Prise en charge initiale d`un patient polytraumatisé aux

Réanimation 2002 ; 11 : 486-92
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
S1624069302002840/SSU
MISE AU POINT
Prise en charge initiale d’un patient polytraumatisé
aux urgences
C. Savry1*, L. Dy2, P. Quinio2
1
2
Samu 29, unité de déchocage, CHU la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France;
réanimation chirurgicale, CHU, 5, avenue Foch, 29200 Brest, France
(Reçu le 29 juin 2002 ; accepté le 19 juillet 2002)
Résumé
La prise en charge initiale du patient polytraumatisé est axée sur le dépistage et le traitement précoce d’une hémorragie
et de ses conséquences. Il n’y a pas de place pour l’improvisation et l’expérience de l’équipe a une incidence
pronostique. La concentration des moyens dans des structures spécialisées (trauma centers) répond à cette qualité de
prestation mais leur éloignement potentiel du lieu initial de l’accident, dans une pathologie où le facteur temps est
essentiel, donne aux hôpitaux de proximité un rôle déterminant dans la prise en charge initiale. En effet, tout retard peut
avoir une incidence pronostique péjorative immédiate mais aussi retardée par le biais de l’hypoperfusion tissulaire : ceci
justifie une réanimation symptomatique précoce dès la phase préhospitalière et une stratégie chirurgicale initiale
restrictive limitée au contrôle de l’hémorragie. Le cathétérisme artériel pour mesure continue de la pression artérielle est
l’élément central du monitorage. Un bilan radiologique initial simple au lit du malade permet de prendre des décisions
thérapeutiques urgentes adaptées ce qui lui confère une place de choix en amont du bilan exhaustif secondaire en
radiologie. L’échocardiographie et le Doppler transcrânien sont des techniques non invasives prometteuses dans
l’évaluation et le monitorage initial de ces malades. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
choc hémorragique / évaluation initiale / traumatisme grave / urgence
Summary – Initial management of severe trauma patients at the emergency room.
The initial management of severe trauma patients is based on the search and early treatment of an hemorrhage and its
consequences. There is no room for improvising and extensive team experience gathered in trauma centers improves
outcome. But their potential distance from the accident scene in a pathology where time is essential gives a key role to
the nearest hospitals in the initial management. Indeed any delay can have short and long term pejorative consequences
because of tissular hypoperfusion which justifies advanced life-support procedures in prehospital setting and damage
control surgical approach. Arterial catheterization for continuous measurement of arterial pressure is the cornerstone of
monitoring. A simple and rapid initial imaging assessment at bedside enables appropriate emergency decisions before
further imaging assessment is performed. Echocardiography and transcranial Doppler ultrasounds are non invasive
promising techniques for initial assessment and monitoring of severe trauma patients. © 2002 Éditions scientifiques
et médicales Elsevier SAS
hemorrhagic shock / initial management / severe trauma / emergency
*Correspondance et tirés à part.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Savry).
Polytraumatisme à la phase initiale
La mortalité hospitalière du patient polytraumatisé survient essentiellement au cours des premières heures [1],
d’où l’importance d’une prise en charge rapide préhospitalière et aux Urgences. Elle est essentiellement liée à
une atteinte cérébrale et/ou une hémorragie. Elle nécessite un plateau technique complet disponible 24 h/
24 h, capable de dépister et de faire face à la nécessité
d’une hémostase chirurgicale et/ou radiologique interventionnelle en urgence. Une équipe rodée, bien coordonnée, multidisciplinaire est indispensable et permet
d’améliorer le pronostic [2]. Le facteur temps est central
dans la prise en charge tant au plan du monitorage
initial que dans le choix raisonné des investigations
complémentaires. Ce bilan doit s’effectuer sans interrompre la continuité de la réanimation.
ORIENTATION ET ACCUEIL
La définition classique du polytraumatisé est un blessé
porteur de deux lésions traumatiques ou plus dont une
au moins met en jeu le pronostic vital. Le diagnostic
étant rétrospectif, toute victime d’une situation traumatique susceptible de mettre en jeu le pronostic vital
est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire. D’où
l’importance de ne pas s’arrêter aux seules conséquences
physiologiques immédiates visibles du traumatisme
mais aussi de connaître le mécanisme lésionnel et la
violence du traumatisme [3] pour décider d’orienter en
salle de déchocage ces blessés dont la symptomatologie
initiale peut être parfois frustre.
