Nodule sur cirrhose

Nodule sur cirrhose:
Nouvelles recommandations
Dr Christophe Cassinotto
Unité d’imagerie abdominale, digestive et endocrinienne
Hôpital du Haut-Lévêque, Bordeaux
Prise en charge du CHC : Recommandations
EASL
Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni
R, Burroughs AK, et al. Clinical management of
hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona2000 EASL Conference.
J Hepatol 2001;35:421-430
AASLD
Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular
carcinoma. AASLD practice Guideline.
Hepatology 2005 Nov;42:1208-36
Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular
Carcinoma: An update. AASLD practice Guideline.
Hepatology 2011 Mar;53:1020-2
European Association for the Study of the Liver. EASLEORTC Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatocellular carcinoma.
J Hepatol 2011 Dec
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%2
0Practice%20Guidelines/HCCUpdate2010.pdf
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire



Surveillance / Dépistage
Diagnostic
Staging / Traitement
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire



Surveillance / Dépistage
Diagnostic
Staging / Traitement
Surveillance / Dépistage

Qui surveiller en 2001 ???


rapport coût/bénéfice d’un programme de surveillance dépend de
l’incidence de la maladie dans la population étudiée, du coût et de
l’efficacité des examens de surveillance et du bénéfice attendu en terme
de survie sur la population dépistée
Incidence annuelle du CHC





Cirrhose virale B: 2,5%
Cirrhose virale C: 3 à 8%
Cirrhose sur hémochromatose: 5%
CBP – CAI – Wilson: peu connu
Tout patient cirrhotique est à risque élevé de développer un
CHC et doit donc être considéré pour une surveillance
EASL 2001
Surveillance / Dépistage

Qui surveiller en 2005 ???



Bénéfice d’un dépistage pour VHB si incidence > 0,2%
Infection chronique virale B: 0,4 à 0,6%
Surveillance recommandée (niveau III de preuve) pour:


Tout patient cirrhotique
Porteurs d’une hépatite B si:
 Homme asiatique de plus de 40 ans
 Femme asiatique de plus de 50 ans
 Africain de plus de 20 ans
 Antécédent familial de CHC
AASLD 2005
Surveillance / Dépistage

Qui surveiller en 2011 pour les Américains ???


Tout patient cirrhotique
Porteurs d’hépatite B si:





Homme asiatique de plus de 40 ans
Femme asiatique de plus de 50 ans
Africain / Afro-américain
Antécédent familial de CHC
A réévaluer pour les prochaines recommandations:



Porteurs d’hépatite B asiatiques jeunes
Infection virale C et fibrose sévère (METAVIR F3)
NAFLD au stade non-cirrhotique
AASLD 2011
Surveillance / Dépistage

Qui surveiller en 2011 pour les Européens ???




Cas particuliers des patients guéris de l’infection virale
chronique


Tout patient cirrhotique
Porteurs d’hépatite B si hépatite active ou histoire familiale de CHC
Infection virale C et fibrose sévère (F3)
Surveillance à poursuivre
Cas particuliers des patients cirrhotiques en attente de greffe
hépatique

Surveillance à poursuivre
EASL 2011
Surveillance / Dépistage

Comment surveiller ???

ECHOGRAPHIE HEPATIQUE +++

sensibilité de 60 à 90%; spécificité de 90%

Avantages: non invasif, bonne acceptance, coût

Limites: opérateur-dépendant, patients obèses, sensibilité limitée à 63%
pour les « early-stages HCC », parenchyme cirrhotique hétérogène
« special training »
Imagerie en coupe n’est pas recommandée dans le cadre d’un dépistage



AFP n’est plus recommandée!


Peu sensible et peu spécifique
Conseillée seulement si échographie non disponible
Surveillance / Dépistage

A quel intervalle ??



Dépend du taux de croissance tumorale
Tous les 6 mois
Et après ??



Majorité des nodules de moins de 1 cm sur foie cirrhotique ne sont pas
des CHC
Nodule < 1cm: refaire échographie à 3-4 mois
Nodule > 1cm: TDM 4 phases ou IRM hépatique
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire



Surveillance / Dépistage
Diagnostic
Staging / Traitement
2001 ou le diagnostic Radio-Pathologique
EASL 2001
2005 ou le diagnostic Radio-Pathologique
« upgradé »
‫ ﺣ‬45 lésions hypervasculaires de moins de
2cm chez 16 patients transplantés (pas de
wash-out ni d’hypersignal T2)
‫ ﺣ‬93% n’étaient pas des CHC

Kudo J. Gastroenterol 2009



Nodule de régénération
Nodule dysplasique
CHC: bien/moyennement/peu différencié
Pseudolésions (Shunt artério-veineux,
troubles perfusionnels)
Nodules sur foie de cirrhose

HyperT1
HypoT2
No arterial enhancement
No delayed wash-out
→
HypoT1
→
HyperT2
Arterial enhancement
→
→ Portal/venous wash-out
Efremidis SC, Eur Radiol 2007

Rehaussement typique de
CHC:
 hypervasculaire à la
phase artérielle
 ET lavage à la phase
portale/veineuse
Tout le reste est considéré
comme atypique
2005 ou le diagnostic Radio-Pathologique
« upgradé »
AASLD 2005
2011 ou l’ère de la simplification
AASLD 2011
2011 ou l’ère de la simplification
EASL 2011
Qu’est ce qui a vraiment changé ?

