Diarrhée aiguë du nourrisson (194a)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Diarrhée aiguë du nourrisson (194a)
Professeur Dominique PLANTAZ
Février 2004 (Mise à jour mai 2005)
Objectifs :
Objectifs pédagogiques terminaux :
• diagnostiquer une diarrhée aiguë
• devant une diarrhée aiguë, argumenter les principales hypothèses diagnostiques
et justifier les examens complémentaires pertinents
• argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution
• identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Objectifs pédagogiques intermédiaires :
• énumérer les principaux agents infectieux et les causes non infectieuses des
diarrhées aiguës du nourrisson et de l'enfant,
• citer et interpréter les éléments anamnestiques utiles au diagnostic
• décrire les éléments cliniques permettant d'évaluer le retentissement
• exposer et commenter les indications de la réhydratation par voie orale et par
voie veineuse, des prescriptions médicamenteuses et diététiques
• prescrire les mesures de prévention adéquates devant une typhoïde (déclaration,
isolement, vaccin) et devant une salmonellose (porteurs, crèches, toxi-infections
alimentaires).
Pré-Requis :
•
•
Physiologie intestinale
Microbiologie des principaux pathogènes intestinaux
Résumé :
La diarrhée aiguë est l’émission de selles anormalement fréquentes et liquides en dehors
de tout contexte chronique évident. Fréquente chez le nourrisson pour lequel elles
représentent un important motif de consultation, les diarrhées exposent à un risque de
déshydratation aiguë, d’autant plus rapide et grave qu’elles sont associées à des
vomissements.
Les diarrhées aiguës du nourrisson relèvent de causes variées, dominées par les gastroentérites aiguës infectieuses, en particulier virale, saisonnière et épidémiques. Certaines
diarrhées sont microbiennes et doivent être identifiées, voire traitées. Enfin, il faut savoir
évoquer d’autres causes.
Le traitement est avant tout celui de la déshydratation, soit préventif, soit curatif. Il y a
parfois un traitement étiologique à réaliser.
Mots-clés :
Diarrhée aiguë, déshydratation aiguë, nourrisson, rotavirus, entérovirus, salmonelle,
campylobacter, shigelle, soluté oral de réhydratation.
1. Introduction
C'est l'évacuation de selles anormalement fréquentes et liquides. Les diarrhées aiguës se
rencontrent essentiellement chez le nourrisson chez qui elles représentent un motif fréquent de
consultation.
Le risque majeur est celui d’une déshydratation aiguë du nourrisson.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
1/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
2. Physiopathologie
2.1. Mécanismes de la perte hydroélectrolytique
Il existe une perturbation voire une interruption du cycle entérosystémique de l’eau.
Ils sont de plusieurs mécanismes qui peuvent s’associer :
• l’inhibition de l’absorption par l’entérocyte (germe invasif ou toxinique)
• l’hypersécrétion digestive par activation toxinique de l’adénylcyclase (toxine
cholérique)
• l’exsudation liée à la réaction inflammatoire (germe invasif)
Ces mécanismes entraînent :
• une perte d’eau et de sels minéraux
• une modification de la flore intestinale
• des troubles de la motricité digestive
• un risque nutritionnel secondaire:
o intolérance secondaire possible aux disaccharides (lactose)
o intolérance secondaire aux Protéines du Lait de Vache (par augmentation de la
perméabilité intestinale).
2.2. Agents infectieux des gastro-entérites infectieuses
2.2.1. Virus
Les Virus sont responsables de 80% des diarrhées du nourrisson. Ils entraînent une
hypersécrétion intestinale par un mécanisme entérotoxinogène.
•
•
Le Rotavirus :
o Le rotavirus est responsable de diarrhées aiguës hivernales du nourrisson.
o Il est responsable d’une grande contagiosité et entraîne des épidémies en
collectivités.
o Un diagnostic rapide par test immuno-enzymatique sur les selles est possible.
D'autres virus très variés : entérovirus, adénovirus.......
2.2.2. Bactéries
Les bactéries sont responsables de pertes hydro-électrolytiques par mécanisme
hypersécrétoire entéro-toxinique, ou entéro-pathogène invasif, ou mixte, variablement selon
les souches.
• Escherichia Coli : (colibacilles) +++
• Salmonelles 5 à 10 % des diarrhées aiguës du nourrisson, (salmonella typhi murium),
contagieuses et parfois épidémiques, plutôt estivales.
• Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile
En faveur d’un mécanisme invasif :
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
2/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
•
•
•
la survenue estivale
une fièvre élevée
la présence de glaires, sang, pus.
Diagramme : Distribution mensuelle des gastro-entérites aiguës infectieuses (ou présumées) (enfant de moins
de 5 ans France, 1997)
(arch ped 10; 2003)
3. Diagnostic
3.1. Analyse séméiologique de la diarrhée
3.1.1. Caractères des selles
Il faut préciser :
• la date de début.
