirmière surveillera également la réimplantation d’un doigt, la prise d’une
greffe ou d’un lambeau.
Elle conseillera le patient pour aménager au mieux son quotidien afin de mieux
vivre sa plaie : lutte contre l’œdème et la douleur, positions à prendre ou mobilisations à faire.
Pour une bonne cicatrisation, quelques règles sont à respecter :
•ne surtout pas mouiller le pansement, contacter l’infirmière si c’est le cas ;
•ne pas FUMER ;
•éviter de salir le pansement ;
•ne pas retirer soi-même le pansement car rien ni personne ne doit être en
contact direct avec la plaie ;
•avoir une alimentation équilibrée et riche en protéines ;
•bien s’hydrater ;
•contrôler sa température corporelle ;
•respecter l’ordonnance des médicaments prescrits par le chirurgien.
La cicatrice :
La cicatrisation de la plaie s’effectue en moyenne en une quinzaine de jours.
C’est une histoire naturelle qui varie en fonction de la nature de la plaie (traumatique, opératoire, brûlure, nécrose…) mais c’est aussi une histoire individuelle
et certaines pathologies ou facteurs de risque (tabac, alcool, diabète, mauvaise alimentation) peuvent augmenter le temps de cicatrisation.
Lorsque la plaie est guérie, il reste la cicatrice, elle devra rester à l’air, et ce même
avec des fils résorbables, qui pourront être ôtés.
Il est important de récupérer rapidement la motricité et la fonction de la main.
La cicatrice va évoluer dans les 6 mois qui suivent, il faudra :
•surveiller l’apparition d’une rétraction ou d’une cicatrice hypertrophique ou
chéloïde ;
•la masser quotidiennement avec une crème hydratante ;
•ne pas exposer la cicatrice sans une protection écran-totale (indice sup. à 50)
pendant 1 an.
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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main
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Place du bilan dans le protocole de soin
Le patient qui se présente dans les cabinets de kinésithérapie a déjà bénéficié
d’un diagnostic médical. Le bilan kinésithérapique initial doit nous permettre, à
partir de ce diagnostic médical, de déterminer des dominantes (œdème, douleur,
raideur, etc.) pour définir une prise en charge adaptée aux objectifs prioritaires.
Il permet aussi de prendre connaissance des informations administratives et
médicales spécifiques au patient reçu (profession, loisirs, antécédents) qui peuvent
modifier les objectifs prioritaires du traitement.
Les bilans suivants permettent d’évaluer l’efficacité de la rééducation entreprise
et, éventuellement de la réajuster si les dominantes ont changé.
Matériel
Le matériel utilisé doit nous permettre de réaliser des bilans les plus complets
possibles, en respectant les impératifs de reproductibilité et de simplicité cités
précédemment. L’utilisation de modèles pré-imprimés permet de favoriser la reproductibilité entre thérapeutes tout en laissant un espace pour les remarques
particulières (fig. 3). Ces modèles ne conviennent évidemment pas pour toutes les
pathologies de la main, mais couvrent la majorités des pathologies traumatiquescourantes rencontrées.
Echelle visuelle analogique de la douleur
Elle permet d’évaluer l’intensité de la douleur. Cette auto-évaluation du patient est
subjective mais elle permet de connaître la façon dont le patient perçoit le message
nociceptif. L’échelle visuelle analogique est une réglette avec une face graduée de 1
à 10 et qui correspond à l’intensité de la douleur et une autre face avec un graphique
que l’on présente au patient afin qu’il situe son niveau de douleur (fig. 4 et 4’).
Mètre à ruban
Il permet de mesurer les périmétries des zones concernées et de les comparer au
côté sain. Il permet d’objectiver les œdèmes et les amyotrophies présentes après
un traumatisme et/ou une immobilisation (fig. 5).
Thermomètre laser
Il permet d’évaluer les variations de température cutanée et doit être comparatif
au côté sain car elle peut varier de 28 et 36 °C (fig. 6).
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
Fig. 3 : Modèle pré-établi de bilan à remplir et inspiré des modèles du GEMMSOR
Fig. 4 et 4’ : Exemple d’échelle visuelle analogique de la douleur
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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main
Fig. 5 : Mètre ruban permettant
d’objectiver œdèmes et amyotrophies
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Fig. 6 : Thermomètre laser
évaluant la température cutanée
Appareil de stimulations vibratoires transcutanées
Avec une fréquence fixée à 100 Hz,
on diminue l’intensité de la stimulation
pour déterminer le seuil de perception
vibratoire (cf. Chapitre “Physiologie et
rééducation des lésions sensitives et motrices”) (fig. 7).
