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Les dysphonies chroniques
● L. Crevier-Buchman*
objet de cette présentation est de faire le point sur les
dysphonies chroniques de la femme jeune, cancers
exclus. Ce sont des doléances fréquentes en consultation ORL et se pose le problème du diagnostic étiologique, de la
prise en charge thérapeutique, et des précautions à prendre visà-vis de l’activité vocale parlée et chantée.
L’
INTRODUCTION
La définition classique de la dysphonie chronique est une altération de la qualité acoustique de la voix, qui se prolonge au-delà
de quelques semaines.
Le plus souvent, le consultant se plaint d’une modification du
timbre de sa voix. Mais, outre les doléances acoustiques, les
motifs de consultation associés à une dysphonie sont nombreux :
il peut ressentir une gêne en parlant, un inconfort, une inefficacité, ou ne pas être satisfait de sa voix au plan esthétique (sa voix
ne correspond plus à son image corporelle).
La voix idéale n’existe pas, et il est très difficile de décrire une
voix normale à partir de critères esthétiques. En effet, les références internes sont extrêmement variables d’un auditeur à l’autre
selon ses origines culturelles, son contexte socio-économique et
son expérience professionnelle. Par ailleurs, la voix est indissociable de la personnalité d’un individu. C’est pourquoi les principaux critères de normalité reposent sur le confort et l’efficacité
vocale dans une situation de parole donnée.
LES SYMPTÔMES, LES DOLÉANCES
Les doléances sont très variables et il faut savoir les écouter, car
elles apporteront des informations précieuses pour l’orientation
thérapeutique.
“Ma voix me fatigue, je n’ai plus de voix en fin de journée, j’ai
mal en parlant”. Après un certain temps de parole, le patient
signale des picotements, une gorge sèche, des brûlures parfois
accompagnées de petites quintes de toux. Ailleurs, il peut rapporter des tensions au niveau des muscles du cou, des tensions
pharyngées en parlant, voire une “boule dans la gorge”. D’autres
doléances peuvent être du type : “On ne m’entend pas”. Le patient
est conscient qu’il doit produire un effort démesuré pour atteindre
son objectif dans l’acte de communication, que sa voix ne traduit
plus sa pensée, qu’elle est inadaptée à la situation de parole. La
* Unité de la voix, de la parole et de la déglutition, service d’ORL, HEGP, Paris.
dysphonie peut aussi être en rapport avec un mal-être vocal : “Je
n’aime pas ma voix”, situation qui retentit sur la vie sociale et
relationnelle. L’inhibition vocale qui en découle augmente les
tensions internes. Le hemmage répété, lié à la présence de sécrétions au niveau du vibrateur qui génèrent des bruits parasites, est
responsable d’un inconfort vocal.
Tous ces symptômes retentissent sur le comportement vocal et
la fatigue de la voix sera responsable d’un malmenage qui se traduira au début par une dysphonie intermittente. La dysphonie
s’automatisera progressivement jusqu’à devenir permanente. Le
comportement vocal devient inadapté et la dysphonie est mal
acceptée. Elle est responsable d’un forçage vocal pour pallier
l’inefficacité dans l’acte de communication. C’est le “cercle
vicieux du forçage vocal”.
Il existe le plus souvent une cause première à toute dysphonie,
mais il n’est pas toujours facile de la retrouver lors de la première
consultation, surtout si la dysphonie est ancienne. Par exemple,
une laryngite aiguë mal soignée, qui traîne en longueur, ou une
reprise trop rapide de l’activité vocale provoqueront un malmenage vocal. Une éventuelle lésion des cordes vocales induite par
le forçage vocal peut participer au cercle vicieux et augmenter la
dysphonie.
LES PROFESSIONNELS DE LA VOIX
Nous utilisons tous notre voix avec des degrés de contrainte
variables selon le contexte. Le professionnel de la voix est
aussi bien un chanteur, quel que soit son répertoire, un comédien,
un animateur, que celui dont la voix représente l’outil de travail
comme l’enseignant, le conférencier, le détenteur d’une profession judiciaire, l’homme politique, l’utilisateur inconditionnel du
téléphone, le commercial, sans oublier la mère de famille nombreuse, mais cette liste n’est pas exhaustive. De façon très schématique, les professions à responsabilité qui utilisent une voix
autoritaire avec une hypertonie des cordes vocales s’exposent à
des lésions polypoïdes. En revanche, les situations d’insistance
avec un effort vocal prolongé s’exposent aux lésions nodulaires.
EXAMEN CLINIQUE
S’il existe une discordance entre la qualité de la voix et l’examen
clinique, un bilan phoniatrique doit être pratiqué. L’examen phoniatrique complet établira un bilan de la phonation à la fois organique et fonctionnel. Le bilan organique comprend une étude du
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larynx et du conduit vocal qui s’étend des cavités supraglottiques
aux lèvres. Le bilan fonctionnel comprend une étude des fonctions respiratoire, vibratoire et articulatoire.