Une concertation avec le Samu qui a engagé une
équipe de réanimation préhospitalière est très importante pour préparer l’accueil en salle de déchocage et
mettre en alerte opérationnelle les différents intervenants (réanimateur, urgentiste, radiologue, chirurgien,
centre de transfusion…). À l’arrivée du blessé, deux
situations sont possibles : il existe une insuffisance circulatoire aiguë rebelle à la réanimation préhospitalière
dans le cadre d’un traumatisme ouvert avec identification de l’origine de l’hémorragie (cas rare), cela justifie
une hémostase chirurgicale immédiate afin de lever
l’hypothèque vitale ; dans tous les autres cas, une évaluation préalable en salle de déchocage est requise.
MONITORAGE INITIAL
Il nécessite des techniques non opérateur dépendantes,
les moins invasives possibles et dont la mesure puisse
être obtenue facilement et rapidement (tableau I). C’est
le monitorage hémodynamique précoce qui passe par
une surveillance de la fréquence cardiaque (FC), de la
pression artérielle moyenne (PAM) non invasive et de
l’oxymétrie de pouls. La mise en place d’un cathéter
artériel (radial ou fémoral) pour mesure continue de la
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Tableau I. Conduite à tenir devant un patient polytraumatisé aux
Urgences.
Les 30 premières minutes : premiers soins et bilan en salle de
déchoquage :
- maintien du collier cervical rigide
- monitorage scopique (FC, PAM non invasive, SpO2, PetCO2) et
de la température
- contrôle des voies aériennes (intubation, ventilation), optimisation des voies veineuses
- cathétérisme de l’artère radiale ou fémorale → surveillance continue de la pression artérielle
- biologie en urgence
- bilan radiologique initial systématique (sur brancard) :
- radiographie du thorax de face (→ nécessité de drainage ? thoracotomie ?)
- échographie abdominale (→ épanchement
péritonéal ? → laparotomie ?)
- radiographie du bassin de face (→ fracture
grave ? → angiographie ? embolisation ?)
- radiographie du rachis cervical de profil incluant C7/D1
± échographie cardiaque (traumatisme thoracique avec instabilité
hémodynamique)
± Doppler transcrânien
- TDM encéphalique sans injection si traumatisme crânien avec
signe de localisation clinique.
Malade stabilisé : bilan lésionnel :
- Bilan TDM : (selon signes d’appel)
encéphalique sans injection
thorax, abdomen, pelvis, après injection : en un temps : TDM
spiralée
rachis ± topogramme osseux
- Bilan radiographique osseux : rachis complet systématique (polytraumatisé inconscient) + bilan radiographique orienté selon la clinique
- ECG
pression artérielle doit rapidement être envisagée. C’est
un élément central du monitorage qui permet une
surveillance continue de la pression artérielle et facilite
les prélèvements biologiques. Par ailleurs, l’analyse des
variations de la pression artérielle liées à la ventilation
mécanique permet une estimation fiable des besoins
volémiques chez le patient en rythme sinusal, intubé et
ventilé [4]. Cet indice dynamique tenant compte non
seulement du volume circulant mais aussi des contraintes liées à la ventilation mécanique a montré son intérêt
pour estimer le remplissage dans des situations d’hypovolémie vraie [5].
Le monitorage continu de la pression télé-expiratoire
en CO2 par capnographie est indispensable à la phase
initiale chez le patient polytraumatisé en ventilation
mécanique. Sous réserve de l’absence de modifications
de l’état respiratoire, c’est aussi une méthode non invasive de monitorage indirect des modifications aiguës du
débit cardiaque [6]. Son intérêt a été démontré au cours
de l’arrêt cardiorespiratoire chez l’homme [6] et dans
des modèles animaux de choc hémorragique [7]. Sa
facilité de mise en œuvre en fait un outil complémen-
488
C. Savry et al.
taire possible dans l’évaluation hémodynamique initiale du polytraumatisé en état de choc. Enfin, la prise
de la température est un élément incontournable étant
donné la valeur pronostique péjorative de l’hypothermie chez le polytraumatisé [8].
L’ensemble de ce monitorage se fait parallèlement au
traitement symptomatique des détresses vitales.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES DÉTRESSES
VITALES
La mise en place rapide de deux cathéters courts et de
gros calibre (16 ou 14 Gauge) dans le réseau périphérique est systématique. En cas d’échec, la voie veineuse
fémorale est la plus sûre. Le traitement de la détresse
circulatoire implique un remplissage vasculaire. Le choix
entre cristalloïdes et colloïdes de synthèse n’est pas
tranché. Deux méta-analyses sur des études comparatives randomisées ne montrent pas d’effet favorable en
terme de gain de mortalité pour l’un ou l’autre type de
soluté voire même une surmortalité dans le sous groupe
des traumatisés avec l’utilisation des colloïdes [9, 10].