Fig. 7 : Le vibralgic peut être utilisé pour
définir le seuil de perception vibratoire
Monofilaments
Ce sont des esthésiomètres permettant de déterminer le seuil de perception à
la pression (SPP) en les utilisant dans l’ordre décroissant (Cf Chapitre “Physiologie et
rééducation des lésions sensitives et motrices”) (fig. 7bis)
Fig. 7 bis : Monofilaments permettant
de délimiter le seuil de perception à la
pression
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
Goniomètres
Ces outils de mesure d’angle permettent d’objectiver les amplitudes actives et
passives des articulations évaluées.
Ils sont comparatifs au côté sain ou à la norme selon les cas.
Il en existe plusieurs types en
fonction de la taille et du type de
mobilité étudiée :
Goniomètre à 2 branches dit
“de Cochin”
Fig. 8 : Goniomètre de cochin
La branche de référence est
placée le long du segment adjacent au segment mobilisé,
la jonction des 2 branches est
placée en regard du centre articulaire de l’articulation étudiée.
La branche mobile est placée
en regard du segment mobilisé
(fig. 8).
Goniomètre à 1 branche de Rippstein (ou inclinomètre)
Il prend la verticale ou l’horizontale comme référence. Nous l’utilisons pour les
mesures de pronosupination coude fléchit à 90°, la référence étant alors la verticale
(fig. 9).
Fig. 9 : Goniomètre de Rippstein
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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main
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Dynamomètres
Ils permettent d’évaluer la force du patient et sont comparatifs au côté sain.
Leur étude permet aussi de déterminer les balances musculaires, qu’il nous faudra rééquilibrer s’il y une modification des ratios angonistes/antagonistes.
Ces déséquilibres musculaires sont fondamentaux et doivent absolument être
recherchés et rééquilibrés, car ils peuvent générer des compensations et des troubles articulaires importants.
Il existe plusieurs types de dynamomètres :
Grasp
Il permet d’évaluer la force de serrage de la main et dispose de plusieurs crans
qui modifient l’écartement des 2 résistances.
Nous utilisons une position
d’écartement importante lorsque
nous souhaitons évaluer la force
extrinsèque en plaçant les résistances au niveau des 2e et 3e phalange des doigts longs (fig. 10).
Fig. 10 : Grasp
Poigne
Il permet d’évaluer la force globale de
serrage réalisée par le travail synergique
des musculatures intrinsèques et extrinsèques (fig. 11).
Fig. 11 : Poigne
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
Pinch
Il permet d’évaluer les forces de serrage pollici-digitales. Les mesures les plus utilisées sont la pince pouce index termino-latérale et termino-terminale (fig. 12 et 12’).
Fig. 12 : Pinch termino-latéral
Fig. 12’: Pinch termino-terminal
Pince étau
Il permet d’évaluer de façon sélective la force intrinsèque puisque la pince étau
est réalisée par les muscles interosseux et thénariens.
Dynamomètre de mesure de la force en flexion/extension et inclinaison
ulnaire/radiale
Il permet d’évaluer la force des fléchisseurs et extenseurs du poignet et des stabilisateurs radiaux et ulnaires
Dynamomètre de pronosupination
Il permet d’évaluer la force des pronateurs et supinateurs, coude fléchi à 90°
pour éviter la participation des rotateurs de l’articulation gléno-humérale.
Réglet
Permet de mesurer la distance rectiligne entre 2 points. Nous l’utilisons notamment pour mesurer l’empan (fig. 13).
Fig. 13 : Utilisation d’un réglet
pour mesurer l’empan
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Appareil photo
Les appareils photos compact sont utilisés pour garder une image de la main
à un instant donné, concernant une attitude vicieuse, un œdème ou tout autre
élément visuel.
Ils permettent par ailleurs, bien souvent, de réaliser des vidéos qui complètent le
bilan concernant l’aspect qualitatif et quantitatif de la mobilité globale de la main
ou du poignet.
Ces vidéos et photographies peuvent avoir un effet positif sur le moral des patients qui suivent une rééducation longue et progressive. Ils peuvent permettre au
patient de visualiser les progrès réalisés, parfois peu spectaculaires au jour le jour
(fig. 14 et 14’).
