Paludisme pendant la grossesse

Paludisme pendant la grossesse
Emmanuel Otolorin, Directeur national, Nigéria
William Brieger, Spécialiste supérieur en paludisme, Jhpiego
Jhpiego, The Johns Hopkins University
Cet exposé fut préparé par les docteurs Emmanuel Otolorin et William Brieger de
Jhpiego afin de fournir au prestataire de services de santé un aperçu de la science
et la programmation associées au paludisme pendant la grossesse. Les notes en
dessous des diapositives sont fournies à titre d’étude supplémentaire et ne sont
pas censées correspondre à la narration que vous entendrez en écoutant la
présentation.
1
Remerciements
 Cet exposé fut développé en tant que volet du
programme ACCESS de l’Agence de Développement
international des Etats-Unis(USAID), basé à Jhpiego,
affilié à l’Université Johns Hopkins
 L’exposé fait partie également de l’Ensemble de
Ressources pour le Paludisme de Jhpiego
http://www.jhpiego.com/scripts/pubs/category_detail.asp?category_id=24
2
Cet exposé fait partie de l’ensemble d’apprentissage, préparé avec l’appui de
l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international (USAID). L’exposé se
trouve également dans le cours de Malariologie de l’Ecole de Santé publique
Bloomberg de l’Université Johns Hopkins.
2
Vue d’ensemble
 Impact du paludisme sur la grossesse et sur le nouveauné, dont le problème de la co-infection au
paludisme─VIH
 Trois interventions majeures pour le contrôle du
paludisme pendant la grossesse, dont la prévention et la
prise en charge de cas de maladie paludéenne
 Partenariat pour une intervention contre le paludisme
aux niveaux national, communautaire et de district
3
Au cours de cette présentation nous décrirons l’impact du paludisme pendant la
grossesse sur les femmes enceintes infectées du VIH. Nous passerons en revue
ensuite les interventions pour contrôler le paludisme pendant la grossesse, dont la
prévention et la prise en charge de cas de maladie paludéenne. Enfin, nous
examinerons les partenariats pour contrôler le paludisme pendant la grossesse à
tous les niveaux du système sanitaire.
3
Section A
Pourquoi le paludisme pendant la grossesse
est important
Le paludisme est un problème de santé grave et important en général, mais il pose
un défi particulier aux femmes enceintes et à leurs enfants à naître ou nouveau-nés.
Cette section résume quelques aspects de la science du paludisme pendant la
grossesse
4
Pourquoi le paludisme pendant
la grossesse est Important
 Chaque année, plus de 30 million de femmes en Afrique tombent
enceintes dans les zones de paludisme endémique.
 Dans les milieux endémiques à forte transmission palustre, le
paludisme pendant la grossesse peut être responsable de :








2–15% d’anémie maternelle
8–14% de faible poids de naissance des nouveau-nés
8–36% de naissances pré-terme
13–70% de retardation de la croissance intra-utérine
30% d’insuffisance pondérale «évitable» chez les nouveau-nés
~5% de paludisme congénital chez les nouveau-nés
3–5% de décès de nouveau-nés
3–8% de décès de jeunes enfants
Source: OMS Afro 2004.
5
Chaque année, plus de 30 million de femmes en Afrique tombent enceintes dans
les zones de paludisme endémique. Dans ces régions, le paludisme est responsable
d’une morbidité considérable chez les femmes enceintes. Par exemple, il est la
cause de 2 à 15% d’anémie maternelle et de 5 à 14% d’incidences d’insuffisance
pondérale (faible poids de naissance). Parmi ces nouveau-nés avec une insuffisance
pondérale “évitable”, 30% sont des cas dus au paludisme. Le paludisme est aussi
responsable de 3 à 5% de tous les décès néonatals.
5
Paludisme placentaire
Prévalence du paludisme placentaire chez les Africaines, par grossesse,
dans huit études
70
Prévalence %
60
50
40
30
20
10
i
al
aw
M
Za
ir
e
a
N
ig
ér
i
G
am
bi
eU
G
am
bi
eR
oi
re
d'
Iv
C
ôt
e
an
za
ni
e
T
O
ug
an
da
0
Primigeste
Multigeste
6
Cette diapositive résume les résultats d’études réalisées dans huit pays africains.
Dans presque tous les pays listés, le taux de prévalence de parasitémie placentaire
était plus élevé chez les primigestes comparé au taux chez les multigestes.
6
Charactéristiques de la
transmission du paludisme
 Zones stables
 Exemple: Nigéria
Chaque mois, les gens se font
piquer fréquemment par les
moustiques infectieux
 Les niveaux d'immunité
acquise sont élevés(les
femmes enceintes sont semiimmunes au paludisme)
 Faible parasitémie
périphérique
 Forte infection placentaire

 Zones instables
 Exemple: Afrique du Sud
Les gens ne sont pas
fréquemment exposés au
paludisme
 Les niveaux d'immunité
acquise sont faibles (les
femmes enceintes ne sont pas
immunes)
 Forte parasitémie
périphérique
 Infection placentaire faible ou
indétectable