Mais l’hétérogénéité méthodologique des études ne
permet pas de conclure et rend nécessaires de nouveaux
essais contrôlés. L’utilisation rationnelle passe par
l’administration du soluté à une dose correspondant à
son espace de diffusion. La perfusion de volumes importants participe à la survenue d’une hypothermie qui
peut être prévenue efficacement par l’utilisation d’un
réchauffeur.
Le mélange sérum salé hypertonique (SSH) associé à
un dextran (Rescueflowt) est un soluté intéressant pour
ses effets d’expansion du volume plasmatique et ses
propriétés veinoconstrictrices ainsi que sur la contractilité myocardique. L’hypernatrémie qu’il induit en
limite la posologie (4 mL.kg–1 non renouvelable) mais
permet un remplissage vasculaire avec de faibles volumes. Comparé à l’utilisation de solutions isotoniques, il
n’améliore pas significativement la mortalité du polytraumatisé en état de choc hémorragique [11]. Il n’y a
pas d’étude disponible comparant SSH et colloïdes.
L’utilisation associée de catécholamines en phase initiale peut aider à corriger une hypotension délétère
notamment en cas de traumatisme crânien associé [12].
La stratégie transfusionnelle est précisée ailleurs. Des
mesures thérapeutiques symptomatiques non médicamenteuses doivent être associées autant que possible :
gestes d’hémostase sur des hémorragies extériorisées,
utilisation d’un pantalon antichoc pour les victimes en
état de choc hémorragique rebelle d’origine sousdiaphragmatique.
La prise en charge de la détresse respiratoire passe par
une intubation trachéale avec ventilation contrôlée
d’indication large. Il en est de même pour la détresse
neurologique qui impose un contrôle des voies aériennes (donc de la capnie) lorsque le score de Glasgow
(GCS) inférieur ou égal à 8 et un soutien de la pression
artérielle afin de prévenir la survenue de lésions cérébrales secondaires d’origine systémique [13]. Enfin, la
suspicion d’un traumatisme du rachis rend obligatoire
le port d’un collier cervical rigide chez toute victime
suspecte de polytraumatisme jusqu’à preuve radiologique du contraire.
BILAN BIOLOGIQUE INITIAL
Il se limite aux examens requis en vue d’une transfusion
chez le sujet en instabilité hémodynamique : hémogramme, groupe sanguin, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, hémostase (numération des
plaquettes, taux de prothrombine, fibrinogène). Les
délais d’obtention des résultats de l’hémogramme rendent intéressants le dosage extemporané de l’hémoglobine (HemoCuet) ou de l’hématocrite (microméthode)
pour décider rapidement de l’indication d’une transfusion. Il est possible de transfuser du sang de groupe O
rhésus négatif en l’absence de groupage. Il en est de
même pour l’hémostase où, mis à part la numération
des plaquettes, les délais d’obtention des facteurs de
coagulation sont encore plus longs, mais peuvent être
raccourcis par l’utilisation de tests diagnostiques instantanés [14].
La gazométrie artérielle a un intérêt pour apprécier
l’hématose et adapter la ventilation mécanique.
L’importance de l’acidose métabolique initiale a une
valeur pronostique chez le polytraumatisé [15]. Le
dosage des lactates artériels permet d’apprécier le degré
d’hypoxie tissulaire et a un intérêt pronostique [16, 17].
Le ionogramme sanguin, le dosage de la myoglobine
et de la créatine phosphokinase (CPK) permettent de
quantifier l’importance des lésions musculaires et
d’entreprendre précocement le traitement des conséquences d’une éventuelle rhabdomyolyse. Si l’isoenzyme MB des CPK peut s’élever en cas d’atteinte du
muscle squelettique, la spécificité cardiaque de la troponine I circulante en font le marqueur à utiliser dans
la recherche d’une contusion myocardique [18].
STRATÉGIE DU BILAN RADIOLOGIQUE À LA PHASE
INITIALE
Dans le cas d’un traumatisme crânien avec signe clinique d’engagement cérébral, la pratique d’emblée d’une
tomodensitométrie (TDM) encéphalique sans injection de produit de contraste est indiscutable pour éliminer un hématome extradural pouvant nécessiter un
geste chirurgical immédiat.
