les douleurs neuropathiques peripheriques chroniques en

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BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2014 N°32
LES DOULEURS NEUROPATHIQUES PERIPHERIQUES CHRONIQUES
EN ONCOLOGIE
ETUDE RETROSPECTIVE ET OBSERVATIONNELLE : Mise en place, tolérance et
efficacité d’un premier traitement par patch à haute concentration de
capsaïcine
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard Lyon 1
Soutenue publiquement
Le 20 MARS 2014
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
Par
BRAULT Mélanie
Née le 26 Décembre 1982
À SAUMUR (49)
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
. Président de l'Université
François-Noël GILLY
. Président du Comité de Coordination
des Etudes Médicales
François-Noël GILLY
. Secrétaire Général
Alain HELLEU
SECTEUR SANTE
UFR DE MEDECINE LYON EST
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UFR DE MEDECINE
LYON SUD – CHARLES MERIEUX
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INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ET BIOLOGIQUES (ISPB)
Directrice: Christine VINCIGUERRA
UFR D'ODONTOLOGIE
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INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE
READAPTATION
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DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE
DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE
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UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES
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POLYTECH LYON
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Directeur : Régis BERNARD
CPE
Directeur : Gérard PIGNAULT
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Faculté de Médecine Lyon Est
Liste des enseignants 2013/2014
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers
Allouachiche
André-Fouet
Argaud
Aubrun
Badet
Barth
Bastien
Baverel
Berthezene
Bertrand
Bessereau
Beziat
Blay
Boillot
Borson-Chazot
Boussel
Braye
Breton
Calender
Chapet
Chapurlat
Chassard
Chatelain
Chevalier
Claris
Cochat
Colin
Colombel
Cordier
Cottin
Cotton
D’Amato
Dalle
Delahaye
Bernard
Xavier
Laurent
Frédéric
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Xavier
Olivier
Gabriel
Yves
Yves
Jean-Louis
Jean-Luc
Jean-Yves
Olivier
Françoise
Loïc
Fabienne
Pierre
Alain
Olivier
Roland
Dominique
Pierre
Philippe
Olivier
Pierre
Cyrille
Marc
Jean-François
Vincent
François
Thierry
Stéphane
François
Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
Cardiologie
Réanimation ; médecine d’urgence
Urologie
Chirurgie générale
Physiologie
Radiologie et imagerie médicale
Pédiatrie
Biologie cellulaire
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Cancérologie ; radiothérapie
Chirurgie digestive
Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie brûlologie
Génétique
Rhumatologie
Pédiatrie (surnombre)
Cardiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Epidémiologie, économie de la santé et prévention
Urologie
Pneumologie ; addictologie
Anatomie
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Dermato-vénéréologie
Cardiologie
BRAULT
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Denis
Descotes
Devouassoux
Di Fillipo
Disant
Douek
Dubernard
Ducerf
Dumontet
Dumortier
Durieu
Edery
Philippe
Jacques
Mojgan
Sylvie
François
Philippe
Gil
Christian
Charles
Jérome
Isabelle
Charles
Etienne
Fanton
Faure
Fauvel
Finet
Fouque
Fourneret
Gaucherand
Gillet
Girard
Gleizal
Gouillat
Guenot
Guérin
Guérin
Gueyffier
Guibaud
Guyen
Herzberg
Honnorat
Hot
Jacquin-Courtois
Janier
Javouhey
Jegaden
Jullien
Kodjikian
Kohler
Krolak Salmon
Jérôme
Laurent
Michel
Jean-Pierre
Gérard
Denis
Pierre
Pascal
Yves
Nicolas
Arnaud
Christian
Marc
Claude
Jean-François
François
Laurent
Olivier
Guillaume
Jérôme
Arnaud
Sophie
Marc
Etienne
Olivier
Denis
Laurent
Rémy
Pierre
Ophtalmologie
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
Anatomie et cytologie pathologiques
Cardiologie
Oto-rhino-laryngologie
Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
Chirurgie digestive
Hématologie ; transfusion
Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Médecine interne ; gériatrie et biologie du
Génétique et de la reproduction ; gynécologie
médicale
Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
Médecine légale
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Cardiologie
Néphrologie
Pédopsychiatrie ; addictologie
Pédiatrie
Pneumologie
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Chirurgie digestive
Neurochirurgie
Biologie et médecine du développement
Chirurgie orthopédique et traumatologique
Neurologie
Médecine interne
Médecine physique et de réadaptation
Biophysique et médecine nucléaire
Pédiatrie
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Ophtalmologie
Chirurgie infantile
BRAULT
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Lachaux
Laville
Lehot
Lejeune
Lermusiaux
Lina
Lina
Mabrut
Martin
Mauguière
Mellier
Merle
Mertens
Michallet
Mion
Miossec
Monneuse
Morel
Morelon
Mornex
Moulin
Mure
Nataf
Négrier
Négrier
Neyret
Nicolino
Nighoghossian
Ninet
Ninet
Obadia
Ovize
Perrin
Peyramond
Philip
Picot
Pignat
Poncet
Ponchon
Pugeat
Raudrant
Raverot
Revel
Richard
Rivoire
Alain
Maurice
Jean-Jacques
Hervé
Patrick
Bruno
Gérard
Jean-Yves
Xavier
François
Georges
Philippe
Patrick
Mauricette
François
Pierre
Olivier
Yves
Emmanuel
Jean-François
Philippe
Pierre-Yves
Serge
Claude
Marie-Sylvie
Philippe
Marc
Norbert
Jacques
Jean
Jean-François
Michel
Gilles
Dominique
Thierry
Stéphane
Jean-Christian
Gilles
Thierry
Michel
Daniel
Gérald
Didier
Jean-Christophe
Michel
Pédiatrie
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
Biologie et médecine du développement et de la
Urologie
Neurologie
Anatomie
Physiologie
Immunologie
Biochimie et biologie moléculaire
Néphrologie
Nutrition
Chirurgie infantile
Cytologie et histologie
Pédiatrie
Neurologie
Physiologie
Neurochirurgie
Maladie infectieuses ; maladies tropicales
Parasitologie et mycologie
BRAULT
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Rode
Rossetti
Rousson
Rouvière
Roy
Rudigoz
Ruffion
Ryvlin
Saoud
Schaeffer
Scheiber
Schott-Pethelaz
Scoazec
Souquet
Terra
Thivolet-Bejui
Tilikete
Touraine
Truy
Turjman
Vallée
Vandenesch
Vanhems
Gilles
Yves
Robert-Marc
Olivier
Pascal
René-Charles
Alain
Philippe
Mohamed
Laurent
Christian
Anne-Marie
Jean-Yves
Jean-Christophe
Jean-Louis
Françoise
Caroline
Jean-Louis
Eric
Francis
Bernard
François
Philippe
Médecine physique et de réadaptation
Physiologie
Biostatistiques, informatique médicale et
Urologie
Neurologie
Psychiatrie d’adultes
Biologie cellulaire
Psychiatrie d’adultes ; addictologie
Physiologie
Néphrologie
Anatomie
vieillissement ; médecine générale ; addictologie
Vukusic
Sandra
Neurologie
Wattel
Eric
Zoulim
Fabien
Professeur des Universités - Médecine Générale
Letrilliart
Laurent
Moreau
Alain
Professeurs associés de Médecine Générale
Flori
Marie
Zerbib
Yves
Professeurs émérites
Bérard
Boulanger
Bozio
Chayvialle
Daligand
Droz
Floret
Gharib
Itti
Kopp
Neidhardt
Petit
Jérôme
Pierre
André
Jean-Alain
Liliane
Jean-Pierre
Daniel
Claude
Roland
Nicolas
Jean-Pierre
Paul
Chirurgie infantile
Cardiologie
Médecine légale et droit de la santé
Pédiatrie
Physiologie
Anatomie
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Rousset
Sindou
Tissot
Trepo
Trouillas
Trouillas
Bernard
Marc
Etienne
Christian
Paul
Jacqueline
Biologie cellulaire
Neurochirurgie
Neurologie
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Ader
Florence
Maladies infectieuses ; maladies tropicales
Barnoud
Raphaëlle
Benchaib
Mehdi
Biologie et médecine du développement et de la
Bontemps
Laurence
Bricca
Giampiero
Bringuier
Pierre-Paul
Bui-Xuan
Bernard
Buzluca Dargaud
Yesim
Cellier
Colette
Chalabreysse
Lara
Charbotel-Coing-Boyat Barbara
Médecine et santé au travail
Charrière
Sybil
Nutrition
Chevallier-Queyron
Philippe
Collardeau Frachon
Sophie
Cozon
Grégoire
Immunologie
Davezies
Philippe
Dubourg
Laurence
Physiologie
Duclos
Antoine
Escuret Poncin
Vanessa
Franco-Gillioen
Patricia
Physiologie
Germain
Michèle
Physiologie
Hadj-Aissa
Aoumeur
Physiologie
Hervieu
Valérie
Jarraud
Sophie
Jouvet
Anne
Kolopp-Sarda
Marie Nathalie
Immunologie
Lasset
Christine
Laurent
Frédéric
Le Bars
Didier
Lesca
Gaëtan
Génétique
Lièvre
Michel
Maucort Boulch
Delphine
Biostatistiques, informatique médicale et médecine
d’urgence (stag.)
Meyronet
David
Normand
Jean-Claude
Peretti
Noel
Nutrition
Persat
Florence
Phan
Alice
Pharaboz-Joly
Marie-Odile
Piaton
Eric
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Pina-Jomir
Plotton
Rabilloud
Géraldine
Ingrid
Muriel
Rheims
Rigal
Rimmele
Ritter
Roman
Sappey-Marinier
Schluth-Bolard
Streichenberger
Tardy Guidollet
Thibault
Timour-Chah
Tristan
Vasiljevic
Venet
Vlaeminck-Guillem
Voiglio
Wallon
Sylvain
Dominique
Thomas
Jacques
Sabine
Dominique
Caroline
Nathalie
Véronique
Hélène
Quadiri
Anne
Alexandre
Fabienne
Virginie
Eric
Martine
Biostatistiques, informatique médicale et
reproduction ; gynécologie médicale
Neurologie (stag.)
Anesthésiologie-réanimation ;
Physiologie
Génétique
Physiologie
Anatomie et cytologie pathologiques (stag.)
Immunologie
Anatomie
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale
Farge
Thierry
Figon
Sophie
Lainé
Xavier
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mon Pépère Lulu.
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Remerciements
A notre Jury :
Me Le Professeur Sylvie Négrier,
Je vous remercie de me faire l’honneur d’avoir accepté la présidence de cette thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de ma très sincère reconnaissance et de mon profond
respect.
Mr Le Professeur Jérome Honorat,
Je vous remercie chaleureusement d’avoir accepté de juger cette thèse et de l’intérêt porté
à notre travail.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère considération.
Mr Le Professeur Marc Sindou,
Je vous remercie chaleureusement d’avoir accepté de juger cette thèse et de l’intérêt porté
à notre travail.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère considération.
Me Gisèle Chvetzoff,
Merci d’avoir rendu cette thèse possible et également pour l’enrichissement et l’expérience
apportés lors de mon dernier semestre auprès de l’équipe du DISSPO - Douleur et soins
palliatifs.
Malgré les doutes et interrogations, j’ai réalisé ce travail avec plaisir et te manifeste toute
ma reconnaissance pour tes conseils et ta disponibilité.
Je remercie particulièrement le Dr Isabelle Chazot pour son enseignement et son soutien
pendant mon semestre, ainsi qu’à l’ensemble de l’équipe du DISSPO et notamment à
Evelyne, Sonia et Audrey.
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mon Amour,
Merci à la vie d’avoir croisé nos chemins, puis nous avons fait le reste… Je me languis de
chaque jour à venir et de l’avenir avec toi. Volim te.
A mes Grands-parents,
Mon pépère Lulu, mon amour, mon estime et mon respect pour toi sont si grands, il n’y a ni
mot pour les traduire, ni pour combler ton absence.
Ma mémère Jeanne, ta sagesse, et ta force me surprennent et me réjouissent chaque jour.
Je suis fière aujourd’hui d’être ta petite fille « docteur ». Je t’aime très fort.
A mes Parents,
Papa, Maman, Merci infiniment pour l’amour que vous m’avez transmis, d’être là chaque
jour. Merci pour tout, depuis mes premiers cris jusqu’à aujourd’hui. Le parcours n’a pas
toujours été des plus simples avec moi, et c’est avec beaucoup de respect et d’admiration
que je mesure tout ce que vous avez fait et tout ce que vous continuez de réaliser. Encore
mille merci, et avec tout mon amour.
A mes sœurs,
Patricia, tu es là dans mon cœur, même si tes obligations te retiennent ailleurs. Merci
infiniment pour ton aide. Je t’aime très fort.
Sœurette, tout est dit ! Mille merci à toi aussi, et avec ton mon amour.
A tous nos bonheurs futurs, à chacune et ensemble….Mes sœurs adorées.
Mes deux petits neveux !
Simon et Julien, sachez que votre tata Mèl vous aime très, très fort. A tous les merveilleux
moments que nous partagerons…
Mon beau-frère Damien et Stéphane dit « le Fayot », ainsi qu’à ta petite ribambelle, Noa,
Vicky et Sam.
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mon grand-père Auguste,
Merci pour ton amour et ta présence toutes ces années. A ta Mémoire.
A ma Grande Famille,
Ma marraine Geneviève, mon parrain André, à tous mes oncles et tantes, cousins, cousines,
petits-cousins et petites-cousines. Fière de faire partie de cette belle et grande famille. Merci
pour votre amour, vos attentions, votre accueil et tous les bons moments partagés.
A ma nouvelle famille,
Merci pour ton accueil et ta générosité Huguette. Je te promets de veiller au bonheur de ton
fils.
Une attention particulière à Alain, « Marraine », Yann, Delphine, Killian et Romane.
Gérald, Tu sais combien je t’adore. Ta petite Mèl.
Tom, mon coup de foudre amical… ! Merci et encore pleins de plaisir à notre amitié.
Sandra, de ces belles rencontres qui ne se séparent plus… Je me rappelle encore de ce
peignoir et ces belles pantoufles dans la « tempête valentinoise »! Merci pour tout, même
pour la cicatrice !!
Anne-so, ta joie de vivre, ton écoute, ta franchise, ta raison autant que ta folie…Merci pour
tout. Et aux plaisirs futurs.
Géraldine, Ah…une merveilleuse rencontre !!! Merci pour tout et encore plus. Pour ton
accueil et ton soutien dans le travail, pour ton amitié, ta générosité, nos discussions... A tous
les bons moments à venir...Et un énorme bisou à Baptiste et François…
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Lulu et Ln,
Il y a toujours une belle histoire ardéchoise. Pour moi, c’est vous ! Je vous adore. Certes, la
distance et nos obligations respectives ne rendent pas les choses faciles pour être ensemble,
mais ne doutez pas que je viendrais vous embêter dans vos demeures! Mille merci, pour
tout, les filles.
Les 3 Y,
Pas besoin de préciser combien je vous adore. Merci pour tous les moments passés avec
vous. Voilà « la miss » est enfin Docteur !!
Maud, et dire que tu étais avec moi, les premiers jours, sur les bancs de la Fac de
Médecine…Heureusement, tu as vite retrouvé ton chemin ! Tu es une grande amie pour moi.
Promis, je te narguerais avec mes L…® !!
Paupau, de Saumur à Chambéry, en passant par Bergerac, Millau, Lyon ou Paris… C’est
toujours un plaisir de passer du temps avec toi. Mille Bisous, je t’adore.
Amandine, souvenirs mahorais tellement inoubliables, toujours pétillante et chaleureuse…
D’autres pensées saumuroises pour Xavier, Samuel et la petite troupe, Mimi..., des pensées
mahoraises et métropolitaines pour Éric, Elise, Ben , Sandra.
A Laurent. Merci.
Merci à tous les professionnels qui m’ont accompagnée durant mes études médicales.
En m’engageant à poursuivre ma vie professionnelle avec humilité et plaisir.
