Contrat de bon usage des médicaments, Organisation régionale

Contrat de bon usage
des médicaments,
Organisation régionale,
évaluation.
La réforme T2A
|
L’introduction d’un nouveau mode de financement des
séjours (T2A) a imposé de repenser le financement de
l’innovation pour une meilleure accessibilité aux
médicaments et dispositifs coûteux :
remboursement des médicaments et produits
et prestations inscrits sur liste particulière, en
sus du tarif du GHS
|
Cette nouvelle modalité de prise en charge, utile au plan
de la santé publique, expose cependant au risque de
croissance non contrôlé:
Introduction d’un mécanisme de régulation
Réforme T2A – Innovation régulation
Mise en place d’une régulation financière (prix administré) et
d’une démarche qualité parallèle
Introduction de la ‘qualité des pratiques’ comme régulateur,
intègré dans un ensemble d’autres mesures qui concourent à
l’amélioration de la qualité des soins:
z
z
z
z
certification: l’organisation du circuit du médicament reste la
référence (parmi 44) qui fait l’objet du plus grand nombre de
décisions, 11%, (soit 313 sur 2772 pour 369 rapports 2008)
Formation continue et Évaluation des pratiques
professionnelles, notamment collectives, dans le cadre du
développement professionnel continu (DPC – loi HPST)
Accords cadres d’amélioration des pratiques (ex:Antibiothérapie
ATBq)
Contrat de bon usage des médicaments et produits et
prestations
Le contrat de bon usage ( CBU)
|
Permet, en contre partie d’une maîtrise comptable et
financière, un accès ouvert aux médicaments et
produits et prestations innovants
|
Répond à un objectif d’amélioration et de
renforcement des démarches qualité au sein des
établissements de santé par le développement du bon
usage et des bonnes pratiques
|
Impose un suivi des pratiques
Le contrat de bon usage ( CBU) : 2
axes
|
Axe des engagements
z
z
z
z
|
renforcement de la sécurisation du circuit du
médicament,
renforcement des pratiques pluridisciplinaires
notamment en cancérologie ou dans la prise en
charge des maladies rares..
mise en œuvre des évaluations des pratiques
professionnelles notamment collectives
usage de référentiels nationaux pour documenter
l’utilisation des médicaments et produits
Axe quantitatif
z
Suivi des consommations
Le contrat de bon usage
CBU 2006: rappels
Indicateurs retenus
z
z
z
z
z
z
z
Projet d’informatisation à 2 ans
Prescription, dispensation, délivrance nominative
Traçabilité
Développement d’un système d’assurance qualité
Centralisation des cytostatiques
Pratiques pluridisciplinaires et respects des
référentiels
Suivi des molécules et produits hors GHS et
organisation et centralisation des informations
Nombre
indicateurs
4
10
4
10
5
5
3
CBU 2006: rappels
Sécurisation du circuit du médicament
•
Dossier médical, impact sur les
organisations, investissement
• Analyses médicopharmaceutiques
•
dossier médical, impact sur les
organisations, moyens des PUI
• Préparation et délivrance
nominative
•
Complexité du processus, impact sur
les organisations, investissements,
automates, transferts de taches
• Traçabilité
•
dossier médical, informatisation
• Non qualité
•
Evaluation, dossier médical, EPP
• Informatisation
