Le pied diabétique - e
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Le pied diabétique - e
21/06/2011 Le pied diabétique Service de Chirurgie vasculaire Pr Midy CHU de Bordeaux Définition: Ensemble des lésions du pied d ’origine diverses chez le diabétique. Nombreuses formes cliniques: 1 21/06/2011 Epidemiologie Environ 2.500.000 diabétiques en France avec une prévalence du pied diabétique de 10 à 15%. Risque de gangrène des pieds 17 fois supérieure. Cinq amputés sur 6 sont diabétiques. La moitié des interventions chirurgicales chez les diabétiques concernent les membres inférieurs. Durée et répétition des hospitalisations. 2.5 milliards de francs de coût annuel global. Altération de la qualité de vie, conséquences sociales et professionnelles... Physiopathologie Facteurs pathogéniques: Facteurs favorisants: - Neuropathie diabétique. - Ischémie. - Infection. 2 21/06/2011 La neuropathie diabétique Atteint 30% des diabétiques Elle associe 3 types d ’atteinte La neuropathie sensitive: La neuropathie motrice: la neuropathie végétative: La neuropathie sensitive Elle associe: Une perte de la sensibilité: Thermique (risque de brûlure) Tactile, algique (risque de blessure, retard thérapeutique) Profonde Des douleurs à type de crampe ou névralgiques Souvent méconnue par le patient. Examen clinique simple 3 21/06/2011 La neuropathie motrice Affecte la musculature intrinsèque du pied Atrophies musculaires altérant la forme du pied Orteils en « griffe » et saillie des têtes de métatarsiens. Modification des appuis physiologiques avec hyperpression localisée et compression des parties molles situées entre l ’os et le sol. La neuropathie végétative. Elle ouvre les shunts artério-veineux. Diminution du débit sanguin => ischémie tissulaire Augmentation du débit en amont => œdème,stimulation ostéoclastes. Le pied apparaît chaud, sec, parfois même craquelé. 4 21/06/2011 Clinique: le mal perforant plantaire (1) C ’est « l ’ulcère neuropathique ». Atteinte sensibilité profonde et motrice => hyperpression Callosité Ulcération Surinfection (gaines tendineuse, os, articulation). Clinique: le mal perforant plantaire (2) Ulcération, indolore, atone, siège préférentiellement plantaire, de couleur grisâtre entourée d ’un halo d ’hyperkératose. 5 21/06/2011 Clinique: pied de Charcot Conséquence ultime de la neuropathie diabétique caractérisée par des déformations majeures. Deux phases: 1. Destruction osseuse 2. Reconstruction: pied cubique Lésions ischémiques: pathogénie La macro angiopathie: athérome. La micro angiopathie: atteinte capillaire. Diabète: FDR majeur. Siège: AFP et troncs jambiers. Médiacalcose: diminution de la compliance artérielle. Rôle discuté. Hyperviscosité sanguine. 6 21/06/2011 Lésions ischémiques: Clinique(1). Critères évoquant une lésion d ’origine vasculaire: Histoire de claudication intermittente. Douleur de décubitus. Localisation antéro-externe ou au niveau des orteils, hors des zones d ’appuis. Pâleur, cyanose en déclivité, froideur. Disparition des pouls distaux. Absence de signes cliniques de neuropathie. Absence de fiabilité de l ’IPS: médiacalcose. Lésions ischémiques: Clinique(2). Plusieurs formes cliniques: La nécrose sèche: limitée et non évolutive 7 21/06/2011 Lésions ischémiques: Clinique(3). La gangrène humide, évolutive avec surinfection diffusant vers les structures de voisinage Lésions ischémiques: Clinique(4). Angiodermite nécrosante: ulcération suspendue, nécrotique, très douloureuse, d ’extension rapide. 8 21/06/2011 Lésions ischémiques: explorations (1). Tc PO2: examen de choix en 1er intention Non invasif Apprécie la capacité de la plaie à cicatriser TcPO2 > 30: tt médical suffisant TcPO2 < 30: revascularisation à envisager Echo-doppler: Examen topographique de 1er intention Insuffisant pour préciser l ’indication chirurgicale Lésions ischémiques: explorations (2). Radiographies standards: Ostéites? Médiacalcose? 9 21/06/2011 Lésions ischémiques: explorations (3). Artériographie avec « temps tardifs »: Examen de référence Plaie ischémique avec Tc PO2 < 30 Bilan topographique précis des 3 étages Précise l ’indication opératoire Mais: Examen invasif avec des complications propres Réhydratation préalable Contre indiqué chez l ’insuffisant rénal 10 21/06/2011 Lésions ischémiques: explorations (4). Angio IRM: Examen non invasif. Pas de contre-indication chez l ’insuffisant rénal Mais Disponibilité. Moins précis que l ’artériographie Fausses images, majoration des sténoses (axes jambiers+++) Parasitage par flux veineux Bilan vasculaire: écho TSA, épreuve d ’effort... 