AFP définitivement écartée


Peu sensible
Peu spécifique: possiblement élevée dans cholangioK intrahépa ou dans métas hép de colons

Performance diagnostique d’une seule imagerie de
coupe montrant un rehaussement artériel suivi d’un
lavage portal ou tardif est clairement démontrée

Échographie de contraste écartée
Patiente de 75 ans avec cirrhose auto-immune
Cholangiocarcinome intra-hépatique multinodulaire sur foie cirrhotique
Échographie de contraste

Faible spécificité de l’hyperartérialisation




Are metastases really hypovascular in the arterial phase ? The perspective based on
contrast-enhanced ultrasonography. J. Murphy-Lavallee. J Ultrasound Med. Nov 2007
50 métastases (28 colorectal, 6 neuroendocrine, 6 pancréatiques, 3 mélanomes, 7 autres):
88% présentent une hypervascularisation artérielle
La plupart des métastases hépatiques, même celles typiquement hypovasculaires en TDM
et IRM, présenteraient une hypervascularisation artérielle transitoire en échographie de
contraste
Faible spécificité du lavage portal ou tardif





Hypervascular Liver Masses on Contrast-Enhanced Ultrasound : The Importance of
Washout. D. Bhayana et al. AJR 2010
146 lésions hépatiques hypervasculaires : 74 bénignes (29 angiomes, 31 HNF, 7
adénomes, 5 lésions inflammatoires, 2 autres), 72 malignes (41 CHC, 25 métastases, 6
autres)
Wash-out dans 36% des lésions bénignes et 97% des lésions malignes
Wash-out des métastases plus précoce que celui des CHC (≈30s vs >60s)
2 lésions sans wash-out sur 41 lésions malignes = CHC bien différenciés
Prise en charge du Carcinome Hépato-cellulaire



Surveillance / Dépistage
Diagnostic
Staging / Traitement
Traitement
Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC) staging system en 2011
Mise en pratique: CHC typique
☺…aide diagnostique supplémentaire: visualisation d’une capsule
Mise en pratique: De l’importance du lavage!


Patiente de 72 ans avec cirrhose d’origine métabolique
Découverte sur échographie hépatique de 2 nodules
☺…aide diagnostique supplémentaire: transformation graisseuse
CHC moyennement différencié
focalement stéatosique
cholangiocarcinome
Patient de 67 ans
Cirrhose métabolique et OH
Cholangiocarcinome
…mais attention au CHC infiltrant!
Patient de 57 ans.
Cirrhose sur hémochromatose
Perspectives



Espace extra-cellulaire:
 Magnevist®, Omniscan®,
Dotarem®,…
Système réticulo-endothélial:
 Endorem®, Resovist®
Système hépato-biliaire
®
 Teslascan
 Multihance®
 Primovist®
Produits de contraste hépatospécifiques en IRM

Multihance®




Gd-BOPTA
5% diffusant dans le
système hépato-biliaire
Excrétion rénale à 95% et
biliaire à 5%
Phase hépato-biliaire (dite
d’équilibre): 40-120 mn

Primovist®




Gd-EOB-DTPA
50% diffusant en hépatobiliaire
Excrétion biliaire à 50% et
rénale à 50%
Phase hépato-biliaire: 1020mn
Produits de contraste hépatospécifiques en IRM

Sensibilité des critères de CHC (hyperartérialisation + lavage)
d’environ 60% pour les nodules < 2cm



Forner A. et al. Diagnosis of hepatic nodules 20mm or smaller in cirrhosis:
prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular
carcinoma. Hepatology 2008
Phase hépato-biliaire: 95% des CHC sont hypointenses
(environ 5% sont hyperintenses, principalement des CHC bien
différenciés)
Contrairement aux nodules dysplasiques ou pseudolésions
vasculaires
Gd-EOB-DTPA


Physiopathologie complexe et non complètement élucidée
Dépendante de l’expression de transporteurs membranaires
OATP1 et MRP2 sur les cellules hépatocytaires tumorales
Tsuboyama T et al. Radiology 2010;255:824-833
Gd-EOB-DTPA


Nette amélioration dans le dépistage du CHC
parmi les petites lésions hypervasculaires sans
lavage portal
Quid des petites lésions non hypervasculaires
mais hypointenses à la phase hépato-biliaire ?
CHC bien différencié
Haut risque
Risque intermédiaire
Synthèse


Les critères diagnostiques dans le cadre des recommandations
s’appliquent aux patients cirrhotiques
Tout nodule hypervasculaire sur foie de cirrhose n’est pas un
CHC





Importance du lavage
Importance de la taille
Importance du suivi
Les CHC sur foie non cirrhotique ne sont pas si rares
Nécessité de collaborer avec des anatomo-pathologistes
spécialisés en pathologie tumorale primitive hépatique !!
Merci et Bon Week-end