Historique des réformes hospitalières en France

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Mise à jour : Avril 2015
Quelques repères historiques ................................................................................................ 1
La municipalisation des hôpitaux ........................................................................................... 3
La période asilaire ................................................................................................................. 3
L’autonomie des hôpitaux et la reconnaissance d’établissements privés ............................... 5
Le début de l’étatisation des hôpitaux.................................................................................... 5
La réforme hospitalo-universitaire ......................................................................................... 6
La sectorisation psychiatrique et le début de l’anti-asile ........................................................ 7
Un système hospitalo-centriste.............................................................................................. 8
Le planisme hospitalier .......................................................................................................... 9
La régionalisation étatique et la reconfiguration des établissements de santé ......................11
Les droits des malades : contrepoint du pouvoir médical ......................................................12
Plan hôpital 2007..................................................................................................................13
La réforme de 2003 : une simplification du droit hospitalier ..................................................13
La nouvelle gouvernance de 2005 ........................................................................................14
Plan hôpital 2012..................................................................................................................15
Loi Hôpital Patients Santé Territoires ...................................................................................18
Le Pacte de confiance avec les hospitaliers .........................................................................23
Le projet de loi santé 2015 ...................................................................................................24
Ressources électroniques ....................................................................................................25
Bibliographie ........................................................................................................................26
Quelques repères historiques
IVe et Ve siècles : créées à l’origine par les Chrétiens et encouragés par le Clergé, les
maisons d’hospitalité apparaissent au IVe et Ve siècle pour accueillir les malheureux,
malades ou trop âgés ou les pélerins sur le chemin de Compostelle.
Les institutions hospitalières sont ensuite de plus en plus surveillées par la Royauté.
XIIe siècle et suivants : des établissements spécialisés sont créés dans la lutte contre la
lèpre aux périphéries des villes.
Dans son testament, Louis VII (1120-1180) fait des legs à 2000 léproseries.
1260 : Louis IX (Saint-Louis) fonde l’hospice des quinze-vingts.
François 1er (1515-1547) : crée le Grand Bureau des Pauvres, qui avait pour mission de
coordonner l’activité des hôpitaux du royaume; et confère aux offciers royaux l’administration
hospitalière.
Pôle documentation de l’Irdes – Marie-Odile Safon
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1551 : Henri II instaure une taxe communale, le droit des pauvres, pour rééquilibrer les
comptes hospitaliers.
1648 Fondation par Saint Vincent de Paul de l’Etablissement des enfants trouvés
1662 : Louis XIV demande la création, dans chaque ville importante, d’un hôtel-Dieu et d’un
hospice pour y recevoir et « renfermer les pauvres, vieillards, vagabonds, enfants orphelins
et prostituées ».
1670 : Louis XIV crée l’Hôtel des Invalides pour les Invalides de guerre.
1784 : un ministre de Louis XVI, Necker, consacre un chapitre sur les hôpitaux dans son
ouvrage : « De l’administration des finances de la France ».
Il recence 700 hôpitaux et une centaine d’établissements de trois ou quatre lits fondés par
des Particuliers. Il estime à 100 ou 110 000 le nombre de malheureux qui se trouvent dans
ces établissements.
1778 : selon l’article de Diderot dans la Grande encyclopédie, il serait plus important de
travailler à prévenir la misère qu’à multiplier les asiles.
1788 : le chirurgien Jacques Tenon publie ses Mémoires sur les hôpitaux de Paris et écrit :
« les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d’un peuple ».
1789-1791 : au travers d’un Comité de mendicité présidé par de La RochefoucauldLaincourt, les Révolutionnaires prennent le parti de la fermeture des hôpitaux afin de
confirmer leur programme de lutte contre la mendicité.
Les hôpitaux sont confisqués aux congrégations religieuses en 1790 et un décret du 23
messidor de l’an II (1794) nationalise les hôpitaux.
7 octobre 1796 : la situation des hôpitaux étant devenue plus critique qu’auparavant, le
Directoire remet aux communes la gestion des hôpitaux.
1838 : les aliénés ont un asile
1851 : l’autonomie des hôpitaux et la reconnaissance d’établissements privés
1941 : le début de l’étatisation des hôpitaux
1958 : la réforme hospitalo-universitaire
1960 : la sectorisation psychiatrique et le début de l’anti-asile
1970 : les premiers jalons d’un système hospitalier
1991 : le planisme hospitalier
1996 : la régionalisation étatique et la reconfiguration des établissements de santé
2002 : les droits des malades, contrepoint du pouvoir médical
2005 : la nouvelle gouvernance
In : Panorama critique des réformes hospitalières / J.M. Clément. Les Etudes hospitalières,
2007.
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La municipalisation des hôpitaux
Loi du 16 vendemiaire an V (7 octobre 1796) : le Directoire se décharge de la gestion des
hôpitaux sur les communes.
► Chaque administration municipale a la surveillance des hospices civils établis dans son
arrondissement. Elle nomme une commission composée de cinq citoyens résidant dans le
canton, qui éliront entre eux un président et choisiront un secrétaire.
Une circulaire du ministre Chaptal, le 15 mai 1801, précise que le Président de la
commission doit être le maire de la commune.
► La gestion des biens est laissée aux hospices et ceux, dont les biens ont été vendus, sont
remplacés en biens nationaux du même produit.
► La gestion de l’hôpital est rattachée à la commune de son implantation : chaque
commission élit un receveur qui rend compte tous les trois mois. L’administration municipale
transmet ensuite ces comptes à l’administration départementale.
Le receveur ne deviendra un comptable du trésor que par la loi de 1822, qui prône la
séparation des ordonnateurs et des comptables.
Cette loi du 7 octobre 1796 est ensuite modifiée par les régimes politiques qui vont se
succéder, sans être fondamentalement changée.
Avis du Conseil d’Etat du 17 janvier 1806 et circulaire du 3 novembre 1806 : aucun
établissement hospitalier ne peut exister sans une autorisation expresse. Les hospices ou
établissements privés n’ont pas de reconnaissance juridique.
La période asilaire
Loi du 30 juin 1838 : elle impose l’ouverture d’un asile pour les aliénés de chaque sexe
dans tous les départements du Royaume.
Elle fait suite à une grande enquête initiée par le ministre Gasparin auprès des
établissements d’aliénés, et s’inspire des théories de l’aliéniste Pinel (Traité médicophilosophique sur l’aliénation mentale ou la manie) et de ses disciples Ferrus et Esquirol.
► Les aliénés (du latin alienus, étrange, étranger) doivent être placés sous contrainte, soit
de l’initiative de la force publique représentée par le Préfet, soit de l’initiative de l’entourage
du malade mental.
► Chaque département est tenu d’avoir un établissement public destiné à recevoir et
soigner les aliénés ou traiter à cet effet avec un établissement public ou privé soit de ce
département, soit d’un autre département.
L’article 1 de cette loi subsistera jusqu’à la loi du 27 juin 1990 relative à l’hospitalisation des
malades mentaux.
Ordonnance du 18 décembre 1839 : elle donne un statut particulier à ces asiles en les
érigeant en établissements publics.
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► Ces établissements publics sont administrés sous l’autorité du ministre secrétaire d’Etat
au département de l’Intérieur et des préfets de départements et sous la surveillance de
commissions gratuites par un directeur responsable. La fonction de médecin-chef est aussi
créée.
► Le directeur et le médecin-chel sont nommés par le ministre de l’Intérieur ou le préfet.
Le receveur et l’économe sont nommés par le préfet.
La gestion des hôpitaux est donc étroitement rattachée au pouvoir central.
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L’autonomie des hôpitaux et la reconnaissance
d’établissements privés
Loi du 7 août 1851 : elle érige en établissements autonomes les hospices et hôpitaux
jusqu’alors rattachés à la commune de leur lieu d’implantation.
► Les malades sans ressource peuvent ainsi être hospitalisés dans n’importe quel
établissement, le lieu de domicile n’est plus un critère pour être pris en charge par un hôpital
ou hospice.
Un prix de journée est imposé pour permettre aux établissements recevant des indigents non
domicliés dans la commune de leur lieu d’implantation d’être remboursés des frais qu’ils
avancent. Ce sont les communes d’origine des indigents, voire les conseils généraux des
départements concernés qui remboursent les frais de séjour de ces patients aux
établissements qui les reçoivent.