On utilise le plus souvent un endoscope avec une optique rigide
à 90o ou à 70o, sur lequel est montée une caméra permettant
l’enregistrement vidéo de l’examen. L’enregistrement permet
de revoir l’examen au ralenti, ce qui peut faire apparaître des
détails morphologiques qui seraient passés inaperçus lors de
l’examen en direct, surtout si le patient a des réflexes importants. Cet examen permet de visualiser les cordes vocales et
leurs mouvements dans le plan horizontal lors de l’émission
vocalique [i] ou [e]. Un examen minutieux de la face supérieure
des cordes vocales (aspect de la muqueuse, présence de vaisseaux dilatés, lésions localisées, sécrétions muqueuses), du bord
libre (aminci, atrophique, épaissi, irrégulier, œdémateux), de la
commissure antérieure (micropalmure) et des bandes ventriculaires (hypertonie). On peut compléter l’examen par une nasofibroscopie qui permet de visualiser la dynamique du pharyngolarynx, en particulier le comportement supraglottique en
respiration et au cours de la phonation. La situation de parole
devient alors explorable et permet d’analyser l’articulateur
laryngé dans son intégralité.
STROBOSCOPIE
L’analyse stroboscopique est indispensable pour observer les
cycles d’ouverture et de fermeture des cordes vocales ainsi que
le comportement de la muqueuse cordale. L’amplitude vibratoire,
la régularité (périodicité), la symétrie de phase et l’ondulation
muqueuse seront notées ainsi que l’aspect de l’accolement des
cordes vocales et la qualité de la fermeture. On peut aussi évaluer la gêne fonctionnelle occasionnée par la présence d’une
lésion organique.
La vidéostroboscopie apporte des informations fondamentales
sur l’état des cordes vocales et sur leur fonctionnement, mais elle
ne peut aboutir à un diagnostic et à une indication thérapeutique
qu’en corrélation avec les données cliniques et les souhaits du
patient, les signes acoustiques et le fonctionnement vocal dans
son ensemble.
LES PRINCIPALES LÉSIONS RESPONSABLES
D’UNE DYSPHONIE CHRONIQUE
Au stade initial, la dysphonie peut être intermittente, et l’examen
ne retrouve pas de lésions ; la cause est essentiellement d’ordre
fonctionnel, associée à un désordre pneumo-phonatoire.
L’inefficacité de fermeture du vibrateur sera responsable d’une
voix voilée ou soufflée en fonction de l’importance de la fuite
d’air. Cette dernière provoque un bruit de turbulence de haute
fréquence qui diminue l’intensité sonore et l’efficacité vocale.
Les mécanismes d’une voix soufflée peuvent être :
– d’une part, liés à un trop grand volume d’air expiratoire qui
passe à travers les cordes vocales ; celles-ci réagiront en augmentant leur tension de fermeture au prix d’une certaine fatigue.
À la longue, certaines lésions peuvent en résulter, comme
l’œdème en fuseau ou les nodules ;
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Figure 1.
Kissing nodules
chez une femme
de 26 ans,
professeur
de gymnastique.
Vue en
vidéo-laryngostroboscopie
avec un endoscope
rigide à 90°.
– d’autre part, les cordes vocales peuvent être insuffisamment
toniques, comme dans certaines inhibitions vocales ou syndromes
dépressifs. À l’inverse, l’excès de fermeture du vibrateur sera
responsable d’une voix serrée, nécessitant un effort exagéré pour
être produite. L’apparition de lésions des cordes vocales est en
général plus rapide dans ce cas.
Au stade de dysphonie permanente chez la femme jeune, l’examen retrouve le plus souvent des nodules vocaux (figure 1), lésion
typique du forçage vocal chronique. Le polype (figure 2) est responsable d’une dysphonie d’apparition plus brutale et s’accompagne fréquemment d’un hemmage. Les autres lésions responsables de dysphonie sont le kyste muqueux par rétention et
l’œdème de Reinke. Plus atypiques sont les lésions survenant
dans un contexte inflammatoire (laryngite, reflux gastro-œsophagien) ou allergique (dilatation vasculaire) qui peuvent, sous
l’effet d’un forçage vocal, entraîner une hémorragie (coup de
fouet laryngé). Le forçage vocal peut aggraver ou révéler une
lésion congénitale. Les lésions congénitales sont une autre grande
Figure 2.
Polype angiomateux
chez une femme
de 38 ans,
secrétaire, survenu
à la suite d’une
rhinopharyngite
compliquée
d’une bronchite,
ayant traîné
pendant plus
de 3 semaines.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 263 - mai 2001
Figure 3.
