ICUB Servei de Festes – La Rambla, 99 (08002 Barcelona
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Institut de Cultura de Barcelona Servei de Festes i Participació Cultural Palau de la Virreina La Rambla, 99 08002 Barcelona Tel: 933161160 Fax: 933161150 [email protected] Au cas où vous souhaiteriez participer à MERCÈ A BANDA de La Mercè 2007, veuillez compléter la fiche d’inscription ci-jointe et l’envoyer avec tous les renseignements graphiques (dossier, images, matériel audiovisuel...) à : ICUB Servei de Festes – La Rambla, 99 (08002 Barcelona) S’il vous avez besoin de plus amples informations, n’hésitez pas à nous contacter à : [email protected] COORDONNÉES DU GROUPE Nom de la compagnie ............................................................................................ Nom du responsable .............................................................................................. Tél. (fixe et portable ...................................................................................................... Adresse postale .................................................................................................... Ville et pays ...................................................... Code postal .............................. Adresse url ........................................................ Web ....................................... INFORMATIONS SUR LE SPECTACLE Nom ..................................................................................................................... Résumé .............................................................................................................. Nombre d’acteurs ......... Spectacle d’avant-première OUI NON Durée ......................... Cachet habituel (impôts inclus) ............................................. COORDONNÉES FISCALES (à utiliser dans les contrats et factures en cas de sélection) Société ............................................................................................................ NIF / CIF .............................................................................................................. Nom du responsable .............................................................................................. Adresse fiscale ...................................................................................................... Ville et pays ...................................................... Code postal .............................. Tél. (fixe et portable ...................................................................................................... DÉCLARATION Je soussigné(e) , souhaite participer à Mercè a Banda de La Mercè 2007 et j’assume par la présente toutes les responsabilités dérivant de ladite participation, et déclare : -que les données figurant dans le présent formulaire sont véridiques, -que, en cas d’admission, je m’engage à remplir les conditions stipulées dans le règlement et à remettre la documentation requise. Nom, signature et date