► Les hôpitaux et les hospices deviennent des établissements autonomes disposant de la
personnalité morale, c’est-à-dire du droit d’avoir son patrimoine, de disposer d’un budget et
d’agir, le cas échéant, en justice. Ces établissements publics ne sont plus dépendants de la
commune de leur lieu d’implantation, même si les délibérations de leur assemblée
délibérante doivent être approuvées par le conseil municipal de ladite commune avant de
subir la même procédure devant le préfet de département.
► La commission administrative reçoit de nouvelles compétences : d’organe de surveillance,
elle devient organe de direction. Sa composition est toujours de cinq membres auxquels
s’ajoute le maire de la commune du lieu d’implantation. Certains établissements ont un plus
grand nombre de membres en vertu d’autorisation expresse, tel les hospices civils de Lyon..
Les commissions administratives étaient investies de l’administration directe des
établissements qu’elles dirigeaient. Il n’y a pas de directeur comme cela existait depuis 1838
pour les asiles d’aliénés. Les médecins, chirurgiens et pharmaciens sont nommés par cette
commission, qui ne peut cependant pas les rvoquer sans l’approbation du préfét par décision
du ministre.
Le service intérieur était entièrement assuré par des sœurs hospitalières dont le décret du 18
février 1809 a converti l’usage en droit.
► La loi modifie l’avis du Conseil d’Etat du 17 janvier 1806, et reconnaît désormais les
établissements privés. Elle autorise les communes qui ne possèdent pas d’hospices ou
d’hôpitaux à traiter avec les établissements privés. La loi du 30 juin 1838 n’avait reconnu
l’utilité des établissements privés que pour les asiles d’aliénés.
Le début de l’étatisation des hôpitaux
Durant la décennie qui s’écoule entre 1930 et 1940, le développement croissant de
l’application générale et effective des grandes lois d’assistance promulguées à l’initiative des
gouvernements de la IIIe république entre 1890 et 1920, la création des assurances sociales
et le développement du mouvement mutualiste, firent apparaître la nécessité d’une révision
profonde du statut législatifs et administratif des hôpitaux publics. Pour la première fois
apparaît la notion de droit aux soins, et donc d’accès pour tous aux structures sanitaires.
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Ni la loi du 13 juillet 1935, ni le décret-loi du 17 juin 1938, ni le décret-loi du 19 juillet 1939
n’apportent de modification substantielle à l’organisation hospitalière. Il faut attendre la loi du
21 décembre 1941.
Loi du 21 décembre 1941 « dite Charte hospitalière » : copie conforme d’un décret-loi du
28 juillet 1939 non mise en œuvre suite à la déclaration de guerre du 3 septembre 1939 et la
chute de la IIIe république.
Complétée par un décret du 17 avril 1943, elle fixe les nouvelles institutions de l’hôpital.
► Cette loi tient compte de la naissance des Assurances sociales créées par la loi du 5 avril
1928 et modifiées par la loi du 30 avril 1930, pour ouvrir les hôpitaux à toutes les classes
sociales. L’hôpital s’ouvre ainsi aux non-indigents et cela va modifier son organisation et son
fonctionnement.
L’Etat reprend la main mise sur l’hôpital : la fonction de direction relève du préfet ou du
ministre et non plus du président de la commission administrative.
►Le directeur, agent appointé par l’établissement, est nommé par le représentant de l’Etat. Il
dispose du pouvoir de nomination sur l’ensemble du personnel, excepté le personnel
médical dont la nomination appartient au ministre ou au préfet du département.
► La loi reconnait le classement des établissements en centre hospitalier régional, en
hôpital, en hôpital-hospice et hospice.
► Pour recevoir dans de bonnes conditions les malades payant eux-mêmes les frais ou par
tiers-payant d’un organisme d’Assurance sociale, les hôpitaux étaient autorisés à créer des
structures dites « cliniques ouvertes » permettant aux médecins libéraux d’hospitaliser leurs
patients en percevant directement les honoraires, même en cliniques privées.
► L’organisation médicale actuelle se profile avec l’organisation des services, des chefs de
service, et la constitution d’une commission médicale consultative dans chaque
établissement.
La commission administrative reste composée en majorité de représentants du conseil
municipal de la commune du lieu d’implantation – le maire en reste le président – auxquels
s’ajoutent des personalités qualifiées et des représentants de la commission médicale
consultative.
Une ordonnance de 1945 installe un représentant des caisses de Sécurité sociale dans la
commission administrative.
La réforme hospitalo-universitaire
Depuis le mois de mai 1958, le premier gouvernement de la Ve république légifère par
ordonnances en vertu des pouvoirs délégués par le Parlement. Dans une période
d’exception, l’occasion se présente d’adapter les structures juridiques de l’hôpital avant
l’immence effort financier qui s’impose comme un grand élan national.
Trois ordonnances successives constituent une véritable réforme hospitalière qui est
dominée par la constitution d’un nouvel établissement, le CHRU, unissant le CHR et la
faculté de médecine afin d’assurer aux médecins-professeurs un plein temps entre le travail
à l’hôpital et leur charge de cours
Ordonnance n° 58-1198 du 11 décembre 1958 portant réforme hospitalière
Ordonnance n° 59-1199 du 13 décembre 1958 relative à la coordination des équipements
sanitaires
Ordonnance n° 58-1370 du 30 décembre 1958 portant réforme hospitalo-universitaire
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Ordonnance n° 58-1198 du 11 décembre 1958 portant réforme hospitalière est
accompagnée n° 58-1201 du même jour qui intaurait des organes nationaux ayant pour
mission de concevoir ert contrôler la mise en œuvre d’une politique hospitalière nationale.
Sont créés :
► La commission nationale de l’équipement hospitalier concourant à l’inventaire des
équipements sanitaires du pays et donnant son avis sur les créations, transformations et
suppressions des hôpitaux, et sur le plan national de modernisation des hôpitaux ;
► Le conseil supérieur des hôpitaux donnant son avis sur les questions relatives au statut
des différentes catégories de personnel ;
► Un conseil supérieur de la fonction hospitalière ;
► La commission administrative s’élargissait de sept à neuf membres dont seulement trois
représentants du conseil municipal de la commune de rattachement ;
► Le directeur voyait ses pouvoirs élargis à l’ordonnancement des dépenses et à la
perception de recettes en substitution des pouvoirs jusqu’alors accordés au président de la
commission administrative. Cette mesure ne concerne que les établissements de moins de
deux cents lits, mais elle est significative d’un desaississement des maires présidents-nés au
bénéfice des directeurs fonctionnaires dépendant, pour leur carrière, des ministres et des
représentants de l’Etat dans leur département .
► L’ordonnance crée aussi l’hôpital universitaire et relance le secteur public hospitalier en
France, car certains penchaient pour une structure semi-privée. L’influence du professeur de
pédiatrie Robert Debré l’emportait. La réforme impose le temps plein aux médecins des
CHRU en les obligeant, en contrepartie, à consacrer la totalité de leur temps aux soins, à
l’enseignement et à la recherche.
Ordonnance n° 59-1199 du 13 décembre 1958 relative à la coordination des équipements
sanitaires met en œuvre les coordinations des établissements de soins comportant
hospitalisation et impose en conséquence une obligation de déclaration préféectorale pour
tout établissement de santé privé qui se crée.
La sectorisation psychiatrique et le début de l’anti-asile
En 1945 paraît un livre blanc qui allait engager les pouvoirs publics dans la nouvelle voie de
la désaliénation : des psychiatres comme Ey, Le Guillant ou Bonnafé considèrent que les
malades mentaux sont des malades comme les autres.
Ce nouveau courant psychiatrique méne à la sectorisation psychiatrique consacrée
légalement par une simple circulaire.
► Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement
des départements en matière de lutte contre les maladies mentales : elle demande que les
hôpitaux psychiatriques reçoivent des malades des deux sexes provenant de lieux
géographiques découpés en secteurs, autorisant aussi les équipes médicales et soignantes
à suivre le malade dans ses lieux de vie et le cas échéant, de travail.
Cette circulaire de 1960 marque un tournant significatif pour la prise en charge psychiatrique.
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► Loi 85-772 25 juillet 1985 officialise la sectorisation psychiatrique. Le territoire d’attraction
d’un établissement psychiatrique est divisé en autant de secteurs pour malades adultes qu’il
y a 70 000 habitants et de secteurs infanto-juvéniles qu’il y a 210 000 habitants. A l’intérieur
de l’hôpital psychiatrique, les services sont affectés à chaque secteur marquant ainsi une
volonté de soigner la pathologie mentale en suivant le patient de son lieu de vie à l’hôpital et
réciproquement.