CBU 2006: rappels
Pratiques pluridisciplinaires et respect des référentiels
• Reconstitution centralisée
des cytostatiques,
•
Sécuriser, centraliser, investir,
informatiser, organiser ( PUI)
• Réunions de concertation
pluridisciplinaires, réseau
de cancérologie, 3C
•
Adhérer, mettre en œuvre et
organiser, informatiser (DCC),
orienter, suivre les protocoles,
• Centres de référence des
maladies rares
•
Repérer, annuaires, informatiser,
utiliser les protocoles, organiser
l’avis des centres, documenter
• Mettre en œuvre
l’évaluation des pratiques
professionnelles
•
Suivis, informatiser, dossier médical
et de soins, traçabilité .. Mettre en
place une organisation spécifique
pour l’évaluation,
CBU 2006: rappels
Des engagements spécifiques qui concernent les médicaments, produits
et prestations hors GHS
• organiser et centraliser la mise en relation des
informations nominatives
Consommations,
Suivis,
Bon usage
•
( prescriptions et/ou utilisation,
•
informations prescripteur (praticien et service),
•
données patient ( pathologie, motif de
prescription),
•
références codés en UCD et/ou LPP,
•
volumes prescrits, coûts unitaires et délivrés,
•
mettre en place le codage des médicaments et
produits et prestations en UCD et LPP (dès
2006)
•
Éviter les doubles saisies, renforcer les moyens
des PUI, informatiser
CBU : évaluations annuelles,
rappel des procédures
|
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Détermination de la trame du rapport annuel d’étape et du rapport final: OMEDIT
Date limite de dépôt des bilans d’étape et final: 15 octobre de l’année N
z
z
z
Actualisation des annexes des contrats,
Pièces annexes et éléments de preuve
Éléments synthétiques de consommation
• Molécules: classe, dépense, file active
• DMI: classe LPP, dépense, file active
• Bilan prospectif qualitatif ( 5 produits), à valeur pédagogique
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Évaluations du 15 octobre au 10 novembre: ARH
z
z
z
z
|
|
|
Objectifs de l’année N (N-1 si non déterminés à N)
Objectifs finaux
Progression
Résultats (audits de pratiques)
Notification d’une première proposition de taux de remboursement pour N+1: 30
novembre
Période contradictoire du 11 novembre au 30 novembre
Notification du taux définitif de remboursement pour N+1: 1er décembre
CBU : évaluations annuelles,
et calculs d’impact
2006-2008
rapports d’étape
2009
rapport final
Agrégé sans pondération
Agrégé sans pondération
moyenne
85% des objectifs fin de contrat
Écart à la moyenne
Écart à référence
Taux plancher
95 %
95 %
arrondi
Non
Oui à 1 décimale
Score
référence
Calcul
z
Score agrégé sans pondération (34 items)
Contrats de bon usage des
médicaments, produits et
prestations pris en charge
en sus des GHS
Bilan étape 2009
évaluation finale 2009,
constats
CBUM 2009 - comparaisons
annuelles, situation de la région HN
|
En 2008:
z
z
|
13 régions ont un scoring chiffré dont HN
3 régions avec un classement par lettre, 1 région avec un classement
mixte et 1 avec classement gradué type certification HAS
En région HN:
z
z
z
Scoring sur 34 items,
Éléments de preuve progressifs et croissants années après années,
notamment par transmission de documents, audits de pratiques,..