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
TABLE DES MATIERES
Liste des Annexes
20
Liste des Figures
21
Liste des abréviations
22
INTRODUCTION
24
PREMIERE PARTIE
1. La douleur neuropathique chez des patients suivis en oncologie : Rappels et
spécificités ...................................................................................................................... 27
1.1 Aspects épidémiologiques ........................................................................................................... 27
1.2. Diagnostic et Evaluation de la douleur Neuropathique ............................................................. 29
1.2.1. Diagnostic de douleur neuropathique : Sémiologie et examen clinique ............................ 29
1.2.2. Les outils de dépistage et d’évaluation ............................................................................... 30
a. Outils spécifiques de la douleur neuropathique ................................................................... 30
b. Outils non spécifiques d’évaluation de la douleur ................................................................ 32
1.3. Etiologie des douleurs neuropathiques : « regard oncologique » ............................................. 34
1.3 1. Rappels : Dans la population générale ................................................................................ 34
1.3.2. Chez les patients atteints d’un cancer ................................................................................ 35
a. Les Neuropathies liées au cancer .......................................................................................... 35
b. Les Neuropathies liées aux thérapies anti-cancéreuses ....................................................... 35
c. Les Neuropathies associées au cancer : douleurs neuropathiques post-zostériennes ......... 37
1.4. Prise en charge thérapeutique des douleurs neuropathiques ................................................... 38
1.4.1. Traitements pharmacologiques spécifiques des douleurs neuropathiques ....................... 38
1.4.2. Traitements non-pharmacologiques ................................................................................... 43
a. Techniques neurochirurgicales .............................................................................................. 43
b. Neurostimulation transcutanée ............................................................................................ 44
c. Médecine Physique et Réadaptation, techniques de rééducation........................................ 45
d. Les thérapeutiques complémentaires et le bien-être mental .............................................. 45
2. Patch à Haute concentration de capsaïcine ................................................................. 46
2.1. Données réglementaires et indications...................................................................................... 46
2.2. Mécanisme d’action ................................................................................................................... 47
2.3. Description du produit et conditions d’utilisation ..................................................................... 47
2.4. Principaux résultats d’efficacité et tolérance ............................................................................. 49
16
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
DEUXIEME PARTIE
ETUDE RETROSPECTIVE et OBSERVATIONNELLE
Mise en place, Tolérance et Efficacité d’un 1er traitement par patch à haute concentration
de capsaïcine chez 22 patients suivis en cancérologie et présentant des douleurs
neuropathiques périphériques chroniques
1. Objectifs et Méthodologie ........................................................................................... 52
1.1. Objectifs et hypothèse ............................................................................................................... 52
1.2. Matériels et méthode................................................................................................................. 52
1.2.1. Type d’étude et inclusion des patients ............................................................................... 52
1.2.2. Recrutement des patients ................................................................................................... 53
a. Critères d’inclusion ................................................................................................................ 54
b. Critères d’exclusion ............................................................................................................... 54
1.2.3. Méthode .............................................................................................................................. 54
a. Recueils des données ............................................................................................................ 54
b. Critères relevés ...................................................................................................................... 55
2. Résultats ..................................................................................................................... 57
2. 1. Profil des patients ...................................................................................................................... 57
2.1.1 Caractéristiques démographiques ....................................................................................... 57
a. Sexe :...................................................................................................................................... 57
b. Age ......................................................................................................................................... 58
c. Classe socio-professionnelle .................................................................................................. 59
2.1.2 Caractéristiques pathologiques générales ........................................................................... 60
a. Comorbidités ......................................................................................................................... 60
b. Pathologie tumorale primitive des patients inclus................................................................ 60
c. Douleurs nociceptives associées............................................................................................ 61
2.1.3 Résultats concernant les douleurs neuropathiques du panel .............................................. 61
a. Etiopathogénie des douleurs neuropathiques ...................................................................... 61
b. Localisation des douleurs neuropathiques ........................................................................... 62
c. Diagnostic clinique de douleurs neuropathiques .................................................................. 63
d. Intensité douloureuse basée sur l’EVA des patients ............................................................. 63
e. Délai depuis le début de la prise en charge par l’équipe Douleur ........................................ 64
2.1.4 Analyse des traitements antalgiques ................................................................................... 65
a. Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques ....................................................... 65
b. Association de traitements spécifiques des douleurs neuropathiques ............................... 66
c. Autres antalgiques en cours .................................................................................................. 67
17
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
d. Traitement non-pharmacologique en cours ......................................................................... 67
2.2. Protocole d’application du patch à haute concentration de capsaïcine – Mode d’administration
– Tolérance et effets indésirables. .................................................................................................... 68
2.2.1. Déroulement du protocole .................................................................................................. 68
a. Prétraitement ........................................................................................................................ 68
b. Durée d’application ............................................................................................................... 68
2.2.2. Tolérance du traitement ..................................................................................................... 68
a. La tension artérielle ............................................................................................................... 68
b. Evolution de l’EVA au cours du protocole ............................................................................. 69
c. Thérapeutiques de recours .................................................................................................... 74
2.2.3. Effets indésirables observés ................................................................................................ 76
2.3. Efficacité du traitement .............................................................................................................. 77
2.3.1. Intensité douloureuse ......................................................................................................... 77
2.3.2. Pourcentage de soulagement ............................................................................................. 81
2.3.3. Les traitements pharmacologiques ..................................................................................... 82
a. Médicaments spécifiques des douleurs neuropathiques ...................................................... 82
b. Autres antalgiques................................................................................................................. 83
2.3.4. Les traitements médicaux non pharmacologiques ............................................................. 84
3. Discussion ................................................................................................................... 86
3.1. Les biais de l’étude ..................................................................................................................... 86
3.2. Les résultats ................................................................................................................................ 87
3.2.1. Profil des patients................................................................................................................ 87
a. Caractéristiques démographiques ......................................................................................... 87
b. Caractéristiques pathologiques générales ............................................................................ 89
c. Résultats concernant les douleurs neuropathiques du panel ............................................... 90
d. Analyse des traitements antalgiques .................................................................................... 92
3.2.2. Protocole d’application du patch : Application – Tolérance – Effets indésirables. ............. 93
a. Déroulement du protocole ................................................................................................... 93
b. Tolérance du traitement ....................................................................................................... 94
c. Effets indésirables observés .................................................................................................. 94
3.2.3. Efficacité du traitement....................................................................................................... 96
a. Intensité douloureuse ........................................................................................................... 96
b. Pourcentage de soulagement ............................................................................................... 98
c. Les traitements pharmacologiques ...................................................................................... 98
d. Les traitements médicaux non-pharmacologiques ............................................................... 99
3.3. Avenir et interrogation pour l’équipe du Centre Léon Bérard ................................................. 100
18
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
CONCLUSION
101
BIBLIOGRAPHIE
103
ANNEXES
110
19
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1: Eléments cliniques orientant le diagnostic vers une douleur neuropathique
111
Annexe 2: Le Questionnaire DN4
112
Annexe 3: Le NPSI
113
Annexe 4: Questionnaire concis sur les douleurs
116
Annexe 5: HAD – Hospital Anxiety and Depression Scale
118
Annexe 6: Classifications des douleurs neuropathiques dues au cancer
120
Annexe 7 : Recommandations de la SFETD - Stratégies Thérapeutiques
121
Annexe 8: Posologies et principaux effets secondaires des traitements (SFETD)
123
Annexe 9: Polyanalgesic algorithm for intrathecal therapies
125
Annexe 10: Méta-analyse de la tolérance des médicaments dans les douleurs
neuropathiques périphériques
126
Annexe 11: Méta-analyse de l’efficacité des médicaments dans les douleurs
neuropathiques
127
20
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Répartition selon l’âge
58
Figure 2 : Classe socio-professionnelle
59
Figure 3 : Pathologie Tumorale Primitive
60
Figure 4 : Localisation des douleurs neuropathiques
62
Figure 5 : Délai depuis le début du suivi par l’équipe Douleur
64
Figure 6 : Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques en cours
65
Figure7 : Association d’antalgiques spécifiques des douleurs neuropathiques
66
Figure 8 : Traitement non-pharmacologique en cours
67
Figure 9 : Evolution de l’EVA après prémédication (lidocaïne 4%)
70
Figure 10 : Evolution de l’EVA 30 minutes après le début de l’application
71
Figure 11 : Evolution de l’EVA après 60 minutes (retrait)
72
Figure 12 : Evolution de l’EVA 1 heure après le retrait du patch
73
Figure 13 : Evolution globale du score EVA pendant le protocole d’application
74
Figure 14 : Intensité douloureuse pendant le protocole et consommation d’antalgiques
75
Figure 15 : EVA au 1er mois – de T0 à M1
77
Figure 16 : EVA au 2ème mois – de T0 à M2
78
Figure 17 : EVA au 3ème mois – de T0 à M3
79
Figure 18 : Evolution globale de l’EVA
80
Figure 19 : Tableau des principaux résultats d’efficacité du patch
81
Figure 20 : Médicaments spécifiques – évolution globale de T0 àM3
82
Figure 21 : Traitements médicaux non-pharmacologiques - évolution globale de T0 àM3
84
21
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
LISTE DES ABREVIATIONS
AFSOS
AMM
ANSM
ARS
ATIH
Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support
Autorisation de Mise sur le Marché
Agence Nationale de Sécurité du Médicament
Agence Régionale de Santé
Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation
CGI
CMI
CETD
CLB
CRC
Echelle d’impression clinique globale
Classification Internationale des Maladies
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
Centre Léon Bérard
Compte-Rendu de Consultation
DCE
DESC
DISSPO
DN
DN4
Diplôme de Compétences Etendues
Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires
Département Interdisciplinaire de Soins de Support du Patient en
Oncologie
Douleurs Neuropathiques
Douleur Neuropathique en quatre questions
EFNS
EMA
EN
EPAR
EPIC
EVA
EVS
European Federation of Neurological Societies
European Medecines Agency
Echelle Numérique
European Public Assessment Report
European Pain in Cancer
Echelle Visuelle Analogique
Echelle Verbale Simple
GHM
GHS
Groupe Homogène de Malades
Groupe Homogène de Séjours
HAD
HAS
HIV-AN
Hospital Anxiety and Depression scale
Haute Autorité de Santé
Douleur Neuropathique liée au Virus de l’Immunodéficience Humaine
IASP
IRS
International Association for the Study of Pain
Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine
22
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
IRSNA
Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
LANSS
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
NMDA
NNT
NNH
NPRS
N-Méthyl-D-Aspartate
Number Needed to Treat
Number Needed to Harm
Numeric Pain Rating Scale
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
PHN
Douleur Neuropathique Post-zostérienne
QCD
Questionnaire Concis sur les Douleurs
SDPM
SEP
SFAR
SFETD
STOPNET
Syndrome Douloureux Post-Mastectomie
Sclérose En Plaques
Société Française d’Anesthésie-Réanimation
Société Française d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
Study of the Prevalence of Neuropathic pain
TA
T2A
TENS
TRPV1
TTC
TTT
Tension Artérielle
Tarification à l’activité
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Transient Receptor Potential Vanilloid 1
Toutes Taxes Comprises
Traitement
VIH
VZV
Virus de l’Immunodéficience Humaine
Varicelle-Zona-Virus
23
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
INTRODUCTION
Depuis plusieurs années déjà, la reconnaissance et la prise en charge des douleurs
neuropathiques progressent. Reconnues comme un problème de santé publique,
soutenues par plusieurs plans nationaux (1,2), les avancées diagnostiques et
thérapeutiques ont également été portées par la parution de recommandations
destinées à la médecine ambulatoire (3). Le médecin généraliste est un acteur
essentiel, de premier recours, pour le dépistage et le diagnostic, mais aussi pour la
prise en charge thérapeutique et le suivi de ces patients.
Définie par l’IASP - International Association for the Study of Pain – comme une
« douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel » (4), la douleur neuropathique est observée au cours et au décours de
nombreuses situations cliniques et de pathologies très diverses, que le médecin
généraliste côtoie fréquemment dans son exercice quotidien. On peut notamment
citer le diabète, toute situation post-chirurgicale, dans les suites d’un accident
vasculaire cérébral, d’un zona, ou le cancer.
Ce dernier, enjeu de santé publique prioritaire, première cause de décès prématuré
et première cause de décès évitable, touche chaque année près de 355 000
personnes en France (5). Néanmoins, les progrès acquis et les moyens mis en œuvre
jusqu’ici ont permis une diminution de la mortalité par cancer, avec plus d’une
personne sur deux qui guérit de cette maladie. C’est donc chaque année de plus en
plus de patients qui vivent avec et après le cancer. Les données épidémiologiques
permettent d’estimer à 3 millions, le nombre de personnes en France actuellement
dans cette situation (5). Aussi, parmi les personnes affectées par une pathologie
tumorale, plus d’une personne sur deux est confrontée à des douleurs. Ces dernières
prennent un caractère chronique (> 3mois), pour environ 56% des patients
douloureux suivis en oncologie, et présentent des caractéristiques neuropathiques
pour 43% (6). Nous savons aujourd’hui que la douleur impacte toutes les sphères de
la vie du patient et leur considération est essentielle dans une perspective plus large
de qualité de la vie. Permettre une meilleure vie pendant et après le cancer était déjà
un des thèmes transversaux du plan cancer 2009-2013 (7), notamment en renforçant
le rôle du médecin traitant à tous les moments de la prise en charge. Aussi, le
nouveau plan cancer 2014-2019 (8) prolonge cette ambition et insiste sur la vie après
le cancer, notamment en améliorant le passage de relai entre l’équipe hospitalière et
celle de premier recours à l’occasion d’une consultation de fin de traitement et
rappelle la nécessité d’un accès à des soins de supports adéquats pour tous les
patients.
24
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans cette problématique globale, nous nous sommes intéressés aux douleurs
neuropathiques périphériques chroniques des patients suivis en oncologie, pris en
charge au sein d’une équipe de soins de support et suivis par une unité d’évaluation
et de traitement de la douleur dans les suites de leur pathologie tumorale. Depuis ces
dernières années, de nombreuses molécules, à la fois efficaces et mieux tolérées, ont
permis d’enrichir l’arsenal thérapeutique spécifique des douleurs neuropathiques.
Aussi, dans l’esprit d’une meilleure coordination et d’une interdisciplinarité des
équipes médicales spécialisées et de premier recours, le médecin généraliste se doit
de se tenir formé et informé pour accompagner au mieux ses patients. Ainsi, un
nouveau médicament, le patch à haute concentration de capsaïcine, commercialisé
en France depuis juin 2011, peut être proposé pour le traitement des douleurs
neuropathiques périphériques de l’adulte. Nous avons voulu, au travers d’une étude
observationnelle et rétrospective, réalisée au centre de cancérologie de Lyon, le
centre Léon Bérard, mieux connaître cette thérapeutique, évaluer sa tolérance et son
efficacité.
Après avoir exposé les différents aspects épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques des douleurs neuropathiques périphériques dans un contexte
carcinologique, nous vous présenterons ce nouveau médicament, et analyserons les
résultats de notre étude tout en essayant de préciser la place particulière que peut
prendre le médecin généraliste, au bénéfice du patient
25
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
PREMIERE PARTIE
26
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. La douleur neuropathique chez des patients suivis en oncologie : Rappels
et spécificités
1.1 Aspects épidémiologiques
Les données relatives à l’épidémiologie des douleurs neuropathiques demeurent, encore
aujourd’hui, restreintes. Néanmoins , la validation d’outils d’aide au diagnostic, tel que le
DN4 (9) – présenté dans la suite de notre travail, chapitre 1.2.2. a. Outils spécifiques de la
douleur neuropathique - a permis l’élaboration d’études de prévalence de plus grande
envergure.
Dans la population générale
Au sein de l'Europe, deux études ont été menées et publiées ces dernières années :
l'une au Royaume Uni (10), l'autre en France (11), visant à établir la prévalence de la douleur
chronique avec des caractéristiques neuropathiques dans la population générale.
Au Royaume Uni, la prévalence des douleurs neuropathiques est estimée à 8,2% dans la
population générale et à 17% chez les patients souffrant de douleurs chroniques (10).
Dans l’étude française STOPNET (11), la prévalence des douleurs neuropathiques, dans la
population générale, a été estimée à 6,9%, et est de 21,7% chez les patients ayant des
douleurs chroniques.
Aussi ces résultats tendent à montrer que la prévalence de la douleur neuropathique
chronique est plus élevée chez la femme et chez les personnes âgées de plus de 50 ans, avec
un pic de survenue dans la tranche 50-64 ans selon l'étude française, et avec une moyenne
d'âge de 52,9 ans selon l'étude britannique.
L'étude, réalisée par l'observatoire de la SFETD et présentée en novembre 2007 au 7ème
congrès de la société par Jean Bruxelle (12), suggérait que les douleurs neuropathiques sont
fréquentes (plus qu'on ne l'estimait), sous-diagnostiquées et donc probablement soustraitées, dans la mesure où leur approche thérapeutique est différente. Ainsi, parmi les
patients consultant pour la première fois dans un CETD, 30% présentent une douleur
neuropathique (dont 48% sont pures et 52% sont mixtes).Par ailleurs, la douleur
neuropathique n'a été identifiée que dans 64% des cas avant la consultation en CETD, ce qui
signifie que 36% n'ont pas été diagnostiquées.
Cette étude rapporte encore que la douleur neuropathique persiste depuis plus de 3 ans
pour plus de 35% des patients interrogés.
Concernant le retentissement de la douleur, cette étude observationnelle souligne que 50 à
60% des sujets souffrant de douleurs chroniques neuropathiques ont un score d'anxiété
pathologique sur l'échelle HAD (présentée au chapitre 1.2.2.b.Outils non spécifiques
27
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’évaluation de la douleur), et 35% un score de dépression pathologique sur cette même
échelle.
Des travaux plus récents tendent à montrer que les patients souffrant de douleurs
neuropathiques perçoivent leur état de santé et leur qualité de vie comme altérés (13–15),
en particulier, des interférences significatives sur leur capacité à travailler, avoir une vie de
famille et une vie sociale (16).
Chez les patients atteints d’un cancer
La grande diversité des cancers en cause, la grande variété des localisations et la
multiplicité des mécanismes douloureux sous-jacents rendent difficile l’estimation de la
prévalence des douleurs neuropathiques chez les patients cancéreux.
On estime que 15 à 20 % des patients sont susceptibles de souffrir de douleurs à
caractéristiques neuropathiques durant l’évolution de la maladie (17), et que cette
proportion augmenterait pour les stades avancés de la maladie. Une revue de la littérature,
parue en 2012 (18), estime que, parmi les douleurs liées au cancer, la prévalence des
douleurs neuropathiques est de 18,7 à 21,4%. Dans une étude multicentrique réalisée entre
août 2010 et juillet 2011 (19), la prévalence des douleurs neuropathiques chez les patients
suivis en oncologie est estimée à 32,6%, quels que soient la cause et le stade du cancer.
D’autres études plus anciennes, réalisées auprès de populations présentant un
cancer à un stade avancé ou recrutées dans des unités spécialisées dans l’évaluation et le
traitement de la douleur, estiment la prévalence des douleurs neuropathiques chez les
patients cancéreux entre 34 et 40% (20,21).
Dans une enquête auprès de patients suivis en cancérologie, pilotée par l’INCa, et
confiée à l’institut BVA en 2010 (6), 53 % des patients se déclarent douloureux, et on
retrouve une caractéristique chronique (évoluant depuis plus de 3 mois) pour 56% d’entre
eux.
L’impact des douleurs sur la vie quotidienne est important. Ainsi, parmi les patients
douloureux, « presque tout le temps ou souvent », la douleur perturbe le sommeil pour 33%,
limite les activités quotidiennes à la maison et en dehors pour respectivement 48 et 49% des
patients. Enfin la marche et les déplacements sont limités du fait de la douleur pour 39% des
patients, et 20% associent leur douleur à un repli sur soi/isolement (6) ;
Une douleur neuropathique probable -questionnaire DN4 avec score seuil ≥ 3 (9) - est
retrouvée pour 43 % des patients et estimée comme étant le tableau douloureux au 1 er plan
pour 36% des patients douloureux. Par ailleurs, la douleur chronique touchait 25% des
patients en surveillance ou en rémission et parmi ces derniers, une composante
neuropathique était retrouvée pour 38 % (6).
28
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ces quelques données épidémiologiques viennent conforter l’enjeu d’une prise en charge
adaptée et de qualité des douleurs neuropathiques en situation de cancer.
1.2. Diagnostic et Evaluation de la douleur Neuropathique
1.2.1. Diagnostic de douleur neuropathique : Sémiologie et examen clinique
(Annexe 1)
Le diagnostic des douleurs neuropathiques est exclusivement clinique et repose sur un
interrogatoire et un examen clinique bien conduits.