Sulcus glottidis
prédominant
au tiers moyen
de la corde vocale
droite chez
une femme
de 43 ans,
architecte.
Image vidéolaryngostroboscopique
montrant deux
phases différentes
du cycle ondulatoire
de la muqueuse.
cause de dysphonie, mais leur diagnostic est plus délicat. Suspectées à l’examen stroboscopique et devant l’importance de la
dysphonie, en général disproportionnée par rapport à la lésion,
elles sont le plus souvent confirmées lors de la phonochirurgie.
Il s’agit du kyste épidermoïde, du sulcus (figure 3), de la vergeture ou de la micropalmure.
CONDUITE À TENIR
La voix est avant tout un outil qui se découvre, et qu’il faut
apprendre à maîtriser. L’utilisation de la voix nécessite un travail et un entretien réguliers. Pour cela, il importe de connaître
ses possibilités anatomiques, physiologiques et techniques. La
première étape thérapeutique consiste à redonner confiance en
évaluant les capacités vocales restantes.
Le repos vocal absolu, isolé, de plus de quarante-huit heures, n’a
pas lieu d’être dans une dysphonie chronique, car il génère de
nombreuses frustrations. Tout au plus peut-il être prescrit en cas
de lésions traumatiques ou en postopératoire.
Certains médicaments peuvent être prescrits pour adoucir la
muqueuse pharyngée, mais rien ne vaut une bonne hydratation.
Le traitement médicamenteux n’est justifié que pour traiter une
étiologie de voisinage (reflux gastro-œsophagien), un comportement nocif pour les cordes vocales, comme une toux violente et
prolongée et une cause allergique ou inflammatoire. Pour cette
dernière, la prescription de corticoïdes est justifiée devant
l’urgence d’une performance, mais elle ne doit pas être faite de
façon systématique à chaque épisode dysphonique. Si les consultations se multiplient pour altération vocale, il est nécessaire de
repenser le diagnostic et de chercher plus loin dans le comportement vocal.
Dans le cas des dysphonies chroniques, la rééducation orthophonique est une étape obligée de la prise en charge thérapeu-
tique. L’orthophoniste est un professionnel paramédical qui
assure la rééducation des troubles du langage oral et écrit, des
troubles neurologiques du langage, des surdités, des troubles de
la déglutition et des dysphonies. Les orthophonistes ont en général un ou deux domaines de compétence et il faut s’en enquérir avant d’adresser un patient en rééducation de la voix. Les
séances de rééducation de la voix se font sur prescription médicale et à raison d’une ou deux par semaine, d’une demi-heure
à trois quarts d’heure chacune. Il faut au moins une vingtaine
de séances. De plus, il est indispensable que le consultant
s’entraîne chez lui entre les séances. Sans cette implication personnelle, l’efficacité de la prise en charge orthophonique est
incertaine. Par conséquent, l’orthophonie n’a d’intérêt que si le
patient est demandeur. Pour cela, le rôle du médecin prescripteur est très important dans l’explication et la motivation. Le
travail passe par plusieurs phases : faire prendre conscience au
patient de son problème vocal, mettre en place le souffle phonatoire et lui faire changer son comportement vocal pour un
plus grand confort en préservant l’efficacité de la communication. Il est fréquent d’introduire de la relaxation pour faciliter
la détente musculaire et la réflexion sur le corps sonore. Puis
les possibilités vocales seront explorées et adaptées aux besoins
de chaque personne.
L’orthophonie peut être le seul traitement prescrit dans le cas des
dysphonies dysfonctionnelles, mais cette prise en charge peut
aussi encadrer une phonochirurgie.
Les seules lésions pour lesquelles un traitement chirurgical ne
doit pas être envisagé en première intention sont les nodules des
cordes vocales (kissing nodules). Il est raisonnable de prescrire
une quinzaine de séances de rééducation et de réévaluer la gêne
fonctionnelle. Bon nombre de nodules auront alors diminué de
volume et le confort vocal commencera à s’installer. La poursuite de la rééducation sera le plus souvent suffisante.