Évolution du score moyen 2006-2009 stable voire décroissante:
• Objectifs croissants entre 2006 et 2009,
• Effets de la preuve,
• Scores moyens de 2007 à 2009 en première période,
respectivement de 77,4 puis 81,4 et enfin 77,5
• Difficultés liées pour partie à l’informatisation
Premiers résultats et phase
contradictoire
|
Premiers résultats:
z
z
z
|
Indice moyen : 77,5 % des objectifs Vs 81,4 en 2008
20 établissements concernés sur 34
Impact potentiel sur les remboursements de l’année 2010 par
application du: 833 567 €
Après phase contradictoire
z
z
z
Indice moyen: 79%
18 établissements concernés
Impact potentiel sur les remboursements de l’année 2010 par
application du: 396 263 €
Une amélioration collective
sur plusieurs points:
Informatisation
une insuffisance de projet dans 22% des cas
(Vs 25% France)
analyses pharmacothérapeutiques
non réalisées dans 1 cas sur 4 pour les
molécules hors GHS, ATB, cancérologie,
stupéfiants..(Vs 60% France); et dans 45% des
cas sur l’ensemble des prescriptions
Reconstitutions des
cytostatiques en URCC
100% (vs 79% France)
Développement de l’assurance
qualité
dans 78% des ETS (vs 80% France),
Référentiels sur les maladies
rares dont la disponibilité
de 33% à 61,5%,
Evaluation des pratiques
professionnelles
Baisse des évaluations
Une insuffisante avancée
persistante pour :
|
|
|
|
|
|
La disponibilité des référentiels au moment de la prescription,
L’informatisation du circuit du médicament,
Les analyses pharmaco-thérapeutiques ciblées
Une organisation des pharmacies (PUI) encore perfectible
La mise en œuvre des formations et des démarches d’évaluation des
pratiques professionnelles (EPP) relatives:
z aux circuits des médicaments
z Au bon usage des médicaments et des produits et prestations
hors GHS
La persistance de mauvais scores relatifs à la traçabilité des
prescriptions: identifications prescripteurs, ,
CBUM 2009 – Comparaisons
annuelles et France entière
Phase 2-2009
2007
2008
France
Nbre
ETS sous CBUM
%
1 396
HN
Nbre
2009 Phase 2
France
%
33
Nbre
%
1 274
HN
Nbre
HN
%
33
Nbre
%
33
79
6,1%
11
30,3%
75
5,9%
9
27,3%
18
54,5%
Tx 99 à 100%
29
36,7%
1
9%
25
33,3%
3
33,3%
8
44,4%
Tx 90 à 99%
45
56,9%
10
91%
45
60%
6
66,6%
10
55,6%
Tx 70 à 90%
5
6,3%
0%
4
6,7%
(6,1%)
1 296
ETS à taux réduits
Impact en K€
1 789
108,7
0%
0%
81,2
(6,3%)
396,3
Art 47 de la LFSS 2009 et
arrêté du 18 février 2009:
Résultats partiels du premier
semestre 2009 et extrapolations
Art 47 de la LFSS 2009 et arrêté du 18
février 2009: application
ƒ Analyse pour chaque ETS, de l’évolution des prescriptions
ƒ Analyse des données T1 et T2 de l’année A, corrélées au
nombre de patients pris en charge, au nombre des séjours, aux
effets prix
ƒ Alerte éventuelle de l’établissement, août, sur la tendance au
titre d’une extrapolation des données avec:
ƒ échanges d’informations et de justifications,
ƒ revue de dossiers interne, rappels des référentiels, démarche qualité
au sein de l’ETS
ƒ Février A+1: Analyse des données A-1, corrélées au nombre de
patients pris en charge, au nombre de séjours, et aux données
fournies par l’établissement
¾ Plan d’action éventuel engagé T2 de A+1
ƒ Evaluation du plan été A+1
ƒ Notification éventuelle du taux réduit : automne A+1
Art 47 de la LFSS 2009 et arrêté
du 18 février 2009: en pratique
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Remontée des informations par les rapports d’étape et final:
consommations, analyse critique des évolutions 2009-S1
extrapolées Vs 2008
Analyse OMEDIT et ARH ,
Établissement des évolutions probables: tableau régional
Fin janvier 2010, demande de compléments aux établissements
z dont le taux d’évolution est supérieur au taux arrêté
z Qui n’ont pas fourni d’explications suffisantes dans le cadre du
rapport d’étape en l’occurrence final 2010
Art 47- LFSS 2009
liste des établissements à alerter
situation extrapolée sur semestre 1-2009
état des lieux et perspectives
Consommations
Evolutions
Total 2008
Extrapol.