L’ ensemble s’appuie sur l’externalisation des soins qui, de l’hôpital, se dispensent de plus
en plus en milieu ouvert, c’est-à-dire soit dans des centres de consultation appelés centres
médico-psychologiques de proximité, soit dans des unités d’hospitalisation de jour ou de nuit
extérieures à l’hôpital, soit dans des unités d’hospitalisation.
► Les premiers secteurs apparaissent réellement vers 1970, et le nombre de lits diminue
dans les années 1980. 130 000 lits en 1970, pour 70 000 en 2000.
Les alternatives à l’hospitalisation étaient, à l’origine, des régulateurs économiques, même si
elles ont été présentées comme des réponses à des besoins de soins. Elles étaient une
réponse médicale parfaitement adaptées à la psychiatrie.
► L’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies
mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement, identifie onze strcutures
alternatives à côté des unités d’hospitalisation à temps complet.
Un système hospitalo-centriste
Tout en préservant apparemment le caractère local de l’hôpital, les ordonnances de 1958
accentuent le desserement des liens entre la collectivité local et l’établissement de soins,
entre l’assemblée gestionnaire et les autorités exécutives. La décentralisation des pouvoirs
s’estompe au fil des réformes législatives et réglementaires pour faire face à une
concentration progressive.
Par ailleurs, de 1960 à 1970, la France connaît une expansion économique très rare dans sa
longue histoire. Les hôpitaux sont parmi les bénéficiaires de cette prospérité.
Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 : elle définit un système hospitalier en prenant en
compte les deux secteurs d’hospitaliation. Le secteur public est majoritaire en médecine et le
secteur privé est très important en chirurgie et en obstétrique.
Cette loi présentée par le ministre de la santé Robert Boulin est la première depuis 1951 à
être discutée au Parlement.
► Elle instaure une carte sanitaire, qui ne sera qu’une carte hospitalière car, contrairement
aux ambitions du législateur, le secteur médical libéral ne fera pas l’objet d’une planification
sauvegardant aisi la liberté d’installation.
La carte sanitaire doit recenser la totalité des lits et des équipements lourds pour contrôler
les demandes de création, de transformation ou d’extension des hôpitaux et cliniques. Sur le
modèle de la sectorisation psychiatrique, la France est ainsi divisée en secteurs sanitaires,
qui regroupent 80 000 habitants par circonscription afin d’autoriser la construction d’un
plateau technique minimal, c’est-à-dire avec radiologie, bloc opératoire et laboratoires
d’analyses médicales.
L’idée de l’Etat est de créer un vaste service public hospitalier sans doublon, qui regroupe
les hôpitaux publics et les établissements privés qui le désirent, à condtion de remplir les
conditions d’équipements et d’ouverture aux malades en conformité avec les missions du
service public. Les établissements privés à but lucratif peuvent solliciter la signature d’un
contrat de concession de ervice public hospitalier.
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► Elle propose, en supprimant de nombreux petits établissements publics, une coopération
interhospitalière entre structures publiques sous forme de syndicats interhospitaliers
auxquels pourront s’adjoindre des cliniques privées assurant le service public hospitalier.
► Elle modifie la composition et les compétences de la commission administrative qui se
dénomme désormais conseil d’administration. Celui-ci est composé de quatorze membres
parmi lesquels trois représentants du conseil municipal, du conseil général, des
personnalités qualifiées, mais aussi des personnels médicaux salariés et des agents nonmédecins de l’établissement. A ces membres s’ajouteront des représentants de la Sécurité
sociale en nombre renforcé.
Les compétences de ce conseil d’administration sont partagées avec la venue d’un directeur
aux pouvoirs devenus très importants depuis l’apparition de cette fonction en 1941.
Le directeur a une compétence générale de gestion et le CA dispose d’attributions certes
essentiels (budget, comptes, travaux, financement), mais limitées à treize rubriques qui
seront portées à seize à la suite de très nombreuses modifications de la loi princeps.
Modifiée dix-sept fois depuis sa promulgation, la loi du 31 décembre 1970 se caractérise par
la volonté des pouvoirs publics de régenter l’ensemble des hôpitaux et cliniques afin de les
réorganiser en système permettant l’égalité d’accès aux soins dans le cadre d’une médecine
de grande qualité.
► Dans un courant hospitalo-centriste sont organisés autour des hôpitaux : les urgences
médicales avec la création des SMUR et des SAMU.
► La psychiatrie réintègre le droit commun hospitalier avec cette loi, modifiée en 1985 pour
légaliser la sectorisation psychiatrique, autour de circonscriptions géographiques de 70 000
habitants pour les adultes et 210 000 pour les enfants.
► Elle crée des instances participatives, comme les comités techniques paritaires, comme
les CAP (commissions administratives paritaires) ou les CHS (comités d’hygiène et sécurité).
► Elle n’oublie pas les droits des malades , puisqu’elle déclare le libre choix du médecin et
de l’établissement pour le patient, ainsi que la possibilité d’accéder à son dossier médical
hospitalier par l’intermédiaire d’un médecin librement désigné par le demandeur.
Le planisme hospitalier
De 1970 à 1991, le mouvement législatif marque la volonté des pouvoirs publics de recentrer
les hôpitaux sur la plateau technique au détriment de la mission hôtelière presque bimillénaire.
La loi n° 78-11 du 4 janvier 1978 expérimente d’autres modes de tarification en sus du prix
de journée (seul mode de tarification depuis 1941), instaure le forfait soins et crée les unités
de long séjour.
La loi n° 79-1140 du 29 décembre 1979 met en place la suppression de lits par autorité du
ministre chargé de la santé,
La loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 et son décret d’application n° 83-744 du 11 août 1983
mettent en œuvre la dotation globale de financement et instaurent le forfait journalier à la
charge de l’assuré.
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Loi n° 84-5 du 3 janvier 1984 : elle crée des départements médicaux (qui n’auront aucun
succès) et institue une tutelle financière renforcée du préfet de département qui peut alors se
substituer au CA pour réformer le budget proposé par chaque établissement de santé public
et privé participant au service public hospitalier (PSPH). Elle instaure le taux directeur.
Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 et rectificatif ; elle émane pour l’essentiel du ministre Claude
Evin, mais le changement de gouvernement fit que sa loi fut soutenue devant le parlement
par le ministre Durieux. Elle s’inspire d’une commission d’experts, parmi lesquels le docteur
Peignè et Edouard Couty.
Ses objectifs sont de réduire le nombre de lits – les coûts hospitaliers devenant de plus en
plus élevés – en s’appuyant sur une planification de plus en plus contraignante.
► Elle conserve la carte sanitaire mais en la renforçant par un schéma d’organisation
sanitaire, élaboré dans chaque région par installation (médecine, chirurgie, obstétrique, soins
de suite et réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie), par activité coûteuse (parmi
lesquelles : néonatologie, urgence, réanimation, hémodialyse…) et par équipement médicotechnique.
► Le SROS est modifié tous les cinq ans et s’avère particulièrement redoutable comme outil
de restructuration hospitalière. De nombreux services de maternité, d’urgences et autres
chirurgies ont été obligés de fermer face aux objectifs du SROS appliqués par des
réprésentants de l’Etat (préfet de région, puis directeur d’agence régionale d’hospitalisation).
► La loi relance la coopération interhospitalière avec l’extension du champ de réalisation
des syndicats interhospitaliers et la constitution de groupes d’intérêt économique (GIE) et
d’intérêt public (GIP).
► La composition du CA n’est pas modifié, mais la participation des personnels médicaux et
non médicaux est renforcée. Par ailleurs, la loi modifie l’organisation médicale en offrant une
panoplie de structures dont celles quevoudront bien voter les instances, CME et CA, pour la
libre organisation dez leur établissement. Très peu d’établissements n’autont recours à ces
nouvelles structures.
Le service médical datant de 1941-1943 reste la référence et se forment progressivement
des départements médicaux regroupant plusieurs services. La structure des activités
médicales bénéficie d’une déclinaison à l’intérieur du service, et recouvre le nom d’unité
fonctionnelle. Une loi du 24 juillet 1997 les nommera pôles d’éctivité.
Ces structures ont pour but de responsabiliser les praticiens hospitaliers non-chefs de
service à l’organisation d’un mini-service tout en restant coordonné par le chef de service.
