Inscription Joseph Loth

Conservatoire de Musique et de Danse de Pontivy Communauté
Classe musique
Lycée Joseph Loth
A retourner au Conservatoire
avant le 12 juillet
5 rue Kristen Noguès 56300 PONTIVY
Dossier d’inscription
Année 2016-2017
N°…….
Renseignements administratifs
Nom de l’élève .................................................................................
Prénom ......................................................................................
Date de naissance ...........................................................................
Sexe :
Responsable :
M. 
Mme 
M. & Mme 
M 
F 
2ème adresse (si différente) :
Nom - Prénom : ...................................................................
Adresse : ...............................................................................
..............................................................................
CP - Ville : ..............................................................................
Nom - Prénom : ........................................................................
Adresse : ..................................................................................
.................................................................................
CP - Ville : ................................................................................
Téléphone : N° à utiliser en priorité : ............................................. ..................................................................
Autre téléphone éventuel : .......................................... ..................................................................
Adresse mail : ...................................................................................... (merci de noter une seule adresse consultée régulièrement)
Rentrée 2016/2017 : Inscription à la classe musique du lycée Joseph LOTH 
Classe en Septembre 2016 :
 2nde
 1ère
 Terminale
Autre membre de la famille inscrit au conservatoire : ..................................................................................................................................
Renseignements musicaux et chorégraphiques
Enseignement suivi année 2015-2016
Discipline
Niveau
Professeur
Instrument 1
Instrument 2
Danse
Inscription pour l’année 2016-2017
Discipline(s) demandée (s) dans le cadre de la « classe musique »
Instrument *
Danse
RAPPEL : Suivi obligatoire de l’ensemble vocal et de l’atelier instrumental
pour bénéficier du tarif « classe musique J. LOTH».
Portes ouvertes du Conservatoire du 13 au 18 juin pour le choix des instruments.
.../...
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Conservatoire de musique et danse de Pontivy Communauté – PA de Porh Rousse – 5, rue Kristen Noguès - 56303 PONTIVY CEDEX
Tél. 02 97 25 00 49 - Mail : [email protected]
Toute année commencée est due, sauf cas de force majeure (déménagement, mutation, problème médical - sur justificatif)
Modalités précisées dans le Règlement Intérieur
Ce dossier doit être retourné avant le 12 juillet 2016, au Conservatoire, impérativement accompagné :
- de la demande de location d’instrument, s’il y a lieu ( *)
- d’un formulaire de prélèvement et RIB en vigueur pour toute personne optant pour ce mode de règlement (*)
- Si discipline supplémentaire au « parcours musique », fournir le dernier avis d’imposition sur le revenu pour les habitants du
territoire de Pontivy Communauté,
- Un certificat médical pour la pratique de la danse sera à remettre au 1er cours.
(*) Ces formulaires sont disponibles au secrétariat du conservatoire ; ils sont à compléter chaque année.
 paiement en 3 fois
 paiement en 1 fois
 paiement par prélèvement automatique (toujours en 3 fois)
Date :
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé »
Passé ce délai, l’élève non réinscrit ne sera pas prioritaire et sera mis sur liste d’attente.
Autorisation à remplir par les parents,
Je soussigné .................................................................................................................................................. , responsable légal de l'enfant
.............................................................................................................................................................
 inscris mon enfant au conservatoire et l'autorise à participer aux différentes activités proposées par l’établissement
 décharge le conservatoire de toute responsabilité en cas d'accident qui pourrait survenir avant et après la prise en charge effective des enfants par les
professeurs
 autorise, dans le cadre des activités du conservatoire, la prise de photos-vidéo-son et la diffusion de ces supports sur le site internet et dans les publications
communautaires (magazine et site de la collectivité) :
oui
non
 autorise les organisateurs à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale :
oui
non
 autorise mon enfant à rentrer au domicile des parents en l’absence du professeur :
oui
non
Signature :
La signature de ce formulaire vaut acceptation du règlement intérieur du conservatoire (disponible à l’accueil).
"La loi n°78-17 du 16 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux informations données dans ce dossier. Cette loi vous
garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de Pontivy Communauté".
Réservé à l'administration
Dossier reçu le
-
..............................................................................
Réservé à l'administration
par ...................
............................................................................
Règlement ……………………….. €
Prélèvement 
-
Réservé à l'administration
Justificatif de domicile

Demande de location d’instrument

Avis d'imposition

RIB

Chèque 
Espèces 
Chèques Vacances 
Carte bancaire 
Pour tout paiement en espèces et chèques vacances, se munir de la somme juste.
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Conservatoire de musique et danse de Pontivy Communauté – PA de Porh Rousse – 5, rue Kristen Noguès - 56303 PONTIVY CEDEX
Tél. 02 97 25 00 49 - Mail : [email protected]