489
Polytraumatisme à la phase initiale
En dehors de cette situation, le perfectionnement des
techniques d’imagerie médicale pose la question de la
nature du bilan initial du polytraumatisé. Le choix
existe aujourd’hui entre la pratique d’un bilan lésionnel
primaire standard préalable « au lit du malade » (comprenant une radiographie du rachis cervical de profil,
une radiographie du thorax de face, une radiographie
du bassin de face et une échographie abdominale) avant
un examen TDM ou d’effectuer d’emblée une TDM
spiralée « corps entier ».
Bilan standard au lit du malade
Le principe du bilan standard vise à détecter rapidement (en moins de 30 minutes) des lésions en général
de nature hémorragique mettant en jeu le pronostic
vital et justifiant d’un traitement immédiat (tableau I).
Il présente l’avantage de pouvoir se faire pendant le
temps incompressible de la mise en condition dès l’arrivée en salle de déchocage et donc en préservant une
continuité dans les soins de réanimation. Une étude
récente [19] a évalué l’intérêt de la pratique d’un bilan
radiologique standard (radiographie pulmonaire, radiographie du bassin et échographie abdominale) au lit du
malade dans la décision de mesures thérapeutiques
urgentes. Ce travail monocentrique sur une population
de 400 patients adultes victimes d’un traumatisme
fermé sévère montre qu’il existe une excellente adéquation entre le bilan radiologique standard et la décision
thérapeutique prise en urgence (tableau II). Il montre
aussi que certaines variables cliniques (fréquence
cardiaque > 105 b.min–1, pression artérielle systolique
(PAS) < 105 mmHg, GCS < 13) sont significativement
associées à la nécessité d’un traitement urgent. Cependant cette relation n’est pas constante puisque 17
(16 %) des patients ayant eu un traitement urgent
n’avaient aucun des signes critères cliniques, hémodynamiques et neurologiques. Même s’il se base sur un
« interventionisme » chirurgical loin d’être indiscutable
[20], ce travail montre que le bilan radiologique initial
au lit du malade permet de prendre de bonnes décisions
thérapeutiques. Cela peut avoir une incidence sur certains centres hospitaliers qui ne disposent pas d’un
plateau technique suffisant ou de ressources humaines
adéquates et qui peuvent, sur la base des résultats de ce
bilan lésionnel primaire, pratiquer une thérapeutique
urgente avant un transfert vers une structure de référence. La radiographie du rachis cervical de profil peut
être avantageusement associée dans ce bilan initial bien
que la visualisation de la charnière C7/D1 s’avère régulièrement difficile ce qui impose le maintien du collier
cervical rigide jusqu’au contrôle TDM de la charnière.
L’échographie abdominale bénéficie d’un protocole
rapide adapté à la traumatologie (FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma [21]) dont l’apprentissage est à la portée de médecins non radiologues [22].
Il s’agit d’un examen ciblé, standardisé, de plusieurs
régions anatomiques abdominales à la seule recherche
d’un épanchement intrapéritonéal. Ses sensibilité et
spécificité diagnostiques dans la détection d’un épanchement péritonéal sont comparable à la TDM ou la
ponction lavage du péritoine [23]. Il permet de poser
l’indication de laparotomie avec une grande fiabilité
[24]. Certains travaux ont montré que l’échographie
abdominale permet de diminuer le recours à la TDM
[25]. Cependant, cela expose à une sous évaluation de
lésions traumatiques potentiellement hémorragiques
des organes pleins [26]. Le recours secondaire à la
TDM pour l’analyse des lésions traumatiques des organes pleins est donc nécessaire.
Tomodensitométrie spiralée
La TDM spiralée est un moyen d’évaluation rapide du
polytraumatisé qui dépiste avec une grande précision
des lésions invisibles au cours du bilan standard [27,
28]. La technologie permet d’effectuer très rapidement
(quelques minutes) en un passage et après une seule
injection de produit de contraste un scanner combiné
corps entier thoracoabdominopelvien [27]. Cette
séquence doit être précédée par des coupes TDM
encéphaliques sans injection de produit de contraste en
cas de traumatisme crânien associé. La TDM spiralée
est un outil diagnostique fiable adapté à la détection de
la plupart des lésions traumatiques [27] y compris celles
de l’isthme aortique pour laquelle la valeur prédictive
négative des données TDM est de 100 % [27, 29]. La
TDM spiralée a montré son intérêt diagnostique en
première intention chez le patient hémodynamiquement stable [30]. Chez le patient instable, l’examen est
Tableau II. Bilan radiologique standard et décision thérapeutique urgente (d’après [19]).