11 21/06/2011 12 21/06/2011 Infection (1): Facteur aggravant mais rarement facteur causal Responsable de la plupart des hospitalisations Diagnostic parfois difficile (et donc retardé) en raison: De l ’indolence des lésions De l ’évolution torpide A évoquer systématiquement devant: Une fièvre Un déséquilibre du diabète Un aspect de cellulite ou de lymphangite périlésionnelle Un écoulement purulent Infection (2): Bilan biologique Radiographies simples, voir scintigraphie ou IRM Prélèvements bactériologiques Flore souvent poly microbienne (SA, Bg-, anaérobies) Exploration chirurgicale Evalue l ’extension de l ’infection Biopsies osseuses Thérapeutique. 13 21/06/2011 Ostéoarthrite fistulisée Cellulite plantaire 14 21/06/2011 15 21/06/2011 Axes thérapeutiques: Traitement local Traitement médical et antibiothérapie Traitements chirurgicaux spécifiques Traitements chirurgicaux non spécifiques Du mal perforant plantaire De l ’artérite diabétique Amputations Prise en charge podologique Prévention et éducation du patient Traitement local Séquence détersion bourgeonnement épidermisation Importance de la phase initiale de détersion Détersion mécanique chirurgicale ou non Réséquer les tissus infectés ou nécrosés, drainer les pertuis ou les collections Répéter la détersion à chaque pansement Pansements visant à maintenir la plaie propre et humide: compresses absorbantes non adhérentes ou pst gras (éviter pst adhérents et occlusifs: duoderm) Mise en décharge: chaussures à appuis partiel Surveillance rapprochée: relais par l ’infirmière et le MT Hygiène parfaite 16 21/06/2011 Traitement médical Bon équilibre du diabète. Passage à l’insuline Antibiothérapie Thérapeutique pour les plaies surinfectées. Prophylactiques après amputation. Large spectre au départ couvrant les anaérobies et le SA puis adaptée à l ’antibiogramme Eviter les monothérapies Durée prolongée Prévention du tétanos Traitement du mal perforant Traitement podologique: supports plantaires de décharge permettant de mieux répartir le poids du corps. Réduire les callosités à la pierre ponce Traitement chirurgical 17 21/06/2011 Traitement de l ’artérite diabétique A envisager avant tout geste d ’exérèse +++ L ’indication doit être portée précocement Obéit aux mêmes règles que l ’artérite non diabétique. Traiter en premier lieu des lésions aorto-iliaques Utiliser la veine saphène pour les pontages fémoro-poplités et distaux Place de l ’angioplastie des axes jambiers Inefficacité de la sympathectomie lombaire 18 21/06/2011 Les amputations Indications Infectieuses: lésions évoluées et putrides Ischémiques: Générales: Absence de possibilité de revascularisation. Echec de revascularisation Douleur difficile à maîtriser Aggravation de l ’état général Niveau: difficile à déterminer Aussi conservateur que possible Eviter les réinterventions successives Appareillage précoce en centre spécialisé Prise en charge podologique Consultation auprès d ’un médecin podologue dés la cicatrisation obtenue. Adapter le chaussage. Suivi régulier => Vérifier la bonne adaptation des orthèses plantaires et chaussures orthopédiques Soins de pédicurie: ongles, callosités 19 21/06/2011 Education du patient (1) Patients jeunes sans critères de risque Contrôle des FDR vasculaires Pratique régulière d ’un sport Meilleur contrôle possibles des glycémies Hygiène régulière des pieds Notions de pédicure: couper les ongles au carré et limer les angles Choix de chaussures confortables et adaptées Education du patient (2) Patients à risque: Inspection quotidienne des pieds Consulter immédiatement devant toute lésion suspecte Laver à l ’eau tiède et bien sécher entre les orteils Chaussettes en fibres naturelles changées tous les jours Chaussures adaptées: non serrées, sans coutures saillantes. Plusieurs paires pour varier les appuis Contrôler l ’absence de corps étranger avant de se chausser. Ne pas marcher pieds nus. Soins de pédicurie prudents 20 21/06/2011 Conclusion: Gravité des lésions est majorée par: Retard diagnostic Absence de prise en charge globale Amélioration du pronostic Démarche de prévention: Dépistage des pieds à risque Education des patients Prise en charge précoce des lésions Suivi vasculaire Approche multidisciplinaire médico-chirurgicale Stratégie concertée entre les différents acteurs de soins Rôle actif du patient. 21