► La loi crée de nouvelles instances de participation comme la commission des service de
soins infirmiers chargée, à la suite des grandes grèves de 1998, de mieux assurer la
représentation des personnels infirmiers. De même sont crées des conseils de service ou de
département qui, sous l’autorité du chef de service, réunissent les différentes catégories de
personnels employés dans le service, afin de discuter de son bon fonctionement. Parfois le
CTP est transformé en CTE, entièrement composé des réprésentants des personnels sous
la présidence du directeur chef d’établissement.
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La régionalisation étatique et la reconfiguration des
établissements de santé
Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 relative à la réforme de l’hospitalisation publique et
privée .
Son idée fondatrice repose sur la régionalisation du financement et de l’activité des
établissements. Pour cela sont donc créées les Agences régionales de l’hospitalisation qui
associent l’Etat et l’assurance maladie. L’objectif est de réduire les inégalités entre régions et
entre établissements. Les moyens pour y parvenir sont : la responsabilisation et la
contractualisation, la coordination entre établissements publics et la mise en place de
procédures d’évaluation et d’accréditation.
L’ordonnance est découpée en huit titres :
► Le titre 1 traite du droit des malades et prévoit la création de la charte du patient
hospitalisé ;
► Le titre 2 pose le principe de l’évaluation et de l’analyse de l’activité. Pour cela, un agence
indépendante est créée : l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé, qui fixera les normes de bonnes pratiques cliniques et des références médicales pour
l’hôpital et l’ambulatoire ;
► Le titre 3 est relatif aux contrats d’objectifs et de moyens conclus entre les ARH et les
établissements publics et privés pour des périodes de trois à cinq ans. Ils déterminent des
objectifs de qualité et de sécurité, et allouent des moyens, de financement, d’autorisation de
lits, de matériels, et prévoit aussi la conclusion interne d’objectifs ;
► Le titre 4 crée les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) dans chaque région. Elles
prennent la forme juridique de GIP, associant les services de l’Etat et de l’assurance maladie
(DDASS, DRASS, CPAM, CRAM, URCAM) pour assurer une unicité de décision vis-à-vis
des établissements. Elles planifient les structures et les équipements, et allouent les
ressources aux établissements. Les directeurs de ARH sont nommés en Conseils des
ministres. Les ARH récupèrent ainsi la plupart des pouvoirs dévolus aux préfets de région
(planification) et aux préfets de département (budget et contrôle de légalité). Les différents
services de l’Etat sont désormais coordonnés pour améliorer leurs contrôles sur les
établissements de santé ;
► Le titre 5 est relatif au financement des établissements. Celui-ci fait l’objet d’une dotation
globale limitative déterminée en fonction de l’objectif national des dépenses fixé par les
LFSS. Le montant total annuel est réparti en dotations régionales, visant à réduire les
inégalités régionales. Le régime de financement de l’hospitalisation privée est modifié : un
contrat tripartite Etat/Caisses/Fédérations des cliniques se substitue à la convention
nationale de l’hospitalisation privée. Les dépenses restent régulées par un OQN (Objectif
quantifié national), qui sera décliné régionalement ;
► Le titre 6 est relatif à l’organisation et l’équipement sanitaire. L’ARH arrête le SROS, qui
devient opposable. Des communautés d’établissements devront être créées pour rationaliser
l’offre de soins. La création des réseaux de soins sera encouragée ;
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► Le titre 7 prévoit la mise en place de groupements de coopération sanitaire visant à mettre
en commun des moyens. Il renforce aussi la coopération interhospitalière en créant une
nouvelle instance de concertation – la communauté des établissements de santé – assurant
le service public hospitalier dans le secteur;
► Le titre 8 traite de l’organisation des établissements. Il modifie la composition du CA des
établissements publics de santé en supprimant les représentants des caisses de Sécurité
sociale et en augmentant le nombre des élus locaux, en particulier en ouvrant deux sièges à
des représentants d’autres communes que celle du lieu d’implantation de l’hôpital. Le maire
n’est plus systématiquement la Président du conseil d’administration de l’hôpital. Il peut
déléguer à un autre représentant de la commune , où se trouve l’hôpital ou à une
personnalité qualifiée la présidence du CA, tout en continuant, s’il le désire, à sièger au CA.
Les objectifs clairement avoués par les pouvoirs publics étaient de réduire de 100 000 lits le
parc hospitalier français, soit près du tiers de sa capacité. Cette diminution considérable des
moyens d’hospitalisation, certainement voulue en partie par le réduction importante des
durées de séjours des malades hospitalisés (la durée moyenne de séjour est passée de plus
de vingt jours en 1950 à moins de six jours en 2001) s’accompagne d’une concentration des
équipements hospitaliers.
De nombreux établissements publics et privés de petite dimension (moins de deux cents lits
et moins de trois cents accouchemenents pour les maternités) vont être fermés et regroupés.
Les responsables parlent aussi d’améliorer la qualité des soins et négligent la proximité des
soins pourtant non négligeable par ailleurs.
Les droits des malades : contrepoint du pouvoir médical
Loi n° 2002-202 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
hospitalier est marquée par une volonté de créer une démocratie sanitaire ;
Présentée par le ministre Kouchner et défendue par l’ancien ministre Evin, cette loi porte
essentiellement sur l’affirmation des droits des malades tant à l’information médicale qu’au
dédommagement de ceux qui ont à consulter unmédecin.
► Elle permet aux patients d’accéder librement et sans intermédiaire à leur dossier médical.
Certains droits à l’information médicale concerne tous les types d’informations tant orale
qu’écrite Elle prévoit même que le patient peut s’aider d’une personne de confiance. Cette
information médicale est nécessaire au malade pour consentir aux soins. Seule l’urgence
médicale autorise le médecin à outrepasser les volontés du malade et le soigner sans ou
contre sa volonté.
► Elle transforme les droits des malades en droits des patients en engageant ces derniers à
se constituer en associations pour mieux gérer les intérêts des consommateurs de soins.
Ce passge d’un droit à la confiance à un droit de la méfiance n’est pas forcèment toujours
positif pour le patient.
► Afin de gérer au mieux les intérêts des personnes victimes d’accidents médicaux,
d’infections nosocomiales ou d’incidents iatrogènes, la loi crée un droit à l’indemnisation
amiable. Grande avancée… Le dédommagement est disjoint de la faute médicale et va
éviter que des malades victimes d’accidents médicaux attendent plusieurs années d’être
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indeminisés. L’Oniam (Office national d’indemnisation des accidents médicaux) est chargé
de réguler les procédures.
Plan hôpital 2007
Ce plan de modernisation de l’hôpital a été annoncé en conseil des ministres le 20 novembre
2002. En effet, bien que l’hôpital conserve la confiance des Français, il connaît un profond
malaise (Rapport Piquemal, Mission nationale d'évaluation de la mise en place de la R.T.T.
dans les établissements de santé, novembre 2002) : mauvaises condtions de travail à
l’hôpital , évolution de la démographie médicale, transformation des attentes des patients et
des pathologies, intensité des progrès technologiques…
L’objectif du plan était de parachever les réformes engagées en 1995-1996.
Les axes étaient les suivants :
► Changement de logique - passer de la régulation administrée à l’autonomie :
- en restaurant la confiance des acteurs du système hospitalier ;
- en instaurant une tarification à l’activité incitative ;
- en assouplissant la planification.
► Accompagnement des évolutions de la recomposition de l’offre hospitalière par l’Etat :
- en soutenant l’investissement hospitalier par un plan quiquennal d’investissement ;
- en confiant les enveloppes régionalisées aux agences régionales de l’hospitalisation ;
- en accélérant les réalisations en facilitant l’intervention des entreprises privées, des
collectivités territoriales et des sociétés d’économie mixte dans les opérations de
construction et d’aménagement immobilier à l’hôpital ;
- en soutenant techniquement les projets par un accompagnement des ARH et des
établissements.
► Assouplisement et modernisation des hopitaux publics :
- desserrer le carcan des contraintes : gestion interne des hôpitaux, régime budgétaire
et comptable, culture du résultat et de la qualité, contractualisation…
Deux sous-groupes furent créés pour travailler sur ce projet , un chargé de réfléchir au statut
de l’hôpital, l’autre du devenir des Chu.
Différents rapports rassemblèrent les propositions :
Rapport de la mission sur la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion
sociale, rapport de la mission restaurer l’attractivité des Chu, rapport de la mission
d’information sur l’organisation interne de l’hôpital, rapport Fieschi, rapport Berland, rapport
Domergue.
Ce plan se concrétise par les ordonnances de 2003.