2009
Effet
prix
Effet
Indics
CL PASTEUR
4 299 754
4 887 324
13,7%
14,4%
10,6%
M-DMI
M-DMI
M-DMI
Évolution motivée
CH LE HAVRE
6 610 641
7 651 639
15,7%
10,8%
31,6%
M-DMI
M-DMI
M-DMI
Évolution motivée
CROIX ROUGE
382 271
448 327
17,3%
17,3%
M
M
M
Évolution motivée
CHI ELBEUF-LOUVIERS
2 623 459
3 076 782
17,3%
21,4%
6,2%
M-DMI
M-DMI
M-DMI
Évolution motivée
CL MATHILDE ROUEN
2 509 082
2 827 077
12,7%
20,7%
-9,7%
M-DMI
M
M
Évolution motivée
CH DIEPPE
2 339 263
2 664 930
13,9%
15,7%
8,3%
M-DMI
M-DMI
M-DMI
Évolution motivée
1 636
1 867
14,1%
14,1%
ND
ND
ND
À documenter
5 035 820
6 098 414
21,1%
18,0%
33,3%
M-DMI
ND
ND
À documenter
CH FECAMP
232 374
408 007
75,6%
78,9%
0,0%
ND
ND
ND
À documenter
CL DE L'ABBAYE
473 074
537 195
13,6%
10,2%
13,6%
M-DMI
CL StP-Foug-MEGIVAL
1 543 735
1 778 643
15,2%
22,4%
7,4%
M-DMI
CL FRANCOIS 1ER
2 403 204
2 955 998
23,0%
305,6%
22,0%
ND
67 723
96 797
42,9%
5,7%
47,0%
ND
101 254 221
107 991 433
CHI EURE-SEINE
CH BERNAY
6,7%
Dont
Med.
4,7%
Dont
Dmi
Synthèse
Effet
volume
CH VERNEUIL-SUR-AVRE
Hors
GHS
Analyses
10,6%
Évolution motivée
M-DMI
Évolution motivée
ND
ND
À documenter
ND
ND
À documenter
CBU
version 2010-2013
un nouveau contrat 2010-2013
|
|
|
|
Le CBU 2006-2009 est arrivé à son terme au 31
décembre 2009,
Les objectifs initiaux restent d’actualité et sont
renforcés,
des enseignements à tirer du CBU 2006-2009,
notamment en termes de méthode
un accent à mettre sur les fonctions évaluation et le
développement de la transversalité dans les
établissements de santé
Le bilan du 1er CBU 2006-2009 :
|
5 points particulièrement à relever :
z
z
z
z
z
|
L’informatisation du circuit du médicament
Le développement d’une démarche qualité sur l’ensemble de la
chaîne, (formation, évaluation, retour d’expérience ..)
Les pratiques pluri-disciplinaires,
L’évaluation des prescriptions et du bon usage
L’évaluation médico-économique et l’impact des pratiques
Mais aussi l’évaluation pluri-annuelle du CBU et la
nécessaire amélioration des méthodes à employer
L’informatisation du circuit du
médicament: Une grande difficulté
|
Des schémas d’information hospitalière incomplets,
et pour certains dépendants des plans hôpital 2007 et 2012
|
|
|
une interopérabilité des systèmes propriétaires incomplète et imposant souvent
des interfaçages particuliers,
une montée en charge très lente des établissements de santé, et une grande
hétérogénéïté des solutions retenues par les établissements parmi ceux les plus
avancés
en conséquence, de nombreux critères de CBU qui en dépendent sont encore
très incomplets au bilan du 1er CBU. Citons :
z la rigueur de la chaine prescription-délivrance-administration qui montre
encore de nombreuses failles tant que l’informatisation du circuit n’est pas
opérationnelle (identification des prescripteurs, posologies, retranscriptions,…)
z le développement de l’analyse pharmaco thérapeutique qu’elle concerne le hors
GHS ou l’ensemble des prescriptions,
z une administration qui respecte l’identification des médicaments au plus près
du patient
Le développement d’une démarche qualité
sur l’ensemble de la chaîne, (formation,
évaluation, retour d’expérience ..)