7
L’intensité de la transmission du paludisme dans une zone détermine l’effet du
paludisme sur la grossesse. Dans les zones de transmission stable, le paludisme est
souvent transmis par les moustiques d’une personne à une autre, résultant ainsi en
un haut niveau d’immunité acquise. Les femmes enceintes dans ces régions sont
semi-immunes au paludisme et le taux de prévalence de parasitémie placentaire
chez ces femmes est bas, mais le taux de prévalence d’infection placentaire est
élevé.
Par contre, dans les zones de transmission instable, le paludisme n’est pas souvent
transmis d’une personne à une autre. Les femmes enceintes dans ces régions ont
donc un faible niveau d’immunité acquise, avec une parasitémie périphérique
élevée et un niveau d’infection placentaire faible ou indétectable
7
Effet du PPG dans les régions de
transmission stable
Paludisme à Plasmodium falciparum
Infection asymptomatique
Séquestration placentaire
Intégrité placentaire altérée
Transport réduit d'oxygène et de nutriments
Anémie
Source: OMS 2002.
Faible poids de naissance (FPN)
Risque de mortalité des
nouveau-nés
8
Cette diapositive résume la séquence des événements dans une zone de transmission stable du
paludisme. Dans ces zones, les femmes ont un niveau d’immunité acquise élevé contre le paludisme
à Plasmodium falciparum et elles sont souvent asymptomatiques à cause du bas niveau de
parasitémie périphérique. La grossesse réduit l’immunité à médiation cellulaire de manière naturelle
et cause l’immuno-suppression. Dans les zones de transmission stable, le placenta constitue un site
protégé pour la séquestration et la croissance des parasites. Son effet lors de la grossesse semble
être « spécifique à la parité. » Au cours de la première grossesse exposée au paludisme (c.à d. chez
les primigestes) l’immunité locale au paludisme se développe dans le placenta. Cette immunité n’a
aucun effet sur la première grossesse mais elle est retenue dans l’utérus et augmente en
s’accumulant lors des grossesses subséquentes. Voilà pourquoi les primigestes et les secondigestes
sont plus affectées par le paludisme que les femmes lors de leurs grossesses subséquentes.
Les parasites paludéens dans le placenta endommagent l’intégrité placentaire et interfèrent avec les
capacités du placenta de transporter les nutriments et l’oxygène au fœtus, causant ainsi un retard
de croissance intra-utérine, l’un des facteurs de la naissance de nouveau-nés avec un faible poids de
naissance. Un nouveau-né de faible poids de naissance est défini comme un nouveau-né pesant
2500 grams ou moins. Un autre chemin conduisant à l’insuffisance pondérale est l’anémie maternelle
sévère, causée aussi par une infection paludéenne..En général, les enfants de faible poids de
naissances sont à risque plus élevé de mourir pendant l’enfance
8
Effet du paludisme pendant la
grossesse dans les régions de
transmission stable
Immunité acquise – Basse
Maladie clinique
Maladie grave
Risque à la mère
Risque au fœtus
Source: OMS 2002.
9
Les femmes dans ces régions ont un niveau inférieur d’immunité acquise. Elles ont
donc une fréquence élevée et une sévérité de paludisme et d’anémie accrues. La
reconnaissance retardée et le traitement inapproprié peuvent entraîner la
progression à une maladie sévère qui a des conséquences graves pour la mère et
pour le fœtus. On voit cet effet dans presque toutes les grossesses, quelle que soit
la parité.
9
Effets sur la femme enceinte
Effets
 Fièvre élevée
(symptomatique)
 Infection placentaire
 Septicémie puerpérale
 Paludisme compliqué
 Anémie grave
 Paludisme cérébral
 Hypoglycémie
 Œdème pulmonaire
 Insuffisance rénale grave
 Mortalité maternelle accrue
Primigestes dans les zones
de transmission stable
Toute parité dans les zones
de transmission instable
+
+++
++
+++
+
++
+++
-
+++
+
++
++
++
++
++
( +++ =Très courant, ++ =Courant, + =Peu fréquent, -- =Rare)
10
Tel que mentionné, l’effet d’une infection paludéenne dépend de l’intensité de la
transmission du paludisme dans la région, qui, à son tour, détermine le niveau de
l’immunité acquise au paludisme par la femme. En outre, le rang de naissance est
aussi connu être un facteur déterminant de la fréquence et la sévérité du paludisme
pendant la grossesse.
Ce tableau montre que les primigestes habitant une région de transmission stable
du paludisme sont à risque plus élevé d’une infection placentaire et d’anémie
sévère. Elles sont moins susceptibles de contracter un paludisme compliqué qui
peut apparaître en forme de paludisme cérébral, hypoglycémie, œdème pulmonaire
et insuffisance rénale aiguë. Par contre, les femmes de toutes parités habitant des
zones de transmission instable sont à plus haut risque de maladie paludéenne
fébrile et de paludisme sévère.
L’anémie diminue la résistance à l’infection d’une femme, créant ainsi la probabilité
d’une septicémie puerpérale. Le risque de mortalité maternelle du paludisme est
plus élevé parmi les femmes habitant une zone de paludisme instable. La cause du
décès peut inclure l’anémie sévère, l’hémorragie du postpartum, la septicémie
puerpérale ou l’insuffisance cardiaque anémique.
10
Effets sur le fœtus et le
nouveau-né
Effets
 Insuffisance pondérale à la
naissance
 FPN
 Prématurité
 Avortement spontané
Primigeste dans les zones
de paludisme stable
Toute parité dans les zones
de paludisme instable
+++
+
+
++
--
++
 Mortinatalité
--
++
 Paludisme congénital
--
+
 Anémie fœtale
?
+
 Mortalité infantile
+
++
( +++=Très courant, ++=Courant, +=Infréquent, -- =Rare)
11
En ce qui concerne le fœtus et le nouveau-né, les primigestes habitant une zone de
transmission stable sont à risque plus élevé d’avoir un enfant de faible poids de
naissance à cause de la croissance intra-utérine retardée. Les femmes de toutes
parités habitant des zones de paludisme instable sont à risque plus élevé
d’accouchement précoce (c’est à dire, avant 37 semaines complètes de gestation).
Elles sont également à risque d’avortement spontané, d’avoir un enfant mort-né ou
né avec un paludisme congénital. Les conséquences de ces effets adverses
augmentent le risque de mortalité infantile parmi tous les bébés nés de mères
habitant des régions de transmission paludéenne instable.
11
Parasitémie placentaire par
nombre de grossesses
Parasitémie placentaire par nombre de grossesse Kenya, 1996–1998
Densité parasitaire par mm3
% Parasitémiques
30
1–999
25
1,000–9,999
>10,000
20
15
10
5
772
402
479
Deuxième grossesse
Trois grossesses ou plus
0
Première grossesse
Source: van Eijk AM et al 2001.
12
Cette étude provenant du Kenya a étudié le rapport entre la parasitémie
placentaire et le rang de naissance. L’étude a montré que les primigestes sont plus
susceptibles d’avoir une parasitémie placentaire que les femmes ayant eu plusieurs
grossesses. Cette observation est de même pour tous les niveaux de densité de
parasites placentaires (c’est-à-dire, entre 1 et 999, entre 1000 et 9999 et 10,000
parasites ou plus par millimètre cube).
12
Insuffisance pondérale
% de faible poids de naissance
35
Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection
placentaire paludéenne Malawi 1988-1991
30
25
20
Fréquence
15
Avec des parasites
placentaires
Sans parasites
placentaires
10
5
0
Première
Deuxième
Trois grossesses
grossesse
grossesse
ou plus
Source: Steketee 2001: Malawi 1988–1991.
13
Cette diapositive résume une autre étude, provenant du Malawi, examinant les
rapports entre le rang de naissance, la présence de parasites paludéennes dans le
placenta et l’incidence d’insuffisance pondérale. Tel que montre le graphique, les
nouveau-nés avec des parasites dans le placenta (représentés par la colonne à
gauche de chaque grappe) était à plus haut risque de naître avec une insuffisance
pondérale comparés aux nouveau-nés sans parasites dans leur placenta
(représentés par la colonne à droite dans chaque grappe). Il est de même sans
égard au rang de naissance, qui pouvait être la première, la deuxième ou des
grossesses subséquentes.
13
Parasitémie placentaire par nombre de
grossesses Kenya 1996 –1998
Densité parasitaire par mm3
% Parasitémiques
40
35
1–999
30
1,000–9,999
>10,000
25
20
15
10
5
231
159
197
772
402
479
G2
G3
0
G1
G2
G3
G1
Résumé RR = 1,63 (1,41-1,89), p <0,001
Total n = 2263
Source: van Eijk AM et al 2001.
14
L’infection à VIH, qui devient de plus en plus courante chez les femmes en âge de
procréer, peut diminuer la capacité des femmes de contrôler les infections à
Plasmodium falciparum et mener à une efficacité diminuée des interventions
antipaludéennes.
Ce graphique résume les constatations d’une étude réalisée au Kenya. Les grappes
de colonnes à gauche représentent les mères séropositives et les grappes de
colonnes à droite représentent les mères séronégatives. Les données montrent
que n’importe la densité des parasites placentaires ou le rang de la grossesse de la
mère, les femmes séropositives sont plus susceptibles d’avoir une parasitémie
paludéenne comparées à celles qui sont séronégatives. Etant donnée que le virus
du VIH est un virus d’immunodéficience, les femmes séropositives ont des niveaux
inférieurs d’immunité acquise pour toutes les infections, dont le paludisme Au
niveau du traitement, cette constatation implique que les femmes séropositives ont
une efficacité réduite aux médicaments antipaludéens et qu’elles ont besoins de
davantage de doses du médicament que leurs homologues VIH-négatifs.
14
Section B
Interventions de paludisme pendant la grossesse
Traitement préventif intermittent (TPI)
La deuxième section de notre présentation résume les trois interventions
principales pour le contrôle, la prévention et le traitement du paludisme pendant la
grossesse.
15
Composantes pour contrôler le
paludisme pendant la grossesse




