Syndrome métabolique

FMC du 21/03/13
Syndrome métabolique
Syndrome métabolique
FMC/DPC 21 MARS 2013
• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique
selon la classification actuellement admise ?
Choisir 1 seule réponse
a- Glycémie  1,10 g/l
b- TA  130/85 mmHg
c- Acide urique > 100mg/l
d- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’homme
e- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’homme
f TG  1,50
f1 50 g/l
/l
Dr Ariane SULTAN (CHU Montpellier)
Dr TAILLARD (CHU Nîmes)
Syndrome métabolique
• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique
selon la classification actuellement admise ?
a- Glycémie  1,10 g/l
b- TA  130/85 mmHg
c- Acide urique > 100mg/l
d- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’homme
e- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’homme
f- TG  1,50 g/l
Définition : IDF 2005
• Obésité abdominale (critère obligatoire) :
– H : Tour
T
de
d taille
t ill  94cm
94
(E
(Europe)
)
– F : Tour de taille  80cm
• Et au moins 2 des facteurs suivants :
– TG  1.50g/l ou traitement
– HDL-C < 0.40g/l (H) / < 0.50g/l (F) ou traitement
– PAS  130mmHg ou PAD  85mmHg ou traitement
– Glycémie veineuse à jeun  1g/l ou diabète de type 2
Alberti et al., Lancet, 2005
1
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Physiopathologie
Evaluation du tour de taille
Technique
Mètre ruban
Surcharge graisseuse (abdominale)
Mesure à mi-distance entre
la base thoracique et la
crête iliaque
Insulino-résistance tissulaire
La mesure du périmètre abdominal est corrélée
à la quantité de tissu adipeux viscéral
300
250
Hyperinsulinisme
r = 0,80
200
150
100
50
0
40
60
80
100
120
Syndrome métabolique
Périmètre
abdominal
(cm)
140
Syndrome métabolique
• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?
Choisir 1 seule réponse
a- < 5%
b- 5 à 10%
c- 15%
d- 20%
e- 25%
f- > 30 %
Syndrome métabolique
• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?
Choisir 1 seule réponse
a- < 5%
b- 5 à 10%
c- 15%
d- 20%
e- 25%
f- > 30 %
2
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Obépi 2012
Répartition de la population française
en fonction de l'IMC en 2012
• Enquête épidémiologique
nationale
49,2%
Obésité grade III :
• Questionnaires : déclaratif
0,3% 1997
• 25714 individus > 18 ans
1,2% 2012
3,5%
• 47,5%
47 5% h
hommes; 52
52,5%
5% f
femmes
32,3%
15,0%
Maigreur
Normal
Surpoids
Obésité
Extrapolation
Maigreur : 1,6.10 6 ‐ Normal : 22,5.10 6 ‐
Surpoids : 14,8.10 6 ‐ Obésité : 6,9.10 6 Evolution de la prévalence de l'obésité en France
Mais…
16
15
15,0
Prévalence (%)
14
13
12
11
10
9
8
8,5%
Etude ObEpi
7
6
1997 2000 2003 2006 2009 2012
Année
2009 : p=14,5%
2012 : p=15%
Ralentissement de la progression dans les 2 sexes mais la prévalence de
l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine
pas d’augmentation significative
3
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Mais…
Tour de taille
Population 18-24 ans : + 35%
(autres : +4,5%)
Niveau socio-économique et obésité
Prévalence de l'obésité en France en 2012
selon l'importance des revenus
Forte augmentation de la proportion d’ hommes et de femmes
au-dessus du seuil IDF
Disparités régionales
Gradient nord-sud; est-ouest
30
25,6%
Enquête ObEpi 2012
q
p
25
15
10
7,%
Prévalence (%)
20
5
0
> 5300
3800‐5300
3000‐3800
2700‐3000
2300‐2700
1900‐2300
1500‐1900
900‐1200
1200‐1500
< 900
Revenus (euro)
4
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Obépi 2012
• HTA : 2.3 fois plus de patients traités en cas de surpoids
3.6 f
fois p
plus de patients
p
traités en cas d’obésité
• Dyslipidémie : 2.2 plus de patients traités en cas de surpoids
2.7 plus de patients traités en cas d’obésité
• Diabète : 3 fois plus de patients traités en cas de surpoids
7 fois plus de patients traités en cas d
d’obésité
obésité
• La prévalence de l’association de traitement des 3 fdr est :
5 fois plus élevé en cas de surpoids
14 fois plus élevé en cas d’obésité
Obépi 2012 : en résumé…
- 15% de sujets obèses
- Augmentation non significative par rapport à 2009
- Obésité sévère +++
- 32% sujets en surpoids
- Sujets les plus concernés
é : femmes, sujets jeunes et bas
niveau socio-économique
Syndrome métabolique
• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?
