DECLARATION AU GREFFE DU TRIBUNAL D

Nous sommes là pour vous aider
n° 13485*01
Demande d’une copie d’un extrait conservé au répertoire civil
(Articles1057 à 1061 du code de procédure civile)
Votre identité :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Maître
Votre nom de famille : __________________________________________________________________________
Votre nom d’usage (exemple : nom d’épouse) : __________________________________________________
Vos prénoms : __________________________________________________________________________________
Votre adresse : _________________________________________________________________________________
Code postal : I__I__I__I__I__I
Commune : _______________________________________________________
Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre demande :
Vous demandez la copie de l’extrait du répertoire civil correspondant à la mention R.C
n° I__I__I__I__I__I__I__I__I inscrite le I__I__I__I__I__I__I__I__I en marge de l’acte de naissance de :
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Son nom de famille : ____________________________________________________________________________
Son nom d’usage (exemple : nom d’épouse) : ____________________________________________________
Ses prénom(s) : _________________________________________________________________________________
Ses date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I à __________________________________________
Son pays de naissance : ________________________________________________________________________
Le :
Votre signature :
Le document demandé vous sera adressé par lettre simple à l’adresse que vous avez mentionnée
ci-dessus.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes
destinataires de ce formulaire.