FANC = Soins focalisés de qualité et éducation
sanitaire
TPIg = Traitement préventif intermittent pendant la
grossesse
MII = Utilisation de moustiquaires imbibées
d’insecticide, dont les moustiquaires imprégnées à
longue durée (MILD)
Prise en charge de cas de paludisme à l’aide d’une
drogue antipaludéenne appropriée
16
Quels éléments devrait-on inclure dans le cadre stratégique pour contrôler le
paludisme pendant la grossesse?
Le contrôle du paludisme pendant la grossesse devrait aborder quatre
composantes. Le premier de ces éléments est les soins prénatals focalisés de
qualité, qui inclut l’éducation sanitaire et le counseling concernant le paludisme
pendant la grossesse. Le deuxième est le traitement préventif intermittent (TPI)
que l’on désigne parfois « traitement présomptif intermittent » ou « traitement
protecteur intermittent ». Aux fins de cette présentation, nous utiliserons la
terminologie de l’OMS, « traitement préventif intermittent ». Le troisième
élément du contrôle du paludisme est l’utilisation de moustiquaires imbibées
d’insecticide, et le quatrième élément est la prise en charge de cas de maladies
paludéennes.
16
Schéma de l’utilisation des soins
prénatals—DHS*
100
% des femmes
80
60
40
20
ETH
MAL
BUR
MAU
NIG
RWA
CI
ERI
GUI
UGA
KEN
MAL
BEN
MOZ
CAM
GHA
TAN
ZIM
ZAM
GAB
0
Toute consultation prénatale
*E Eckert, A Hyslop, R Snow, MEASURE Evaluation, Macro International, APHA 2005
17
Parmi les 20 pays étudiés , 18 avait une couverture générale de soins prénatals
supérieure à 60%. Seulement le Mali et l’Ethiopie avaient une couverture moindre.
De ces 20 pays, pourtant, seulement 12 comptaient plus de 60% de leurs femmes
enceintes qui assistent à des soins prénatals de manière compatible avec le dosage
de TPI. L’Erythrée, la Côte d’Ivoire, le Rwanda, le Nigéria, la Mauritanie, et le
Burundi s’alignent avec le Mali et l’Ethiopie comme pays incapables d’atteindre les
buts d’Abuja pour ce qui est de la manière dont les femmes participent aux soins
prénatals.
17
1. Soins prénatals et éducation
sanitaire
 Les consultations prénatales fournissent une occasion unique de :





Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse
Fournir des suppléments en micronutriments (par exemple, fer folate)
Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le
paludisme pendant la grossesse
Fournir le TPIg avec un antipaludéen efficace (par exemple, la
sulfadoxine-pyriméthamine ou SP)
Poser un diagnostic et traiter le paludisme promptement
 L’équipe cadre de district sanitaire doit favoriser l’assistance en
temps voulu aux soins prénatals pour permettre aux interventions
de PPG de toucher le maximum nombre de femmes enceintes
18
Pour qu’un programme de contrôle du paludisme réussisse, il faut un partenariat
entre les prestataires de services de maternité et le personnel de contrôle du
paludisme. Les consultations prénatales fournissent une opportunité unique pour
éduquer les femmes sur les effets du paludisme pendant la grossesse et sur ce
qu’on peut faire pour éliminer ou minimiser les conséquences adverses. Ces
interventions incluront la surveillance de la santé maternelle et celle du fœtus, la
prestation de suppléments en micronutriments pour réduire le risque d’anémie,
l’éducation sur les bienfaits de l’utilisation de moustiquaires imbibées d’insecticide
et l’application du traitement préventif intermittent et de la prise en charge de cas
de maladie paludéenne.
18
Education sanitaire sur le paludisme
pendant la grossesse :
 Les femmes enceintes (surtout les primigestes, les femmes dans
leur deuxième grossesse, et les femmes infectées par le VIH)
courent un risque accru de contracter le paludisme
 Le paludisme peut :





se transmettre par l'intermédiaire des piqûres de moustiques
causer une anémie grave, avec des conséquences néfastes pour la
mère et le bébé
causer des avortements spontanés et la mortinatalité et résulter en
des nouveau-nés de faible poids de naissance
être évité par l'utilisation du TPIg et des MII pendant la grossesse
être facilement traité s'il est reconnu tôt, mais le paludisme compliqué
requiert un traitement spécialisé
19
Une femme enceinte devrait savoir que les femmes enceintes, surtout les
primigestes et secondigestes ou les femmes séropositives, courent un risque accru
de paludisme. Elle devrait savoir que le paludisme se transmet par l’intermédiaire
des piqûres de moustiques pour lui permettre d’éviter d’être piquée. Elle devrait
savoir que si le paludisme n’est pas traité, il peut causer une anémie grave avec des
conséquences adverses. Elle devrait aussi savoir que le paludisme peut causer des
avortements spontanés, des mort-nés et l’insuffisance pondérale chez le nouveauné. Elle devrait entendre la bonne nouvelle que le paludisme est évitable par
l’utilisation du traitement préventif intermittent à la sulfadoxine-pyriméthamine
(SP) et par la pratique de dormir sous une moustiquaire imbibée d’insecticide. Elle
devrait savoir que le paludisme simple est facile à traiter mais que s’il est négligé il
peut progresser à une maladie sévère qui nécessite un traitement spécialisé
coûteux.
19
2. Traitement préventif intermittent
pendant la grossesse
 Le TPIg est une approche pour prévenir et contrôler
efficacement le paludisme pendant la grossesse qui :


Se base sur une hypothèse selon laquelle toute femme
enceinte dans une zone endémique à forte transmission
palustre est infectée par le paludisme
Recommande que chaque femme enceinte reçoive au
moins deux doses de traitement d'un antipaludéen efficace
en tant que mesure préventive
 La sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est actuellement
considérée le médicament le plus efficace pour le TPIg
20
La deuxième composante de la structure stratégique du contrôle du paludisme
pendant la grossesse est le “traitement préventif intermittent.” Le traitement
préventif intermittent” est une intervention pour éviter et contrôler les paludisme
pendant la grossesse de manière efficace. Il se base sur l’assomption que toute
femme enceinte habitant une zone de transmission stable ou instable du paludisme
porte des parasites palustres dans son sang ou dans le placenta, et qu’en
conséquence, elles devraient être traitées pour minimiser son effet sur le fœtus.
Le traitement préventif intermittent à la SP est actuellement l’approche la plus
efficace à l’utilisation d’une drogue antipaludéenne pendant la grossesse; il est
particulièrement intéressant pour l’utilisation dans les zones ayant un haut niveau
de résistance à la chloroquine.
20
Le TPIg avec la sulfadoxinepyriméthamine (SP)
 La SP est une combinaison de deux médicaments différents.
Chaque comprimé de SP contient :
500 mg de sulfadoxine, et
 25 mg de pyriméthamine

 Une dose unique consiste en trois comprimés pris en même temps,
de préférence sous l'observation directe du prestataire de services
 Fansidar est la marque la plus commune. Falcidine, Laridox,
Maladox, Orodar, Maloxine figurent parmi les autres marques
 La SP est généralement plus efficace que la chloroquine qui n’est
plus efficace dans la plupart des pays à cause de la résistance des
parasites
21
La sulfadoxine-pyriméthamine est la drogue de premier choix pour le traitement
préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse. La SP, comme on
l’appelle souvent, est une combinaison de deux drogues. Chaque tablette contient
500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine. Une dose se constitue de trois
tablettes, prises par préférence sous l’observation directe par le prestataire de
services. Le Fansidar est la marque la plus commune de SP mais il y en a d’autres
marques, telles que la Falcidine, le Laridox et le Maladox.
Normalement la SP est plus efficace que la chloroquine, à cause de la prévalence
augmentant de la résistance à la chloroquine dans beaucoup de régions de
l’Afrique. Notez que la chloroquine n’est plus recommandée pour la prise en
charge de cas ou la prophylaxie en Afrique. La SP est réservée uniquement pour le
TPIg, et n’est pas recommandée pour le traitement de la population générale
21
Effet du TPIg à la SP
 La prise en charge de cas seule n’est pas aussi efficace que le TPIg
pour réduire les effets du paludisme pendant la grossesse.
 Toutes les femmes porteuses du parasite paludéen n’ont pas
forcément des symptômes. Si on se fiait seulement à la prise en
charge de cas, certaines d’entre elles ne recevraient pas de
traitement.
 Le TPIg produit de meilleurs résultats pour réduire:
la parasitémie placentaire
 le faible poids de naissance