L’interrogatoire permet de rechercher une sémiologie douloureuse particulière
avec :
-
Et/ou
Une composante spontanée (survenant en absence de stimulation)
Continue : brûlures, sensation de froid douloureux,
compression …
échauffement,
Paroxystique : décharge électrique, coup de poignard, élancements…
-
Une composante provoquée par des stimulations mécaniques (frottement, pression
légère) ou thermiques (surtout froides) : on parle d’allodynie lorsque la stimulation à
l’origine des douleurs est normalement non-douloureuse, et d’hyperalgie lorsque
l’on retrouve une exagération de la douleur provoquée par des stimulations
normalement douloureuses.
-
L’association à des sensations anormales non douloureuses : paresthésies,
dysesthésies, le plus souvent désagréables (fourmillements, picotements,
engourdissements, démangeaisons)
Aucun de ces descripteurs de la douleur n’est pathognomonique de la douleur
neuropathique et le médecin doit compléter son examen clinique pour converger vers
l’identification d’une douleur neuropathique.
L’interrogatoire recherche un contexte de survenue (lésion ou maladie du système nerveux
connue ou suspectée, situation post-opératoire ou post-traumatique….), ainsi qu’un décours
temporel plausible (notion d’intervalle libre entre la lésion et l’apparition des douleurs).
29
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’examen physique
Il recherche des signes neurologiques et s’attache à leur distribution topographique :
Une hypoesthésie, existence d’un déficit sensitif thermo-algique
Un autre déficit sensitif (tact, proprioception)
Un déficit moteur, des troubles vasomoteurs, sudoraux, trophiques
Une allodynie
Une majorité des éléments de l’examen clinique présenté ci-dessus sont repris dans l’outil
DN4, questionnaire en 4 questions, validé par les sociétés savantes pour le dépistage des
douleurs neuropathiques. Aussi, la douleur neuropathique identifiée, il importe que
l’examen clinique précise l’intensité douloureuse et le retentissement de la douleur
(capacités fonctionnelles, troubles du sommeil, qualité de vie, retentissement émotionnel,
social).
1.2.2. Les outils de dépistage et d’évaluation
a. Outils spécifiques de la douleur neuropathique
Outil de Dépistage
Questionnaire DN4 (Annexe 2)
Conçu et validé par un groupe d’experts français (22), il comporte 10 items distincts et non
quantifiés (question fermée OUI/NON), et s’appuie à la fois sur des données d’interrogatoire
et d’un examen clinique succinct.
Ainsi, les sept premiers items recherchent la présence ou l’absence de symptômes
douloureux ou non douloureux dans le même territoire. Les trois derniers items s’appuient
sur un examen simplifié de la sensibilité, en recherchant une hypoesthésie au tact et à la
piqûre, ainsi qu’une allodynie au frottement. Chaque réponse positive est notée 1 point,
chaque réponse négative 0 point.
30
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Un score minimal de 4/10 suggère l'origine neuropathique d'une douleur, avec une
spécificité de 89,9 % et une sensibilité de 82,9 %. Il présente l'avantage de pouvoir être
réalisé rapidement et d'être utilisé en auto-questionnaire dans sa forme abrégée (score seuil
de 3/7 lorsque l'on se cantonne à l'interrogatoire, avec une sensibilité de 78% et une
spécificité de 81 ,2 %).
D’autres questionnaires diagnostiques ont été mis au point dans différents pays, de
spécificité et de sensibilité moins bonnes que pour l’outil DN4 (23).
-
La LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) au Royaume-Uni
Le NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire) aux Etats-Unis
Le Pain Detect en Allemagne
L’ID Pain aux Etats-Unis
Tous ces questionnaires reprennent des items communs (descripteurs de la douleur :
brûlures, décharges électriques, éclairs douloureux, fourmillements, engourdissement,
picotements, douleur induite par le frottement), mais seule la LANSS reprend des données
d’examen clinique – tout comme le DN4 – et a été validée dans une population de patients
cancéreux.
Cependant, les outils de dépistage ne remplacent pas le jugement clinique et il existe entre
10 et 20% de faux positifs ou négatifs quel que soit l’outil (24).
Outil d’évaluation
Actuellement, deux questionnaires d’évaluation ont été spécifiquement validés pour les
douleurs neuropathiques, le NPSI – Neuropathic Pain Symptom Inventory – recommandé par
la SFETD (3) et le NPS – Neuropathic Pain Scale – première échelle d’évaluation
spécifiquement validée pour la douleur neuropathique.
Nous décrirons volontairement uniquement le NPSI (25), dans la mesure où il s’agit de
l’outil recommandé en France. Il peut être utilisé pour l’évaluation initiale (qualité de la
douleur et aspects temporels), mais également pour le suivi du patient douloureux
neuropathique.
Le NPSI est un questionnaire auto-administré qui comporte 12 questions et qui évalue de
façon distincte 5 dimensions cliniques de la douleur neuropathique que sont : la douleur
superficielle (brûlures), la douleur profonde (étau, compression), les douleurs paroxystiques
(coup de couteau, décharges électriques), les paresthésies/dysesthésies (picotements,
fourmillements) et les douleurs provoquées/allodynie-hyperalgésie (au froid, au frottement,
à la pression).
31
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dix items, fondés sur des descripteurs sensoriels, quantifient l’intensité, et deux items
temporaux évaluent la durée de la douleur spontanée et la fréquence des paroxysmes
douloureux (annexe 3).
Il est utile pour l’évaluation initialel et pour le suivi des douleurs neuropathiques.
b. Outils non spécifiques d’évaluation de la douleur
Intensité douloureuse
Selon les recommandations de la SFETD (3), l’utilisation d’une échelle catégorielle
(EVS), numérique (EN) ou visuelle analogique (EVA) est recommandée pour évaluer
l’intensité globale de la douleur neuropathique. Aussi, il importe, au cours du suivi, de
toujours utiliser la même échelle. La 1ère partie du questionnaire concis sur les douleurs
(QCD en annexe 4), version française du Brief pain Inventory (BPI) permet également
l’évaluation et le suivi de l’intensité douloureuse.
Il s’agit donc d’échelles unidimensionnelles d’évaluation de l’intensité douloureuse, nonspécifique de la douleur neuropathique quand le NPSI constitue un outil multidimensionnel,
permettant une évaluation quantitative des troubles sensitifs de la douleur neuropathique.
Topographie des Lésions
Un schéma corporel de dos et de face est présenté au patient. Il indique la/les zones
douloureuses, peut préciser la zone la plus douloureuse, les irradiations éventuelles. On
retrouve ce schéma dans la première partie du QCD (Annexe 4)
Evaluation du retentissement
L’HAS et la SFETD préconisent, pour toute douleur chronique, une évaluation de son
retentissement sur la qualité de vie du patient, son impact fonctionnel (activités, sommeil..)
ainsi que son impact psychosocial, affectif et émotionnel.
Il n’existe pas d’instrument, validé en français, suffisamment court, pour apprécier tous les
champs du retentissement de la douleur. Aussi, l’HAS propose d’utiliser la 2ème partie du
questionnaire concis sur les douleur (QCD), version français du BPI – Brief Pain Inventory - Il
explore 7 types de gênes pouvant être occasionnés par la douleur (activité générale,
humeur, capacités physiques/marche, travail quotidien, relation aux autres, sommeil, goût
32
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
de vivre) en demandant au patient de coter cette gêne sur une échelle de 0 à 10, 0 étant
l'absence de gêne et 10 une gêne complète (Annexe 4).
En outre, la SFETD recommande d’utiliser le questionnaire HAD – Hospital Anxiety
and Depression scale- (Annexe 5) ou des questions ouvertes pour évaluer les comorbidités
anxieuses et dépressives (3). D’utilisation simple et rapide, le questionnaire HAD est
composée de 14 items, 7 pour l'anxiété et 7 pour la dépression, chaque item pouvant être
coté de 0 à 3, avec un score total sur 21 pour chaque composante ; un score inférieur ou égal
à 7 traduisant l'absence de retentissement et un score supérieur ou égal à 11 signifiant
l'existence d'une souffrance psychique d'ordre anxieux et/ou dépressif.
Enfin, pour le suivi, il est recommandé (3,26) d’évaluer le soulagement de la douleur :
-
-
échelle d’impression clinique globale - CGI – qui consiste en plusieurs descripteurs
(de très amélioré à très aggravé), notamment pour évaluer globalement l’efficacité
d’un traitement
échelle catégorielle de soulagement de la douleur ou échelle visuelle analogique de
soulagement (0 à 100 %), d’ailleurs incluse dans le QCD.
33
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1.3. Etiologie des douleurs neuropathiques : « regard oncologique »
1.3 1. Rappels : Dans la population générale
De nombreux contextes cliniques sont impliqués dans la survenue des douleurs
neuropathiques.
Le tableau suivant résume les principales étiologies retrouvées chez l’adulte en population
générale.
D’après les recommandations de la SFEDT (3)
Causes fréquentes
Radiculopathies
Radiculopathies (hernie discale, canal lombaire étroit, postchirurgie du rachis...)
Étiologies périphériques
Mononeuropathies/plexopathies
Mononeuropathies post-chirurgicales ou post-traumatiques
Syndromes canalaires (canal carpien notamment)
Douleurs post-zostériennes
Douleurs neuropathiques associées au cancer (par compression
ouenvahissement nerveux)
Plexopathies post-radiques
Polyneuropathies
Neuropathies du diabète
Polyneuropathies idiopathiques à petites fibres
Neuropathies alcooliques
Neuropathies toxiques et chimio-induites
Étiologies centrales
Accident vasculaire cérébral
Lésions médullaires traumatiques
Sclérose en plaques
Causes plus rares
Étiologies périphériques
Étiologies centrales
Neuropathies du VIH
Neuropathies des maladies de système (lupus, PAN, Gougerot
Sjögren, amylose)
Neuropathies carentielles ou métaboliques (autre que l’alcool)
Neuropathies médicamenteuses
Neuropathies génétiques (maladie de Fabry...)
Syringomyélie
Autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires...)
34
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(CC BY-NC-ND 2.0)
1.3.2. Chez les patients atteints d’un cancer
L’atteinte du système nerveux périphérique est fréquente dans le cancer. Dans le cas
particulier de la pathologie cancéreuse, nous pouvons distinguer différentes douleurs
neuropathiques, selon qu’elles sont dues au cancer lui-même, induites par les thérapies
anticancéreuses ou associées au cancer dans le cas des douleurs neuropathiques postzostériennes.
a. Les Neuropathies liées au cancer (Annexe 6)
 Tout d’abord, la tumeur peut entraîner des complications par atteinte
locorégionale ou métastatique, lésant le système nerveux localement ou à
distance, par compression ou infiltration tumorale. On peut rencontrer
ainsi, une atteinte des paires crâniennes, de racine(s), plexus (cervical,
brachial, lombosacré...) et de nerfs périphériques.
 On observe également des neuropathies paranéoplasiques. Le syndrome
paranéoplasique révèlerait le cancer dans près de 80% des cas (27). Parmi
les plus classiques, on citera le syndrome de Denny-Brown (Neuropathie
sensitive subaigüe paranéoplasique), le syndrome pseudo-occlusif, le
syndrome de Lambert Eaton.
 Plus rarement, on observe des neuropathies d’origine carentielle ou
métabolique. Il s’agit d’une polyneuropathie sensitive longueur
dépendante. (Carences vitaminiques – B1/B12 ...)
 Enfin, en phase terminale de la maladie cancéreuse, des polyneuropathies
sensitives longueur dépendante sont fréquemment observées, en lien
avec une cachexie (favorisée par des facteurs neurotoxiques sécrétés par
la tumeur elle-même).
b. Les Neuropathies liées aux thérapies anti-cancéreuses
La stratégie thérapeutique anticancéreuse s’articule autour de trois grands axes : la
chimiothérapie (et les thérapies ciblées), la radiothérapie et la chirurgie qui peuvent induire
des douleurs neuropathiques. Lorsque ces dernières se chronicisent – au-delà de 3 mois –
chez des patients en phase de surveillance de leur cancer, on parle de douleurs
neuropathiques séquellaires.
35
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Neuropathies iatrogènes chimio-induites
Elles sont fréquentes et invalidantes. La neurotoxicité des chimiothérapies est difficilement
contournable et dépend de la molécule utilisée ou des associations, de la dose administrée
et de la durée du traitement.
On distingue deux formes cliniques selon qu’il y a une atteinte des fibres de gros ou de petit
diamètre. Il s’agit le plus souvent d’une polyneuropathie sensitive longueur dépendante
(distale et symétrique). Une atteinte motrice et/ou du système nerveux autonome peuvent
s’ajouter à ce tableau clinique.
Les principaux agents cytotoxiques incriminés sont :
-
Bortézomib - Velcade®
Dérivés du platine (cisplatine, oxaliplatine et à moindre degré carboplatine)
Taxanes (placlitaxel, docétaxel, cabazitaxel)
Thalidomide, et à degré moindre le lénalidomide - Revlimid®
Vinca-alcaloïdes (vincristine, vinblastine, vindésine, vinorelbine)
Eribuline - Halaven®
Concernant les neuropathies iatrogènes après thérapies ciblées, d’utilisation récente, elles
sont encore mal connues (rares polyneuropathies démyélinisantes avec cétuximab Ebitrux®- et neuropathies optiques avec le bévacizumab - Avastin®)(27).
Neuropathies iatrogènes radio-induites
La radiothérapie occupe une place primordiale dans la stratégie thérapeutique anticancéreuse. Aussi, le système nerveux périphérique est souvent inclus dans le champ
d’irradiation, notamment dans les cancers du sein, du poumon et de la sphère génitourinaire. L’atteinte du système nerveux périphérique, le plus souvent par mécanisme de
fibrose, expose à une symptomatologie douloureuse qui affecte la qualité de vie du patient.
On distingue trois types d’atteintes :
-
Des lésions des nerfs crâniens (précoces ou tardives)
Des plexopathies précoces (généralement réversibles)
Des plexopathies tardives (notamment brachiale dans le cancer du sein , et
lombosacrée dans les cancers gynécologiques)
36
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Neuropathies iatrogènes post-chirurgicales
L’incision chirurgicale va inévitablement entrainée des lésions nerveuses, qui pourront être
àl’origine de douleurs neuropathiques.
Elles sont dominées par les douleurs post-mastectomie et post-thoracotomie.
-
-
-
-
Douleurs post-mastectomie
On distingue notamment les douleurs de la cicatrice, les névromes, les douleurs du
sein fantôme et le syndrome douloureux post-mastectomie (SDPM). Selon les études,
le SDPM concernerait de 25 à 60% des patients après mastectomie ou tumorectomie
(28).
Douleurs post-thoracotomie
La douleur serait neuropathique pour la moitié des patients douloureux, notamment
attribuée à la lésion d’un nerf intercostal (29).
Douleurs post-amputation
Ces douleurs concernent principalement les membres amputés (sarcomes ou
mélanomes). Elles peuvent aussi se développer après une chirurgie d’organes,
comme dans les douleurs de sein fantôme ou encore de rectum fantôme.
Douleurs post-cervicotomie
Le geste chirurgical expose au risque de lésion d’une branche du plexus brachial,
pouvant se compliquer d’une douleur neuropathique, le plus souvent intense.
c. Les Neuropathies associées au cancer : douleurs neuropathiques post-zostériennes
Le zona est, chez des sujets déjà contaminés, la manifestation de récurrence du VZV
(Virus-Varicelle-Zona), resté à l’état latent dans les ganglions des racines nerveuses
rachidiennes sensitives postérieures et dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens. Aussi,
la réactivation du VZV est, chez le patient cancéreux, favorisée par un contexte d’immunité
cellulaire déficiente (traitement cytotoxique, immunosuppresseurs, etc…).
Après cicatrisation et guérison, des algies post-zostériennes à caractère neuropathique,
peuvent persister. En France dans la population générale, leur prévalence est estimée, selon
les études, entre 12 et 28% (30–32). Elles concerneraient 25 à 50% des patients atteints de
cancer (27).
37
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ainsi, les douleurs neuropathiques, qui affectent les patients suivis en
cancérologie, présentent souvent une étiopathogénie particulière. Néanmoins, elles
répondent aux mêmes thérapeutiques générales. Nous n’exposerons pas dans notre
travail les thérapeutiques antalgiques spécifiques du cancer (radiothérapie antalgique,
cimentoplastie, embolisation endovasculaire, etc…).
1.4. Prise en charge thérapeutique des douleurs neuropathiques
1.4.1. Traitements pharmacologiques spécifiques des douleurs neuropathiques
Le choix du traitement ne dépend pas de l’intensité des douleurs, mais doit prendre en
compte différentes données :
-
la balance bénéfices/risques – sécurité d’emploi, en fonction des comorbidités,
notamment psychiatriques (anxiété, dépression, troubles du sommeil)
La vulnérabilité du patient pour certains effets secondaires
Les contre-indications
Le style de vie et la préférence du patient
Les traitements associés
Le coût du traitement
38
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les principales molécules, utilisées dans le traitement des douleurs neuropathiques
chez l’adulte, sont exposées synthétiquement dans le tableau ci-dessous, en précisant le
niveau de preuve (Ndp), le grade de recommandation, l’AMM reconnue et le niveau de
recommandation (intention)
D’après les recommandations et avis de : SFEDT, EFNS Guideline, SFAR, AFSOS, ANSM, HAS
TRAITEMENT
Ndp
GRADE de
Recommandatio
n
AMM en Analgésie
RECOMMANDATION
Antidépresseurs
tricycliques
Amitriptyline
(Laroxyl®)
1
A (dans plusieurs
étiologies)
Douleur Neuropathique
périphérique
En 1ère intention
Imipramine
(Tofranyl®)
Clomipramine
(Anafranyl®)
Antidepresseurs IRSNAˀ
1
A (dans plusieurs
étiologies)
A (dans plusieurs
étiologies)
En 1ère intention
En 1ère intention
Venlafaxine
(Effexor®)
Duloxétine
(Cymbalta®)
1
A (polyneuropathie
sensitive)
A (polyneuropathie
diabétique)
Pas d’AMM
En 2ème intention
Douleur neuropathique
diabétique périphérique
En 1ère intention
(polyneuropathie
douloureuse du diabète)
En 1ère intention
En 2ème intention/
En 1ère intention si crise
douloureuses ou
douleur inflammatoire
associée
En cas d’échec des
traitements précédents
1
1
Antiépileptiques
Gabapentine
(Neurontin®)
1
A (dans plusieurs
étiologies)
Prégabaline
(Lyrica®)
1
A (plusieurs
étiologies)
périphérique telle que
Neuropathie diabétique
et Névralgie postzostérienne
périphérique et centrale
Tramadol
(Zamudol®- Topalgic®..)
