Moliets Surf School - Moliets Plage

Moliets Surf School - Moliets Plage - Landes
BULLETIN D’INSCRIPTION
(Stages uniquement)
Reservation du : ......................... au : ....................... mois : ........................................
Nom : ..................................Prénom : ......................... Date de naisscance : ..................
Adresse : ....................................................................................................................
Téléphone : ...................................... E - m ail : ...............................................................
Lieu de residence à M oliets : .........................................................................................
Les Formules :
(cocher la case - 1 personne par bulletin )
Stage Semaine
2 Semaines
Formule découvert
5 x 1h
10 x 1h
1 x 2h
Stage Weekend
2 x 2h
inclus matériel à disposition tout la semaine
Votre Niveau :
Débutant
1 i e r e M ousse
Vague de bronze
30
30
140
250
90
59
Vague d’argent
Arrhes :
30 € par chèque à l’ordre de “M o l i e t s S u r f C u l t u r e ” restitué le prem ier jour du stage
( V e u i l l e z c o n f i r m e r l ’ i n s c r i p t i o n p a r t é l é p h o n e l e j o u r a v a n t l a d a t e a u : 0 5 5 8 4 1 8 2 9 5 o u 0 6 7 8 9 5 8 4 4 6 .)
AUTORISATION PARENTALE : (pour les m ineurs)
J e s o u s s i g n é . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a u t o r i s e m a f i l l e / m o n f i l s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à s u i v r e l e s a c t i v i té s d é c r i t e s s u r c e
b u l l e t i n . J e c e r t i f i e q u ’ e l l e / q u ’ i l e s t m é d i c a l e m e n t a p t e à l a p r a c t i q u e s p o rt i v e e t s a i t n a g e r . E n c o n s é q u e n c e , j e d é g a g e l a
Moliets Surf School de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle
inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur.
Fait à : ........................................ Le : ................................. Signature :
DECHARGE :
(pour les m ajeurs)
Je certifie que je suis médicalement apte à la practique sportive et que je sait nager. En conséquence, je dégage la
Moliets Surf School de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite mon éventuelle
inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur.
Fait à : ........................................ Le : ................................. Signature :
Information :
Imprimez ce bulletin, remplissez les champs de texte, et postez le accompagné d’un cheque d’arrhes
à Moliets Surf Culture, 10 Place de la balise, 40660 MOLIETS – France
www.molietssufschool.com
mailto: [email protected]
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