Choisir la bonne réponse
a - HTA
b– Maladies coronariennes
c– Syndrome des ovaires polykystiques
d– Stéatohépatite non alcoolique
e– Risque infectieux
f– Diabète de type 2
- Augmentation de la prévalence des paramètres du syndrome
métabolique
5
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Prévalence du DT2 chez les patients
avec obésité abdominale
Syndrome métabolique
Diabète de type 2
Glycémie ≥ 1,26 g/l
• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?
Choisir la bonne réponse
35
a - HTA
b– Maladies coronariennes
c– Syndrome des ovaires polykystiques
d– Stéatohépatite non alcoolique
e– Risque infectieux
f– Diabète de type 2
P d'
Pas
d'obésité
bé i é abdominale
bd i l
Obésité abdominale
30
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients
Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001
L’obésité abdominale, évaluée par le TT est un facteur
de risque de DT2, quel que soit l’IMC
Risque Relatif ajusté
de DT2
(IC 95 %)*
Etude INTERHEART
Etude prospective de cohorte (Health Professionals Follow-up Study)
chez 27 270 hommes. Suivi : 13 ans
21
• 15152 IDM / 14820 témoins
Périmètre abdominal
< 90 cm
< 90 cm et < 100 cm
< 100 cm
18
15
14,9
(11,1 - 20,1)
12
9
5,9
6,1
(4,4 - 8,0)
(2,8 - 13,4)
1,8
(1,3 - 2,5)
2,4
(1,4 - 4,4)
2,2
(2,5 - 4,6)
• Part de risque attribuable à l’Obésité :
H : 69%
F : 51%
(Europe de l’ouest)
Lipides :
29.3%
%
34
3,4
6
3
L’obésité abdominale est un puissant facteurs de risque
d’infarctus indépendant des autres FDR
**
Tabac :
44.6%
%
HTA :
21.9%
%
Diabète :
15%
%
(1,3 - 3,7)
1,0
0
IMC < 25
25
?IMC < 30
?
IMC
30
IMC (kg/m²)
* Risque relatif ajusté sur l’âge, l’activité physique, le tabagisme, la consommation d’alcool et de céréales.
** Effectif trop petit pour calculer un risque relatif
Yusuf et al., Lancet, 2004
Wang Y et al, Am J Clin Nutr 2005; 81: 555-63.
6
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Le syndrome métabolique augmente la mortalité
cardiovasculaire
Stéatopathie non alcoolique
Kuopio Heart Disease Risk Factor Study
Hépatite chronique de type alcoolique
sans consommation excessive d’alcool (<20g/j)
1209 hommes de 42 à 60 ans,, suivi 11 ans
stéatose
Stéatohépatite (NASH)
NASH avec fibrose
NASH avec cirrhose
Lakka et al., JAMA, 2002
Syndrome métabolique
Stéatopathie non alcoolique
Asymptomatique +++
Biologie :
•  transaminases : 50 à 90%
le + souvent : < 5 N +++ (si > autre cause ?)
• Les risques de développer un cancer sont plus élevés en
cas de syndrome métabolique ?
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
• GGT  +/
+/- : < 3 N
• PAL  dans 50% : < 3 N
•  ferritine chez 21-62% : reflet inflammation hépatique
7
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Syndrome métabolique
Syndrome métabolique et cancers
Obésité, diabète type 2 et cancers
• Les risques cancer sont plus élevés en cas de syndrome
métabolique ?