Ailleurs, pour les autres lésions, un traitement chirurgical peut
être envisagé, mais en dehors de l’urgence et encadré par de la
rééducation. La chirurgie des lésions bénignes nécessite un
consentement éclairé du patient, en particulier concernant les
modifications acoustiques de la voix en postopératoire. Par
exemple, la hauteur vocale sera plus élevée après phonochirurgie de l’œdème de Reinke. Quelques séances sont pratiquées
avant l’intervention pour sensibiliser le patient à sa voix et elles
sont reprises dès la deuxième semaine postopératoire. Un repos
vocal strict de quatre à six jours semble raisonnable après toute
phonochirurgie pour permettre à la muqueuse des cordes vocales
de cicatriser. Mais le patient doit avoir été informé de l’utilité
de ce repos vocal au risque, sinon, d’avoir une reprise de la
parole difficile, liée à une certaine anxiété vis-à-vis de sa “nouvelle voix”. La voix chuchotée doit être proscrite car elle résulte
d’un serrage supraglottique pour moduler le souffle expiratoire
sans accoler les cordes vocales. La reprise de la phonation se
fait progressivement en voix conversationnelle, sans effort
vocal, sans facteur de stress, dans le calme et sans abuser du
téléphone. De même, les sports à glotte fermée tels que l’aérobic ou la musculation de type “gonflette”, qui nécessitent une
importante sollicitation du “sphincter laryngé” pour créer une
hyperpression thoracique, seront proscrits. L’arrêt de travail est
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en général d’un mois pour tout professionnel de la voix, voire
de deux à trois mois pour un chanteur ou un comédien.
L’arrêt de travail isolé ne se justifie que dans les cas de pathologies aiguës ou pour la voix chantée. Devant une dysphonie
chronique, il est conseillé de ne plus chanter pendant quelques
mois, surtout dans des chorales amateurs. La rééducation doit
être entreprise rapidement et il faut insister sur certaines règles
d’hygiène vocale en supprimant les facteurs irritatifs, comme
le tabac.
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et le suivi thérapeutique des dysphonies. Un vidéo-manuel interactif.
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Brèves Internet
Le Web pour décrocher
Cet annuaire des sites francophones dédiés à l’information des toxicomanes et à l’aide aux dépendants rendra sans doute bien des services. Il recense des dizaines de liens vers des associations, des organismes et des centres de santé. Complété par des contenus originaux,
Toxico Web est un véritable portail exhaustif sur ce sujet crucial
(www.mulyimania.com/dollardcormier-sttcdc-page3.html).
Opérer un hologramme
Les chirurgiens vont bientôt pouvoir travailler sur des hologrammes 3D flottant dans l’air plutôt que sur des écrans d’ordinateurs. C’est l’affirmation de la DERA, l’agence de recherche
et d’évaluation pour la défense britannique. Les hologrammes
sont générés par ordinateur, ce qui permet de fabriquer des images
d’objets imaginaires (contrairement aux hologrammes traditionnels, qui sont élaborés à partir d’objets réels) et de les disposer
en trois dimensions dans l’espace. Mais il faut de gros ordinateurs : une image requiert tout de même un milliard de pixels !
Autrement dit, il faut pouvoir gérer les gigaoctets nécessaires au
traitement de l’image et à son stockage. Cette technologie, qui
ne nécessite pas de porter des lunettes (comme pour la réalité virtuelle), devrait être au point vers 2003.
Scalpel
Des scalpels munis de sondes pourraient indiquer au chirurgien
où sont les tumeurs cancéreuses, remplaçant ainsi les biopsies.
En effet, les cellules cancéreuses ne réfléchissent pas de la même
manière un certain type d’ondes : elles pourraient être détectées
par une sonde optique de 1 mm. Les premiers tests, menés sur
des rats, ont détecté 7 foyers cancéreux sur 9. Encourageant !
Mieux connaître son PC
Rien de tel que Sandra 2001 pour connaître les performances de
son ordinateur ou dresser un inventaire détaillé des éléments qui
le composent. Ce logiciel est téléchargeable gratuitement sur le
site de Sisoft, www.sisoftware.co.uk/sandra. Ses analyses sont
assorties de conseils pour optimiser votre machine. Parmi les nouveautés de la version 2001, on peut citer la reconnaissance des
processeurs récents (Pentium 4, Duron...) et une meilleure compatibilité avec Windows 2000.
Découvrir Paris dans un fauteuil
En dépit d’une mise en page sobre, ce site ravira tous les amoureux
de Paris. La visite de notre capitale peut s’effectuer de manière thématique, en partant à la découverte de l’une ou l’autre de ses richesses
(monuments, architecture...), ou par arrondissement. Chacun peut
ainsi flâner au gré de ses centres d’intérêt. Dans tous les cas, on ne
peut qu’être séduit par la qualité des informations présentées et par
l’abondance des photographies et des plans proposés. La plupart des
termes d’urbanisme utilisés et les noms propres font l’objet d’explications. La navigation à travers les textes s’effectue de façon transversale, comme dans une encyclopédie sur cédérom. On remarquera
enfin que la cartographie est interactive : un clic projette l’internaute
au cœur du quartier choisi. Il ne manque au site Parisbalades que
quelques traductions. Elles sont en cours (www.parisbalades.com).
R. Marianowski
Voir aussi rubrique Internet p. 22-23
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