|
|
|
une grande difficulté au sein de chaque établissement de coordonner:
z une démarche globale d’amélioration de la qualité et
z une démarche spécifique qui intéresse le circuit du médicament et le
bon usage
Plans de formation des personnels, notamment soignants insuffisamment
adaptés aux enjeux de la qualité du circuit du médicament,
z En qualité des programmes,
z En nombre de personnes formées
Des évaluations des pratiques qui restent peu nombreuses
z gestion des signalements et retours d’expérience à renforcer et
systématiser
z prise en compte insuffisante des enjeux par l’ensemble des
personnels, notamment des médecins
L’évaluation des prescriptions et
du bon usage
|
Encore rares les établissements de santé qui ont une politique structurée
d’évaluation des pratiques professionnelles par initiative interne (en
dehors de participations à des protocoles expérimentaux)
z
z
|
Plusieurs études réalisées, à l’initiative régionale voire nationale.
z
|
dans le domaine du bon usage des médicaments
moins encore dans celui des dispositifs médicaux implantables.
Néanmoins, peu de relais internes ni de potentialisation des démarches
régionales
Sont particulièrement confondus,
z
z
z
les prescriptions spécifiques sur supports adaptés à la nature des
prescriptions permettant la documentation,
les démarches d’amélioration des pratiques qui justifieraient d’une critique
secondaire par revue de dossiers non engagés
les analyses pharmaco-thérapeutiques dont la nature s’arrête le plus
souvent à une analyse des critères réglementaires de prescription
L’évaluation médico-économique
et l’impact des pratiques
|
Si des efforts ont été réalisés pour :
z
z
z
|
Organiser l’information au sein de la pharmacie
Rendre accessible l’information médicale,
Connaître les enjeux des ors GHS et synthétiser l’information au
titre des remontées d’information nationales à visée de
tarification (FICHCOMP)
Il persiste des difficultés dans:
z
z
z
les pratiques d’évaluation et la mise à disposition de l’information
médicale,
les méthodes d’évaluation des changements de pratiques et de
leurs impacts économiques,
l’estimation médicalisée des consommations,
Le 2éme CBU 2010-2013 c’est :
|
Des objectifs d’informatisation opérationnelle à l’échéance 2013 pour
la majorité des établissements
|
Une reprise des indicateurs réglementaires dont les échéances sont
rapprochées (2010-2011)
|
L’accent sur la pluridisciplinarité notamment en cancérologie,
|
Des objectifs de formation, et d’évaluations plus ambitieux et diffus
dans l’établissement,
|
Une nécessaire implication non seulement du pharmacien, mais des
médecins et de la direction qualité,
Et des engagements
particuliers qualité
|
|
|
|
|
|
Intégrer la démarche qualité du circuit du médicament à
la politique générale qualité de l’établissement
Renforcer les formations et les démarches EPP (DPC)
Renforcer les retours d’expérience
Recenser et référer les protocoles de prise en charge
Renforcer les missions des COMEDIMS
(recommandations, données de consommation (TDB),
analyses),
Rendre compte des analyses d’activités et de
consommations ainsi que des actions mises en oeuvre
Le 2éme CBU 2010-2013
c’est aussi:
L’évaluation des indicateurs à partir de
méthodes régionales pour une
appréciation harmonisée et comparable,
| Une informatisation prévue du suivi des
objectifs et des contrats,
| Un accompagnement continu par
l’OMEDIT
| Une évaluation qui sera encore basée
sur un score agrégé
|
Procédure de
contractualisation
|
|
|
|
Une réunion de présentation avec les fédérations,
L’envoi du contrat type version 2010-2013 mi-février,
z Accompagné d’objectifs régionaux
z Contractualisés par aller-retour
Signature fin de premier trimestre,
z À effet rétro-actif au 1er janvier 2010,
z Après avis CME-CA
Adaptations spécifiques pour
z Structures HAD notamment non pourvues de PUI
z Établissements en DAF et médico-sociaux