Radiographie pulmonaire
Radiographie de bassin
Échographie abdominale
Traitement urgent
Thérapeutique appropriée
Abstention thérapeutique appropriée
78 (19 %)a
8 (2 %)b
48 (12 %)c
78 (100 %)
5 (62 %)
47 (98 %)
320 (99 %)
392 (100 %)
360 (99 %)
Les traitements urgents étaient : a un drainage thoracique et/ou une thoracotomie d’hémostase ; b une artériographie des artères hypogastriques avec embolisation, c une laparotomie exploratrice.
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C. Savry et al.
théoriquement possible étant donné la rapidité d’acquisition, mais le temps incompressible de préparation, la
mobilisation du patient et la perturbation du cours de la
réanimation en font une pratique à risque qui reste à
évaluer.
indispensable dans l’évaluation du traumatisé du thorax. En outre, les anomalies ECG ont aussi une valeur
prédictive dans la survenue de complications cardiovasculaires précoces, en particulier des arythmies.
Doppler transcrânien
Place de l’échocardiographie
Il s’agit d’une technique non invasive disponible au lit
du malade qui présente un grand intérêt tant au plan
diagnostique des lésions myocardiques, péricardiques
et thoraciques qu’en terme de monitorage hémodynamique. Au plan diagnostic, il s’agit d’une technique
alternative à la TDM pour l’exploration des lésions du
traumatisé thoracique. L’échocardiographie transthoracique (ETT) a une valeur diagnostique supérieure à
celle de la radiographie du thorax pour le dépistage des
hémothorax (sensibilité : 96,2 %, spécificité : 100 %)
[31] Elle permet une détection fiable des épanchements
péricardiques. Si la pratique de l’ETT dans la détection
des épanchements pleuraux et péricardique peut s’inscrire comme une extension du protocole FAST de
détection des épanchements intrapéritonéaux, il n’en
est pas de même pour la pratique de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) qui nécessite un opérateur expérimenté. Plusieurs études ont montré
l’intérêt de l’ETO dans la détection des lésions traumatiques de l’aorte thoracique : l’une [32] montre un léger
avantage par rapport aux techniques d’angiographie,
dans la détection de lésions mineures dont l’implication
clinique reste à déterminer. L’ETO est aussi utile à la
détection des contusions myocardiques et permet d’en
gérer les conséquences hémodynamiques.
Aussi, l’autre intérêt majeur de l’échocardiographie
est de l’ordre du monitorage : le recueil d’indices
d’hémodynamiques permet de guider la réanimation
cardiovasculaire : remplissage vasculaire, utilisation
d’amines pressives. La limite essentielle de l’ETO est le
caractère opérateur dépendant. Sa place dans la prise en
charge initiale des polytraumatisés reste donc à évaluer
par rapport à la TDM spiralée. En cas de traumatisme
thoracique décompensé, difficile à transporter, elle
représente une alternative diagnostique de premier choix
permettant d’effectuer une évaluation fiable au lit du
malade.
Électrocardiogramme (ECG)
Il garde son intérêt dans le diagnostic de la contusion
myocardique. Les décalages du segment ST ont la
meilleure valeur diagnostique. Malgré une faible sensibilité (58 %), l’ECG a une spécificité (76 %) et une
valeur prédictive négative (90 %) élevées dans le diagnostic d’une contusion myocardique ce qui le rend
L’effet Doppler permet une estimation non invasive des
flux sanguins qui trouve un intérêt naissant en neurotraumatologie. Le Doppler transcrânien est prometteur
pour dépister précocement et rapidement les situations
de bas débit sanguin cérébral susceptibles de bénéficier
de thérapeutique symptomatique préventive [33].
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES INITIAUX
La mortalité post-traumatique a une répartition trimodale [34] comprenant :
– une mortalité préhospitalière attribuée à des lésions
léthales d’emblée ;
– une mortalité hospitalière précoce (48 heures et surtout avant la quatrième heure) liée essentiellement à
une atteinte cérébrale et/ou une hémorragie ;
– une mortalité tardive par défaillance multiviscérale,
en rapport à des phénomènes infectieux et inflammatoires non spécifiques.
