ICUB Servei de Festes – La Rambla, 99 (08002 Barcelona

Institut de Cultura de Barcelona
Servei de Festes i Participació Cultural
Palau de la Virreina
La Rambla, 99 08002 Barcelona
Tel: 933161160 Fax: 933161150
[email protected]
Au cas où vous souhaiteriez participer à MERCÈ A BANDA de La Mercè 2007, veuillez
compléter la fiche d’inscription ci-jointe et l’envoyer avec tous les renseignements
graphiques (dossier, images, matériel audiovisuel...) à :
ICUB Servei de Festes – La Rambla, 99 (08002 Barcelona)
S’il vous avez besoin de plus amples informations, n’hésitez pas à nous contacter à :
[email protected]
COORDONNÉES DU GROUPE
Nom de la compagnie ............................................................................................
Nom du responsable ..............................................................................................
Tél. (fixe et portable ......................................................................................................
Adresse postale ....................................................................................................
Ville et pays ...................................................... Code postal ..............................
Adresse url ........................................................ Web .......................................
INFORMATIONS SUR LE SPECTACLE
Nom .....................................................................................................................
Résumé ..............................................................................................................
Nombre d’acteurs ......... Spectacle d’avant-première OUI
NON
Durée ......................... Cachet habituel (impôts inclus) .............................................
COORDONNÉES FISCALES (à utiliser dans les contrats et factures en cas de sélection)
Société
............................................................................................................
NIF / CIF ..............................................................................................................
Nom du responsable ..............................................................................................
Adresse fiscale ......................................................................................................
Ville et pays ...................................................... Code postal ..............................
Tél. (fixe et portable ......................................................................................................
DÉCLARATION
Je soussigné(e)
, souhaite participer à Mercè a Banda de La
Mercè 2007 et j’assume par la présente toutes les responsabilités dérivant de ladite
participation, et déclare :
-que les données figurant dans le présent formulaire sont véridiques,
-que, en cas d’admission, je m’engage à remplir les conditions stipulées dans le
règlement et à remettre la documentation requise.
Nom, signature et date