La réforme de 2003 : une simplification du droit hospitalier
Le deuxième mandat présidentiel de Jacques Chirac avec une majorité législative de droite
entraîne une série de réforme de l’hôpital par ordonnances, pour aller plus vite.
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Loi d’habilitation n° 2003-581 du 2 juillet 2003 autorise le gouvernement, conformèment à
l’article 38 de la Constitution, à prendre par voie d’ordonnance des mesures de simplification
et de réorganisation dans le domaine sanitaire et social.
Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et
du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création
d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
► Elle simplifie le régime des autorisations d’activités de soins en supprimant la carte
sanitaire, mais en renforçant le rôle du schéma d’organisation élaboré par les agences
régionales de l’hospitalisation ;
►Elle vise à relancer la coopération interhospitalière en supprimant le recours aux syndicats
interhospitaliers issus de la loi du 31 décembre 1970 au profit des groupements de
coopération sanitaire instaurés par l’ordonnance du 24 avril 1996 ;
► Elle instaure deux nouveaux modes de financement des investissements, voire du
fonctionnement des hôpitaux avec le recours désormais autorisé au bail emphytéotique
administratiuf étendu aux immeubles et aux biens meubles et l’ouverture du marché des
grands hôpitaux au partenariat public-privé, véritable formule d’affermage des hôpitaux à des
constructeurs en contrepartie du paiement d’un loyer mensuel par l’hôpital. Cette
privatisation du financement des hôpitaux apparaît comme un ballon d’oxygène avec, en
contrepartie, une hypothèque pour l’avenir de la politique hospitalière de plus en plus
favorable aux grandes concentrations dont les coûts de fonctionnement sont proportionnels
à leur gigantisme. Ce financement à crédit a été la base du plan de rénovation hospitalière
dénommé plan « Hôpital 2007 ».
La nouvelle gouvernance de 2005
Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements
de santé.
► Elle rénove l’organisation hospitalière en modernisant la gestion des établissements
publics de santé. Quand la départementalisation de 1984 n’a pas réussi, elle impose des
pôles d’activités cliniques et médico-techniques.
Le plan comporte des risques, car les établissements publics de santé sont ankylosés par
un corporatisme confrontant la techno-structure administrative et médicale, voire soignante.
► Elle instaure une nouvelle tarification à l’activité (T2A), qui privilégie les recettes sur les
dépenses, les résultats sur les moyens.
Ce renouveau de la gestion prévoit la mise sous administration provisoire les établissements
publics de santé dont les recettes ne couvriraient pas les dépenses.
Le budget s’appelle désormais l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).
Les missions de service public vont disposer de la portion congrue du financement de la
Sécurité sociale au travers des missions d’intérêt général (MIGAC) et d’aide à la
contractualisation.
► La gouvernance est exercée par un conseil exécutif qui, présidé par le directeur chef de
l’établissement, sera composé à parité des responsables de l’administration désignés par le
directeur et des médecins, présidents de CME, et responsables des pôles.
Une véritable cogestion médecin-administration apparaît pour mieux gérer les hôpitaux, dont
l’avenir semble très problématique face au secteur privé lucratif exploitant au mieux la T2A et
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pratiquant les dépassements dur les honoraires médicaux. Les établissements privés à but
non lucratif sont les grands perdants de cette réforme, qui ne laisse pas beaucoup d’espace
vital à ceux qui veulent pratiquer une médecine non mercantile.
Plan hôpital 2012
► Les motifs du plan :
Le volet investissement du plan Hôpital 2007 doit être prolongé pour porter tous ses effets.
Ce plan s’achève sans avoir couvert tous les besoins. Sur les trois priorités définies par le
ministre (accompagnement des SROS, sécurité, SIH), selon une enquête réalisée auprès
des ARH, le montant total des investissements à prévoir pour les dix années à venir se situe
dans une fourchette de 15 à 20 milliards d’euros Les axes majeurs de la réforme globale
engagée en 2003, la nouvelle tarification et la gestion financière, la gouvernance interne des
établissements et la planification régionale sont en cours de développement, leur horizon
court jusqu’ à 2010-2012. Le nouveau plan d’investissement doit garantir cette poursuite de
dynamique, sans rupture. Le plan garantit que les investissements prioritaires permettant
d’adapter l’offre de soins aux évolutions en cours seront réalisés, alors que le seul jeu des
acteurs ne le permettrait pas, ou du moins pas dans les mêmes délais, or dans cet effort
d’adaptation, la rapidité d’exécution est fondamentale. Le principe d‘un plan Hôpital 2012
associant la modernisation et l’efficience, justifiant une sélection rigoureuse des projets
retenus, est admis, du moins sur son principe. La mesure de l’efficience par des outils du
type « calcul du retour sur investissement », complété par une appréciation plus qualitative
du service rendu notamment médical, sera intégrée dans la méthodologie de sélection des
opérations ; L’objectif étant de vérifier qu’il n’y a pas de sur investissement, par sur
dimensionnement ou absence de remise en cause des organisations.
► Le contenu du plan :
●
ROS :
Le niveau régional est le plus pertinent pour prendre les décisions dans ce domaine. Ce sera
aux ARH d’inscrire dans le plan les opérations qui leur semblent devoir être réalisées en
priorité.
Les représentants des organisations hospitalières consultées ont appuyé ce principe tout en
indiquant ce qui était prioritaire de leur point de vue :
- accompagner la reconversion des sites chirurgicaux en sous-activité
- poursuivre les regroupements et les restructurations des plateaux techniques dans les
secteurs MCO et des établissements dans le secteur du SSR
- garantir le maintien d’un niveau de soins primaires de bonne qualité.
●
:
Une enveloppe nationale devra être dégagée pour l’aide au financement des opérations
exceptionnelles (sismique, amiante), les aides dans les autres domaines (incendie,
électrique) seront appréciées par les ARH et devraient porter plutôt sur les petites structures,
en évitant les effets d’aubaine, la mise en sécurité des bâtiments relevant normalement des
crédits courants des établissements.
Ce Plan Hôpital 2012 mobilisera pour la période 2008-2012 près de 10 milliards d’euros
d’investissements, dont 5 milliards apportés par l’Etat, en aides directes de l’Assurance
Maladie. Il poursuit comme double objectif :
1. améliorer l’efficience de l’offre hospitalière ;
2. poursuivre la modernisation technique des établissements de santé engagée avec le plan
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Hôpital 2007.
2000 projets ont été reçus présentant des besoins variés d’investissement hospitaliers. Lors
du premier volet de sélection, 250 projets ont été validés, ils correspondent à moins de 20%
du montant d’investissement prévu. La seconde partie est déjà engagée et de nouveaux
projets sont à l’étude pour la fin de l’année. Par la suite, les établissements pourront encore
soumettre des nouvelles opérations avec décision rendue courant 2010. Ces investissements
favorisent les recompositions hospitalières, le développement ou l’amélioration de nouvelles
filières (gériatriques et pédiatriques notamment), la mise en commun de moyens techniques
et humains ainsi que la modernisation des systèmes d’information.



Actualité Ministère de la santé, 16 octobre 2008
Communiqué, 16 octobre 2008
Dossier de presse, 16 octobre 2008
► Bilans du plan :
Bilan de la 1ère phase du Plan Hôpital 2012 – Volet Immobilier
Dossier de presse du Ministère chargé de la santé, 30 janvier 2009.
Lors de la première fenêtre de dépôt, 343 projets ont été présentés, 250 finalement validés
(répartis entre 93 projets immobiliers, 155 projets SI et 2 opérations de mise aux normes)
pour un montant de 1,7 milliards d'investissement, soit 34 % du montant de la première
tranche et 17% du montant total d'investissement prévu par le Plan. Les aides globales
attribuées représentent en moyenne 50 % des montants d'investissement demandés. Une
seconde fenêtre de dépôt est actuellement en cours d'expertise. Le nombre de projets est
encore plus élevé que lors de la première fenêtre avec près de 500 projets à expertiser pour
la fin de l'année.