L’hémorragie a ainsi des conséquences précoces en
terme hémodynamique [34], mais elle influence aussi
l’évolution ultérieure du polytraumatisé par les conséquences inflammatoires, immunitaires liées à une hypoperfusion [15, 17] ainsi qu’à la survenue de lésions
ischémiques cérébrales secondaires en cas de traumatisme crânien associé [12]. C’est dire l’importance de la
précocité du traitement du choc hémorragique. Si les
lésions neurologiques centrales sont rarement accessibles à un traitement étiologique, l’hémorragie et son
cortège de signes associés (insuffisance circulatoire aiguë,
hypocoagulabilité, hypothermie) représentent ainsi le
déterminant précoce essentiel du pronostic accessible à
la thérapeutique, déterminant sur lequel doit être axé la
prise en charge initiale.
Quels objectifs thérapeutiques ?
La réanimation symptomatique (cf. infra) est pratiquée
sans discontinuité depuis la phase préhospitalière
jusqu’au contrôle de l’hémorragie. Se pose alors la
question des buts à atteindre qui ne sont toujours pas
définis avec certitude. La correction symptomatique du
choc hémorragique est une question de dosage entre
« le trop peu » exposant à une hypoperfusion délétère et
l’excès inverse pouvant aggraver l’hémorragie, générer
des troubles de l’hémostase et compliquer la prise en
Polytraumatisme à la phase initiale
charge. Des données cliniques et biologiques peuvent
aider à la décision.
Une hypotension (PAS < 90 mmHg) est délétère en
présence d’un traumatisme crânien [12] et rend compte
de l’intérêt pronostique du maintien d’une
PAM > 85 mmHg dans le contexte d’une atteinte du
système nerveux central [35]. En dehors de ces situations, il n’y a pas de valeur seuil clairement définie des
paramètres hémodynamiques qui dépendent des conditions physiologiques sous-jacentes, en particulier de
l’âge [36]. La « surcorrection » des troubles hémodynamiques n’améliore pas le pronostic des traumatisés graves [36]. En revanche, la présence d’une hypoperfusion
tissulaire précoce révélée par une acidose métabolique
ou une hyperlactatémie (> 2,5 mmol.L–1) a une valeur
péjorative [16, 17]. La correction précoce (avant la
24e h) des troubles métaboliques améliore la mortalité
[16].
La valeur minimale de l’hémoglobine est aussi discutée. Une étude en milieu de réanimation hors traumatologie a démontré l’intérêt d’une attitude
transfusionnelle plutôt restrictive (objectif : taux
d’hémoglobine : 7 g.dL–1) chez les patients n’ayant pas
d’insuffisance coronarienne [37]. Ces données ne sont
pas extrapolables au polytraumatisé en état de choc
hémorragique, dans le sens ou le profil évolutif d’une
hémorragie active nécessite d’anticiper les besoins. Les
auteurs ont d’ailleurs exclu de leur évaluation les patients
de réanimation en hémorragie active [37].
Enfin, il faut prendre en charge l’hypothermie qui est
un facteur de mauvais pronostic chez le polytraumatisé
[8]. Cette notion diffère des traumatismes crâniens purs
pour lesquels il a été démontré que l’hypothermie pouvait diminuer les réponses métaboliques délétères et
améliorer le pronostic [38]. En revanche, en présence
d’un polytraumatisé à la phase initiale, le problème
essentiel est l’hémorragie vis à vis de laquelle l’hypothermie est péjorative par l’induction de troubles de l’hémostase mais aussi par l’altération des fonctions cardiaques
et hépatocellulaires qu’elle induit [39].
Contrôle de l’hémorragie
Chirurgie
La condition sine qua non du traitement du choc hémorragique est le contrôle de l’hémorragie. De nombreuses
études ont montré l’intérêt d’une stratégie chirurgicale
en deux temps débutant par un premier temps précoce
avec un geste chirurgical limité au contrôle de l’hémorragie suivi d’un deuxième temps chirurgical planifié
après réanimation symptomatique [40]. Cette stratégie
chirurgicale (appelée damage control par les anglosaxons) volontairement limitative et intégrée à la réanimation permet de limiter les conséquences de
« l’agression » chirurgicale qui, si elle se prolonge, aug-
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mente le risque d’hypothermie et d’hypoperfusion susceptibles d’entretenir des troubles hémorragiques
postopératoires et de menacer le pronostic vital. La
limitation du geste chirurgical initial permet ainsi une
amélioration du pronostic [40]. Ainsi il faut savoir
limiter la prise en charge chirurgicale initiale à l’essentiel et éviter, par exemple, une chirurgie fonctionnelle
orthopédique, éventuellement longue, hémorragique
en elle-même et non extrême urgente. Par ailleurs, pour
des raisons de préservation du potentiel immunitaire,
l’abstention chirurgicale devant un traumatisme splénique est de plus en plus pratiquée avec d’excellents
résultats [20].