 Le TPIg est aussi efficace que la prise en charge de cas pour
améliorer les niveaux des globines rouges.
22
Lorsqu’on utilise la SP pour le TPIg, elle réduit aussi les effets du paludisme mieux
que la prise en charge de cas seule. Ceci est important, étant donné que toutes les
femmes porteuses de parasites paludéens n’ont pas forcément des symptômes et
ne recevraient pas de traitement si la prise en charge de cas seule (sans TPIg) était
mise en œuvre. La méthode la plus efficace pour réduire l’incidence de l’anémie
maternelle, l’insuffisance pondérale du nouveau né et d’autres résultats adverses
imputables au paludisme est de leur assurer la TPIg à la SP. Pourtant, si une femme
reçoit, oui ou non, le TPIg, elles auront besoin de la prise en charge de cas
appropriée si la maladie paludéenne survient.
Une étude significative du Kenya présente l’évidence qui soutient l’utilisation du
TPIg à la SP. Lors de cette étude, on a analysé trois groupes de femmes enceintes:
celles qui avaient été traitées par la prise en charge de cas, celles ayant été
protégées par le régime de deux doses de SP, et celles ayant été protégées par un
régime de SP mensuelle. Les groupes protégés par les régimes de deux doses ou
de SP mensuelle avaient un niveau moyen d’hémoglobines plus élevé que les
femmes dans le groupe traité par la prise en charge de cas. En outre, les groupes
protégés par la SP avaient des taux d’incidence moindre de parasitémie maternelle
et de parasitémie placentaire comparés aux femmes traitées pour la maladie
paludéenne.
L’incidence de faible poids de naissance parmi les nouveau-nés protégés par la SP
(8%) était également moins élevée que l’incidence parmi les femmes qui n’étaient
pas protégées par la SP (14%). La conclusion de l’étude est que le traitement
préventif intermittent offre une certaine protection contre les conséquences
adverses du paludisme pendant la grossesse.
22
Vitesse de la croissance fœtal
Vitesse de la croissance fœtale
Dernier
mois
10
Conception
16
20
Semaines de gestation
30
Naissance
Source: OMS 2002.
23
Nous donnons la SP en tant que TPIg à une étape précisée de la grossesse. La
ligne pointillée dans cette diapositive représente la vitesse de la croissance fœtale
pendant la grossesse. La vitesse de la croissance fœtale est relativement lente
pendant la première moitié de la grossesse, mais elle augmente rapidement lors de
la seconde moitié. Etant donné que la présence des parasites dans le placenta
entrave le transfert des nutriments au fœtus, il importe de s’assurer que le placenta
du fœtus n’abrite pas de parasites paludéennes au moment où la vitesse de la
croissance est la plus rapide.
23
Vitesse de la croissance fœtal:
Premiers mouvements du fœtus
Vitesse de la croissance fœtale
Dernier
mois
Premiers mouvements du fœtus
10
Conception
16
20
Semaines de gestation
30
Naissance
Source: OMS 2002.
24
Il s’agit du moment où la mère sent les premiers mouvements du
fœtus(« quickening » en anglais). Ceci varie d’une femme à une autre, pouvant être
aussi tôt que16 semaines chez certaines femmes tandis que d’autres ne le sentent
pas avant 20 semaines de gestation.
24
Raisonnement pour l’espacement
des doses de SP
Vitesse de la croissance fœtale
Rx
Rx
Dernier
mois
Premiers mouvements du fœtus
10
Conception
16
20
Semaines de gestation
30
Naissance
Source: OMS 2002.
25
L’Organisation mondiale de la Santé OMS recommande un programme de quatre
consultations prénatales, dont trois auront lieu après que la mère a senti les
premiers mouvements du fœtus. Au moins deux doses de TPIg devraient être
administrées lors des consultations prénatales programmées pendant la période
après les premiers mouvements jusqu’à l’accouchement. Il ne faut pas donner la SP
plus fréquemment que toutes les quatre semaines. La préoccupation concernant la
jaunisse néonatale résultant de la SP administrée après 36 semaines de gestation ne
semble pas être d’importance majeure actuellement
Le Kenya, le Malawi, la Tanzanie, l’Ouganda et la Zambie ont adopté un régime de
deux doses de SP. Dans ces pays, la première dose est administrée entre 24 et 28
semaines et la seconde entre 30 et 36 semaines de grossesse. On ne donne pas de
SP après 36 semaines. Les pays n’ayant pas de politique pour la SP devraient
considérer adopter un régime de trois doses, selon les recommandations de
l’OMS, lors des trois consultations prénatales programmées après que la mère aura
senti.les premiers mouvements du fœtus.
25
Problèmes clés concernant la
périodicité des doses de SP
 Il faut éviter la SP pendant les 16 premières semaines de
grossesse, qui correspondent à la période de
développement initial du fœtus
 Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la
période de croissance fœtale maximale
 Le TPI permet à la mère de se remettre de l'anémie en
éliminant la parasitémie périphérique
 Note pour le futur: La résistance à la SP augmente et à
un moment donné on trouvera un nouveau médicament
pour le TPIg
26
Il faut éviter la SP pendant les seize premières semaines de la grossesse, qui
correspondent à la période de la formation des organes, afin d’éviter les
malformations congénitales. Le meilleur est de débarrasser les parasites du
placenta pendant la période maximale de croissance, telle que montrée par le
graphique précédant. Le TPIg permet à la mère de se remettre complètement de
l’anémie en éliminant la parasitémie périphérique.
La question se présente: Quelle protection la femme peut-elle avoir pendant les
premières semaines de sa grossesse? La réponse se trouve dans sa présence au
début de grossesse à la consultation prénatale, où elle peut recevoir une
moustiquaire imprégnée d’insecticide.
26
Etapes pour fournir le TPIg avec
la SP
 Il faudrait éviter la SP pendant les 16 premières semaines de
grossesse correspondant à la période de développement initial du
fœtus
 Il vaut mieux éliminer les parasites du placenta pendant la période
de croissance fœtale maximale
 Le TPI permet à la mère de se remettre de l'anémie en éliminant la
parasitémie périphérique
 La thérapie sous observation directe est l’une des raisons pour
lesquelles il faut s’assurer que le TPIg soit tenu pour une
composante essentielle d’un programme de soins prénatals intégré

Ne pas encourager les femmes à entreprendre le TPIg elles-mêmes.
27
Lorsqu’on fournit le TPIg à la SP il importe de s’assurer que la femme a senti les
premiers mouvements du fœtus. Posez des questions concernant tout antécédent
d’allergie aux sulfamides, dont une érythème sévère. Posez des questions
également sur l’utilisation de la SP ou de toute sulfamide ce mois passé.
Lorsqu’on administre la SP, il faut fournir 3 tablettes de SP avec de l’eau potable
dans une cupule propre et observer directement la femme avaler les tablettes dans
la clinique. Ceci aide à assurer l’adhérence aux instructions.
27
Etapes pour fournir le TPIg avec
la SP (suite)
 Enregistrer la SP dans la fiche prénatale et le dossier clinique
 Dire à la patiente de revenir pour sa prochaine visite programmée
ou plus tôt, si elle se sent mal
 Les clientes qui abandonnent le programme constituent l’un des
défis majeurs pour un programme de TPIg réussi.
De 20 à 50% des femmes ne reçoivent pas la deuxième dose
 Informer les clientes que le TPIg est le plus efficace si elles reçoivent
au moins deux doses