1
A (polyneuropathie
diabétique)
Douleurs modérées à
sévères
Sulfate de
Morphine/Oxycodone
(Skénan®-Oxycontin®)
1
A (plusieurs
étiologies)
Douleurs persistantes
intenses ou rebelles aux
antalgiques de niveau
plus faible, en particulier
douleurs cancéreuses
En 1ère intention
Opiacés
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BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
TRAITEMENT
Ndp
GRADE de
Recommandatio
n
AMM en Analgésie
RECOMMANDATION
Topiques
Emplâtre de lidocaïne
(Versatis®)
1
Patch de Capsaïcine 8%
(Qutenza®)
1
En 1ère intention dans la
DPZˀˀ (notamment chez
le sujet âgé)
A (douleur postDouleurs neuropathiques, Dispensation
zostérienne et
chez l’adulte non
Hospitalière /Pas de
Polyneuropathie du diabétique
recommandation
VIH)
Recommandation Afssaps
Juin 2010(33)
A
Douleurs intenses et/ou
rebelles
A (douleur Aigüe)
En association à la
morphine, hors AMM
B (douleur
Hors AMM
neuropathique
périphérique et
centrale)
A (douleur postzostérienne)
Douleurs neuropathiques
post-zostériennes
Douleurs intenses
chroniques
Clonidine
(Catapressan®)
Ropivacaïne
A (douleur
neuropathique
médullaire)
C (douleur
neuropathique)
C (douleur
neuropathique)
A (Douleur Aigüe)
Naropéine
A (Douleur aigüe)
Analgésie Intraveineuse
Morphine
Anesthésique local
(lidocaïne, ropivacaïne)
Kétamine
(IV)
Analgésie Intrathécale
Ziconotide
(Prialt®)
Morphine
1
Hors AMM
Hors AMM
En association à la
morphine) Hors AMM
Hors AMM
ˀIRSNA Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
ˀˀDPZ douleur post-zostérienne /
Les autres antidépresseurs, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) sont souvent
utilisés comme traitement de la douleur neuropathique hors AMM.
Les autres traitements hors AMM sont réservés aux centres spécialisés dans la douleur
comme traitement de recours après échec des autres thérapeutiques.
Des blocs périphériques sont également utilisés pour le traitement des douleurs
neuropathiques. Le plus souvent, ils sont réalisés avec des anesthésiques locaux, la lidocaïne
ou des anesthésiques d’action plus prolongée tels que la bupivacaïne et la ropivacaïne, au
niveau d’un tronc nerveux, d’un plexus ou en infiltration locale (cas de névromes par
exemple).
40
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
D’autres traitements émergents sont également explorés actuellement (3,23) :
-
Toxine botulinique de type A en injection sous-cutanée. Des études monocentriques
randomisées ont rapporté une efficacité dans la mononeuropathie douloureuse, la
polyneuropathie douloureuse diabétique et la douleur post-zostérienne.
-
Cannabinoïdes (Sativex® et autres…) AMM en France en cours de validation pour la
spasticité douloureuse de la SEP, et des essais cliniques dans la neuropathie
périphérique.
Les recommandations de la SFETD - Stratégies thérapeutiques – sont rappelées dans
l’annexe 7.
Les posologies recommandées, les principaux effets secondaires et précaution d’emploi (3)
des traitements de 1ère et/ou 2nde intention sont repris dans l’annexe 8. Parmi les règles de
prescription, il est recommandé de débuter par des posologies faibles, puis d’augmenter
progressivement selon la tolérance et l’efficacité, avec une réévaluation régulière. Il faut
également informer le patient quant à l’instauration des traitements pour une durée
minimale de quelques mois.
A partir des recommandations EFNS Guidelines de 2010 et des travaux de Finnerup en 2007,
la figure suivante présente un algorithme dans la stratégie thérapeutique des douleurs
neuropathiques.
41
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Algorithme de Traitements dans la stratégie thérapeutique des douleurs neuropathiques
(34,35)
1 DOULEURS NEUROPATHIQUES PÉRIPHÉRIQUES
Traitements de 1<rv ligne
Douleurs post-zostériennes ou
neuropalhle focale avec allodynie
~
Udocaïne (topique)
7à 4 patchs parjour
Anti épileptiques
non
Monothérapie
ou
Antidépresseurs tricycliques
Gabapentine (7200 à 3600mglj)
Prégabaline (150 à 600mg(j)
Amitriplyline
lmipramine
C!omipramine
(25a 150mq/j)
Traitements de 2 ôme ligne
Autres antidépresseurs
Duloxétine (60 a 720mg!j}
Venlalaxine (750 a22Smg(j)
Opioïdes forts
Tramadol
Thérapies combinées
L’annexe 9 présente un algorithme, pour les thérapeutiques intrathécales, proposé par un
consensus d’experts de l’International Neuromodulation Society (36).
42
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1.4.2. Traitements non-pharmacologiques
a. Techniques neurochirurgicales
Elles sont une alternative aux traitements conventionnels de la douleur
neuropathique chronique, quand ces derniers s’avèrent inefficaces ou responsables d’effets
secondaires. Alors que le diagnostic de douleur neuropathique est strictement clinique, ces
techniques invasives ne peuvent s’envisager qu’après avoir établi un diagnostic étiologique
et lésionnel précis. Cela impose en effet une reconnaissance de la localisation et du
mécanisme générateur de la douleur, une estimation précise basée sur des techniques
d’évaluation sensitive quantifiée, des explorations neurophysiologiques et une imagerie
médicale.
Le recours aux techniques neurochirurgicales s’intègre à une prise en charge globale,
pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle avec notamment, un rôle primordial de l’évaluation
psychologique.
On distingue deux techniques majeures que sont la neurochirurgie ablative (ou
d’interruption) et la neurostimulation (37–42).
La neurochirurgie ablative correspond à la section sélective des fibres de petits calibres (Aδ
et C) de la sensibilité douloureuse. Concernant la prise en charge des douleurs
neuropathiques, elle est dominée par la drézotomie micro-chirurgicale. Introduite en 1972
par le Pr Sindou, le principe est de léser la zone d’entrée des racines postérieures de la
moelle (Dorsal Root Entry Zone), au niveau de la jonction radicello-medullaire. En outre, il s’y
associe une micro-coagulation de l’apex de la corne postérieure de la moelle, détruisant des
neurones devenus hyperactifs par déafférentation. Les principales indications sont des
douleurs radiculo-métamériques post-traumatiques, des avulsions du plexus brachial, des
algies de plexopathies post-radiques.
Les techniques de stimulation consistent à stimuler le système nerveux afin de renforcer les
contrôles inhibiteurs (Théorie du Gate Control : inhibition des fibres de fin calibre au niveau
de la corne dorsale de la moelle par la stimulation des fibres afférentes de gros calibres)
Ces méthodes conservatrices, mini-invasives ont acquis une place importante pour le
traitement de certaines douleurs neuropathiques. Elles exigent que le mécanisme
neuropathique soit confirmé et secondaire à une pathologie non évolutive. Elles sont
essentiellement dominées par :
-
la stimulation médullaire : on réalise une implantation d’électrodes percutanées ou
par laminectomie à minima, permettant une stimulation épidurale au niveau des
cordons postérieurs de la moelle. Les principales indications sont les radiculalgies
43
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
-
périphériques, la douleur post-amputation et lors d’un syndrome douloureux
régional complexe.
la stimulation du cortex moteur : on réalise l’implantation d’une électrode
quadripolaire par voie extradurale au niveau du cortex moteur controlatéral à l’aire
douloureuse. Elle est surtout proposée en cas d’impossibilité ou d’inefficacité de la
stimulation médullaire. Cette technique est indiquée dans les douleurs
neuropathiques réfractaires, notamment les plexopathies post-traumatiques, les
douleurs neuropathiques post-amputation et lors de syndromes régionaux
complexes.
De nombreuses applications restent à explorer pour le traitement chirurgical des douleurs
neuropathiques, notamment la stimulation nerveuse périphérique, ou encore la stimulation
thalamique
b. Neurostimulation transcutanée
La TENS (de l’anglais Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) est un dispositif
médical conçu pour délivrer une stimulation électrique par l’intermédiaire d’électrodes
adhésives appliquées sur la peau. Elle exerce son action selon le principe de la théorie du
gate-control.
On distingue essentiellement deux types de stimulations, celle dite « conventionnelle », la
plus répandue qui utilise des fréquences élevées ou très élevées (70 à 100Hz) et de faible
intensité, et celle dite « acupuncturale » qui utilise des stimulations de basse fréquence (25Hz) et d’intensité plus élevée.
La neurostimulation transcutanée peut être utilisée si la topographie de la douleur est
limitée, fixe, d’intensité modérée, et s’il reste un nombre suffisant de fibres myélinisées
fonctionnelles. Aussi, le nerf sensitif lésé doit être accessible à la stimulation et donc situé à
une profondeur maximale raisonnable (2cm).
L’effet antalgique survient généralement après 15 min, et peut persister au-delà de la
séance. Elle peut être prescrite de façon intermittente (3 à 4 séances de 30 à 60 minutes par
jour) ou de façon continue avec des pauses dans la journée (23,43).
Selon l’HAS (44), la stimulation transcutanée est surtout réservée aux douleurs chroniques
neuropathiques de type périphérique. En 2009, elle a défini les indications et les modalités
de prescription. La TENS doit être essayée et avoir diminué la douleur pour être prescrite.
Elle ne peut être prescrit que par des médecins des centres d’évaluation et de traitement de
la douleur, des médecins ayant un diplôme universitaire ou une capacité de douleur, et les
médecins rééducateurs. Une fois la TENS prescrite par l’un de ces médecins, la prescription
peut être renouvelée par le médecin généraliste.
Les principales indications sont les lombalgies, les lombo-sciatalgies, les syndromes
canalaires, les syndromes régionaux complexes douloureux, les douleurs post-opératoires.
Cette thérapeutique peut être proposée en alternative ou en complément à un traitement
médicamenteux des douleurs chroniques.
44
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
c. Médecine Physique et Réadaptation, techniques de rééducation
Dans le cadre d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire, la rééducation
fonctionnelle peut apporter des bénéfices, aux patients souffrant de douleurs
neuropathiques chroniques. L’objectif est de prévenir et de limiter les déficiences
fonctionnelles, induite par les douleurs, pour améliorer l’autonomie du patient et sa qualité
de vie.
Ainsi, des professionnels, tels que les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les
ostéopathes peuvent intervenir sur l’évolution douloureuse grâce à une rééducation
sensitive, à l’utilisation de moyens de suppléance (orthèse, immobilisation segmentaire,
décharge d’appui), à la lutte contre l’amyotrophie, contre les attitudes vicieuses, ou encore
la raideur ostéo-articulaire, tendino-musculaire (contexte de déficit moteur associé, sousutilisation du membre douloureux, position antalgique…)
d. Les thérapeutiques complémentaires et le bien-être mental
Les techniques psychocorporelles, telles que la relaxation, la sophrologie,
l’hypnoanalgésie, le toucher thérapeutique, peuvent être utilisées afin de réduire l’anxiété et
l’hypertonie qui constituent des facteurs d’aggravation de la douleur neuropathique. Ces
techniques peuvent être utilisées de façon complémentaire, bien qu’elles n’aient pas fait la
preuve d’une efficacité (45,46).
Par ailleurs, l’évolution de la douleur est en partie dépendante des conséquences sociales,
familiales, et professionnelles associées. Aussi un soutien psychologique ou une thérapie
cognitive et comportementale peuvent être proposés, notamment pour permettre au
patient d’acquérir de nouvelles défenses face à la douleur (approche éducative et
pédagogique), d’augmenter le sentiment de contrôle de sa douleur, ou encore pour prévenir
un effondrement anxio-dépressif.
Il semble important de rappeler que l’ensemble de ces techniques doit s’envisager en
parallèle des autres thérapeutiques médicales, et non comme un recours lorsque toutes les
autres méthodes ont échoué.(43,47)
45
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Patch à Haute concentration de capsaïcine
2.1. Données réglementaires et indications
Le patch de capsaïcine 8% est commercialisé en France par le laboratoire Astellas,
sous le nom commercial Qutenza®.
La Commission européenne a délivré une autorisation de mise sur le marché valide dans
toute l’Union Européenne pour Qutenza®, le 15 mai 2009 (48). La commercialisation en
France est effective depuis juin 2011, soit depuis bientôt 3 ans.
Le patch à haute concentration de capsaïcine est indiqué dans le traitement des douleurs
neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques. Il peut être utilisé seul ou en
association avec d’autres médicaments antalgiques, et l’HAS précise qu’il doit être réservé
aux patients en échec aux traitements conventionnels (48,49).
Il doit être prescrit par un médecin spécialiste de la douleur, administré au cours d’une
hospitalisation, par des professionnels ayant reçu une formation théorique et pratique quant
à sa manipulation et son administration.
Coût du traitement
Un patch à la capsaïcine coute environ 240€ TTC. Néanmoins, il ne faut pas retenir ce tarif
comme « coût réel » aujourd’hui. En effet, la mise en place du patch se fait au cours d’une
hospitalisation de jour, s’intégrant dans une tarification à l’activité (T2A).
Un diagnostic principal est coté à partir de la CIM-10 (10ème révision de la Classification
Internationale des Maladies). D’ailleurs, des modifications ont été introduites en 2013, avec
la création d’une extension de la sous-catégorie R.52.1, intitulée « douleur chronique
irréductible », afin de distinguer les douleurs neuropathiques des autres douleurs
chroniques irréductibles. Ainsi, on trouve aujourd’hui les codages R52.10 pour « Douleur
neuropathique » et R52.18 pour « Douleurs chroniques irréductibles, autres et non
précisées » (50,51). Ce diagnostic est associé à un GHM (Groupe Homogène de Malades) 01M21T : « Douleurs chroniques rebelles, très courte durée », lui-même directement lié à un
GHS (Groupe Homogène de Séjours) fixant un tarif d’environ 450€. Cette tarification
correspond à la somme perçue par l’établissement pour l’administration de ce traitement. Il
importe de préciser que Qutenza®, est dit « en sus de la T2A », c’est-à-dire non remboursé
par la sécurité sociale, restant donc à la charge de l’établissement. Aussi, cette somme est
supérieure au coût de deux patchs faisant que la “rentabilité” de cette approche
thérapeutique risquerait d’être discutée dans certains établissements. Concernant le centre
46
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Léon Bérard, il a été calculé une posologie moyenne de 1,4 patchs par patients (52), soit à
priori, un bilan positif financièrement…
2.2. Mécanisme d’action
Il semble important de rappeler, qu’à ce jour, le(s) mécanisme(s) d’action de la
capsaïcine, pour le traitement des douleurs neuropathiques n’est pas clairement élucidé.
La capsaïcine, ou 8-méthyl-N-vanillyl-6-nonénamide, est issue de la plante du genre
capsicum et constitue le principe actif du piment, représentant une molécule unique parmi
les irritants naturels.
Identifiée dès le début du 19ème siècle, synthétisée chimiquement dans les années 30, il
s’agit d’une molécule lipophile, pouvant diffuser à travers les membranes cellulaires.
Appliquée localement à forte dose, elle induirait une excitation des nocicepteurs cutanés
exprimant le TRPV1- Transient Receptor Potential Vanilloid 1- ce qui cliniquement
correspondrait à la sensation de brûlure à l’application et la survenue d’un érythème.
Cette hyperstimulation des récepteurs TRPV1, un canal cationique non-sélectif, induirait
alors la déplétion des neurotransmetteurs excitateurs des fibres C, effet dit de
désensibilisation. En conséquence, les nocicepteurs cutanés deviendraient moins sensibles à
une variété de stimuli, diminuant ainsi les réponses nociceptives et permettant donc un
soulagement de la douleur.
2.3. Description du produit et conditions d’utilisation
Le patch à haute concentration de capsaïcine, à usage unique, se présente sous la
forme d’un fin film transparent de 14x20cm (280cm²), contenant 179mg de capsaïcine,
synthétisée chimiquement, et contenu dans des microréservoirs, permettant le découpage
de celui-ci avec un risque limité d’aérosolisation de la substance active.
Il doit être appliqué sur les zones cutanées les plus douloureuses, en utilisant jusqu’à 4
patchs au maximum. Les patchs ne doivent pas être appliqués près des yeux et des
muqueuses. L’aire cutanée, correspondant à la zone d’application, doit être intacte, nonirritée et sèche. Elle est déterminée par le médecin prescripteur grâce à l’examen physique,
et délimitée par un marquage au crayon, sur la peau.
La durée d’application est de 30 minutes sur les pieds et de 60 minutes pour les autres
parties du corps. Le traitement peut être renouvelé tous les 90 jours si la douleur persiste ou
réapparaît.
47
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
La manipulation du produit, par les professionnels de santé, doit se faire avec des gants en
nitrile. Au retrait, la peau est nettoyée avec le gel nettoyant fourni (pendant au moins
1minute), puis la zone traitée est lavée à l’eau et au savon.
Prise en charge de la douleur liée à l’application
Un prétraitement par anesthésique local (lidocaïne crème) n’est plus systématiquement
recommandé (accord de la commission européenne du 13/03/2013). Un antalgique par voie
orale (tramadol) peut également être proposé. Après le retrait du patch cutané, les mesures
de refroidissement local (glace) sont un moyen efficace de soulager la douleur induite par le
traitement.
En outre, une surveillance de la tension artérielle est recommandée pendant le protocole
d’application, du fait d’un « risque d’élévation transitoire de la pression artérielle due au
stress potentiel induit par l’application ».
Information, éducation du patient
La zone traitée peut être sensible, pendant quelques jours, à la chaleur, à l’eau chaude, à la
lumière directe du soleil et lors d’un exercice physique intense. Des précautions doivent
donc être données au patient (préférer un drap léger à une couverture, utiliser uniquement
de l’eau tiède pour la toilette, ne pas exposer la zone traitée au soleil, proscrire les activités
physiques intenses)
Contre-indications, pharmacocinétique et sécurité préclinique
Une hypersensibilité à la capsaïcine ou à l’un des excipients (notamment le gel nettoyant)
contre-indique ce médicament.
Le passage systémique de la capsaïcine est faible et transitoire. La concentration
plasmatique maximale de capsaïcine, retrouvée chez les sujets traités, était de 4,6ng/ml
avec un pic survenant environ 20 minutes après le retrait du patch et une demi-vie
d’élimination moyenne de 130 minutes.
Ainsi, aucune interaction médicamenteuse n’est retenue et aucune adaptation de dose n’est
requise en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
Les données de sécurité préclinique, issues des études conventionnelles de pharmacologie
et de toxicologie (en administration unique et répétée), n’ont pas révélé de risque particulier
pour l’homme. Aussi, aucune réduction de la sensibilité neurologique liée au traitement,
évaluée par des tests quantitatifs de la sensibilité et des examens neurologiques, n’a été
observée lors des essais cliniques, chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques.
