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INFORMATION DU PATIENT Nom Prénom Sexe : M F Langue
INFORMATION DU PATIENT Nom ASSURANCE DENTAIRE Prénom Nom du titulaire Nom □ F□ Langue : Français □ English □ Adulte □ Enfant □ Date de naissance Sexe : M Jour / Mois/ Année Adresse Ville Code postal Tel.: Dom : Cell.: Bur. : Poste: Lien : Moi-même Prénom □ *Conjoint(e) □ *Autre □ Date de naissance du titulaire Jour / Mois/ Année Compagnie d’assurance No. de groupe ou de police No. de certificat ou d’identification ASSURANCE DENTAIRE (ADDITIONNELLE) Nom du titulaire Courriel Nom Occupation Lien : Moi-même No. d’ass. maladie Exp. : □ Jour □ Soir □ □ *Conjoint(e) □ *Autre □ Date de naissance du titulaire Jour / Mois/ Année Meilleur moment pour vous contacter : À tout moment Prénom Fin de semaine □ Compagnie d’assurance No. de groupe ou de police En cas d’urgence, contactez : No. de certificat ou d’identification Nom Lien AUTORISATION Tel.: Dom : Bur.: Est-ce que d’autres membres de votre famille sont patients à notre clinique? Non □ Oui □ J’autorise ma compagnie d’assurance à régler directement les frais envoyés électroniquement à mon dentiste traitant. Si je ne peux me présenter à l’un de mes rendez-vous, je m’engage à aviser le secrétariat de Passion Sourire au moins 2 jours ouvrables à l’avance, sinon des frais pourraient m’être exigés. Vous nous êtes référé par : RESPONSABLE FINANCIER Moi-même J’autorise mon dentiste à envoyer électroniquement ma réclamation à ma compagnie d’assurance. □ *Conjoint(e) □ *Autre □ Signature du patient *S.V.P. Complétez les informations suivantes Nom Prénom Notes : Adresse Ville Code postal Tel.: Dom : Bur.: Est-ce que cette personne est patiente à notre clinique? Non □ Oui □ (S.V.P. Voir au verso) Date QUESTIONNAIRE DE SANTÉ Médecin de famille Téléphone Femmes Seulement : Poste Oui / Non 1. Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin? 2. Prenez-vous (présentement) des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois? Si oui, lesquels? ____ ______________________ □ □ □ □ Oui/Non 9. Allaitez-vous en ce moment? 10. Prenez-vous des contraceptifs oraux? 11. Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants : ______________________________________ Oui/Non ______________________________________________ Aliments : ____________ ______________________________________________ 3. Prenez-vous des produits naturels? (homéopathie) Si oui, lesquels? ______________________ ______________________________________ 4. Avez-vous été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires? Si oui, lesquels? ______________ ______________________________________________ □ □ 5. Avez-vous été diagnostiqué ou traité pour un cancer? □ □ Si oui, lequel? __________________________________ 6. Est-ce que vous fumez ou mâchez du tabac? 7. Avez-vous souffert ou souffrez-vous de : A. Problèmes ou maladies cardiaques... ……. B. Tension artérielle (Basse □ / Haute □) …. C. Diabète……………………………………….. D. Souffle au cœur …………………………….. E. Épilepsie……………………………………… F. Maladies transmises sexuellement…….... G. SIDA / Séropositif…………………………… H. Problème de foie (Hépatite A□ B□ C□)…. I. Saignements prolongés…………...……….. J. Troubles nerveux..…………………...……... K. Asthme / Problèmes pulmonaires.………… L. Fièvre rhumatismale.…..…………………… M. Rhume des foins...…...……………………... N. Rhumes fréquents ou sinusites.…………… O. Troubles thyroïdiens………………………... P. Arthrite…………………………..……………. Q. Anémie……………….………………………. R. Étourdissements / Évanouissements……... S. Ulcères d’estomac / Troubles digestifs.…... T. Troubles des reins…..…………………….. U. Problèmes oculaires (yeux)..………………. V. Problèmes articulaires / Implants / Valves.. W. Maux de têtes fréquents……………………. X. Maux d’oreilles..……………………………... Y. Problèmes de dos.………………………….. Z. Maladies de la peau..………………………. □ □ □ □ □ □ 8. Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être? Antibiotiques (Pénicilline) Iode □ □ Latex Sédatifs □ □ Oui/Non □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Autre :____________________________________________ Acrylique Oui/Non □□ □□ □□ □□ □□ □□ Sulfamides Aspirine / Codéine Anesthésie locale Métaux Saveurs artificielles □□ □□ □□ □□ □□ Autre : __________________ ANTÉCÉDANTS DENTAIRES □ □ □ Dentiste : Dernière visite 1 à-6 mois 7-12 mois 12 + mois Traitements reçus Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que : Oui/Non A. Traitement d’hygiène buccale (Nettoyage)……………….. B. Chirurgie buccale ou extractions………………...………… C. Prothèses complètes et / ou partielles……….…………… D. Traitement d’orthodontie (broches)………………..……… E. Couronne(s) et / ou pont(s)………………………………… F. Traitement de canal……………………………..………… G. Obturations (Plombages)…………………………………. H. Radiographies dentaires……….…………………………. I. Traitement des gencives (Parodontie)…….….………..… J. Implants dentaires……………….…………………………. K. Ajustement de l’occlusion……….………………………… □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ Autre ___________________________________________________ AUTORISATION Je, soussigné(e), déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage, par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) accès. On m’a informé(e) de mon droit de consulter mon dossier et d’y demander une rectification s’il y a lieu. Signature Date Patient ou responsable Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant. Signature Date DENTISTE