 Demander à la cliente si elle a eu des effets secondaires avec la
dose précédente avant de donner la dose suivante, qui ne devrait
pas être donnée plus tôt que 4 semaines après la dernière dose
28
La surveillance et l’évaluation sont importantes. Notez donc sur la carte de
consultations prénatales et dans le registre de la clinique que la SP a été donnée.
Dites à la cliente de retourner lors de sa prochaine consultation programmée, ou
plus tôt si elle se sent mal. Avant de donner toute dose de suivi, lors de la
prochaine consultation, posez des questions concernant les effets secondaires de la
dose précédente. Il ne faut pas donner une dose de suivi plus tôt que 4 semaines
après la dernière dose.
28
Encourager les femmes à retourner
pour la deuxième dose
100
90
% des femmes
80
70
60
50
40
30
20
10
Toute consultation prénatale
ETH
MAL
BUR
MAU
NIG
RWA
CI
ERI
GUI
UGA
KEN
MAL
BEN
MOZ
GHA
CAM
ZIM
TAN
GAB
ZAM
0
TPI compatible
*E Eckert, A Hyslop, R Snow, MEASURE Evaluation, Macro International, APHA 2005
29
Souvenez-vous de notre diapositive préalable montrant l’assistance aux soins
prénatals. Souvenez-vous aussi que le TPIg devrait être administré au moins deux
fois après que la femme a senti les premiers mouvements du fœtus avec les doses
espacées d’au moins un mois. Ce graphique montre que malgré une solide
inscription aux soins prénatals, toutes les femmes ne retournent pas pour une
deuxième consultation et que même si elle reviennent pour une deuxième
consultation, il se peut que ce ne soit pas le bon moment, conforme aux deux
traitements de TPIg recommandés.
29
Section C
Interventions pour le PPG
Moustiquaires imbibées d’insecticide
Prise en charge de cas
Notre troisième section continue avec une discussion des interventions contre le
PPG. Les femmes enceintes doivent participer à la planification pour fournir des
moustiquaires imbibées d’insecticide dans la communauté. Il faut aussi un plan
pour s’assurer qu’assez de médicaments sont disponibles pour traiter les femmes
enceintes qui développent une maladie paludéenne.
30
3. Moustiquaires imbibées
d’insecticide (MII)
 Une MII est une moustiquaire ou autre tulle telle que des rideaux
(pour repousser les moustiques) ayant été trempée, dans un
insecticide inoffensif
 L’insecticide tue le moustique lorsqu’il s’approche d’une personne
qui dort
 Les MII traditionnelles devaient être retraités tous les six mois
 Bien que les MII traditionnelles soient encore disponibles dans
beaucoup de pays, la plupart des pays sont en cours de changer à
des moustiquaires imprégnées à longue durée (MILD) avec
l’insecticide appliqué par le fabricant.
 On peut laver les MILD jusqu’à 20 fois et elles peuvent durer plus
de quatre ans.
31
Le troisième élément de la structure stratégique pour le contrôle du paludisme
pendant la grossesse est l’utilisation des moustiquaires traitées d’insecticide (MII)
pour protéger les mères et leur nouveau-né.
Une MII est une étoffe en tulle qui a été trempée dans un insecticide inoffensif.
L’utilisation la plus commune est sous forme de moustiquaire pour le lit bien que
l’étoffe peut être utilisée pour protéger les fenêtres et les portes aussi. L’effet de la
moustiquaire est produit par l’insecticide qui tue (ou repousse) le moustique
lorsque qu’il entre en contact avec la moustiquaire ou qu’il se trouve près de la
personne qui dort. Les moustiquaires traditionnelles nécessitent le retraitement
d’insecticide à peu près tous les 6 mois; elles sont encore disponibles dans
beaucoup de pays. Néanmoins, la plupart des pays optent actuellement pour les
moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée (MILD). Ces moustiquaires
avec l’insecticide appliqué par le fabricant peuvent résister à jusqu’à 20 lessives et
peuvent durer 4 ans ou plus.
31
Utilisation des MII et des MILD
 L’utilisation des MII/MILD s’est
avérée utile pour réduire le
faible poids de naissance et la
naissance prématurée chez les
nouveau-nés
 Les MII diminuent la
transmission du paludisme en
empêchant physiquement les
moustiques d’atterrir sur les
personnes qui dorment
32
L’utilisation des moustiquaires imbibées d’insecticide s’est avérée résulter en la
réduction de la proportion de nouveau-nés de faible poids de naissance ou nés
avant terme (c’est-à-dire, avant 37 semaines de grossesse écoulées). Les
moustiquaires traitées d’insecticide réduisent également la transmission du
paludisme en servant de barrière physique entre le moustique vecteur et les gens
qui dorment sous les moustiquaires.
32
Avantages des MII/MILD
 Repoussent les moustiques
venant en contact avec la
moustiquaire et les tuent
 Tuent d'autres insectes tels que
les cafards, les poux, les tiques et
les punaises
 Devraient être fournies aux
femmes enceintes le plus tôt
possible au début de la grossesse,
et leur utilisation devrait être
encouragée tout au long de la
grossesse et pendant la période
post-partum
33
Les moustiquaires offrent une gamme de bienfaits et devraient être fournies à une
femme aussi tôt que possible au début d’une grossesse.
Elles repoussent les moustiques qui atterrissent sur la moustiquaire et elles
peuvent aussi tuer les punaises, les poux, les tiques, les cafards et autres insectes
dans la maison. Une femme enceinte devraient les utiliser aussi tôt dans que
possible au début de grossesse et continuer à les utiliser durant toute sa grossesse
et en période du postpartum.
Une étude provenant de l’ouest du Kenya a montré que les femmes protégées par
des moustiquaires imbibées d’insecticide chaque nuit lors de leurs quatre
premières grossesses ont donné naissance à environ 25% moins de nouveau-nés
présentant une insuffisance du poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel
ou nés avant terme, comparées aux femmes qui n’étaient pas protégées par les
moustiquaires.
33
MII: Impact sur la croissance fœtale et
la durée de la gestation
 Les femmes enceintes protégées par les moustiquaires
imbibées d’insecticide, comparées au groupe qui n’était
pas protégé par les MII, risquaient moins :


d’accoucher avant terme
d’avoir un nouveau-né qui présente une insuffisance du
poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel
 Cette constatation est de même, peu importe la parité
de la mère, à l’exception de l’incidence de bébés nés de
mères ayant eu 4 grossesses ou plus
Source: ter Kuile et al 1999
34
Voici le résultat d’une étude qui a examiné l’impact des moustiquaires imbibées
d’insecticide sur la croissance fœtale et la durée de la gestation. L’étude a montré
que les femmes enceintes protégées par les moustiquaires imbibées d’insecticide
(représentées par la colonne droite dans chaque grappe), étaient moins
susceptibles d’accoucher prématurément ou de donner naissance à un nouveau-né
présentant une insuffisance du poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel,
comparées aux femmes du groupe témoin qui n’étaient pas protégées par les
moustiquaires (représentées par les colonnes gauches.) Cette constatation est de
même, peu importe la parité de la patiente, à l’exception de l’incidence de bébés
présentant une insuffisance du poids de naissance par rapport à l’âge gestationnel
nés de mères ayant eu 4 grossesses ou plus.
34
Impact des MII sur la santé
maternelle et néonatale
 Parmi les femmes ayant eu 1 à 4 grossesses, les MII étaient associées aux
résultats suivants :
 Pendant la grossesse



Une réduction de 38% de la parasitémie périphérique
Une réduction de 21% de toutes les causes d'anémie (Hb < 11 g/dl)
Une réduction de 47% de l'anémie paludéenne grave
 Lors de l'accouchement