Néanmoins, il a été observé des réductions mineures de la détection de la chaleur (1°C à 2°C)
et de la sensibilité aux objets pointus au site d’application chez des volontaires sains : ces
effets étaient temporaires.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4. Principaux résultats d’efficacité et tolérance
Etudes Pivots
Le groupe Astellas, qui commercialise Qutenza®- seul patch à haute concentration de
capsaïcine disponible en France - a présenté douze études de phase 2 ou 3, quatre études
non comparatives et huit études comparatives, randomisées en double aveugle, pour
évaluer l’efficacité et la tolérance du médicament. Parmi ces dernières, cinq études ont été
réalisées chez des patients présentant des douleurs neuropathiques post-zostériennes (PHN)
et 3 études dans le cadre de douleurs neuropathiques liées au VIH (HIV-AN).
Les patients « témoins » ont reçu un patch à faible concentration de capsaïcine (0,04%),
pour maintenir le double aveugle. Le critère de jugement principal était le changement du
score moyen de la douleur, évalué selon l’échelle NPRS (échelle numérique de la douleur
cotée de 0 à 10).
50 à 70% des patients suivaient un traitement concomitant (Antidépresseurs/Antiépileptiques/Opioïdes) et celui-ci n’était pas modifié pendant toute l’étude.
Le pourcentage de changement du score NPRS était compris entre -29,6% et -36,5% dans le
groupe PHN, et entre -24,7% et -32,8% dans le groupe HIV-AN. En valeur absolue, le
changement, statistiquement significatif était de l’ordre de -1,5 à -1,7 points par rapport à
l’inclusion, mais non cliniquement pertinent (une modification d’ au moins 2 points sur
l’échelle NPRS est considérée comme cliniquement pertinente(53)).
Considérant l’ensemble de ces données, L’EMA a demandé une méta-analyse post-hoc de
l’ensemble des résultats de ces études et octroyé l’AMM, en concluant que l’efficacité dans
la douleur post-zostérienne semble limitée bien que réelle et moins évidente dans les
douleurs liées au VIH (48,49). En outre, les données de tolérance sont acceptables, avec des
effets indésirables légers à modérés au site d’application et transitoires.
Ainsi, aux vues des données de tolérance et d’efficacité, la commission de transparence
précise que le rapport bénéfices/effets indésirables est modeste et le service médical rendu
modéré : le traitement par Qutenza® doit être réservé aux patients en échec de traitements
conventionnels des douleurs neuropathiques autres que diabétiques, et administré en
centre spécialisé dans la prise en charge de la douleur (49).
Etudes en pratique Clinique
Deux posters, présentés en juin 2012, lors du 7ème Congrès de recherche de l’Association
européenne de médecine Palliative, exposent les 1ers résultats d’efficacité d’un patch à
49
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(CC BY-NC-ND 2.0)
haute concentration de capsaïcine chez des patients cancéreux présentant des douleurs
neuropathiques.
Dans la 1ère étude - Poster P465 - (54), 23 patients ont été inclus : 14 patients présentaient
des douleurs neuropathiques induites par une chimiothérapie, 8 des douleurs
neuropathiques localisées secondaires à une chirurgie carcinologique et pour 1 patient des
douleurs post-zostériennes.
Le niveau de douleur était évalué à partir d’une échelle à 11 points (Pain Detect
Questionnaire) et le retentissement grâce à une échelle d’impression clinique globale. Ainsi,
la réduction du score NPRS, à 8 semaines, était supérieure à 90% pour 12 patients et
particulièrement dans le cas des douleurs neuropathiques chimio-induites (10 des 12
patients). L’analgésie était signalée après 24h et maintenue. Il a été observé une
augmentation ou reprise des activités, ainsi qu’une réduction significative des traitements
concomitants.
La seconde étude - Poster P466 - (55) a observé 16 patients présentant des douleurs
neuropathiques chimio-induites. Le temps d’application était de 30 min. Les critères
d’évaluation étaient les mêmes que pour l’étude présentée ci-dessus. Aux semaines 4 et 8, il
a été observé une réduction du score de douleur ≥90% pour 12 patients (75%), et une
réduction ≥50% pour 14 patients (87,5%).
Ces premiers résultats, après traitement d’une population suivie en cancérologie, semblent
prometteurs et encourageants. Nous allons à présent vous présenter les nôtres.
50
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE RETROSPECTIVE et OBSERVATIONNELLE
Mise en place, Tolérance et Efficacité d’un 1er traitement par patch à haute concentration de
capsaïcine chez 22 patients suivis en cancérologie et présentant des douleurs
neuropathiques périphériques chroniques
51
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(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Objectifs et Méthodologie
1.1. Objectifs et hypothèse
L’objectif principal de notre étude est d’évaluer la tolérance et l’efficacité d’un 1er
traitement par patch à haute concentration de capsaïcine chez des patients suivis en
oncologie présentant des douleurs neuropathiques périphériques chroniques.
L’hypothèse de notre travail est qu’il existe une bonne tolérance et une efficacité
satisfaisante d’un traitement par patch à haute concentration de capsaïcine.
L’impression générale recueillie auprès de l’équipe de l’unité d’évaluation et de traitement
de la douleur est-elle en adéquation avec les résultats que nous avons obtenus?
Au travers de cette étude observationnelle, nous avons pour objectif secondaire de porter
un regard sur la pratique médicale. Quelles thérapeutiques spécifiques ou non sont mises en
place ? Peut-on identifier une population cible, plus spécifiquement éligible pour ce
traitement? Quelle peut être la place du médecin généraliste dans cette prise en charge
spécifique ?
Intérêts
A ce jour, il n’y a quasiment pas de travaux évaluant le traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine en pratique clinique et dans des étiologies autres que les
douleurs neuropathiques post-zostériennes ou liées au VIH.
1.2. Matériels et méthode
1.2.1. Type d’étude et inclusion des patients
Nous avons réalisé une étude rétrospective mono-centrique descriptive et observationnelle
au centre régional de cancérologie de LYON, le centre Léon Bérard (CLB).
52
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le centre est labélisé par l’ARS (Agence Régionale de Santé) comme structure de prise en
charge de la douleur chronique, en lien avec le Centre d’évaluation et de traitement de la
douleur des Hospices civils de Lyon.
1.2.2. Recrutement des patients
L’ensemble des patients de notre étude a été initialement pris en charge, au centre
Léon Bérard, dans le cadre d’une pathologie tumorale.
Les patients étaient suivis par l’équipe médicale de l’unité de traitement et d’évaluation de
la douleur. Cette dernière est rattachée au Département Interdisciplinaire de Soins de
Support du Patient en Oncologie (DISSPO). L’équipe médicale est constituée de trois
médecins spécialisés en « douleur-analgésie » (Capacité ou DESC Douleur), de deux
infirmières diplômées d’état avec une formation spécifique en douleur, l’une infirmière
référente, la seconde infirmière « ressource » en douleur, selon le référentiel établi par la
commission infirmière de la SFETD (56,57).
En plus de cette équipe, un groupe de professionnels se réunit chaque semaine dans le cadre
d’une
consultation
pluridisciplinaire
à
orientation
médico-psychologique
(oncologue/algologue/psychologue/infirmière) et tous les quinze jours à l’occasion d’une
consultation de recours (médecin analgésie-douleur/neurologue/infirmière). Enfin, un staff
pluridisciplinaire hebdomadaire permet une discussion des dossiers courants au fil de l’eau.
Au centre Léon Bérard, l’activité globale annuelle de l’unité d’évaluation et de traitement de
la douleur est d’environ 1200 consultations externes, auxquelles s’ajoutent 600
hospitalisations. Parmi les patients suivis, pour les 2/3 environ, il s’agit de douleurs en phase
évolutive de la maladie cancéreuse et pour 1/3 des douleurs en phase de surveillance,
rémission ou guérison.
Par ailleurs, des plages de consultations sont disponibles chaque jour, avec un délai
d’attente estimé entre 2 et 3 semaines et selon la demande, une consultation douleur en
urgence peut être organisée.
53
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
a. Critères d’inclusion
Tous les patients pris en charge par l’unité de traitement et d’évaluation de la
douleur, souffrant de douleurs neuropathiques périphériques chroniques et recevant un
premier traitement par patch à haute concentration de capsaïcine, étaient éligibles.
La pathologie tumorale initiale devait être au stade de surveillance,rémission ou guérison,
initialement et jusqu’au 3ème mois de suivi.
Période définie : de la 1ère application réalisée au centre Léon Bérard, soit le 20 octobre
2011 (commercialisation en France depuis le 23/06/2011) à mars 2013. Nous avons donc
consulté les dossiers jusqu’en juin 2013, correspondant à l’évaluation à 3 mois du dernier
patient inclus.
En réalité, notre période d’étude initiale a été plus longue, jusqu’à août 2013.En effet, notre
objectif initial était d’évaluer les patients après une première puis une deuxième application
d’un patch de capsaïcine 8%.
b. Critères d’exclusion
Maladie tumorale non-stabilisée (récidive / rechute)
Patients perdus de vue après l’application
Patients, traités par patch à haute concentration de capsaïcine, dont le recueil de données
était insuffisant pour l’exploiter.
1.2.3. Méthode
a. Recueils des données
Une première lecture de 5 dossiers a été réalisée, afin de définir les critères généraux
et spécifiques à colliger pour chaque fiche individuelle.
Les données sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques ont été recueillies de façon
rétrospective à partir des dossiers médicaux informatisés des patients.
Pour l’essentiel, ces données ont été extraites des comptes rendus de consultation douleur,
mais nous avons également consulté les courriers et comptes rendus de consultation
54
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’intervenants spécialistes (oncologues, radiothérapeutes, etc.) du centre Léon Bérard ou de
médecins extérieurs.
Concernant les traitements antalgiques, nous nous sommes également appuyés sur les
ordonnances électroniques et les observations des psychologues, kinésithérapeutes,
ostéopathes, sophrologues.
Toutes ces données ont été relevées sur une fiche individuelle pour chaque patient et
transcrites sur le logiciel Excel®.
b. Critères relevés
Profil des patients
-
Age, sexe, classe socioprofessionnelle du patient
Antécédents personnels : pathologie tumorale, antécédents généraux
Date du début de la prise en charge par « l’équipe douleur »
Etiologie et localisation des douleurs neuropathiques
Existence de douleurs nociceptives associées
Score DN4 lors de la prise en charge initiale et avant l’application du patch
Traitements antalgiques en cours au moment de l’application
Tolérance et effets secondaires du traitement
Le jour du traitement : conformément aux conditions de prescription et de délivrance, une
hospitalisation de jour est organisée, dont la chronologie est la suivante.
-
accueil du patient
-
Consultation médicale au cours de laquelle le traitement (patch à haute concentration
de capsaïcine) est prescrit, puis le tracé de la zone à traiter est dessiné au crayon
chirurgical, par le médecin, sur le corps du patient.
-
Soins infirmiers réalisés par l’Infirmière référente douleur : prise des constantes (TA,
EVA), protocole d’application (habillage et protection spécifique, nettoyage, lavage,
prétraitement), thérapeutiques adjuvantes analgésiques ou liées aux effets indésirables.
Les infirmières, prenant en charge les patients lors de l’hospitalisation de jour, ont reçu
une formation spécifique concernant les précautions d’utilisation du patch à haute
concentration de capsaïcine, et les informations de sécurité à donner au patient. Aussi,
l’hypnoanalgésie, proposée pendant l’application, est réalisée par l’infirmière, formée
spécifiquement à cette technique.
55
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’infirmière référente douleur assurait ensuite un suivi téléphonique à J1/J2 et J8 de
l’application pour évaluer la tolérance du traitement, la persistance et/ou l’apparition
d’effets secondaires, la prise de médicaments adjuvants et/ou l’utilisation de glace sur la
zone traitée.
Efficacité du traitement
De façon systématique, il était programmé des consultations de suivi à 1, 2 et 3 mois du
traitement par patch à haute concentration de capsaïcine :
- Score EVA pendant la période de suivi à 1, 2 et 3 mois du traitement.
- Traitements pharmacologiques et thérapeutiques non-médicamenteuses suivis aux
différents temps d’évaluation
- Retentissement sur la surface concernée, pourcentage de soulagement, intensité et
fréquence des crises
- Retentissement sur les activités, la thymie
56
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Résultats
2. 1. Profil des patients
Sur la période définie, les dossiers de 28 patients ont été exploités.
Le manque de données était trop important pour 6 patients, que nous n’avons pas pu
retenir. Parmi eux, 2 patients ne souhaitaient pas renouveler le traitement en raison de la
douleur induite par l’application.
Pour 2 de ces 6 dossiers, nous pouvons néanmoins apporter quelques précisions. Pour un
patient, l’application du patch a été un véritable échec, avec une douleur rapportée
insupportable. Il a refusé toute évaluation, et a manifesté une grande agressivité envers le
personnel soignant qui le prenait en charge. Il n’a pas souhaité se rendre aux consultations
de suivi.
Un autre patient, chez qui les données recueillies étaient partielles, a bénéficié, dès la 2ème
semaine après l’application du patch, de cures de kétamine par voie intraveineuse.
L’amélioration des douleurs était clairement associée à ce second traitement. Aussi, ce
dossier ne présentait pas d’intérêt pour notre étude.
22 patients ont donc finalement été retenus
Parmi ces 22 patients, 8 patients ont eu une 2ème application d’un patch à haute
concentration de capsaïcine. Nous ne pouvions exploiter que 4 dossiers ; nous avons donc
décidé de ne pas présenter ces résultats, l’effectif minime ne permettant pas une
interprétation constructive.
2.1.1 Caractéristiques démographiques
a. Sexe
19 femmes (86%)
3 hommes (14%)
57
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(CC BY-NC-ND 2.0)
b. Age
Figure 1
Répartition selon l'âge
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9
2
0
4
7
<25 de 25 à de 41 à de 51 à 65 ans
ans 40 ans 50 ans 64 ans et +
L’âge moyen du panel étudié est de 55,6 ans, avec 16 patients (73%) âgés de plus de
50 ans.
La moitié des patients (11 Patients) ont un âge compris entre 40 et 60 ans.
58
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(CC BY-NC-ND 2.0)
c. Classe socio-professionnelle
Figure 2
Les classes d’un niveau socio-professionnel plus bas (ouvriers, employés, autres
inactifs) sont majoritaires (10 patients sur 22, soit 45%). On retrouve en proportion
équivalente les retraités (6 patients, soit 27,5%) et les classes d’un niveau socioprofessionnel
favorisé
(artisan,
cadre,
profession
intermédiaire).
59
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.1.2 Caractéristiques pathologiques générales
a. Comorbidités
Aucun patient n’était diabétique.
4 dysthymies avérées ont été retrouvées. (3 syndromes dépressifs majeurs et 1
trouble anxieux généralisé)
Aucune insuffisance rénale n’a été recensée dans les antécédents des patients suivis.
b. Pathologie tumorale primitive des patients inclus (secondairement suivis par la
« consultation Douleur »)
Figure 3
Pathologie Tumorale Primitive
Le cancer du sein est le premier cancer observé parmi le panel. Il représente 45% de
toutes les étiologies.
60
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
c. Douleurs nociceptives associées
13 patients, soit 59%, présentent des douleurs nociceptives.
Typologie douloureuse recensée : Troubles musculo-squelettiques (12) / Douleurs
abdominales (2) / Lymphœdèmes (2)
2.1.3 Résultats concernant les douleurs neuropathiques du panel
a. Etiopathogénie des douleurs neuropathiques
Tous les patients présentaient des douleurs neuropathiques périphériques.
On retrouve une mononeuropathie/plexopathie pour tous les patients :
- pour 19 patients (86%), ces douleurs surviennent après une chirurgie, et pour deux
d’entre eux s’y associe un mécanisme compressif.
- pour 3 patients, ce sont des douleurs neuropathiques post-zostériennes.
En outre, nous avons recensé un traitement par radiothérapie externe pour la moitié des
patients et 10 patients (45%) ont bénéficié d’une chimiothérapie anti-cancéreuse. Ces
thérapies n’ont pas été considérées par les médecins comme participantes aux douleurs
neuropathiques identifiées, sauf pour un patient où la radiothérapie a été estimée comme
possiblement aggravante.
61
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(CC BY-NC-ND 2.0)
b. Localisation des douleurs neuropathiques
Figure 4
On retrouve une seule localisation douloureuse pour 8 patients (36%), 2 localisations
pour 12 patients (55%) et 3 localisations distinctes pour 2 patients (9%).
Parmi les 38 localisations identifiées, le thorax (31,6%) et le membre supérieur sont les plus
représentés.
62
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(CC BY-NC-ND 2.0)
c. Diagnostic clinique de douleurs neuropathiques
Outil de dépistage DN4
Lors de la prise en charge initiale des patients (1ère consultation avec l’équipe Douleur), on
retrouvait un score DN4 moyen de 5,8/10, avec un intervalle allant de 3 à 9.
Juste avant la 1ère application d’un patch à haute concentration de capsaïcine, le diagnostic
de douleur neuropathique est retrouvé pour tous les patients, avec un score DN4 moyen de
6/10 et un intervalle allant de 4 à 9.
d. Intensité douloureuse basée sur l’EVA des patients
Le score EVA moyen du panel étudié est de 35,3/100 (en mm), juste avant
l’administration d’un traitement par patch à haute concentration de capsaïcine.
L’EVA moyenne du panel au début de la prise en charge par l’équipe Douleur était de
44,2/100, soit une réduction moyenne du score EVA de 20%.
63
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(CC BY-NC-ND 2.0)
e. Délai depuis le début de la prise en charge par l’équipe Douleur
Nous exposons ici l’intervalle de temps écoulé entre la 1ère prise en charge par l’équipe
Douleur et le recours à la thérapeutique étudiée dans notre travail.
Figure 5
Parmi les 22 patients retenus dans notre étude, un traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine a été proposé dans un délai de moins d’1 an pour 13 patients.
Le délai fut supérieur à 2 ans pour 5 patients.
Le délai moyen depuis le début de la prise en charge était de 16,6 mois avec une médiane
calculée à 10 mois.
64
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.1.4 Analyse des traitements antalgiques
a. Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques
(En cours au moment de l’application du patch à la capsaïcine)
Figure 6
1 patient reçoit un traitement opioïde (morphine) dans le cadre de douleurs
fantômes.
