Fiche renseignement def 2016.pages

VESPA CLUB COTE D’AZUR
1995 route de la baronne
06700 Saint Laurent du Var
Tel : 06 78 85 04 47
BULLETIN D’INSCRIPTION
FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016
NOM………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOM…………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL……………………….
VILLE…………………………………………………….…………
TYPE VESPA * ……………………
……………………………
…………………………………
ANNEE *
……………………………
…………..……………………..
……………………
TEL……………………………………… EMAIL……..…………………………………………………………
NOM DE L’AVATAR ………………………………………..
Règlement
Je m'inscris pour l'année 2016, je m'engage à respecter et accepter le règlement après en avoir pris
connaissance.
Avoir un véhicule de type Vespa en état, être assuré et avoir un permis de conduire en cours de
validité .
Je règle, par chèque, ma cotisation annuelle de 30€ individuel ou 40€ par couple à l'ordre du Vespa
Club Côté d'Azur.
Le scooter, conducteur et passager doivent être assurés.
Le port d'un casque homologué est obligatoire lors des balades.
Etre en possession de la carte grise, de l'attestation d'assurance, et d'avoir un véhicule en bon état
de fonctionnement.
Les participants, et adhérents, s'engagent à respecter :
Les consignes de sécurité .
Le code de la route.
Les bâtiments et matériels mis à leurs dispositions.
Les organisateurs déclinent toutes responsabilité civile et pénale pour tout incidents pouvant arriver
aux participants et adhérents, pendant ou après les activités du club.
Après l'inscription, chaque adhérent accepte les conditions et décharge toute responsabilité directe
ou indirecte des organisateurs.
ATTESTATION VERSEMENT COTISATION 2016
RECU LA SOMME DE :
30 € Individuel
40€ Couple
Fait à Saint Laurent du Var, Le ………………………………
Signature (obligatoire)
LU ET APPROUVE
* SI PLUS DE TROIS VEHICULES VEUILLEZ LES NOTER DERRIERE LA PAGE, MERCI