Une réduction de 23% du paludisme placentaire
Une réduction de 28% de l'insuffisance pondérale à la naissance
Une réduction de 25% des dénouements fâcheux de l'accouchement
 Pas de tendance vers une réduction de l'efficacité accompagnant les taux
de transmission accrus
Source: Shulman 2001: Western Kenya
35
Parmi les femmes ayant eu d’une à quatre grossesses, l’utilisation des moustiquaires
imbibées d’insecticide a réduit l’incidence de la parasitémie périphérique de 38% et
elle a réduit l’incidence de l’anémie sévère de 47%. L’utilisation de moustiquaires
traitées d’insecticide a aussi été associée à une réduction de 23% du paludisme
placentaire, de 28% de nouveau-nés présentant une insuffisance pondérale, et de
25% de résultats adverses de l’accouchement. Pourtant, il n’y a pas d’évidence
suggérant l’efficacité des MII pour diminuer les niveaux augmentant de transmission
du paludisme dans la région
35
MII/MILD: obtention et gestion
 A présent, on voit assez souvent la prestation de MII en tant qu’un
élément des campagnes de vaccination des enfants
 Il est moins commun de trouver que les MII ont été prévues en quantités
adéquates pour permettre de les distribuer en tant que composante
essentielle des soins prénatals focalisés
 L’équipe de gestion sanitaire de district devrait se réunir pour planifier
l’obtention de MII, non seulement pour les enfants âgés de moins de cinq
ans, mais aussi pour s’assurer que les MII sont fournies en quantités
adéquates aux cliniques de soins prénatals.
 La possibilité d’obtenir une MII/MILD peut servir de forte motivation aux
femmes d’assister aux soins prénatals
 Une femme devrait recevoir une MII lors de sa première consultation
prénatale, c’est à dire le moment de la grossesse où la moustiquaire peut
offrir le maximum de protection
36
Bien que la distribution de MII lors de campagnes de vaccination des enfants soit
devenue populaire, la distribution des moustiquaires en tant que soins de routine
de la santé maternelle et des enfants ne fait pas encore partie des composantes des
soins prénatals focalisés, surtout pour ce qui est de l’approvisionnement adéquat
en MII. Les équipes de gestion sanitaire et/ou d’autres autorités locaux devraient
incorporer la planification et l’allocation de ressources adéquates pour satisfaire
aux besoins en MII pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes.
La possibilité d’obtenir régulièrement une MII/MILD peut servir de forte motivation
aux femmes d’assister aux soins prénatals. Pour assurer la protection maximale
pendant la grossesse, on devrait offrir une MII aux femmes lors de leur première
consultation prénatale.
36
4. Prise en charge de cas :
Efficacité des drogues
 Les épisodes de paludisme pendant la grossesse sont
graves et on doit les traiter promptement avec un
médicament approprié
 Les drogues efficaces contre le paludisme à falciparum
sont nécessaires, car cette maladie risque d’être mortelle
pour la mère et l’enfant
37
La composante finale de la structure stratégique pour contrôler le paludisme
pendant la grossesse est la prise en charge de cas de la maladie paludéenne. Des
drogues efficaces pour le paludisme Plasmodium falciparum sont nécessaires parce
que cette maladie peut être mortelle pour la mère et pour le nouveau-né. La
drogue de premier choix pour la prise en charge de cas dépend du profile de la
résistance médicamenteuse du pays. Par exemple, les drogues antipaludéennes que
l’on considère appropriées pour l’Ouganda peuvent être inappropriées pour la
Tanzanie. La chloroquine a été la drogue de premier choix depuis beaucoup
d’années et elle demeurera probablement la drogue de choix dans certaines
régions où elle est encore efficace. Mais, étant donné la haute incidence de
résistance à la chloroquine en Afrique, la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est
devenue le médicament antipaludéen de premier choix pour traiter le paludisme
simple (sans complications). La quinine, administrée par voie intramusculaire ou
intraveineuse, est la drogue de choix alternative pour la prise en charge du
paludisme sévère.
37
Choix des médicaments
 Le choix du médicament dépend du profile géographique
de résistance médicamenteuse et des politiques
nationales pour les drogues antipaludéenes



La quinine est la drogue de premier choix pour le
paludisme pendant la grossesse
La SP est réservée pour le TPIg
Certains pays utilisent la thérapie combinée à base
d’artémisinine (TCA ou ACT) après le premier trimestre,
mais la recherche sur son inocuité n’est pas encore
conclusive
38
La drogue de premier choix pour la prise en charge de cas dépend du profile de la
résistance médicamenteuse du pays. Par exemple, les drogues antipaludéennes que
l’on considère appropriées pour l’Ouganda peuvent être inappropriées pour la
Tanzanie. La chloroquine a été la drogue de premier choix depuis beaucoup
d’années mais son usage diminue à cause de la haute incidence de résistance à la
chloroquine en Afrique. La quinine est la drogue de premier choix pour le premier
trimestre ou pour la prise en charge de cas de paludisme grave.
Dans la mesure du possible, la SP est réservée pour la prise en charge de cas de
paludisme dans la plupart des pays.
Dans bien des régions de l’Afrique et au plan mondial, le paludisme à plasmodium
falciparum est devenu résistant à une thérapie à une seule drogue. L’OMS
recommande, donc, que les pays utilisent une combinaison de drogues pour
combattre le paludisme. Un avantage important de la thérapie combinée est que la
résistance médicamenteuse est bien moins susceptible de survenir qu’elle ne serait
avec une thérapie à une seule drogue.
L’utilisation simultanée de drogues comportant un dérivé de l’artémisinine,
combiné avec une autre drogue antipaludéenne, s’appelle thérapie combinée à base
d’artémisinine (TCA, ou ACT en anglais). Cette combinaison est actuellement le
traitement le plus efficace pour le paludisme.
38
Traitement des patientes
symptomatiques









Le paludisme pendant la grossesse est grave
L’idéal serait de déterminer si une patiente a véritablement le paludisme à l’aide
d’un diagnostic de laboratoire ou de TDR
Peser la patiente et administrer la quinine de manière appropriée
Si l’utilisation des TCA est approuvée par la politique nationale pour les drogues,
on ne peut les donner que le deuxième et troisième trimestres
Contrôler la fièvre (en épongeant la patiente avec de l’eau tiède et en donnant des
analgésiques)
Diagnostiquer et traiter l’anémie
Fournir l’hydratation selon le besoin
Surveiller pour anémie sévère, hypoglycémie et insuffisance rénale aiguë et les
traiter tel que nécessaire
Référer la patiente si le prestataire n’est pas compétent en la prise en charge du
paludisme
39
En général, la drogue de choix pour traiter le paludisme simple dépendra des modèles locaux qui
devraient être reflétés dans la politique national pour le paludisme. Etant donné que la SP est
réservée pour le TPIg et que la résistance à la chloroquine s’est développée, la drogue de choix
pendant la grossesse est normalement la quinine. Si les TCA sont approuvées par la politique
nationale des médicaments pour le paludisme, on peut les utiliser le deuxième et troisième
trimestres.
Dans l’idéal, il devrait être possible de déterminer la parasitémie soit par le diagnostic de
laboratoire ou par les tests de diagnostic rapide (TDR)
Il est aussi nécessaire d’aborder la question du traitement des fièvres avec des analgésiques, de
diagnostiquer et traiter l’anémie et de fournir des liquides en quantité adéquate.
Pour le paludisme compliqué (sévère), la drogue de choix est la quinine administrée par voie
intramusculaire ou intraveineuse. Le prestataire devrait déterminer le poids de la patiente afin de
pouvoir calculer la quantité de quinine nécessaire. Le prestataire devrait aussi traiter la fièvre avec
des analgésiques en épongeant la patiente avec de l’eau tiède, et administrer la réhydratation tel que
nécessaire. Il faut détecter précocement les complications
Il faut détecter les complications, telles que l’anémie grave, l’hypoglycémie et l’insuffisance rénale
aiguë dès le début et les prendre en charge de manière appropriée. Ces complications, qui
menacent la vie, peuvent être facilement évitées si le paludisme est reconnu précocement et traité
rapidement de manière adéquate.
39
Pharmacorésistance
 La résistance du P. falciparum aux antipaludéens est un
problème qui s’accroît constamment
 Pour minimiser le problème de pharmacorésistance,
encourager les femmes à terminer leur cure de
médicaments antipaludéens, même si elles se sentent
mieux
 La pharmacorésistance est inévitable et, les prestataires
de services doivent donc rester informés des
changements de politiques recommandés par leur
ministère de la santé
40
La pharmacorésistance est un problème croissant qui peut survenir très
rapidement, même en cinq ans. Pour minimiser ce problème il importe
d’encourager les femmes à compléter leur thérapie médicamenteux telle que
prescrit. Par exemple, lorsque les femmes se sentent mieux le deuxième jour après
un traitement de TCA, elles tendent souvent à arrêter les médicaments. Ce type
d’adhésion faible encourage la pharmacorésistance. Les prestataires de services
devraient éduquer les clientes sur l’importance de l’adhésion aux médicaments
lorsqu’ils les ordonnent aux clientes à prendre en dehors de la structure sanitaire.
En tout cas, étant donné que la pharmacorésistance est presqu’inévitable, les
prestataires doivent demeurer informés concernant les changements au niveau des
politiques de thérapie médicamenteuse dans leur pays.
40
Médicaments ne devant pas être
utilisés pendant la grossesse
 Tétracycline