18 des 22 patients (82%) sont traités par des applications de patch(s) à la lidocaïne.
Plus de la moitié des patients (54%) suivaient un traitement antiépileptique, 45% (10/22P)
prenaient un IRSNA et seulement 18% étaient traités avec un antidépresseur tricyclique.
65
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(CC BY-NC-ND 2.0)
b. Association de traitements spécifiques des douleurs neuropathiques
(Au moment du 1er Qutenza)
Figure 7
19 patients (86%) associent
neuropathiques.
au moins 2 traitements spécifiques des douleurs
1 patient n’a pas de traitement spécifique. L’anamnèse retrouve pour ce patient la prise
antérieure de tramadol, d’antiépileptique (Prégabaline et clonazépam) et de lidocaïne
(patch). Ces différents traitements ont été interrompus pour inefficacité et/ou intolérance. A
plusieurs reprises, on pouvait relever « patient réticent aux propositions thérapeutiques ».
On retrouve donc une moyenne de 2,4 traitements spécifiques des douleurs neuropathiques
par patient.
66
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(CC BY-NC-ND 2.0)
c. Autres antalgiques en cours
Paracétamol : pour 10 patients dont 6 présentaient des douleurs nociceptives associées.
AINS/Corticoïdes : pour 1 patient qui présentait des douleurs nociceptives associées.
Aucun patient ne prenait de lamaline, ni de paracétamol codéïné.
d. Traitement non-pharmacologique en cours (avant la 1ère application du patch à Haute
concentration de capsaïcine)
Figure 8
7 patients ( 32%) ne suivent aucun traitement médical non-pharmacologique en
association aux médicaments.
Pour 10 patients (45%), on retrouve une seule thérapeutique non-pharmacologique, et 5
patients (23%) en suivent au moins 2.
En moyenne, on retrouve donc 0,9 traitement non-pharmacologique par patient.
67
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
L’hypnoalnalgésie est le traitement le plus souvent prescrit au début de l’étude avec 6
patients concernés (27%).
Les 4 patients prise en charge en kinésithérapie présentaient
squelettiques, de même que les six patients suivis en ostéopathie.
des troubles musculo-
Aucun patient n’est suivi en sophrologie avant le T0 (1ère application du patch).
Seulement 1 patient bénéficiait d’un soutien psychologique au Centre Léon Bérard.
2.2. Protocole d’application du patch à haute concentration de capsaïcine – Mode
d’administration – Tolérance et effets indésirables.
2.2.1. Déroulement du protocole
a. Prétraitement
Dans notre étude, tous les patients ont été prétraités avec une crème à base de
lidocaïne à 4% pendant 2 heures.
b. Durée d’application
Le patch à haute concentration de capsaïcine est appliqué pendant 60 minutes.
Il n’y a eu aucun retrait prématuré du patch parmi le panel étudié, le temps total
d’application a été de 60 minutes pour les 22 patients.
2.2.2. Tolérance du traitement
a. La tension artérielle
3 Patients étaient suivis pour une hypertension artérielle, équilibrée sous traitement.
La Tension Artérielle (TA) était contrôlée avant, pendant et après le retrait du patch. Tous les
patients présentaient une TA non-pathologique ( < 140/90), au moment de l’application.
Aucune variation significative de la TA n’a été relevée lors de la procédure d’application.
68
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(CC BY-NC-ND 2.0)
b. Evolution de l’EVA au cours du protocole
L’évaluation est réalisée par l’infirmière et consignée dans le dossier médical
informatisé (DPI) :
-
au début (EVA T0),
après prétraitement par topique analgésique (EVA T+lidocaïne),
à 30 minutes après le début de l’application du patch à haute concentration de
capsaïcine (EVA T30’),
au moment du retrait (EVA retrait),
et à 1h après le retrait (EVA H+1).
69
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de l’EVA après Prémédication – Figure 9
DM : Données manquantes
Il n’y a eu aucune modification du score EVA pour 9 patients (41%).
Il y a eu une diminution modérée, inférieure à 20 points sur l’échelle EVA pour 5 patients
(23%).
6 patients (27%) ont rapporté une diminution de la douleur d’au moins 20 points sur
l’échelle EVA.
On retrouve une diminution du score EVA supérieure à 30% pour 9 patients (41%).
1 patient a déclaré une majoration du score EVA après prétraitement, cependant inférieure
à 10 points.
Les données EVA après lidocaïne étaient manquantes pour 1 patient.
Le score moyen d’EVA est passé de 35,3 à 19,2 mm après le prétraitement local par
lidocaïne à 4% , soit une réduction moyenne de 46%.
70
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de l’EVA après 30 minutes d’application – Figure 10
Le temps de référence correspond à l’EVA recueillie auprès du patient au moment de son
accueil.
Le score moyen EVA a augmenté de 66,9% à 30minutes du début de l’application du patch à
haute concentration (EVA 35,3 /58,6).
17 patients (77%) ont rapporté une majoration des douleurs, avec une augmentation
moyenne de 114% (EVA 29,3 / 63,1).
Pour 5 patients (23%), le score EVA ne dépasse pas celui déclaré lors de l’accueil, avec une
diminution moyenne de 19% (EVA 55,6 /45) .
71
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de l’EVA après 60 minutes (retrait du patch) – Figure 11
Le score EVA pour le panel observé a augmenté en moyenne de 20,5% (EVA 35,3/42,6).
Pour 11 patients (50%), l’EVA recueillie au retrait du patch ne dépasse pas le score évalué à
l’accueil. On retrouve pour ces 11 patients une diminution moyenne de 33% du score EVA
(EVA 45,9 / 28,8).
Pour 10 patients, le score EVA a augmenté depuis le début de l’hospitalisation de jour, avec
une augmentation moyenne de 33,5 mm et de 136% (EVA 24,2/57,7).
Les données sont manquantes pour 1 patient.
72
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de L’EVA 1 heure après le retrait – Figure 12
Il n’a pas été observé de majoration de l’EVA comparativement au début de la prise en
charge pour 13 patients (59%du panel, mais 72% pour les données recueillies), avec une
diminution moyenne du score EVA de 53% (EVA 37,6/ 17,8).
Le score EVA moyen augmente pour 5 patients, avec une augmentation moyenne de 69%
(EVA 28.6/48,4).
Les données de recueil étaient manquantes pour 4 patients.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution globale du score EVA au cours du protocole d’application du patch à haute
concentration de capsaïcine – Figure 13
Au total, la douleur est maximale à 30 min après le début de l’application du patch à
haute concentration de capsaïcine.
Le score EVA pour le panel observé est passé de 35,3 à 26,3/100, soit une diminution
moyenne de 26%.
c. Thérapeutiques de recours
Pendant l’application ou juste après le retrait, les patients pouvaient bénéficier de
mesures antalgiques adjuvantes si besoin.
On retrouve ainsi :
Hypnoanalgésie pour 8 patients, réalisée pendant l’heure d’application du patch.
Traitement médicamenteux pour 16 patients (72%).
Paracétamol (seul) pour 11 patients
Tramadol (seul) pour 4 patients
Paracétamol + Tramadol pour 1 patient
74
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Aucun patient n’a reçu d’opioïdes forts. Un seul patient a eu recours au paracétamol au
domicile pour soulager la douleur induite par le traitement.
Glace
Juste après le retrait du patch et le nettoyage de la zone traitée (selon le protocole
recommandé), tous les patients ont bénéficié d’une l’application locale de glace, méthode
de refroidissement recommandée et validée par l’ANSM. 14 patients ont poursuivi cette
application au domicile, pendant les 24 premières heures.
Au total, 6 patients (27%) ont eu uniquement une application locale de glace, 8 patients ont
eu recours à un traitement adjuvant, 7 patients à deux traitements adjuvants et 1 patient à
trois thérapeutiques distinctes (paracétamol/tramadol/hypnoanalgésie).
Relation entre l’intensification de la douleur liée au traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine et thérapeutiques proposées pendant le protocole
Figure 14 : Intensité douloureuse pendant le protocole et consommation d’antalgiques
Les thérapeutiques médicamenteuses de recours n’ont pas permis, a priori, de diminuer la
douleur induite par le patch à haute concentration de capsaïcine.
Le niveau de douleur (score EVA) au moment du retrait était plus élevé pour les patients
ayant eu recours à des thérapeutiques adjuvantes, + 14 mm sur l’EVA, comparativement à
75
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ceux n’ayant utilisé que la glace. Aussi, leur niveau de douleur est resté plus élevé, une heure
après, que le groupe « glace seule ».
2.2.3. Effets indésirables observés
D’après les données recueillies, 16 patients (73%) ont présenté des effets secondaires
liés au traitement.
Un érythème au site d’application est observé pour 8 patients (36%), avec 4 érythèmes
légers, 3 modérés et un érythème sévère.
Il persiste un érythème léger pour 4 patients au domicile, évènement totalement résolu à 1
semaine de l’application.
Au total, des sensations de brûlures ont été rapportées par 4 patients, le jour du protocole,
et retrouvées au domicile. Ces brûlures s’amendent totalement au 8ème jour après
application.
On retiendra pour 1 patient la survenue d’une ecchymose au site d’application qui se
résoudra en 10 jours.
Des nausées ont été relevées pour 3 patients, qui ont eu recours à 1 antiémétique pendant
le protocole d’application. Néanmoins, on peut remarquer qu’ils avaient également eu
recours au tramadol pour soulager la douleur induite par le patch, et on ne peut exclure que
les nausées soient imputables à ce traitement.
Il n’a pas été retrouvé de sensations de picotement, d’allergie, ni vomissements.
Aucun effet secondaire grave lié au traitement n’a été recensé.
76
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3. Efficacité du traitement
2.3.1. Intensité douloureuse
EVA au 1er mois - Figure 15
On retiendra que l’EVA au 1er mois après traitement par patch à haute concentration de
capsaïcine n’a pas été colligée dans le dossier informatisé pour 7 patients (32%).
Pour l’ensemble des patients évalués (15P), on retrouve une diminution moyenne du score
EVA estimée à 28% (EVA 36,7 /26,5), et un score absolu variant de -10,2mm.
11 patients ont déclaré une diminution du score EVA, estimée en moyenne à 47% (EVA 45,9/
29,1).
On retrouve seulement 4 patients (18% du panel et 26% des patients évalués) ayant une
diminution du score EVA d’au moins 20 points.
Une réduction du score EVA d’au moins 30% concerne 8 patients (36% du panel et 53% des
patients évalués).
On retrouve une majoration de l’EVA pour 3 patients, estimée en moyenne à 73% (EVA
15/26).
77
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(CC BY-NC-ND 2.0)
EVA au 2ème mois – Figure 16
On retiendra que l’EVA n’a pas été colligée dans le dossier informatisé pour 5 patients (23%).
EVA estimée à -9% (EVA 28,2/25,7), et un score absolu variant de -2,5mm.
On observe une baisse d’au moins 20 mm sur l’échelle EVA pour 4 patients (18% du panel
mais 23,5% des patients évalués).
Une baisse d’au moins 30% du score EVA, par rapport à l’EVA de base (T0), est retrouvée
pour 6 patients (27% du panel, mais 35% des patients évalués).
Il existe une augmentation du score EVA pour 7 patients, avec une augmentation moyenne
de 49% du score EVA (EVA 28,1/42,1).
78
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(CC BY-NC-ND 2.0)
EVA au 3ème mois – Figure 17
Les données sont manquantes pour 2 patients.
EVA estimée à 27% (EVA 33 /24,2), et un score absolu variant de -8,8mm.
On observe une baisse d’au moins 20 mm sur l’échelle EVA pour 6 patients (27% du panel et
30% des patients évalués).
Une baisse d’au moins 30% du score EVA par rapport à l’EVA de base (T0) est retrouvée pour
8 patients (36% du panel et 40% des patients).
Il existe une augmentation du score EVA pour 7 patients, avec une augmentation moyenne
de 23% (EVA 32,7/40,4).
79
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Evolution de l’EVA à 3 mois et délai de prise en charge
Parmi les 5 patients, dont les douleurs évoluent depuis plus de 2ans, une baisse d’au moins
20 mm sur l’échelle EVA a été observée pour 1 patient (20%), et une baisse d’au moins 30%
du score EVA pour 2 patients (40%).
Parmi les 15 patients (données manquantes pour 2patients), dont les douleurs évoluent
depuis moins de 2 ans, une baisse d’au moins 20 mm sur l’échelle EVA a été observée pour 5
patients (33%), et une baisse d’au moins 30% du score EVA pour 6 patients (40%).
Evolution globale de l’EVA – Figure 18
Le graphique suivant schématise l’évolution générale du score EVA moyen en fonction du
temps.
Les données en bleu correspondent au score EVA moyen de l’ensemble des patients
évalués à un temps donné.
Les données en rouge rendent compte de l’évolution de l’EVA moyenne pour les 11
patients dont les données EVA étaient strictement recueillies à tous les temps.
L’évolution globale est comparable. La diminution moyenne du score EVA de T0 à M3
(soit 12 semaines) est de 31% pour l’ensemble du panel (bleu sur la courbe), et de
30% pour le groupe excluant les données manquantes (rouge sur la courbe).
On retrouve respectivement une baisse de 11 et 8,7 mm sur l’échelle EVA.
80
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ci-dessous, sont présentés les résultats de façon résumée.
Figure 19 : Tableau des principaux résultats d’efficacité du patch
M1
(panel)
M1
(DM)
7P
(32%)
Baisse
-8,8
-10,2
EVA(mm)
Baisse
EVA -25%
-28%
(%)
Nbres
(%) 8P
8P
Patients
ayant
une 36%
53%
baisse>30%de
l’EVA
Nbres
(%) 4P
4P
Patients
ayant
une 18%
26%
baisse>20mm
DM = Données manquantes
M2
(panel)
M2
(DM)
5P
(23%)
M3
(panel)
M3
(DM)
2P
(9%)
-9,6
-2,5
-11
-8,8
-27%
-9%
-32%
-27%
6P
8P
8P
8P
27%
35%
36%
40%
4P
4P
6P
6P
18%
23,5%
27%
30%
Etudes
Pivots
(NPRS
remplace
EVA) M3
-1,4 à 1,7pts
-22,5 à
-45%
-31 à
-47%
40%
2.3.2. Pourcentage de soulagement
Au 1er mois : données retrouvées pour 12 patients, avec un soulagement supérieur à 30%
pour 8 patients.
Au 2ème mois : données retrouvées pour 14 patients, avec un soulagement supérieur à 30%
pour 10 patients.
Au 3ème mois : données retrouvées pour 14 patients, avec un soulagement supérieur à 30%
pour 9 patients On retrouve donc un soulagement significatif pour 64% des patients pour
lesquels les données ont été exploitables. Malgré ce défaut de données, nous retrouvons
donc, qu’au moins 40% du panel (9 des 22 patients) ont déclaré un soulagement d’au moins
30% de sa douleur. Le soulagement moyen était de 45 %, avec une médiane calculée à 50%.
81
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3.3. Les traitements pharmacologiques
a. Médicaments spécifiques des douleurs neuropathiques
Evolution globale de T0 à M3 – Figure 20
Parmi les traitements médicamenteux spécifiques des douleurs neuropathiques, on retrouve
une diminution de la consommation globale de 5 des 7 thérapeutiques prescrites.
Ainsi, on passe d’une moyenne de 2,4 médicaments associés spécifiques par patient à 1,7
médicaments par patient, soit une réduction de 30%.
Les traitements spécifiques associés ne sont donc pas restés inchangés au cours de la
période de suivi.
Cependant, on observe, certes, des diminutions de posologies et/ou des arrêts de classes
thérapeutiques, mais également des majorations de posologie et des introductions de
médicaments.
Les antidépresseurs
Un traitement par antidépresseur tricyclique a été introduit au 1er mois pour 1 patient. Aussi,
on notera qu’au 3ème mois, la posologie a été augmentée pour 1 patient et diminuée pour un
autre.
82
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Concernant les IRSNA, on retrouve une baisse de la consommation globale (-2patients).
Les traitements antiépileptiques :
Pour la Gabapentine/Prégabaline, en plus d’une diminution globale de T0 à M3 (de 54 à 36%
du panel), on retrouve une diminution de posologie pour 2 des 8 patients encore sous
traitement au 3ème mois. Cependant, il faut également noter une majoration de posologie
pour 2 patients.
Pour les autres antiépileptiques (oxcarbazépine), un seul patient suit cette prescription, dont
la posologie est progressivement diminuée chaque mois.
Patch à la lidocaïne
On observe une baisse importante de la prescription de patchs à la lidocaïne, puisqu’elle ne
concerne plus que 45% (10P) du panel au 3ème mois contre 82% (18P) au début de la prise en
charge. Cependant, cette diminution était plus importante au 1er mois, avec seulement 6
patients utilisant les patchs à la lidocaïne (27% du panel).
Pour le tramadol,
On note une diminution globale de T0 à M3 (-1patient).
Aussi, il y a eu une baisse de la posologie pour 3 patients, et un arrêt du médicament pour 2
patients.
Cependant, on relèvera que la molécule a été introduite chez 1 patient.
Les morphiniques
Concernant le traitement par opioïde fort, il est interrompu pour le seul patient concerné.
Cependant, un traitement par paracétamol codéïné est prescrit en relai, ce que l’on peut
apparenter à une « diminution de posologie ».
b. Autres antalgiques
Concernant le paracétamol, alors que 10 patients en prenaient initialement, ils ne sont plus
que 6 au 3ème mois.
Concernant les anti-inflammatoires, 1 patient a suivi un traitement court (7j) par antiinflammatoires non-stéroïdiens, prescrit après la consultation d’évaluation/suivi du 1er mois.
La prise d’anxiolytique a été retrouvée chez une seule patiente.
83
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3.4. Les traitements médicaux non pharmacologiques
Evolution globale de TO à M3 – Figure 21
Parmi les traitements médicaux non pharmacologiques, on retrouve une diminution de la
consommation globale de 3 des 7 thérapeutiques proposées.
Ainsi, on passe d’une moyenne de 0,9 thérapeutique par patient à 0,6 par patient.
Ces traitements non pharmacologiques associés ne sont donc pas restés inchangés au cours
de la période de suivi.
13 patients ne suivent aucun traitement médical non-pharmacologique au 3ème mois (contre
7 à T0).
Ils sont 5 à profiter d’une de ses thérapeutiques (contre 10 à T0) et 4 à suivre au moins deux
d’entre elles (contre 5 à T0).
84
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
La neurostimulation électrique transcutanée (ou TENS) était suivie par 3 patients au début
de l’étude, et fut interrompue pour 2 d’entre eux, dès le 1er mois après l’application du patch
à haute concentration de capsaïcine.