Radiologie interventionnelle
Toute hémorragie n’est pas accessible à la chirurgie et
rend indispensable la disponibilité de la radiologie interventionnelle au sein du plateau technique. Ces techniques concernent essentiellement les traumatismes du
bassin où une hémorragie peut être contrôlée efficacement par l’embolisation sélective de branches de l’artère
hypogastrique. D’autres exemples existent lors de traumatismes hépatiques voire bronchiques où elle peut
s’intégrer dans des stratégies d’épargne chirurgicale.
CONCLUSION
La prise en charge initiale du patient polytraumatisé est
axée sur le dépistage et le traitement précoce d’une
hémorragie et de ses conséquences ce qui justifie une
réanimation débutant dès la phase préhospitalière. La
concentration de moyens dans des centres de traumatologie répond à une qualité de prestation qui a une
incidence pronostique. Cependant, leur éloignement
potentiel des lieux de l’accident donne aux hôpitaux de
proximité un rôle déterminant dans la prise en charge
initiale. En effet, tout retard peut avoir une incidence
pronostique péjorative immédiate mais aussi retardée
par le biais de l’hypoperfusion. Un bilan radiologique
initial simple au lit du malade permet de prendre des
décisions thérapeutiques urgentes adaptées ce qui lui
confère une place de choix en amont du bilan exhaustif
indispensable mais plus consommateur de temps.
RÉFÉRENCES
1 Heckbert SR, Vedder NB, Hoffman W, Winn RK, Hudson LD, Jurkovich GJ, et al. Outcome after hemorrhagic shock
in trauma patients. J Trauma 1998 ; 45 : 545-9.
2 Nathens AB, Jurkovich GJ, Maier RV, Grossman DC, MacKenzie EJ, Moore M, et al. Relationship between trauma center
volume and outcomes. JAMA 2001 ; 285 : 1164-71.
3 Haberer JP. Biomécanique des traumatismes fermés. In : Beydon L, Carli P, Riou B, Eds. Traumatismes graves. Paris :
Arnette ; 2000. p. 27-37.
4 Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU
patients. Chest 2002 ; 121 : 2000-8.
5 Coriat P, Vrillon M, Perel A, Baron JF, Le Bret F, Saada M, et
492
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
C. Savry et al.
al. A comparison of systolic blood pressure variations and echocardiographic estimates of end-diastolic left ventricular size in
patients after aortic surgery. Anesth Analg 1994 ; 78 : 46-53.
Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide
and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med
1997 ; 337 : 301-6.
Dubin A, Murias G, Estenssoro E, Canales H, Sottile P, Badie J,
et al. End-tidal CO2 pressure determinants during hemorrhagic
shock. Intensive Care Med 2000 ; 26 : 1595-7.
Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW. Hypothermia in trauma victims : an ominous predictor of survival. J
Trauma 1987 ; 27 : 1019-24.
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill patients : a systematic review
of randomised trials. Br Med J 1998 ; 316 : 961-4.
Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs.
colloids in fluid resuscitation : a systematic review. Crit Care
Med 1999 ; 27 : 200-10.
Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, Fabian TC, Younes RN.
Efficacy of hypertonic 7,5 % saline and 6 % dextran 70 in
treating trauma : a meta-analysis of controlled clinical studies.
Surgery 1997 ; 122 : 609-16.
Chesnut R, Marshall L, Klauber M, Blunt BA, Baldwin N,
Eisenberg MH, et al. The role of secondary brain injury in
determining outcome from severe injury. J Trauma 1993 ; 34 :
216-20.
Prise en charge des traumatismes crâniens graves à la phase
précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr
Anesth Reanim 1999 ; 18 : 15-22.
Samama CM. Urgences traumatologiques et hémostase. Cah
Anesthesiol 1995 ; 43 : 479-82.
Eberhard LW, Morabito DJ, Matthay MA, Mackersie RC,
Campbell AR, Marks JD, et al. Initial severity of metabolic
acidosis predicts the developement of acute lung injury in
severely traumatized patients. Crit Care Med 2000 ; 28 : 12531.
Blow O, Magliore L, Claridge JA, Butler K, Young JS. The
golden hour and the silver day : detection and correction of
occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from
major trauma. J Trauma 1999 ; 47 : 964-9.
Claridge JA, Crabtree TD, Pelletier SJ, Butler K, Sawyer RG,
Young JS. Persistent occult hypoperfusion is associated with a
significant increase in infection rate and mortality in major
trauma patients. J Trauma 2000 ; 48 : 8-15.