Fig. 14 et 14’ :
L’utilisation d’un appareil photo ou vidéo
peut permettre au patient et au thérapeute
de mieux appréhender les progrès réalisés, notamment s’ils
sont lents
Organisation générale des bilans
Interrogatoire
Il nous permet de prendre connaissance des renseignements administratifs
(âge, civilité, profession, loisirs), de l’anamnèse, de la perception et des objectifs
prioritaires du patient.
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Bilan diagnostique, techniques de rééducation et poignet traumatique
L’objectif de l’interrogatoire est d’essayer de mieux situer le patient, ses attentes, sa volonté, ses activités préférentielles et son contexte psychologique du
moment.
Inspection, analyse globale
Ce sont tous les renseignements visuels immédiatement repérés par le thérapeute ; déformations articulaires, état cutané, œdème, amyotrophie, état unguéal, etc.
Il s’agit d’une observation globale de la main, mais chaque point est analysé de
façon systématique au cours du bilan.
Nous demandons systématiquement au patient de réaliser des mobilisations
globales du poignet, des doigts longs et du pouce, pour avoir une première impression sur la mobilité quantitative et qualitative de main (Flexion/extension et
pronosupination du poignet, fermeture et ouverture des doigts longs, oppositions
pollici-digitales).
La réalisation d’une photographie ou vidéo peut compléter cette analyse globale de la main et du poignet.
Bilan de la douleur
Selon le dictionnaire de médecine Flammarion, la douleur est “une sensation
anormale et désagréable provoquée par l’excitation excessive d’une partie vivante de
l’organisme, perçue et intégrée au niveau le plus élevé du cortex cérébral, qui lui confère
son caractère de vécu personnel et sa tonalité émotionnelle et affective”.
Cette définition traduit bien le fait que la douleur est liée à des facteurs physiques dont la perception varie en fonction des individus.
Il s’agit donc de définir le plus précisément possible le ressenti du patient
concernant le type de douleur, son rythme, sa localisation, son intensité et les facteurs apaisants. Il convient de préciser si l’évaluation de la douleur est réalisée sous
traitement antalgique ou pas afin de ne pas biaiser le comparatif avec les bilans
suivants.
Attention car la douleur peut être projetée ou référée, ce qui se traduit par une
localisation autre que celle de la zone lésée…
La douleur est-elle aiguë ou chronique (si elle se prolonge au-delà de 3 mois).
Le rythme peut être mécanique (après un effort) ou inflammatoire (nocturne
avec notion de dérouillage matinal). Les douleurs peuvent être brutales, lancinantes, à type de brûlures, avec une sensation de compression, électriques…
Le thérapeute doit déterminer avec précision, s’ils sont identifiables, les gestes
déclenchants la douleur afin d’en déterminer la cause.
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Équipe pluridisciplinaire et bilan diagnostique kinésithérapique de la main
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Il s’agit donc de tester les différentes structures de la zone algique par des techniques de palpation et de mise en contrainte tissulaire. Par exemple, une douleur
déclenchée par une mobilisation active mais pas passive est probablement d’origine musculo-tendineuse…
La localisation peut être diffuse ou précise. L’utilisation d’un dessin pré-imprimé
sur la fiche de bilan permet de faciliter la communication avec le reste de l’équipe
soignante.
L’intensité de la douleur est évaluée à l’aide de l’échelle visuelle analogique décrite dans le paragraphe précédent.
La connaissance des facteurs apaisants peut s’avérer utile pour préciser la cause
de la douleur et surtout pour mieux orienter les choix de traitement.
La douleur est un phénomène complexe qui peut être une douleur par excès de nociception, neuropathique, entretenue par le système sympathique ou
psychogène.
Dans tous les cas, son évaluation est complexe et son traitement peut nécessiter
une prise en charge plus globale de la sensibilité et de la psychologie du patient
(cf. chapitre “physiologie et rééducation des lésions sensitives et motrices”).
Bilan trophique
Ils concernent tous les troubles liés à la trophicité de la zone lésée, c’est-à-dire
l’expression de la nutrition tissulaire par les systèmes vasculaires :
-Au niveau des téguments, nous observons la pilosité, la couleur (hyperhémie,
peau blanche ou marbrée) et l’importance des sécrétions (objectivable par le
test de Moberg ou test à la ninhydrine) qui nous informent sur l’altération des
systèmes vasculaires locaux. La palpation doit nous permettre d’évaluer les
propriétés mécaniques tégumentaires (extensibilité, élasticité, consistance et
mobilité par rapport aux tissus voisins). La cicatrice si elle est présente doit être
étudiée pour définir son étendue, sa sensibilité et ses propriétés mécaniques.