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
Le risque
q de cancer est augmenté
g
:
• Cancers digestifs :
Cancer colorectal (RR ob : 1.3), cancer du foie (RR ob: 1.89)
Cancer de l’estomac (RR ob :1.22), cancer de l’œsophage (RR ob: 1.8)
Cancer du pancréas (RR ob: 1.16)
• Cancers gynécologiques (discuté dans le diabète)
Cancer du sein (RR ob : 1.36),
1 36) cancer de ll’endomètre
endomètre (RRob:1.3)
(RRob:1 3)
Ovaire/utérus : données discordantes
Autres cancers :
Leucémie (RR:1.5), myélome (RR:1.2), cancer du rein (RR:1.1)
Simon D, MCED avril 2011
Mr T…
Mr T…
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque
ATCD personnel : aucun
ATCD familial : DT2 père
è
se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un
contexte de prise de poids
• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque,
ATCD personnel : aucun
ATCD familial : DT2 père
è
se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un
contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70
• Poids 90kg ; taille 1m70
• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure
particulière
ti liè ?
• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure
particulière
ti liè ?
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
8
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Recommandations HAS Obésité
(septembre 2011)

Recommandations HAS Obésité
IMC à la 1ère consultation; pesée régulière
Recommandations HAS Obésité
Mr T…
• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque,
ATCD personnel : aucun
ATCD familial
f mili l : DT2 pè
père
se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un
contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm
Prescrivez-vous des examens complémentaires ?
Ch isi lla b
Choisir
bonne
nn réponse
ép ns
a- Oui
b– Non
9
FMC du 21/03/13
Mr T…
Recommandations HAS Obésité
• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque,
ATCD personnel : aucun
ATCD familial
f mili l : DT2 pè
père
se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un
contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm
Prescrivez-vous des examens complémentaires ?
Ch isi lla b
Choisir
bonne
nn réponse
ép ns
+/- bilan hépatique, acide urique ….
a- Oui
b– Non
Mr T…
Mr T…
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque
2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM
Mange en 10min, se ressert
Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)
Pas d’activité physique
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque
2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM
Mange en 10min, se ressert
Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)
Pas d’activité physique
• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cm
HTA : 160/90 mmHg
Apnées nocturnes rapportées (femme)
GAJ : 1.16g/l
EAL : Tg
T 2g/l,
2 /l CT 2g/l,
2 /l HDL 0.40g/l,
0 40 /l LDL 1.65g/l
1 65 /l
• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cm
HTA : 160/90 mmHg
Apnées nocturnes rapportées (femme)
GAJ : 1.16g/l
EAL : Tg
T 2g/l,
2 /l CT 2g/l,
2 /l HDL 0.40g/l,
0 40 /l LDL 1.65g/l
1 65 /l
Quelle est votre prise en charge ?
Choisir la bonne réponse
a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiques
b- Prescription d’un régime hyperprotéiné
Quelle est votre prise en charge ?
Choisir la bonne réponse
a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiques
b- Prescription d’un régime hyperprotéiné
10
FMC du 21/03/13
Recommandations HAS Obésité
Prise en charge spécifique par le médecin de premier recours
dans le cadre de consultations dédiées : suivi programmé
(éducation thérapeutique) :
•
Modification des habitudes alimentaire : prise en charge
personnalisée (cf fiche de conseils HAS)
•
Activité physique régulière : 2h30/semaine (intensité
modérée) (cf fiche de conseils HAS)
•
Recommandations HAS Obésité

Objectifs :
+/- thérapie cognitivo-comportementale
Recommandations HAS Obésité
Mr T…..
Mr T… objectifs réalistes !!!
Après évaluation de la motivation du patient : entretien
motivationnel
Premiers objectifs : maximum 2 ou 3
A réévaluer lors des consultations de suivi
11
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Mr T…..
Prise en charge diététique
Manger lentement réduit la prise calorique totale
Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras
saturés, sucres rapides) ; privilégier AGPI, fruits/légumes
Coca
coca light
Comportement alimentaire +++
faim/satiété repérés ? Prise alimentaire en rapport ?