La prise en charge en acupuncture concerne un seul patient à T0 et M3, avec cependant
l’arrêt de cette thérapeutique au 2ème mois pour 1 patient et son introduction pour un autre.
Une prise en charge en hypnoanalgésie a été arrêtée par 4 des 6 patients initialement
concernés.
Un patient a profité d’une prise en charge psychologique au cours de l’étude.
Aucun des patients du panel n’a eu recours à la sophrologie.
85
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Discussion
3.1. Les biais de l’étude
Type d’étude
Une enquête rétrospective expose à une perte de données, non-retranscrites dans le dossier
médical informatisé.
La faible taille de l’effectif et la méthode rétrospective limite la puissance et la
reproductibilité de l’étude.
Biais liés au recueil de données.
 EVA manquantes : nous n’avons pas pu retrouver les données EVA lors des
consultations de suivi pour certains patients. Aussi, certains rendez-vous de
consultation n’ont pas eu lieu.
 Autres critères pour l’évaluation de la douleur dont les résultats n’étaient pas
interprétables.
Fréquence des crises douloureuses : nous avons pu retrouver une fréquence moins
importante pour 4 patients au 1er mois, 7 patients au 2ème mois et 6 patients au 3ème mois, et
une fréquence majorée pour 1patient au 3ème mois. Cependant il n’était pas renseigné, dans
les dossiers, de données chiffrées sur le nombre de crises (par jour/semaine) pour objectiver
une amélioration ou une aggravation. De plus, nous n’avions pas d’indication pour les autres
patients et ne pouvions donc pas exploiter ces données.
Intensité des crises douloureuses : nous avons identifié une intensité des crises moins
importante pour 10 patients aux 1er et 2ème mois, pour 8 patients au 3ème mois et une
intensité majorée pour 2 patients au 3ème mois. En l’absence de données objectives
numériques et aux vues du défaut de données pour les autres patients, ces résultats n’ont
pu être exploités.
Surface douloureuse concernée : il était indiqué dans certaines observations médicales
une diminution de la surface douloureuse, pour 5 patients au 1 er mois, 6 patients au 2ème
mois et 7 patients au 3ème mois, sans disposer d’une mesure précise. Nous n’avons pas
retrouvé ces données pour les autres patients. Néanmoins, l’ensemble des calques utilisés
au moment de l’application ont été conservé au centre Léon Bérard et leur exploitation
86
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
pourrait trouver tout son intérêt pour objectiver le retentissement sur la surface
douloureuse/allodynique traitée.
Au-delà du manque de données, nous pouvons discuter de l’intérêt des différents outils pour
évaluer la douleur chronique. L’utilisation d’un questionnaire NPSI, de façon plus
systématique, permettrait d’améliorer le recueil et la précision de ces données (Intensité et
fréquence) en l’associant au pourcentage de soulagement. D’ailleurs, le NPSI sera
dorénavant intégré dans la trame du CRC douleur (Compte-Rendu de Consultation), dans le
dossier patient informatisé du centre Léon Bérard.
 Le retentissement de la douleur
Les autres dimensions de la douleur, telles que l’évaluation de la thymie, (anxiété,
dépression), les troubles du sommeil, les incapacités fonctionnelles, l’impact professionnel
et social, n’apparaissent pas dans notre travail. Ces renseignements, épars dans les dossiers,
ne permettaient pas de les exploiter.
Un questionnaire HAD, l’utilisation du questionnaire concis sur les douleurs et des questions
ouvertes systématiques auraient été intéressants.
3.2. Les résultats
Parmi les 6 patients exclus en rapport avec le manque de données, il faut souligner que 2
patients ne souhaitaient pas renouveler le traitement aux vues de la douleur induite par
l’application. Cependant, il faut préciser que pour ces 2 patients , le traitement n’a pas, a
priori, apporté de bénéfices.
3.2.1. Profil des patients
a. Caractéristiques démographiques
Sexe
Dans la série de patients que nous avons étudiée, les femmes représentent la majorité du
panel (84%), résultats peu comparables aux données de la littérature.
Parmi les études pilotes, ayant validé l’utilisation de ce traitement, on retrouve des résultats
différents. On observe ainsi une proportion femme/homme respectivement de 52-56% et
44–48% dans deux études comparatives, randomisées, en double-aveugle, portant sur les
douleurs neuropathiques post-zostériennes (58)(59).
87
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Une autre étude pivot de phase 3 – C107 - (60), portant sur les douleurs neuropathiques
liées au VIH, rapporte une prédominance masculine avec 92% d’hommes.
Une étude plus récente (61), menée en République tchèque, auprès de patients présentant
des douleurs neuropathiques périphériques (toutes étiologies à l’exclusion d’une
neuropathie diabétique) et réalisée en pratique clinique réelle, a communiqué des 1 er
résultats en juin 2012 (15th World Congress of Pain Clinicians Spain) retrouvant une
proportion de 58,6% de femmes.
Dans la population générale, l’étude STOPNEP (11) rapporte que 60,5 % des personnes,
présentant des douleurs chroniques avec des caractéristiques neuropathiques, sont des
femmes. On note également une prévalence des douleurs neuropathiques dans la
population générale plus importante chez la femme, avec 8%, contre 5,6 % chez l’homme
(11).
D’après l’étude observationnelle de la SFETD de 2007 (12), les douleurs neuropathiques
touchaient 61% de femmes et 39% des hommes.
Notre résultat peut s’expliquer par une grande fréquence, dans notre étude, de douleurs
neuropathiques d’origine post-traumatique dans le cadre d’une chirurgie sénologique,
exclusivement féminine ici.
Age
Avec un âge moyen de 55,6 ans, la population étudiée est plus jeune que celle des études
pivots de phase 3 – C116 et C117 - évaluant les douleurs neuropathiques post-zostériennes,
avec un âge moyen de 70ans (58,62). Aussi, avec un âge médian de 48 ans, dans l’étude de
phase 3 – C 107- évaluant les DN liées au VIH, les populations ne sont pas davantage
comparables (60).
Dans la population générale (11), on retrouve une prévalence des douleurs neuropathiques
qui augmente avec l’âge et qui atteint un niveau maximal entre 50 et 64 ans, ce qui est
également la situation décrite pour notre panel. Aussi, les données de l’enquête de la SFETD,
réalisée auprès de structures spécialisées (centres, unités, et consultations d’évaluation et
de traitement de la douleur), montrent que près de 50% des douleurs neuropathiques
concernent les 40-60 ans, ce qui est comparable à notre panel.
Classes socio-professionnelles
Dans les études pivots, ces données n’ont pas été relevées.
88
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans l’étude STOPNET, on retrouve une prévalence plus importante des douleurs chroniques
avec des caractéristiques neuropathiques dans les classes socio-professionnelles de bas
niveau - prévalence de 7,2 à 8,7 % contre 3,2 à 6,6 % dans les catégories de plus haut
niveau. Chez les retraités, cette prévalence (8,4%) est également plus importante (5).
Dans notre panel, on retrouve également une proportion plus importante des classes socioprofessionnelles de bas niveau et des retraités.
b. Caractéristiques pathologiques générales
Comorbidités
Aucun patient n’était diabétique. L’indication d’un traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine pour la prise en charge des douleurs neuropathiques
périphériques chez les adultes non-diabétiques a donc été respectée par l’équipe médicale.
Santé mentale
Selon les chiffres issus du Baromètre santé 2010, en France, on retrouve une prévalence de
« l’épisode dépressif caractérisé observé dans les douze derniers mois » de 7,5% chez les 1585 ans, avec une prévalence majorée chez la femme (63). Aussi, il a été estimé que parmi les
patients douloureux chroniques, 18% souffrent de dépression (64).
Selon des données issues d’une méta-analyse de Mitchell, en 2011, tout type de dépression
toucherait 16,3% des patients atteints d’un cancer (quel que soit le stade d’évolution de la
maladie), et 6% présenterait au moins un épisode dépressif majeur (65,66).
L’ensemble de ces données sont assez proches de notre panel, avec 18% de dysthymies et
une exclusivité féminine.
Pathologie tumorale primitive des patients inclus
La prévalence du cancer du sein domine très largement dans la population étudiée.
En France, selon la littérature (5), le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme,
représentant près d’ 1/3 des nouveaux cas de cancer chaque année chez la femme
(48 763/155 000 nouveaux cas). Dans notre étude, leur proportion était prédominante
(45%).
89
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Douleurs nociceptives associées
On a estimé que chez les patients douloureux chroniques, 52% des patients présentaient des
douleurs mixtes (12). Des données de méta-analyses (67–70) estiment que parmi les
patients cancéreux , 70% environ présenteraient des douleurs nociceptives.
Nous retrouvons dans notre étude des chiffres intermédiaires (59%).
c. Résultats concernant les douleurs neuropathiques du panel
Ethiopathogénie des douleurs neuropathiques
D’après une étude observationnelle de la SFETD, on estime que le traumatisme chirurgical
serait impliqué dans environ la moitié des douleurs neuropathiques périphériques. Quant
aux douleurs neuropathiques post-zostériennes, elle représente 3% des étiologies (12).
Aussi, une revue de la littérature, présentée en 2011 , rapporte que 25 à 60% des patients,
ayant eu une chirurgie mammaire, présenteraient des douleurs neuropathiques secondaires
(28).
Dans les premiers résultats d’une étude tchèque, évaluant le traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine chez 258 patients non-diabétiques souffrant de douleurs
neuropathiques périphériques (61), les origines post-zostérienne et post-traumatique
représentaient chacune 35,3% des patients traités.
Ainsi, la prévalence d’une origine traumatique et notamment chirurgicale est importante
selon les données de la littérature. Dans notre étude, elle prédomine largement. Les critères
d’inclusion peuvent, au moins en partie, expliquer nos résultats. En effet, afin d’assurer un
suivi jusqu’à trois mois du traitement, nous n’avons pas inclus de patients en phase active de
leur pathologie cancéreuse.
Cependant, il n’a été retrouvé aucune douleur neuropathique induite par une
chimiothérapie anticancéreuse ou secondaire à une radiothérapie, bien que cette dernière
ait été déclarée comme phénomène possiblement aggravant pour un patient.
On peut remarquer que, depuis notre étude, des patients présentant des douleurs
neuropathiques chimio-induites ont été traités par patch à haute concentration de
capsaïcine au centre Léon Bérard.
90
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Localisation des douleurs neuropathiques
Dans l’étude STOPNET, les localisations le plus souvent retrouvées sont le dos et les
membres inférieurs, avec respectivement 62,7 % et 71,1 %, suivis par les membres
supérieurs (46,9%) et la région cou-épaule (42,9%). Les résultats observés dans notre travail
diffèrent nettement, avec une prédominance de localisation aux membres supérieurs et au
thorax, en rapport avec les douleurs induites par une chirurgie mammaire.
Diagnostic et outil DN4
La spécificité et la sensibilité de l’outil DN4, déjà reconnues, sont confirmées ici une
nouvelle fois (9), tous les patients présentant effectivement des douleurs neuropathiques.
Aussi, le diagnostic étant déjà connu et identifié par le médecin, il serait plus pertinent
d’utiliser un outil d’évaluation des douleurs neuropathiques, tel que le NPSI. En effet, le
score DN4 ne permet pas l’évaluation et le suivi et doit être réservé au dépistage de ce type
de douleurs.
Intensité douloureuse basée sur l’EVA des patients
Dans les études pivots (58–60,62,71), on retrouve un niveau de douleur d’intensité modérée
à sévère avec un score NPRS moyen de 6 (de 5,2 à 6,5/10), ce qui est supérieur, a priori, au
niveau de douleur des patients de notre étude ( EVA moyenne de 35,3/100).
Les données EVA recueillies dans les dossiers correspondaient à la douleur ressentie au
moment de la consultation, tandis que lors des études pivots, le score NPRS reflétait une
douleur moyenne ressentie dans les 7 à 14 jours précédant l’application.
Par ailleurs, la prise en charge par l’équipe médicale a permis, a priori, une amélioration
globale de l’intensité douloureuse depuis le suivi initial, avec une diminution moyenne du
score EVA proche de 20%.
Délai depuis le début de la prise en charge.
Dans l’étude STOPNET, près de 25% des patients douloureux avec des caractéristiques
neuropathiques souffraient depuis moins d’un an et 48,7 % depuis plus de 3 ans (11).
D’après les chiffres de l’étude observationnelle de la SFETD, on retrouve globalement 1/3
91
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
des patients avec des douleurs évoluant depuis moins d’un an, 1/3 entre 1 et 3 ans et 1/3
depuis plus de 3 ans (12).
Dans les études pivots (58,59,62), on retrouve une médiane d’évolution des douleurs de 3,3
à 6 ans en moyenne.
Ainsi, l’ancienneté des douleurs est beaucoup moins importante dans notre panel. Le
parcours de soins spécifique au cancer, la sensibilisation des professionnels du centre Léon
Bérard ainsi que la place du département des soins de support et de l’équipe douleur,
peuvent expliquer en partie que l’on observe une prise en charge « plus rapide » de ces
douleurs et donc au final, aboutir à des douleurs évoluant depuis moins longtemps,
comparativement aux données de la littérature.
En outre, une autre explication pourrait être liée à la pratique de l’équipe douleur du centre
Léon Bérard, qui proposerait plus précocement ce traitement, en dehors des
recommandations strictes de l’HAS qui le place comme recours pour « les patients en échec
des traitements conventionnels » (49). D’ailleurs, nous pouvons souligner que cette
restriction n’est pas retrouvée dans l’AMM européenne – rapport EPAR 2009 - qui l’indique
« pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non
diabétiques » et précise qu’il « peut être utilisé seul ou en association avec d’autres
médicaments anti-douleur ». Ne devrait-on pas discuter la place actuelle de ce traitement
dans la stratégie thérapeutique?
Aussi, proposer le patch à la capsaïcine 8% en première intention, comme les
thérapeutiques spécifiques habituelles, suggère que le médecin généraliste connaisse et
appréhende ce nouveau médicament, afin de solliciter rapidement les équipes spécialisées.
d. Analyse des traitements antalgiques
Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques
Dans les études pivots, on retrouve, en moyenne, que 50 à 70 % des patients avaient au
moins un traitement antalgique concomitant. Néanmoins, parmi les thérapeutiques incluses,
on ne retrouve pas le tramadol, ni les topiques à base de lidocaïne, ce qui peut expliquer la
différence observée avec notre étude.
Dans les premiers résultats de l’étude réalisée en pratique clinique réelle, en république
tchèque, 97% des patients recevaient des traitements antalgiques concomitants, ce qui est
plus proche de nos données (61).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Concernant les molécules prescrites par l’équipe douleur du centre Léon Bérard, elle
respecte globalement les recommandations (3,34) La relecture des dossiers nous a aussi
permis de constater que, pour près de la moitié des patients, des molécules
« conventionnelles » ont été prescrites avant l’introduction du patch à la capsaïcine, mais
arrêtées du fait d’une intolérance, d’effets secondaires ou de non-réponse (absence de
soulagement).
Enfin, nous nous sommes intéressés au coût des deux médicaments les plus souvent
prescrits pour ces patients : le patch à la lidocaïne à 4%et la prégabaline (posologie à 600 mg
pris pour référence). Le patch à la lidocaïne étant plus petit que celui à la capsaïcine (10x14
cm contre 14x20 cm)et sachant qu’en moyenne 1,4 patchs à la capsaïcine sont utilisés, on
peut estimer le coût d’un traitement par patch à la lidocaïne pour 3 mois à près de 570€
(72).Quant à la prégabaline, on retrouve une estimation d’environ 260€ pour 3 mois (73).
Autres antalgiques en cours.
Pour 6 patients à qui était prescrit du paracétamol, on retrouve des douleurs nociceptives
associées, ce qui est tout à fait conforme aux recommandations. Cependant pour 4 patients,
nous n’avons pas retrouvé d’indication spécifique.
Traitement non-pharmacologiques en cours
Aucune thérapeutique non médicamenteuse n’est rapportée dans les études pivot ayant
validé le traitement par patch à haute concentration de capsaïcine, ni dans d’autres études
évaluant ce médicament en pratique réelle.
3.2.2. Protocole d’application du patch : Application – Tolérance – Effets indésirables.
a. Déroulement du protocole
Prétraitement / Durée d’application
Dans les études pivots (58–60,62), une prémédication par lidocaïne topique à 4% était
systématiquement réalisée, tout comme dans notre étude et en conformité avec les
précautions d’emploi recommandées au moment de l’étude. On remarquera néanmoins que
la durée d’application de la crème anesthésiante était de 2h pour notre panel.
Concernant la durée d’application du patch, dans les études pivots, un retrait prématuré
concernait moins de 1% de la population étudiée. Dans notre enquête, tous les patients ont
bénéficié d’une application de 60 min.
93
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
b. Tolérance du traitement
Tension artérielle
Il n’a pas été recensé de variations pathologiques de la TA lors des études comparatives, de
même que lors de notre enquête.
Intensité douloureuse pendant l’application
Dans les données de la littérature(74,75), on retrouve que le pic de douleur apparaît après
environ 30 min d’application, et qu’un retour au niveau douloureux de base se fait en
moyenne 6h après l’application. Dans une des études de phase 3 – C117 - (59), le score NPRS
moyen revient au score moyen de base, 85 min après le retrait du patch. Aussi, dans notre
échantillon, nous observons une EVA moyenne au retrait inférieure à l’EVA moyenne avant
l’application. (35,3 /26,3).
En outre, le fait qu’il n’y est pas de retrait prématuré du patch témoigne que même s’il
existe une majoration douloureuse induite par le traitement, elle n’est pas un obstacle à son
administration dans les conditions requises.
Thérapeutiques de recours
Dans les différentes études pivots, on retrouve qu’environ 50% des patients ont pris un
traitement médicamenteux de recours le jour du traitement, ce qui est inférieur à notre
panel.
Cependant, les thérapeutiques proposées dans les études pivots étaient un morphinique
d’action courte ou du paracétamol codéïné (Palier 2 et 3). Dans notre étude, les
thérapeutiques consommées étaient de palier moindre (Palier 1 et 2).
c. Effets indésirables observés
D’après les données de la littérature (58–60,62,71), des effets indésirables liés au
traitement ont été déclarés pour 72 à 98% des patients le jour du traitement, avec une
résolution spontanée complète au 7ème jour après l’application.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Les effets secondaires observés étaient : un érythème, une sensation de brûlure, un prurit,
des papules, un œdème localisé et des douleurs au site d’application, des nausées,
vomissements, diarrhées. Il n’y a pas eu d’effets secondaires sévères liés au traitement.