Elle peut être inflammatoire, douloureuse, hypertrophique (voire chéloïde), rétractée ou adhérente et on peut fréquemment observer des troubles sensitifs à
sa périphérie (cf. chapitre “Physiologie tégumentaire, massage et traitement des
cicatrices”). L’examen tégumentaire est fondamental car toute perturbation à
son niveau peut avoir des conséquences sur la mobilité, l’œdème, la force, la
sensibilité et donc la fonction de la main.
-Les phanères sont étudiés et peuvent être cassants, hypertrophiques ou secs
signant une altération de leur trophicité.
-L’œdème est une infiltration liquidienne qui se traduit par un gonflement des
parties molles. Il peut s’agir d’un œdème veineux, lymphatique ou mixte objectivable par la recherche du godet. Après avoir réalisé une pression pulpaire
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sur la zone œdématiée, on observe la persistance de la dépression crée. Si elle
persiste, le signe du godet est positif, l’œdème est veineux. L’évaluation est évidemment plus complexe et aléatoire pour les œdèmes mixtes. La réalisation
d’une périmétrie comparative au côté sain permet de déterminer son importance. La mesure peut être faussée si le côté controlatéral est atrophié ou lui
aussi œdématié… Elles doivent être reproductibles et la mesure est donc réalisée par rapport à des repères osseux facilement repérables.
-La température cutanée est mesurée à l’aide d’un thermomètre laser et comparative au côté sain ou à la norme (entre 28 et 36 °C).
-Les troubles musculaires où nous recherchons les altérations des qualités
mécaniques du muscle (excitabilité, contractilité, extensibilité et élasticité).
Pratiquement, nous évaluons le tonus de base par des techniques de pressions
perpendiculaires puis longitudinales et de pétrissages sur le corps musculaire.
Ces techniques de palpation nous informent sur son tonus avec détection des
zones indurées et/ou douloureuses et sur sa mobilité par rapport aux tissus
voisins. L’appréciation de l’extensibilité musculaire est surtout utilisée pour
les muscles polyarticulaires comparativement au côté sain. L’existence d’une
amyotrophie est recherchée visuellement et objectivée par des périmétries
comparatives. La périmétrie d’une amyotrophie intrinsèque s’effectue au niveau de la diaphyse des métacarpiens pour les doigts longs et la mesure s’effectue au niveau du 1/3 supérieur de l’avant-bras pour la musculature extrinsèque (fig. 15 et 15’). L’utilisation d’un appareil photographique est utile pour
l’amyotrophie thénarienne et hypothénarienne, plus difficilement quantifiable
par des mesures périmétriques.
brachio-radial
rond pronateur
long extenseur radial du carpe
court extenseur radial du carpe
fléchisseur radial du carpe
fléchisseur ulnaire du carpe
long palmaire
Fig. 15 : La mesure de l’amyotrophie des muscles interosseux est réalisée au niveau des
diaphyses métacarpiennes, localisation de
leurs corps charnus
Fig. 15’ : La mesure de l’amyotrophie de la
musculature extrinsèque est réalisée au niveau du 1/4 supérieur de l’avant-bras
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-L’examen palpatoire des tendons recherche d’éventuelles hypertrophies,
adhérences au tissus voisins ou crépitations. La recherche de la “triade tendineuse” (douleur à la palpation, étirement et contraction résistée muscle correspondant au tendon concerné) est importante pour déceler une éventuelle
tendinopathie. Attention cependant car la triade n’est pas retrouvée dans les
tendinopathies “sténosantes” liées à un conflit entre le tendon et les gaines
synoviales, ce qui est le cas le plus fréquent au niveau de la main et du poignet
(ex : Tendinopathie de De Quervain).
Bilan neurologique
Cet aspect du bilan concerne la motricité et la sensibilité de la main. Les modalités de cette partie du bilan sont développées dans le chapitre “physiologie et
rééducation des lésions sensitives et motrices”.
Bilan articulaire
Il concerne les troubles liés à l’articulation étudiée. Il est basé sur la palpation,
l’évaluation de la mobilité et la recherche d’instabilités.