Cause des anomalies au niveau du développement musculaire et de la
croissance osseuse, le développement dentaire, le cristallin/la cornée
 Doxycycline


Le risque de coloration des dents de lait (dyschromie) n'a pas été
déterminé
Excrétée dans le lait maternel
 Primaquine

Nuisible aux nouveau-nés ayant une carence relative de glucose 6
phosphatase-déhydrogénase (G6PD)
 Halofantrine


Pas d'études concluantes chez les femmes enceintes
S'est avérée être la cause d'effets secondaires indésirables, dont la mort
du fœtus chez des animaux
41
Certaines drogues ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse. La liste inclut la tétracycline, la
doxycycline, la primaquine et l’halofantrine.
La tétracycline peut causer des anomalies de la croissance squelettique et musculaire et nuire aux
dents de lait futures des nouveau-nés.
Bien qu’il n’y ait pas d’études contrôlées de l’utilisation de la doxycycline chez les femmes
enceintes pour montrer son innocuité, un passage en revue expert de données publiées sur les
expériences sur l’utilisation de la doxycycline pendant la grossesse a conclus que les données
disponibles sont insuffisantes pour déclarer qu’il n’y a pas de risque. Le risque de jaunissement
cosmétique des dents de lait par la doxycycline n’est pas déterminé. (La quantité et qualité des
données sont très limitées.) La doxycycline est excrétée dans le lait maternel. L’utilisation à court
terme par les femmes allaitantes n’est pas nécessairement contrindiquée mais les effets d’exposition
prolongée à la doxycycline dans le lait maternel ne sont pas connus.
L’halofantrine n’a pas été adéquatement étudié chez les femmes enceintes. Pourtant, on a vu
qu’elle cause des effets indésirables chez les animaux, dont la mort du fœtus.
La primaquine peut causer la jaunisse chez les nouveau-nés qui sont relativement carencé en
l’enzyme glucose-6-phosphate-déshydrogénase.
La sécurité des autres médicaments antipaludéens plus récents, tels que la mefloquine, les dérivés
de l’artémisinine, la malarone et le co-artémether pendant la grossesse est encore un sujet de
recherche.
41
Section D
Partenariat pour le PPG
Préparatifs au PPG
Dans cette section nous examinons les rôles des partenaires aux différents niveaux
du système sanitaire, allant des postes de santé de premiers soins jusqu’aux
décideurs de politiques, aux gestionnaires de programmes et aux bailleurs
internationaux.
42
Partenariats pour le contrôle du
paludisme pendant la grossesse
 Programmes internationaux
 Programmes de l’OMS :


Initiative pour une maternité à moindre risque/Making pregnancy safer
Partenariat: Faire reculer le paludisme/Roll Back Malaria
 Initiative du Président des Etats-Unis pour le Paludisme
 Fonds mondial pour combattre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme
 Programme d’appui de la Banque mondiale (Booster program)
Le partenariat entre tous ces programmes et les programmes nationaux de santé
reproductive est essentiel
Le partenariat entre les programmes et l’implication individuelle sont nécessaires pour
atteindre l'objectif de la Déclaration d'Abuja de couvrir 60% des femmes enceintes d'ici
2010
43
L’OMS a deux programmes de santé admirables : « Initiative pour une maternité à
moindre risque » et le programme “Faire reculer le paludisme.(“Roll Back
Malaria.”) Un partenariat entre les deux programmes et les programmes de
santé reproductive est essentiel pour la réalisation de la Déclaration d’Abuja, par
laquelle les leaders nationaux se sont engagés d’atteindre une couverture de 80%
des femmes enceintes dans les régions de paludisme endémique avant l’année 2010.
Tout le monde devrait s’engager. Agissez maintenant en vous informant
comment vous pouvez contribuer à la sécurité des grossesses en les
protégeant des risques du paludisme.
43
Activités nationales à divers
niveaux
Responsables de
programmes
Elaboration de politiques,
normes, et directives,
standards, préconisation, IEC,
formation de base et formation
continue, appui
supervision, monitorage et
évaluation
Institutions
Education sanitaire intégrée,
mobilisation communautaire,
promotion des MII, prestation
du TPI, traitement des
complications telles que
l'anémie, recueil de données et
feed-back
Niveau national de
direction programmatique
Niveau de district
Niveau
institutionnel
Niveau
Communautaire
Equipes de district
Application
des directives et
appui de la supervision,
logistique
d'approvisionnement en
médicaments, et
sensibilisation du public,
promotion des MII,
monitorage et évaluation.
Communautés
Sensibilisation au contrôle
du paludisme par les
agents de santé
communautaires et les
accoucheuses
traditionnelles;
orientation (vers les
services et établisse-ments
spécialisés); suivi
44
Les actions essentielles sont nécessaires à tous les niveaux de prestation de soins
de santé dans un pays, allant du programme communautaire jusqu’au programme
national. La coordination est essentielle pour faire avancer l’agenda du contrôle du
paludisme pendant la grossesse.
44
Activité des pays au niveau
national
 Directeurs de programmes nationaux





Développer les politiques, normes et directives et
standards de performance clinique
Préconisation
Information, Education et Communication
Formation de base et formation continue Supervision
facilitante
Surveillance (monitorage) et Evaluation (M&E)
45
Au niveau national, les leaders de programmes doivent développer des politiques,
standards et directives; préconiser l’appui financière; développer et disséminer le
matériel d’information, éducation et communication (IEC) sur le paludisme; faciliter
la formation de base et la formation en cours d’emploi et renforcer la supervision
d’appui, les systèmes de surveillance et d’évaluation.
45
Activités nationales au niveau de
district
 Equipes de district






Opérationnaliser les
directives
Supervision facilitante
Gestion de la logistique de
l’approvisionnement en
drogues
Sensibilisation du public
Promotion des MII, MILD et
du TPI
M&E (Monitorage et
Evaluation)
46
Au niveau de district, les équipes de district doivent opérationnaliser toutes les
directives et soutenir les systèmes d’appui; assurer la logistique correcte pour les
médicaments; sensibiliser le public à l’importance du contrôle du paludisme
pendant la grossesse et préconiser l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticide, dont les MILD. Des systèmes de monitorage et d’évaluation doivent
être en place pour assurer les systèmes de gestion de l’information (Health
Management Information Systems ─ HMIS) et la qualité durable.
46
Activités nationales au niveau
des structures sanitaires
 Personnel des structures sanitaires