Adams JE, Davila-roman VG, Bessey PQ, Blake DP, Ladenson JH, Jaffe AS. Improved detection of cardiac contusion with
cardiac troponin I. Am Heart J 1996 ; 131 : 308-12.
Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, Langeron O, Coriat P, Riou B.
Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive
Care Med 2001 ; 27 : 1756-61.
Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle MB, Harbrecht BG,
Clancy KD, et al. Blunt splenic injury in adults : multiinstitutional study of the eastern association for the surgery of
trauma. J Trauma 2000 ; 49 : 177-89.
Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF, Kato K, et al. Focused assessment with sonography for
trauma : results from an international consensus conference. J
Trauma 1999 ; 46 : 466-72.
Shackford SR, Rogers FB, Osler TM, Trabulsy ME,
Clauss DW, Vane DW. Focused abdominal sonogram for
trauma : the learning curve of nonradiologist clinicians in
detecting hemoperitoneum. J Trauma 1999 ; 46 : 553-64.
Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Ochoa J, Kirkpatrick AW. Prospective evidence of the superiority of a
sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999 ; 47 : 632-7.
24 Bode PJ, Edwards MJR, Kruit MC, Van Vugt AB. Sonography
in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with
blunt abdominal trauma. AJR 1999 ; 172 : 905-11.
25 Rose JS, Levitt MA, Porter J, Hutson A, Greenholtz J, Nobay F,
et al. Does the presence of ultrasound really affect computed
tomographic scan use ? A prospective randomised trial of ultrasound in trauma. J Trauma 2001 ; 51 : 545-50.
26 Oschsner MG, Knudson MM, Pachter L, Hoyt DB, Cogbill TH, McAuley CE, et al. Significance of minimal or no
intraperitoneal fluid visible on CT scan associated with blunt
liver and splenic injuries : a multicenter analysis. J Trauma
2000 ; 49 : 505-10.
27 Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL. Helical CT in
emergency radiology. Radiology 1999 ; 213 : 321-39.
28 Voggenreiter G, Aufmkolk M, Majetschak M, Assenmacher S,
Waydhas C, Obertacke U, et al. Efficiency of chest computed
tomography in critically ill patients with multiple traumas. Crit
Care Med 2000 ; 28 : 1033-9.
29 Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre RC, Bernstein SM,
Durham JD, et al. Thoracic aortic injury : how predictive is
mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool ? A prospective study of 1,561 patients. J Trauma
2000 ; 48 : 673-83.
30 Taylor CR, Degutis L, Lange R, Burns G, Cohn S, Rosenfield A. Computed tomography in the initial evaluation of
hemodynamically stable patients with blunt abdominal trauma :
impact of severity of injury scale and technical factors on efficacy. J Trauma 1998 ; 44 : 893-901.
31 Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination versus
chest radiography in the detection of hemothorax. Ann Emerg
Med 1997 ; 29 : 312-6.
32 Goarin JP, Cluzel P, Gosgnach M, Lamine K, Coriat P, Riou B.
Evaluation of transoesophageal echocardiography for diagnosis
of traumatic aortic injury. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1373-7.
33 Le Moigno S, Laplace C, Martin L, Engrand N, Edouard A,
Leblanc PE, et al. Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans
la prise en charge du traumatisé crânien grave. Ann Fr Anesth
Reanim 2001 ; 20 : 452 [abstract].
34 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R,
Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths : a reassessment.
J Trauma 1995 ; 38 : 185-93.
35 Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Combined medical
and surgical treatment after acute spinal cord injury : results of a
prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical
resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg
1997 ; 87 : 239-46.
36 Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, Chan LS,
Tatevossian R, Wo CCJ, et al. Endpoints of resuscitation of
critically injured patients : normal or supranormal ? Ann Surg
2000 ; 232 : 409-18.
37 Hébert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J,
Blajchman M, et al. A multicenter, randomized, controlled
clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl
J Med 1999 ; 340 : 409-17.
38 Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, Obrist WD, Kochanek PM, Palmer AM, et al. Treatment of traumatic brain injury
with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 540-6.
39 Mizushima Y, Wang P, Cioffi WG, Bland KI, Chaudry IH.
Restauration of body temperature to normothermia during
resuscitation following trauma-hemorrhage improves the
depressed cardiovascular and hepatocellular functions. Arch
Surg 2000 ; 135 : 175-81.
40 Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and
underlying logic. Surg Clin North Am 1997 ; 77 : 761-77.