- La palpation nous permet de déterminer une sensibilité, une douleur ou
une hypertrophie en regard de ligaments traumatisés. Elle nécessite une bonne
connaissance de l’anatomie morpho-palpatoire de la main. La palpation s’effectue
perpendiculairement au ligament étudié qui est placé en position de tension. Le
praticien peut sentir sous son doigt une corde plus ou moins volumineuse signant
une hypertrophie ligamentaire.
Par exemple, la palpation du ligament latéral interne du pouce s’effectue métacarpo-phalangienne fléchie à 30° (détente du faisceau accessoire et mise en tension du faisceau principal) (fig. 16).
30°
Fig. 16 : La mise en tension et palpation du faisceau principal du LLI
du pouce est réalisée avec la MP en
flexion à 30° afin de détendre le faisceau accessoire
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- L’évaluation de la mobilité concerne les 2 types de mouvements que l’on peut
observer dans une articulation.
Le premier type de mobilité correspond aux glissements intra-articulaires et doit
être étudié en position de déverrouillage articulaire, c’est-à-dire en évitant toute
mise en tension des structures ligamentaires, capsulaires ou musculaires. Le thérapeute réalise des glissements, des bâillements, des rotations axiales et des coaptations-décoaptations articulaires. Ces éléments sont évalués comparativement au
côté sain.
Le second type de mobilité est de plus grande amplitude et correspond au degré de liberté de l’articulation étudiée. Cette évaluation est réalisée après avoir
placé les muscles polyarticulaires concernés en position de raccourcissement afin
que la limitation d’amplitude ne soit pas liée à une éventuelle hypoextensibilité
musculaire.
Le thérapeute peut observer une limitation symétrique (dans les 2 sens) ou asymétrique (dans 1 seul sens) de l’articulation. L’origine de la limitation peut être déterminée sans certitude en fonction du type de butée ressentie. Si la butée est dure
et ne peut être dépassée, elle est probablement le fait d’un contact osseux dont
les causes sont variées (remaniement articulaire post-fracture, ostéophytes…). Si
la butée est élastique et ferme mais pouvant être dépassée légèrement, elle est
probablement le fait du système capsulo-ligamentaire et tendineux pour la chaîne
digitale (rétractions, adhérences ligamentaire ou tendineuse…). Si la butée est
molle, il s’agit d’une limitation par écrasement des tissus mous (le plus souvent les
muscles) agonistes au mouvement.
Les mesures sont réalisées à partir des positions de référence c’est-à-dire :
-Coude fléchi à 90°, pouce écarté et dirigé vers le haut pour la pronosupination
(fig. 17).
-Axes longitudinaux de l’avant-bras et du 3e métacarpien alignés pour les mesures en flexion/extension et inclinaison radiale et ulnaire du poignet (fig. 18).
-Métacarpiens et phalanges alignés pour les doigts.
-La position de référence du
pouce la plus utilisée est la
position de repos du pouce
(silence électromyographique)
pour l’articulation trapézo-métacarpienne (40° d’antépulsion
et 20° d’abduction). Pour la
métacarpo-phalangienne, elle
correspond à l’alignement de
Fig. 17 : La mesure de la pronosupination est effecM1 et P1 et pour l’interphalan- tuée coude fléchit à 90° pour éviter la participation
des rotateurs d’épaule
gienne de P1 et P2.
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Fig. 18 : Pour les mesures de
flexion/extension et inclinaison
radiale/ulnaire du poignet, il
faut bien veiller à l’alignement
du 3e métacarpien et de l’axe de
l’avant-bras pour chacune des
mesures
L’évaluation quantitative est réalisée en mobilisation active et passive et comparatives au côté sain ou à la norme.
Nous utilisons un goniomètre à 2 branches de cochin pour les mesures des amplitudes des doigts longs en flexion/extension (fig. 19) et du poignet en flexion/
extension et inclinaisons radiale et ulnaire. Les mesures en pronosupination sont
réalisées avec un goniomètre de Rippstein.
L’évaluation mobilité du pouce comporte des mesures goniométriques (flexion/
extension de la MP et IP), la différence d’empan par rapport au côté sain et le score
de Kapandji (fig. 20).
L’évaluation des glissements et des bâillements, comparativement au côté sain,
peut nous permettre de déterminer une instabilité articulaire. Elle est souvent associée à des phénomènes de craquement ou de ressaut à la mobilisation ou lors
des prises de force.