Bilan de la 1ère phase du Plan Hôpital 2012 – Volet Système d’information
Dossier de presse du Ministère chargé de la santé, août 2009
Le plan Hôpital 2012 est composé de deux volets, l'immobilier et les systèmes
d'information (SI). Sa mise en oeuvre est déclinée en deux tranches d'investissement. Le
ministère de la Santé a mis en ligne en août 2009 un bilan du volet SI à l'issue de la
première tranche du Plan. Une circulaire demandait aux ARH de consacrer 15 % de leur
enveloppe régionale au financement des projets SI, soit 1,5 milliards d'euros (750 millions
d'euros d'aides). Pour la première tranche, le plancher est de 10 % (500 millions d'euros
d'opérations, 250 millions d'euros d'aides). Les commissions nationales de validation des
projets H 2012 ont validé, pour les 26 régions, 457 dossiers SI (correspondant à 237
projets), représentant un montant de 559 millions d'euros, pour un montant d'aide de 271
millions d'euros. Les aides Hôpital 2012 se répartissent sur l'ensemble des
établissements à 53 % pour les établissements de santé publics (70 % en montant
d'opérations), 34 % pour les établissements de santé privés (17 %), 11 % pour les
établissements privés à but non lucratif PSPH (8 %) et 2 % autres, tels groupement de
coopération sanitaire (5 %). 457 dossiers sur 612 présentés concernent la production de
soins (77 %), les autres se répartissant entre les fonctions médico-techniques (15%), les
infrastructures SI (9%). En revanche, très peu de dossiers de télémédecine ont émergé
dans le cadre de ce plan d‘investissement, souligne le bilan.
Bilan de la 2e phase du Plan Hôpital 2012 – Volets Immobilier et Système d’information
Discours et dossier de presse, 10 février 2010
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Ces documents présentent les derniers projets de modernisation des hôpitaux retenus dans
le cadre de la seconde vague de la première tranche du plan Hôpital 2012, soit 344 projets
de modernisation des hôpitaux, 51 concernant des travaux immobiliers (restructurations,
extensions, rénovations...) et 293 le traitement informatique des données (notamment
autour de la gestion de l'information médicale et du dossier du patient), pour un
investissement de 1,85 milliard d'euros, dont 50 % seront financés par subvention
L’effort d’investissement visé par le plan est de 10 milliards d’euros sur cinq ans. Ce
montant plafond s’ajoute aux investissements courants. Il permet de maintenir, sur la
période 2008-2012, un niveau comparable au plan précédent. Ce plan s’appuie sur la mise
en œuvre des SROS et priorisera des opérations répondant à des critères d’efficience par
la mobilisation de ressources propres et par une programmation budgétaire cohérente avec
les enjeux d’équilibre financier d’exploitation. Les circulaires fondatrices prévoient que les
opérations immobilières satisfassent aux critères d’efficience dans les domaines sociaux,
de sécurité, de qualité environnementale et d’organisation des soins. Le niveau des
investissements informatiques hospitaliers va être accéléré 15% du montant des
enveloppes régionales. Enfin une enveloppe spécifique est réservée au financement de ces
opérations de mise aux normes de sécurité à caractère exceptionnel (normes antisismiques
et opérations majeures de désamiantage…
A rajouter :
La seconde tranche du plan hôpital 2012 victime du réajustement de l'Ondam 2012 à 2,5 %.
Place
à
«
Hôpital
Numérique
»
24/11/11 - C'est ce qu'affirme Decision Santé dans une brève du 22 novembre. Les établissements
comptaient sur ces dotations pour mettre en place de nouveaux systèmes d'informations ou
réaliser les restructurations programmées, mais le gouvernement, à la recherche d'économies
dans le cadre de la baisse de l'Ondam en a décidé autrement en reportant les projets à venir de la
deuxième tranche du plan Hôpital 2012. En effet, la secrétaire d'Etat chargée de la Santé a précisé
aux députés, lors de la seconde lecture du PLFSS le 21 novembre, qu'"une marge de 100 millions
d'euros sera dégagée sur le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et
privés, le FMESPP, ce qui permettra une expertise plus poussée des projets de la deuxième
tranche
du
plan
Hôpital
2012,
encore
sous
revue".
On s'intéressera à la réaction de la fédération LESISS qui constate, une nouvelle fois, la
succession de déboires d'un plan « Hôpital 2012 » laissé en jachère fin 2010. Les industriels
spécialisés comptent à présent sur « Hôpital Numérique », un ambitieux programme de
modernisation des systèmes d'information concocté par une nouvelle équipe auprès du ministère
de la Santé. Le comité de pilotage de ce programme a validé le 21 novembre les éléments clés de
la stratégie nationale des systèmes d’information hospitaliers pour 2012-2016. Si LESISS a
apporté son soutien dès le début du lancement du programme, la fédération estime qu'il "contient
quelques zones d'ombre" et souhaite apporter un éclairage approprié dans une "note destinée à
en contourner les obstacles et à en faciliter la mise en œuvre et le succès". Elle prévient que "le
suivi des recommandations exprimées permettra d'écarter, dans un contexte déjà tendu, le risque
d'un nouvel échec et de permettre à ce programme de délivrer le potentiel attendu".
Côté financement, une dépêche TIC Santé du 13 octobre révélait le montant de l'enveloppe
budgétaire allouée au programme "Hôpital numérique", quelque 400 millions d'euros, une "somme
correspond
au
solde
du
plan
Hôpital
2012"...
Par ailleurs, une seconde dépêche de l'agence, toute récente, nous apprend que la "mission
d'assistance à l'élaboration d'une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine" a été
attribuée à Capgemini le 7 octobre 2011. La DGOS laisse entendre que le plan sera finalisé "au
cours du premier trimestre 2012". Par ailleurs, les ARS devraient recevoir fin novembre la version
définitive du guide méthodologique pour l'élaboration de leurs programmes régionaux de
télémédecine. De son côté, la HAS examine les premiers protocoles de coopération en
télémédecine.
> Le communiqué de presse et la note de LECISS : http://www.lesiss.org/445_p_26844/2011-11hopital-numerique.html
> Le dossier du ministère sur le "Programme Hôpital Numérique - Une feuille de route pour les
systèmes d'information hospitaliers 2012-2016" (mise à jour le 9 novembre 2011) :
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http://www.sante.gouv.fr/programme-hopital-numerique.html
> La dépêche TIC Santé "Hôpital numérique": Nora Berra annonce un budget de 400 millions
d'euros
:
http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=1081
> Capgemini aidera la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) à élaborer le plan national de
déploiement
de
la
télémédecine
http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=1111&story=1111
Loi Hôpital Patients Santé Territoires
►Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires (Journal officiel, 22 juillet 2009)
La loi a pour objectif de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé. Elle
comprend quatre titres consacrés respectivement à l’Hôpital, à la répartition des médecins et
à l’accès aux soins de villes, aux mesures de santé publique et à la prévention, enfin à la
création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre
territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et
prévention).
Le titre 1 consacré aux établissements de santé modernise et rénove leurs missions et leur
organisation interne.
Le texte renforce le rôle du chef d’établissement et prévoit la création de communautés
hospitalières de territoire pour permettre la mise en commun des moyens de plusieurs
établissements autour d’un centre de référence dans une logique de gradation des soins
allant des structures de proximité aux plateaux techniques les plus sophistiqués. Le Sénat a
modifié le texte pour donner plus de poids aux médecins dans la gouvernance de l’hôpital :
le président de la commission médicale d’établissement (CME), médecin élu par ses pairs,
coordonnera la politique médicale avec le directeur, et non plus sous son autorité, comme le
stipulait le texte initial. Les communautés hospitalières de territoire ne pourront être
constituées que sur la base du volontariat.
Statut des établissements de santé
Le statut des établissements de santé est profondément modifié.
►Deux nouveautés apparaissent :
-
la définition d’un statut unique pour l’ensemble des établissements de santé afin
de simplifier leur gestion et faciliter les coopérations hospitalières. Cette définition se
fonde non plus sur le statut mais sur les missions des établissements de santé.
La création des établissements de santé privés d’intérêt collectif qui
remplaceront de manière générale les établissements de santé privés participant au
service public hospitalier.
►La loi simplifie également les catégories d’établissements :
-
S’agissant des établissements publics de santé, seuls les centres hospitaliers
(régional et/ou universitaire) demeurent. Les hôpitaux locaux disparaissent. Ces
centres ont un statut unique, qui peut être élargi à la région. Ils sont de ressort
communal, intercommnunal, départemental, régional, interrégional ou national.
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-
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S’agissant des établissements privés : jusqu’à aujourd’hui, l’exécution des missions
de service public reposait sur deux catégories d’établissements privés à statut
particulier : les établissements privés à but non lucratif participant au service public
hospitalier (PSPH), et les établissements privés concessionnaires du service public
hospitalier (SPH). Les missions de service public peuvent être désormais assurées
par un établissement de santé quel que soit son statut. De façon à prendre en
compte la spécificité de l’ancien secteur PSPH, la loi créé une nouvelle catégorie
d’établissements soumis à des obligations particulières : les établissements de
santé privés d’intérêt collectif (ESPIC); Sont qualifiés d’ESPIC ; les centres de lutte
contre le cancer et les établissements de santé privés gérés par des organismes
sans but lucratif qui en font la déclaration auprès des agences régionales de santé
(ARS).