• les caractéristiques des selles :
o leur nombre, le volume, la consistance : allant de selles molles à des selles
liquides profuses (syndrome dysentérique dans les mécanismes
entérotoxiniques hypersécrétoires)
o leur aspect : fécal, acqueux (entérotoxinique hypersécrétoire)
o la présence de sang, de glaires, de pus (processus entéroinvasif)
3.1.2. Signes associés
Il faut préciser l’existence et l’ancienneté de signes associés :
• Vomissements
• Refus de boire
• Fièvre élevée
Et préciser les mesures diététiques et/ou thérapeutiques déjà mises en route (ou non) en
particulier l’arrêt de l’alimentation lactée, ainsi que toute prise médicamenteuse.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
3/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
3.2. Recherche de signes de gravité
3.2.1. Gravité de la déshydratation (cf question 194b)
Rappels :
Évaluation de la perte de poids= poids antérieur récent - Poids actuel/Poids antérieur.
• Perte de poids < 5 % : déshydratation modérée.
• Perte entre 5 et 10 % : apparition des signes cliniques de déshydratation :
o extracellulaire : persistance anormale du pli cutané, hypotonie des globes
oculaires, dépression de la fontanelle.
o intracellulaire : soif vive, sécheresse muqueuse, fièvre.
• Perte > 10 % : déshydratation grave :
o signes précédents et
o collapsus périphérique : allongement du temps de recoloration cutanée,
extrémités froides, tachycardie
o puis collapsus central : chute de la tension artérielle
o troubles de la conscience allant jusqu'au coma.
3.2.2. Autres signes de gravité
•
•
Nourrisson de moins de 6 mois
Dénutrition associée (diarrhée aiguë sur terrain digestif chronique)
3.3. Recherche étiologique
Les étiologies sont dominées par les Gastro-entérites aiguës d’origine infectieuse.
L’identification du micro-organisme causal n’est le plus souvent pas indispensable, puisqu’il
s’agit le plus souvent de virus, dont la guérison est spontanée.
La recherche virologique a surtout un intérêt épidémiologique et doit être pratiqué
essentiellement en phase épidémique.
En ce qui concerne les diarrhées d’origine bactériennes, il faut retenir comme indication
d’examen bactériologique des selles (coproculture) :
• Une diarrhée sanglante ou purulente
• Une diarrhée rebelle
• Un contexte épidémique
Les infections extra-digestives ont fréquemment des manifestations digestives en
particulier une diarrhée chez le nourrisson :
• Otite
• Pneumopathie
• Pyélonéphrite.....
Les causes non infectieuses de diarrhée :
• Syndrome Hémolytique et Urémique (ou la diarrhée peut précéder l’hémolyse et
l’insuffisance rénale aiguë)
• Intolérance Protéines du Lait de Vache.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
4/5
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
4. Conduite à tenir - Traitement
4.1. Formes peu sévères avec déshydratation modérée
Réhydratation par voie orale avec Soluté Oral de Réhydratation (SOR), (solution de glucose
et d'électrolytes (GES 45, Adiaryl, Gallialyte) en petites quantités (50ml/prises) répétées
toutes les 15 à 30 minutes.
Puis « Ad libitum » (100ml/kg/ 6 heures).
Pour 1 litre d’eau
Chlorure de sodium (NaCl)
Chlorure de potassium (KCl)
Bicarbonate de sodium
Glucose
OMS
90 mEq
25 mEq
25 mEq
20 grammes
SOR du Commerce
60 mEq (50 à 90)
20 à 25 meq
20 à 25 meq
+/- saccharose 20 g
Arrêt de l'alimentation lactée pendant 24heures avec réintroduction progressive en 2 à 4 jours
(selon tolérance).
Réintroduction initiale d’un lait sans lactose (type AL110 en cas de diarrhée sévère).
Régime antidiarrhéique (carottes, riz, viande, pomme, coing, banane).
4.2. Formes sévères avec déshydratation grave
C’est le traitement de la déshydratation puis la réalimentation.
4.3. Autres traitements
Les ralentisseurs du transit n’ont pas de place dans le traitement des diarrhées du nourrisson.
Le Racécadotril (Tiorfan®) est un antisécrétoire d’introduction récente dans cette pathologie.
C’est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale. Il doit être associé à un SOR.
4.4. Prophylaxie
•
Individuelle : information sur la surveillance d'une diarrhée aiguë du nourrisson : arrêt
de l'alimentation lactée et régime antidiarrhéique, surveillance pondérale.
Hospitalisation si déshydratation, vomissements associés, persistance de la diarrhée
sous régime.
• Collective : isolement des enfants porteurs de germes contagieux (rotavirus),
hygiène +++
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
5/5