Offrir une éducation sanitaire intégrée
Mener la mobilisation de la communauté
Préconiser les MII, MILD
Fournir le TPI
Administrer le traitement des complications telles que
l’anémie
Recueillir les données et fournir le feedback
47
Au niveau des structures sanitaires, il importe de développer un système
d’éducation sanitaire intégré qui aborde le paludisme par les mesures suivantes:
mobiliser la communauté concernant les mesures de contrôle du paludisme;
encourager l’utilisation accrue des services des structures sanitaires; préconiser
l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide; fournir la SP dans les
cliniques prénatales; assurer le traitement prompt et adéquat des cas de paludisme
clinique; assurer la collecte de données correcte et sonder la satisfaction des
patientes afin d’améliorer la qualité des services.
47
Activités nationales au niveau de
la communauté
 Communautés





Fournir le feedback aux
prestataires de services pour
améliorer la qualité des services
Sélectionner et superviser les
agents de santé communautaires
et les accoucheuses
traditionnelles pour les orienter
vers le contrôle du paludisme
Mobiliser les membres de la
communauté pour utiliser les
services de soins prénatals et de
PPG
Référer les patientes
Assurer le suivi des clientes
48
Finalement, au niveau communautaire, les leaders, les prestataires communautaires
et les organisations à base communautaire pourraient travailler ensemble avec
leurs membres pour encourager l’utilisation des services de soins prénatals
focalisés/PPG. Ils pourraient aussi travailler avec le personnel des structures
sanitaires pour sélectionner, superviser et appuyer les agents de santé
communautaires et les accoucheuses traditionnelles et les aider à sensibiliser la
communauté au contrôle du paludisme. Lesdits prestataires communautaires
peuvent effectuer des visites à domicile pour assurer le suivi des patientes qui ont
été traitées dans les structures sanitaires, afin d’assurer l’adhésion aux
médicaments antipaludéens recommandés.
48
Préparatifs au paludisme pendant
la grossesse
Composantes
de la
préparation
Indicateurs
Politique
Directives de politique, stratégie et prestation de services
développées et utilisées à tous les niveaux du système
sanitaire
Produits
Système d’obtention et distribution de drogues efficace;
médicaments recommandés par l’OMS pour le paludisme
et le PPG toujours disponibles; MII toujours disponibles
Assurance de la
qualité
Standards d’assurance de la qualité des services pour le
PPG développés et utilisés systématiquement; supervision
facilitante pour les services de PPG utilisée
systématiquement
49
En plus des activités nationales, la préparation à la mise en œuvre de stratégies
pour le paludisme pendant la grossesse requiert que les composantes du système
sanitaire et de systèmes connexes soient en place et fonctionnels.
Exemples des indicateurs: politique, stratégie et directives de prestation de
services développées et utilisées à tous les niveaux du système sanitaire; système
efficace d’obtention et distribution de médicaments; disponibilité constante des
drogues recommandées par l’OMS pour le paludisme et le PPG; disponibilité
continuelle des MII ou MILD; développement et utilisation systématique de
standards d’assurance de la qualité; utilisation systématique de la supervision
facilitante pour les services de PPG.
49
Préparatifs au paludisme pendant
la grossesse
Composantes de
Indicateurs
la préparation
Formation
Formation sur le PPG en cours d’emploi menée pour tout
le personnel de prestation de services approprié;
programme de formation de base sur le PPG à l’intention
des infirmières, sages-femmes et médecins enseigné dans
toutes les institutions académiques
Intégration
Stratégies conjointes, planification et partage d’information
entre les programmes nationaux de contrôle du paludisme
au niveau national; préconisation au niveau de district de
l’intégration de santé reproductive, VIH/SIDA et PPG pour
ce qui est d’administration et de supervision facilitante;
services de PPG, SR et/ou VIH/SIDA fournis ensemble dans
les services sanitaires
50
Indicateurs au niveau de la formation: formation en cours d’emploi sur le PPG
fournie pour tous les cadres appropriés de prestataires de services; programme
actualisé de formation de base sur le PPG à l’intention des infirmières sagesfemmes et médecins enseigné dans toutes les institutions académiques;
actualisation des programmes d’études de la formation de base et la formation en
cours d’emploi au fur et à mesure que les protocoles sont mis à jour.
L’intégration du PPG avec les systèmes et programmes connexes de santé de la
reproduction est cruciale. Les stratégies, la planification et le partage d’information
parmi les programmes nationaux de contrôle du paludisme au niveau national et de
district, promouvant l’intégration de SR, VIH/SIDA et PPG au niveau de
l’administration et la supervision facilitante, fournis ensemble, sont les indicateurs
principaux de cette composante.
50
Préparatifs au paludisme pendant
la grossesse
Composantes de
Indicateurs
la préparation
Programmes de
PPG au niveau
communautaire
Groupes d’action communautaire en partenariat solide
pour les efforts prévention du PPG; ressources appropriées
largement disponibles
M&E
Système solide de HMIS; recueil régulier d’indicateurs de
PPG; certaines études de conclusion conçues pour capturer
les accomplissements et/ou l’impact en cours de réalisation
Financement
Gouvernement national engagé et ayant déboursé des fonds
aux programmes de PPG qui contribuent de manière
considérable aux coûts projetés; existence d’un financement
ample de la part des donateurs
51
Des groupes d’action communautaire sont des partenaires solides dans les efforts
de prévention au niveaux national et de district. Des ressources appropriées
largement disponibles sont un indicateur de préparatifs.
Des stratégies de monitorage et évaluation devraient être développées lors de la
phase de planification de programmes de PPG. Les indicateurs de ce
développement sont : un système solide de HMIS; l e recueil régulier de PPG et
certaines études de conclusion conçues pour capturer les accomplissements et
l’impact en cours de réalisation.
Les indicateurs financiers se rapportent à la disponibilité, l’allocation et le débours
des ressources. Ils incluent : l’engagement du gouvernement national et le débours
de fonds aux programmes de PPG projeté et un financement considérable de
bailleurs
51
Sommaire
 Le paludisme pendant la grossesse a des conséquences adverses
pour les mères et leurs bébés
 L’ensemble de prévention du paludisme inclut :
Traitement préventif intermittent à la SP pendant la grossesse lors des
consultations prénatales dans les structures sanitaires
 Utilisation de MII/MILD au cours de toute la grossesse et la période du
postpartum

 La prévention doit être complétée par une prise en charge de cas
efficace de la maladie paludéenne pour toutes les femmes en âge de
procréer
 La prise en charge de cas doit mettre l’accent sur le dépistage et le
traitement prompt de l’anémie
52
En résumé, le paludisme pendant la grossesse s’est montré avoir des conséquences
adverses pour les mères et leurs bébés. Néanmoins, la possibilité de minimiser ces
événements adverses a aussi été démontrée.
Un ensemble de prévention efficace inclut le traitement préventif intermittent avec
une dose de SP, administrée lors de chaque consultation prénatale après que la
femme a senti les premiers mouvements du fœtus (mais à un intervalle de pas
moins de 4 semaines) pour s’assurer que la femme enceinte reçoive au moins deux
doses. L’ensemble inclut également l’utilisation de moustiquaires imbibées
d’insecticide au cours de la grossesse et de la période postnatale. Les efforts de
prévention doivent aussi être complétés par la prise en charge de cas de maladie
paludéenne avec un médicament antipaludéen efficace pour toutes les femmes en
âge de procréer et mettre l’accent sur le dépistage et le traitement prompt de
l’anémie. Les programmes réussis ne peuvent naître que de partenariats entre les
organismes de contrôle du paludisme et de santé reproductive.
Pour de plus amples informations concernant le paludisme pendant la grossesse,
veuillez visiter la section « Ressources » de cet ensemble d’enseignement dirigé.
52