Missions des établissements de santé
Concernant les missions de l’hôpital, l’élément essentiel est le changement de terminologie,
qui substitue la notion de service public à celle du service public hospitalier. La disparition
de cette référence hospitalière implique une vision plus vaste du service dû aux usagers,
vise à offrir une meilleure couverture de soins et de prise en charge , quel que soit le lieu
géographique de l’usager. De nouveaux acteurs de soins entrent dans le service public : les
personnes morales et physiques à but lucratif. Le directeur de l’ARS organise l’offre de soins
du service public au sein d’un territoire de santé.
►Quatorze missions de service public sont définies :
-
La permanence de soins ;
La prise en charge des soins palliatifs ;
L’enseignement universitaire et post-universitaire ;
La recherche :
Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non
hospitaliers ;
La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et
du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétences ;
Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
L’aide médicale urgente conjointement avec les praticiens et les autres
professionnels de santé, personnes et services concernés ;
La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et
institutions compétentes dans ce domaine, et les associations qui oeuvrent dans le
domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination ;
Les actions de santé publique :
La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
Les soins dispensés aux détenus en milieux pénitentiaires, et, si nécessaire, en
milieu hospitalier selon des conditions définies par décret ;
Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l’article L.551-1 du
Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile :
Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médicojudiciaires de sûreté.
Gouvernance des établissements de santé
Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de
l’autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l’Etat. Leur objet
principal n’est ni industriel ni commercial.
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Les établissements publics de santé peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières,
dotée de la personnalité morale, pour la réalisation d’une ou plusieurs œuvres ou activités,
d’intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche. Ces
fondations disposent de l’autonomie financière. Les règles des fondations d’utilité publique
sur le développement du mécénat s’appliquent.
Les règles de fonctionnement de chaque fondation hospitalière sont prévues par ses statuts,
qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l’établissement public de santé.
Les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un
directeur assisté d’un directoire. Ce conseil de surveillance remplace l’ancien conseil
d’administration.
►Le conseil de surveillance
Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Il se prononce sur la
stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement.
Il délibère sur :
-
le projet d’établissement ;
la convention constitutive des CHU et les conventions de partenariat ;
le compte financier et l’affectation des résultats ;
toute mesure relative à la participation de l’établissement à une communauté
hospitalière de territoire (CHT) dès lors qu’un CHU est partie prenante ainsi que tout
projet de fusion avec un ou des établissements publics de santé ;
le rapport annuel de l’établissement présenté par le directeur ;
toute convention intervenant entre l’établissement et l’un des membres de son
directoire ou de son conseil de surveillance ;
les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement.
Il donne son avis sur :
-
la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques et les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers :
les acquisitions, aliénation, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de
plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques ;
le règlement intérieur de l’établissement.
Le conseil de surveillance entend le directeur sur l’état des prévisions des recettes et de
dépenses et sur le programme d’investissement. Il communique au directeur général de
l’ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de
l’établissement. Si les comptes de l’établissement sont soumis à certification, le conseil de
surveillance nomme le commissaire aux comptes.
Le conseil de surveillance est composé de collèges composés à nombre égal :
-
au plus cinq représentants des collectivités territoriales, parmi lesquels figure le maire
de la commune siège de l’établissement principal et du président du conseil général ;
au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l’établissement
public, dont le représentant élu parmi les membres de la commission des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés
à parité respective par la commission médicale d’établissement (CME) et par les
organisations syndicales les plus représentatives ;
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-
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au plus cinq personnes qualifiées, parmi lesquelles deux personnes désignées par le
directeur général d’ARS et 3 par le préfet de département, dont 2 représentants des
usagers.
Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés au 1 et au 3.
►Le directoire et le directeur de l’établissement ont des nouvelles missions :
Le directeur de l’établissement :
-
-
il conduit la politique générale de l’établissement. Il représente l’établissement dans
tous les actes de la vie civile et agit en justice. Il est ordonnateur des dépenses et
recettes de l’établissement…
Il dispose de larges pouvoirs dont un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il
propose au directeur général du centre national de gestion (CNG) la nomination des
directeurs adjoints et des directeurs de soins après avis des commissions
administratives paritaires. Sur proposition du chef de pôle ou du responsable de la
structure interne, et après avis du président de la CME, il propose au directeur du
CNG, la nomination et la recherche d’affectation des personnels médicaux
pharmaceutiques et odontologiques.
Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles
déontologiques ou professionnelles.
Après concertation avec le directoire, il conclut le contrat pluriannuel d’objectifs er de
moyens (CPOM), les délégations de service public avec l’Ars ;
…
Les directeurs des CHU et CHR sont nommés par décret. Pour les autres établissements, ils
sont nommés par arrêté du directeur général du CNG, sur une liste comportant au moins
trois candidats proposés par le directeur général de l’ARS, après avis du président du
conseil de surveillance. Après avis du président du conseil de surveillance, le directeur peut
se voir retirer son emploi dans l’intérêt du service par l’autorité investie du pouvoir de
nomination.
Le directoire :
Le président de la CME est vice-président du Directoire. Il élabore avec le directeur et en
conformité avec le CPOM, le projet médical d’établissement.
-
le directoire approuve le projet médical, prépare le projet d’établissement et conseille
le directeur dans la conduite et la gestion de l’établissement :
il est composé de membres du personnel de l’établissement, dont une majorité issue
du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique. Il comporte 7
membres et 9 dans les CHU : le directeur, président du directoire, le président de la
CME, vice-président, le président de la commission des soins infirmiers, des
membres nommés, et le cas échéant, révoqués par le directeur, après information du
conseil de surveillance. Pour les membres qui appartiennent aux professions
médicales, le directeur les nomme sur présentation d’une liste établie par le président
de la CME et dans les CHU, par le président de la CME conjointement avec le
directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité
de coordination de l’enseignement médical, en cas de désaccord, le président
nomme les membres de son choix.
►L’organisation interne des établissements publics de santé est définie en pôles d’activité.
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Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé
définissent librement leur organisation interne. Le directeur définit l’organisation en
pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du
président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l’unité de formation et de
recherche médicale ;
Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d’une liste établie
par le président de la CME, pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique. En
cas de désaccord, le directeur nomme les chefs de pôle de son choix .
Pour les pôles hospitalo-universitaires, ces listes sont établies conjointement par le
directeur de la CME et le directeur de l’unité de formation ou de recherche médicale
ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical ;
Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et
les moyens du pôle, après avis, pour les pôles d’activité clinique et médico-technique,
du président de la CME pour vérifier la cohérence du contrat avec le projet médical,
ainsi que dans les CHU, du directeur de l’unité de formation et de recherche
médicale ;
Le chef de pôle met en œuvre la politique du pôle, en cohérence avec la politique de
l’établissement et organise, avec les équipes médicales, soignantes et
administratives d’encadrement, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le
fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines, dans le respect de
la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités , services ou
unités fonctionnelles prévues par le projet de pôle ;
Dans l’exercice de ses fonctions, le chef de pôle peut être assisté par des
collaborateurs dont il propose la nomination au directeur d’établissement Si le pôle
comporte une activité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.
Lorsque les praticiens appartenant au personnel des établissements publics de santé
ne satisfont pas aux obligations qui leur incombent, leur rémunération peut faire
l’objet de retenue.
►Contrat avec des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de
santé
-
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-
Le directeur d’un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle,
après avis du président de la CME, admettre de médecins, sages-femmes et
odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires, à
participer aux activités de soins de l’établissement dans la cadre d’un contrat ;
Des auxiliaires médicaux libéraux peuvent participer aux activités de l’établissement
lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients. Les honoraires de ces
professionnels de santé sont à la charge de l’établissement public de santé, qui peut
recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à
l’acte, pour les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation à
domicile :
Une clause de non concurrence de deux ans peut être opposée aux praticiens
hospitaliers démissionnaires ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans un
même établissement.
►Les coopérations entre les établissements de santé sont favorisées via deux modalités :
CHT et GCSM.