Mange vite ? Dans quel contexte (table
(table, TV
TV…)) ?
Grignotages ? Compulsions ? Si oui dans quel contexte ?
Manger plus doucement le soir (pas devant la TV)
Jie Li, AJCN, 2011
Prise en charge diététique
Les « régimes » font-ils grossir ?
(A. Golay, B. Guy-Grand, Ann. Endocrinol. 2002)
Manger devant la TV
Peuvent entraîner une perte de poids rapide… (adaptation métabolique)
Mais échec à long terme (phénomène yoyo)
• Augmente la taille des repas
Et dangereux (Rapport Novembre 2010 ANSES) : risques
Bellisle et al, 2004
• Augmente la densité énergétique des repas
Blass et al, 2006
•
•
•
•
•
Vitamines et minéraux (choix alimentaire limité)
Osseux
Rénal, hépat
hépatique
que et voies
vo es d
digestives
gest ves
Cardio-vasculaire
Psychologiques (échec -> mésestime de soi) et comportementales
(restriction cognitive)
• Risques spécifiques : femmes enceintes, allaitement, enfant, p. âgé
12
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Activité physique
Activité physique
Bénéfices :
•
•
•
•
•
•
•
 Mortalité globale et cardiovasculaire
Diabète et troubles glycorégulation +++
Désordres lipidiques
HTA
 Tissu adipeux viscéral
Psychique
Cancers 
Bouchard Obes Res 1993
Bases de la prescription
Activité physique
Individualisée +++
Type et préférences
Intensité
Types d’ activité physique
Privilégier les exercice d’endurance (vs résistance)
Privilégier les exercices portés (natation) si complications
ostéoarticulaires
Durée
Fréquence
Intérêt de la marche ++++ : accessible, facile, individuelle
Place du podomètre +++ : évaluation, motivation
Intérêt des activités de groupe (aquagym…)
13
FMC du 21/03/13
Mr T…
Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS et
une consultation cardiologique
Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement
médicamenteux quant à son bilan lipidique.
Que lui-répondez-vous ?
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
Mr T…
Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS et
une consultation cardiologique.
Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement
médicamenteux quant à son bilan lipidique.
Que lui-répondez-vous ?
Choisir la bonne réponse
a- Oui
b– Non
Traitement dyslipidémie
Recommandations AFFSAPS 2005
Traitement dyslipidémie
Recommandations Européennes de prise en charge
des dyslipidémies – EAS / ESC (Juin 2011)
 1 ère intention : règles hygiéno
hygiéno-diététiques
diététiques pendant 3 mois
 2de intention : statine (sauf si intolérance/hyperTg isolée >4g/L/
Tg élevés et LDL dans les cibles)
•
•
•
•
•
Absence de FDR :
1 FDR :
2 FDR :
> 2 FDR :
ATCD de maladie CV :
LDL < 2.20g/l
LDL < 1.90g/l
LDL < 1.60g/l
LDL < 1.30g/l
LDL < 1g/l
14
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Traitement HTA
Recommandations HAS 2005
• PA < 140/90 mmHg
• Si Diabète : PA < 130/80 mmHg
• Si Insuffisance rénale :
– PA < 130/80 mmHg
– Protéinurie < 0.5g/j
Facteurs
génétiques
Obésité
abdominale
Facteurs
environnementaux
Détérminants de l’IR
 acides gras libres
 adiponectine
Facteurs
F
u génétiques
g
qu
terrain familial
 fonction et
 masse cellules 
Hyperglycémie
Etat
pro-thrombotique
 PAI-1
 captation
Glucose (muscle)
I
Insulinoli
résistance
Hypertension
artérielle
 production VLDL
Dyslipidémie
athérogène
 TG,  HDL-C
LDL oxydées
Etat
pro-inflammatoire
 CRP
Facteurs
F
u environnementaux
m
u
Alcool, CO
ethnie
faible poids de
naissance
Surpoids
Sédentarité
Adiposité
abdominale
+++
15