Notons l’existence de cotations spécifiques concernant les lésions des tendons
fléchisseurs (Boyes, Strickland, Romain et Allieu) et extenseurs (Allieu) que nous
détaillerons dans les chapitres qui leur seront consacrés.
Fig. 19 : Un goniomètre de Cochin de petite taille permet de mesurer précisément les amplitudes en flexion/
extension des articulations des doigts longs
Fig. 20 : Score de Kapandji
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Bilan de la force
Cette évaluation est réalisée par l’intermédiaire de dynamomètres spécifiques,
qui permettent d’évaluer avec précision la force des muscles étudiés.
Les mesures sont comparatives au côté sain et réalisées selon des modalités définies et reproductibles.
Les mesures du Grasp et de la poigne sont réalisées poignet en extension à 30°
car c’est la position où les fléchisseurs développent le plus de force.
L’évaluation du pinch est réalisée coude fléchi et sans flexion de l’interphalangienne pour éviter la participation du long fléchisseur du pouce (sauf cas particulier où la récupération de la force extrinsèque du pouce est recherchée).
L’évaluation de la pince étau est réalisée coude fléchi et posé sur le plan du dynamomètre (fig. 21).
L’évaluation de la force de pronation et supination est réalisée tronc droit, coude
fléchi à 90° et bras maintenu le long du corps pour éviter les compensations par les
rotateurs d’épaule ou par le tronc (fig. 22).
L’évaluation de la force du poignet en flexion/extension et Inclinaison ulnaire/
inclinaison radiale est réalisée coude fléchi à 90° et avant-bras fixé pour éviter la
participation des muscles de l’épaule et du coude (fig. 23).
e
sur r
Me ateu
n
pro
Me
pin sure
ate
ur
su
Fig. 21 : Dynamomètre permettant
de mesurer la force intrinsèque
Fig. 22 : Dynamomètre permettant de
mesurer la force en pronation et supination
Fig. 23 : Installation permettant d’évaluer la
force du poignet en flexion, extension, inclinaison radiale et ulnaire
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Tests cliniques
Il existe de nombreux tests cliniques qui peuvent nous permettre d’affiner le
bilan mais dont la spécificité et la sensibilité sont très variables. Ce sont donc des
outils “faciles” mais à double tranchant qui peuvent aussi nous induire en erreur.
Ces tests sont décrits dans les différents chapitres sur les pathologies de la main
et du poignet.
Evaluation fonctionnelle
Cette évaluation permet d’évaluer l’impact de la pathologie du patient sur ses
capacités fonctionnelles en donc, sur son quotidien.
Il existe des bilans fonctionnels objectifs basés sur l’analyse des gestes que le
patient doit enchaîner comme le test de Moberg et le bilan 400 points et subjectifs
basé sur le ressenti du patient concernant sa gêne dans les activités de la vie quotidienne comme le DASH (Disability of Arm-Shoulder-Hand), le quick-DASH ou le
PWRE (Patient-Rated Wrist Evaluation, plus spécifique au poignet).
Pour notre part, nous utilisons préférentiellement le bilan 400 points et un quickDASH modifié (fig. 24).
Fig. 24 : Auto-évaluation fonctionnelle inspirée du quick-DASH
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Bibliographie
1. Anaes (HAS) Le dossier du patient en masso-kinésithérapie. Recommandations pour la
pratique clinique, 2000 1. Viel E. Bien rédiger le bilan-diagnostic kinésithérapique. Mise
en œuvre des recommandations de la haute autorité de santé. Masson, Paris, 2006.
2. Cleland J, Netter FH. Examen clinique de l’appareil locomoteur : tests, évaluation et
niveaux de preuve. Paris, Masson, 2008.
3. Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan, EMC 26-074-A-10. Elsevier Masson,
2007
4. Dufour M. Masso-kinésithérapie et thérapie manuelle pratiques. Tome 1, Masson 2009.
5. Hoppenfeld S. Examen clinique des membres et du rachis, Masson 2006.
6. Rouzaud JC, Chammas M, Allieu Y, Rousselin G. Evaluation de la fonction des tendons fléchisseurs et extenseurs à la main.
7. Viel E. Le diagnostic kinésithérapique - le bilan-diagnostic en pratique libérale et hospitalière. Paris, Masson, 2000
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