-
Les CHT : communautés hospitalières territoriales entre établissements public de
santé, peuvent conclure une convention pour mettre en œuvre une stratégie
commune et gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des
délégations ou des transferts de compétence et à la télémédecine. Un établissement
ne peut être partie qu’à une seule convention de CHT. Un ou plusieurs
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établissements peuvent participer aux actions menées dans le cadre d’une CHT. La
convention est préparée par le directeur et les présidents des CME et approuvée,
après information des comités techniques d’établissement, par les directeurs des
établissements, après avis de leurs conseils de surveillance. Elle est ensuite soumise
à l’approbation du directeur général de l’ARS.
Les GCSM : groupements de coopération sanitaire de moyens, peuvent être
constitués par des établissements de santé publics et privés, des établissements
médico-sociaux, des centres de santé, des pôles de santé et des professionnels
médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en société pour organiser ou gérer
des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche ; pour réaliser des équipements d’intérêt commun et
pour être titulaire à ce titre de l’autorisation d’installation des équipements lourds ;
permettre les interventions communes des professionnels médicaux et non médicaux
exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement. Ce
groupement poursuit un but non lucratif et est soumis à une convention approuvée
par le directeur de l’ARS.
Agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
L’ANAP des établissements de santé et médico-sociaux est un groupement d’intérêt public
(GIP) constitué de l’Etat, de l ‘Union des caisses d’assurance maladie (Uncam) ; la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.
-
-
Elle a pour missions d’aider les établissements de santé et médico-sociaux à
améliorer le service rendu aux patients en élaborant et en diffusant des
recommandations et des outils. Elle en assure le suivi de la mise en œuvre, pour
permettre aux établissements de moderniser leur gestion, d’optimiser leur patrimoine
immobilier, de suivre et de maîtriser leur performance. Dans le cadre de son
programme, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion ou de
l’organisation de l’ensemble des activités des établissements.
Le président du Conseil d’administration et le Directeur de l’Anap sont nommés par
arrêtés des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la solidarité.
Ses ressources sont constituées par une dotation des régimes obligatoires
d’assurance maladie, une dotation versée par la Cnsa, des subventions de l’Etat des
collectivités publiques, des établissements publics, de l’Union européenne.
Le Pacte de confiance avec les hospitaliers
La réforme hospitalière engagée par la loi HPST de 2009 a changé la donne dans
l’organisation du personnel hospitalier. Certains d’entre eux : décideurs hospitaliers,
personnel de l’encadrement, professionnels médicaux, soignants redoutent une perte de
sens du service public et la remise en cause de la qualité de la prise en charge médicale.
En réponse à ces inquiétudes, Marisol Touraine, ministre chargée de la santé, s’est engagée
vis-à-vis des professionnels hospitaliers autour du pacte de confiance pour l’hôpital, le 7
septembre 2012.


Le discours de Marisol Touraine
Le communiqué de presse
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La phase de concertation en vue de formuler de premières propositions a été confiée à
un comité de pilotage présidé par Edouard Couty avec pour objectif d’assurer la
consultation de tous les acteurs dans le cadre d’un agenda social spécifique à l’hôpital,
s’articulant avec la feuille de route issue de la conférence sociale de juillet 2012.

La lettre de mission
Les réflexions s’articulaient autour de trois axes :



le service public hospitalier dans le système de santé : groupe présidé par
Bernadette Devictor ;
le dialogue social à l’hôpital et les ressources humaines : groupe présidé par Danielle
Toupillier ;
l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital : groupe présidé par Monique Cavalier.
Le 4 mars 2013, Édouard Couty a remis à Marisol Touraine le rapport final de synthèse
des 3 groupes de travail qu’il a présidés depuis septembre 2012.
Afin de mettre concrètement en œuvre les 13 engagements retenus par la ministre, 3
groupes de travail ont été désignés pour poursuivre les réflexions sur 3 axes :



le service public territorial de santé : groupe présidé par Bernadette Devictor –
Rapport Devictor.
la représentation des usagers dans les établissements de santé : groupe présidé par
Claire Compagnon – Rapport Compagnon.
le fonctionnement des pôles au sein des établissements de santé : groupe présidé
par les présidents des conférences hospitalières (directeurs et présidents de CME) –
Rapport Domy.
Les propositions formulées par ces 3 groupes s’intègrent dans la Stratégie nationale de
santé, avec pour objectif de réorganiser le système de santé autour du patient et de
structurer une médecine de parcours. Celle-ci doit permettre un nouvel élan et de
nouveaux modes d’intervention, dans l’esprit de service public qui doit de nouveau guider
pleinement les professionnels, chaque jour au service des patients.
 Pour en savoir plus : Le pacte de confiance sur le site du Ministère
Le projet de loi santé 2015
Comme annoncé dans le Pacte de confiance à l’hôpital, le monde hospitalier se situe de
plain-pied dans la stratégie nationale de santé, dans sa diversité : du CHU porteur de
l’excellence de la recherche médicale et de la formation, à l’hôpital de proximité qui, dans
certains territoires, assure un rôle pivot dans la prise en charge de premier niveau. Il est
donc nécessaire que les acteurs de l’hôpital public soient assurés de la cohérence globale
du service public et de sa pérennité.
De plus, les territoires ont besoin d’hôpitaux forts, capables d’élaborer et de mettre en
oeuvre des projets médicaux ambitieux qui répondent aux besoins de la population. Des
hôpitaux publics isolés et mal coordonnés peuvent ne pas être en mesure de répondre seuls
à ces défis.
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La mesure 12 du projet de loi santé entend refonder le service public hospitalier. Cela passe
d’abord par une réaffirmation du service public hospitalier, profondément désorganisé par la
loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » qui avait découpé le service public en quatorze missions
de service public (dont les urgences). Initiée dès la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2013, cette réaffirmation prend la forme d’une définition du service public hospitalier en
« bloc » et des obligations qui lui sont liées. Les agences régionales de santé pourront
subordonner l'attribution de subventions à la participation à ce service territorial de santé.
La coopération entre hôpitaux publics sera dynamisée par le déploiement de groupements
hospitaliers de territoire qui permettront aux hôpitaux proches d’élaborer un projet médical
commun et de partager des missions ou des fonctions support (achats hospitaliers, par
exemple).
Le projet de loi prévoit aussi :
-
d’encadrer l’intérim médical à l’hôpital;
d’Informer le patient sur les coûts de son hospitalisation : tout établissement de santé
devra délivrer systématiquement au patient, lors de sa sortie, une information écrite
détaillant le coût global de sa prise en charge ;
de renforcer la participation des usagers aux décisions prises dans les
établissements de santé : la commission représentant les usagers dans les
établissements de santé sera désormais informée et consultée sur les questions de
qualité, de sécurité des soins et d’organisation du parcours de soins.
Pour plus d’information, consultez les sites :
 Dossier du ministère, 15 octobre 2014 : http://www.sante.gouv.fr/marisol-tourainepresente-le-projet-de-loi-de-sante.html
 Projet de loi en ligne sur le site de l’Assemblée nationale : http://www.assembleenationale.fr/14/pdf/projets/pl2302.pdf
 Présentation en Conseil des Ministres le 15 octobre 2014 :http://www.servicepublic.fr/actualites/003353.html
 Site de l’Elysée : http://www.gouvernement.fr/action/la-loi-de-sante
Ressources électroniques
• La politique hospitalière. Concilier qualité des soins et maîtrise des dépenses
Dossier documentaire de la Documentation française, mis à jour en septembre 2013
• Réforme de l’hôpital : modernisation ou rationalisation ou simple recherche d’économies
Dossier de Vie publique, juillet 2009
• Financement des hôpitaux : évolution et difficultés
Dossier de Vie publique, juin 2006
• Le système hospitalier
Dossier documentaire de la Documentation française, mis à jour en septembre 2013
• Les nouvelles organisations et architectures hospitalières
Dossier du Ministère chargé de la santé, juin 2010
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• La gouvernance hospitalière, 13 février 2015
Dossier du Ministère, 13 février 2015
• Hôpital 2007
Dossier du Ministère, 20 novembre 2002
• Du plan hôpital 2007 au plan hôpital 2012
Dossier Parthage, 27 février 2007
Présentation des opérations retenues au titre du Plan Hôpital 2012
• Dossier du Ministère, 10 février 2010
• Loi hôpital patients santé territoires
Site du ministère, septembre 2009 : voir notamment : le document pédagogique du Ministère
chargé de la santé.
Site Fehap
Site de l’Irdes
• Le Pacte de confiance avec les hospitaliers
Dossier du Ministère, mai 2014
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Historique des réformes hospitalières en France

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