Ainsi, nos observations sont comparables, avec des effets indésirables liés au traitement
d’intensité faible à modérée, localisés et transitoires. En outre, dans notre étude,
l’imputabilité des nausées, liées à l’application, est discutable. En effet, la prise de tramadol
– dont l’un des principaux et fréquents effets indésirables est la survenue de
nausées/vomissements - a été retrouvée pour 3 des 4 patients nauséeux. Dans la littérature,
la survenue de nausées est retrouvée pour environ 1/3 des patients ayant pris du tramadol
(76).
Concernant les autres molécules recommandées dans la prise en charge des douleurs
neuropathiques, les effets secondaires liés au patch de lidocaïne présentent des similitudes
avec celui de capsaïcine. On observe ainsi, des effets au site d’application, transitoires et
d’intensité légère à modérée, pour 16 % des patients traités (77). Dans une étude
comparative « patch de lidocaïne versus prégabaline », on observe, pour cette dernière
molécule, 15,9 à 45% d’effets secondaires, selon la posologie, surtout étourdissements et
somnolence (77). Aussi, selon les études, on relève 5,8 à 25 % d’arrêts de traitement du fait
des effets indésirables liés à la prégabaline (78). Dans une autre étude (79) comparant la
prégabaline et l’amitriptyline, respectivement 66 et 68 % des patients ont rapporté des
effets indésirables, avec 13 et 18% d’arrêts de traitement liés à ces évènements. On rappelle
que pour le patch à haute concentration de capsaïcine, le taux de patients ayant arrêté
prématurément le traitement (temps d’application < à 30 ou 60 min selon la zone traitée)
en raison d’effets secondaires est de 0,8% (80).
Le NNH – Number Needed to Harm – représente le nombre de patients qu’il faut traiter pour
qu’une personne cesse le traitement suite à des effets indésirables. Ce paramètre, calculé et
utilisé lors de méta-analyses, doit être interprété avec réserve. Néanmoins, une figure,
présentée en annexe 10, rend compte des principaux NNH des traitements spécifiques, plus
favorables à la capsaïcine qu’aux autres molécules recommandées en 1ère intention pour les
douleurs neuropathiques (34,73–75). Mais il faut rappeler l’absence de données pour le
patch à la lidocaïne.
Au total, l’observance de ce traitement est donc très bonne, dans la mesure où globalement,
les patients tolèrent très bien l’application. Quant à la prise du médicament, étant encadrée
par les professionnels de santé, elle est certaine. Enfin, avec un rythme d’application
trimestriel, elle est peu contraignante pour le patient.
Ainsi, la bonne tolérance de ce médicament, à quoi s’ajoutent des contre-indications quasi
inexistantes et une observance facilitée, sont aussi des données à prendre en considération
quant à la place du patch dans la stratégie thérapeutique actuellement recommandée.
95
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3.2.3. Efficacité du traitement
a. Intensité douloureuse
Dans les différentes études pivots, le critère d’évaluation principal était le score NPRS
(échelle en 11 points de 0 - pas de douleur - à 10 - douleur maximale imaginable). De plus, le
NPRS de référence, à partir duquel étaient comparées les données à 8 semaines et 12
semaines, a été fixé à la semaine 2 après l’application du patch, quand dans notre étude,
l’EVA de référence correspondait au jour du traitement.
Ainsi, dans les études pivots (58–60,62,71), comme dans des études plus récentes
(54,55,61), la diminution de la douleur était constatée dès la 1ère ou 2ème semaine
d’application et maintenue jusqu’à 3 mois. Dans nos résultats, le score EVA est resté
globalement stable aux mois 1, 2 et 3.
Les autres résultats des études pivots rapportaient que :
- Le score absolu NPRS variait de -1,4 à -1,7 points.
- Une diminution de plus de deux points du score NPRS (baisse significativement
pertinente(81)) a été retrouvé pour environ 40% des patients à 12 semaines. Elle ne
concerne que 27% des patients de notre étude au 3ème mois.
- Le pourcentage de changement du score NPRS était compris entre -22,7 et -45 %. Nous
retrouvons une variation de l’EVA intermédiaire avec -32%.
- Pour 31% à 47% des patients, une diminution moyenne d’au moins 30% du score NPRS a
été observée. Nos résultats sont intermédiaires avec 36%.
Les données préliminaires (54), d’une étude évaluant l’efficacité d’un traitement par patch à
haute concentration de capsaïcine chez des patients cancéreux (douleurs neuropathiques
post-chirurgicales complexes, induites par une chimiothérapie anti-cancéreuse ou postzostérienne), retrouvent des résultats à 8 semaines du traitement beaucoup plus
encourageants, a priori, avec 86% des patients qui rapportaient une diminution des douleurs
de plus de 50%.
Aussi, d’après les premiers résultats d’une étude réalisée en République tchèque (61)
portant sur 212 patients évalués, on retrouve une baisse absolue du score NPRS de -2,4
points à 3 mois, avec plus de 50 % des patients ayant une diminution du score NPRS
supérieure à 30%.
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Comparaison aux autres molécules
Dans une étude comparative évaluant l’amitriptyline versus placebo avec un bras
prégabaline, on retrouve un nombre de répondeurs (réduction du score de douleur≥ 50%),
respectivement de 46%, 30% et 39,5%, avec une différence non-significative pour la
prégabaline par rapport au placébo (79).
Une étude de non-infériorité, comparant le patch de lidocaïne à la prégabaline, retrouve un
nombre de répondeurs (réduction du score de douleur≥ 50%) respectivement de 62% et de
46,5% (77).
Dans une revue de la littérature (82), le taux de répondeurs à la prégabaline était compris
entre 26 et 52%, avec une baisse de l’EVA entre 0,88 et 1,9 points.
Ces résultats n’apparaissent pas véritablement éloignés des données obtenues pour le patch
à haute concentration de capsaïcine. Cependant, il faut rappeler que dans les études pivots,
le critère principal était une diminution ≥ 30% du score de douleur, quand dans les études
présentées ici, le critère principal était plus strict avec une baisse ≥ 50%.
Par ailleurs, avec toutes les limites de ce paramètre d’efficacité, nous avons tenté de
comparer le NNT – Number Needed to Treat : nombre de patients nécessaires à traiter pour
obtenir un soulagement (>50%) chez un des patient - des traitements actuellement
recommandés dans les douleurs neuropathiques périphériques. Pour précision, un NNT bas
est en faveur d’une meilleure efficacité. La figure en annexe 11 présente les principaux NNTs
calculés dans les douleurs neuropathiques périphériques.
En réalité, on observe une grande variabilité. On retrouve ainsi un NNT moyen de 2,1 à 2,8
pour les imipraminiques, de 3,9 à 5 pour la prégabaline, de 3,8 à 4,4 pour la gabapentine, de
2 à 4,4 pour le patch à la lidocaïne, 3,8 pour le tramadol et de 5,8 à 7 pour le patch à la
capsaïcine 8% (34,83–86). Ici encore, l’efficacité du Qutenza® paraît inférieure aux autres
traitements. Cependant, les critères retenus pour mesurer le pourcentage de répondeurs
varient d’une étude à l’autre et le NNT est surestimé dans les études portant sur des effectifs
réduits. De plus, nous devons préciser que les NNTs reflètent l’efficacité d’un médicament
dans une indication plus ou moins large. Nous nous sommes appliqués à faire apparaître les
NNT pour l’indication « douleurs neuropathiques périphériques ». Tout du moins, nous
avons exclu les NNTs calculés dans des études portant exclusivement sur les douleurs
neuropathiques post-AVC et autres douleurs neuropathiques centrales, la fibromyalgie, les
lombalgies chroniques. Pour exemple, le NNT retrouvé pour la prégabaline (600mg) est de
3,9 dans la douleur post-zostérienne, de 5 dans les douleurs neuropathiques diabétiques, de
5,6 dans les douleurs centrales, de 11 dans la fibromyalgie (84). Par ailleurs, la prégabaline
n’a pas fait la preuve d’une efficacité dans les douleurs neuropathiques liées au VIH (87).
Aussi, jusqu’ici, les études, évaluant le patch de capsaïcine 8%, ont été réalisées
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exclusivement dans les douleurs neuropathiques post-zostériennes et liées au VIH. Alors, au
regard des résultats préliminaires encourageants des récentes études évaluant le Qutenza®
dans les douleurs neuropathiques chimio-induites ou encore post-chirurgicales, il paraît
nécessaire de réaliser de nouveaux essais cliniques en élargissant le champ
étiopathogénique des douleurs neuropathiques (autres que douleurs post-zostériennes et
liées au VIH).
Enfin, comme le rappelle Finnerup, dans un article publié en 2013 (88) – Management of
painful neuropathies - « parmi l’ensemble des médicaments disponibles , la réduction de la
douleur moyenne est de 20 à 30 % et seulement 20 à 35% des patients auront une
diminution de la douleur d’au moins 50% ».
Evolution de L’EVA et délai de prise en charge
Il ne semble pas que l’ancienneté d’évolution des douleurs ait une influence sur l’efficacité
du patch, en se basant sur l’évolution de L’EVA. En effet, nos résultats d’efficacité ne
mettent pas en évidence de différence significative, que les douleurs évoluent depuis plus ou
moins de 2 ans. Néanmoins, le faible effectif de notre échantillon ne nous permet pas d’être
formels sur ce résultat. Nous n’avons pas retrouvé de données dans la littérature scientifique
pour illustrer ce propos.
b. Pourcentage de soulagement
Dans les études pivots, le soulagement global des patients a été évalué avec une
échelle d’impression clinique globale (PGIC) utilisée par le patient. A douze semaines, 53 à
67% des patients ont rapporté une amélioration légère, modérée, ou importante sur
l’échelle PGIC. Cette proportion est de 33 à 36% pour les patients améliorés modérément ou
beaucoup. Malgré un manque de données important dans notre étude, au moins 40% des
sujets suivis ont déclaré un soulagement ≥ 30% (soit une amélioration au moins modérée).
Bien qu’il soit difficile de comparer ce résultat, il apparaît un retentissement certain du
médicament (pour mémoire, soulagement moyen de 45% et médiane calculée à 50%)
c. Les traitements pharmacologiques
Lors des études pivots, les traitements antalgiques concomitants n’étaient pas
modifiés pendant toute la période d’évaluation (3 mois minimum).
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Dans une étude menée en Allemagne évaluant 68 patients (89), on retrouve une moyenne
de 1,37 thérapeutiques antalgiques associées (Opioïdes/ Antidépresseurs / Antiépileptiques)
avant l’application du patch à la capsaïcine et on observe une réduction moyenne de 54%
des traitements après 12 semaines. Aussi, les résultats préliminaires d’une étude réalisée en
République Tchèque (61), retrouvent une réduction de 17% des traitements après 12
semaines. Enfin, les premières données d’une étude menée auprès de patients atteints de
cancer (54), précisent qu’il y a eu une diminution significative de la consommation
d’opioïdes et des traitements systémiques des douleurs neuropathiques.
Dans notre étude, nous retrouvons des résultats intermédiaires quant à une réduction des
antalgiques associés. Cependant dans les études citées, on ne retrouve pas de traitement
local à base de lidocaïne, alors que cette thérapeutique est prépondérante dans notre panel.
Aux vues des effets secondaires des traitements concomitants, déjà documentés dans notre
travail, et dégradant la qualité de vie de ces patients, à quoi l’on peut associer un
soulagement objectivé des douleurs pour une partie du panel, on peut prédire d’une
amélioration globale dans la vie quotidienne. Cela ouvre alors d’autres perspectives dans la
sphère sociale, dans le cadre professionnel (reprise de travail) et dont l’impact économique
ne peut être négligé.
d. Les traitements médicaux non-pharmacologiques
En l’absence de données parmi l’ensemble des études sur le patch à haute
concentration de capsaïcine, nous ne pouvons comparer nos résultats.
Les données de la littérature, concernant l’efficacité des techniques telles que la
neurostimulation transcutanée ou l’hypno-analgésie, rappellent avant tout, la grande
hétérogénéité de ces études. Aussi, si les revues de littérature portant sur la
neurostimulation transcutanée sont en partie contradictoires, l’avis de l’HAS sur ce sujet est
favorable, et le groupe d’expert considère que la TENS, dans les douleurs chroniques, peut
être proposée en alternative ou en complément à un traitement médicamenteux des
douleurs neuropathiques (44).
Quant aux études s’intéressant à l’hypno-analgésie, elles ont pu montrer que l’hypnose est
efficace pour diminuer « la douleur provoquée », chez des sujets hautement hypnotisables,
ce qui est exploité lors de l’hypnoanalgésie proposée pendant l’application du patch (90–92).
Dans la douleur chronique, différentes études et méta-analyses retrouvent une efficacité sur
l’intensité douloureuse (Echelle EVA ou NPRS) avec une réduction de 21 à 67%, et parfois un
retentissement significatif sur la qualité de vie globale et l’état de santé mentale (93–95).
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3.3. Avenir et interrogation pour l’équipe du Centre Léon Bérard
Au travers de ce travail, nous nous sommes intéressés à l’introduction d’un nouveau
traitement. Depuis la commercialisation française de « Qutenza® » en juin 2011, on observe
un nombre croissant de patients éligibles à qui est prescrit ce médicament.
Ainsi, après une 1ère application réalisée au Centre Léon Bérard en Octobre 2011, 27 patients
ont reçu ce traitement en 2012, dont 20 pour une 1 ère application, 5 pour une 2ème
application et 2 pour une 3ème application. En 2013, 64 applications ont été réalisées,
concernant respectivement 35, 22 et 4 patients pour les 1ère, 2ème et 3ème applications. Enfin,
une patiente a reçu un total de six applications. Les premiers chiffres pour 2014 sont un total
de 17 patients traités jusqu’au 21 février, 40 applications programmées jusqu’à début mai
2014 et potentiellement environ 120 autres applications jusqu’à la fin 2014, soit une
estimation de 150 applications pour 2014. D’ailleurs, l’unité douleur a revu son organisation
et augmenter le nombre d’hospitalisations de jour permettant de réaliser 4 applications par
semaine contre 2 jusqu’à février 2014. C’est à partir de ces données que nous avons estimé
nos prévisions. Ceci dans l’intérêt du patient, permet de réduire les délais d’attente de prise
en charge.
Par ailleurs, aux vues de ces données, une autre interrogation est soulevée ; celle des
applications multiples. L’HAS a sollicité le groupe Astellas pour évaluer l’utilisation répétée
de ce médicament. L’étude multicentrique STRIDE, à long terme (52 semaines) évaluant la
tolérance d’applications répétées de patchs Qutenza® (80,96) se termine bientôt et les
résultats sont attendus pour septembre – octobre 2014. En effet, si la tolérance et la
sécurité d’emploi à court terme sont bonnes, l’efficacité est partielle et/ou transitoire. Il est
donc impératif de connaître les effets à long terme de ce traitement, afin de mieux
appréhender cette pratique, toujours dans l’intérêt premier du patient.
Enfin, concernant l’efficacité transitoire du patch à haute concentration de capsaïcine,
inférieure à 3 mois, intervalle minimum entre deux applications, pourrait-on envisager de
réduire ce délai? Si cela est impossible, que peut-on proposer au patient?
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CONCLUSION
Les douleurs neuropathiques périphériques chroniques représentent un enjeu pour
les soins de support en cancérologie. Qu’elles soient liées à la tumeur elle-même ou induites
par les traitements, leur prise en charge représente un défi majeur pour « préserver la
continuité et la qualité de la vie ». Commercialisé en France depuis juin 2011, le patch à
haute concentration de capsaïcine (molécule princeps du piment à l’origine du brûlant) est
venu compléter l’arsenal thérapeutique spécifique recommandé pour le traitement de ces
douleurs.
Ainsi, au travers d’une étude observationnelle, vingt-deux patients, bénéficiant d’une
première application d’un patch à haute concentration de capsaïcine, ont été retenus après
un recueil rétrospectif des données à partir des dossiers médicaux informatisés.
Nous avons pu identifier deux étiologies principales : des douleurs neuropathiques
iatrogènes post-chirurgicales, dans le cadre d’une chirurgie sénologique le plus souvent,
expliquant la forte prédominance féminine de notre panel, et des douleurs neuropathiques
post-zostériennes. Le délai moyen d’évolution des douleurs était de 16,6 mois, ce qui est
inférieur aux chiffres de la littérature.
Notre étude a finalement permis de mettre en évidence que le traitement par patch à haute
concentration de capsaïcine se démarque des autres thérapeutiques recommandées, par sa
très bonne tolérance, n’induisant que des effets secondaires légers à modérés, au site
d’application, et transitoires, ce qui est comparable aux études publiées. A cela s’ajoute, la
quasi inexistence de contre-indications, l’absence d’interaction médicamenteuse et
d’adaptation posologique - en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Enfin, il faut souligner
une observance facilitée, par une application trimestrielle quand les autres médicaments
exigent une prise quotidienne voire pluriquotidienne. Concernant son efficacité, malgré des
paramètres d’évaluation difficiles à exploiter, nous avons pu observer une diminution de
l’intensité douloureuse, avec une baisse de l’EVA supérieure à 30% pour 36% des patients et
un soulagement significatif pour au moins 40% des patients traités, associés dans le même
temps, à une désescalade des thérapeutiques concomitantes de 30%. Aussi, dans une
démarche continue d’amélioration de la continuité des soins, l’équipe du centre Léon Bérard
a intégré depuis quelques semaines le NPSI – questionnaire d’évaluation et de suivi des
douleurs neuropathiques - dans la trame commune du dossier médical informatisé. Limités
par la méthodologie, nous n’avons pas pu objectiver le retentissement induit sur les plans
physique, psychologique, social et professionnel. Néanmoins, aux vues de ces résultats, deux
réflexions principales se dégagent.
Tout d’abord, ne doit-on pas discuter la place de ce médicament - en dernier recours -dans
la stratégie thérapeutique recommandée par l’HAS, qui d’ailleurs est plus restrictive que
l’AMM européenne qui l’indique seul ou en association aux autres thérapeutiques ? Ainsi, il
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importerait d’autant plus que le médecin généraliste connaisse et appréhende ce traitement
pour en référer aux équipes spécialisées, et notamment avant qu’il n’instaure les
thérapeutiques habituelles de première intention.
D’autre part, ne pourrait-on pas envisager une disponibilité simplifiée de ce médicament ?
En effet, la réserve hospitalière, justifiée par la procédure encadrant l’application du patch,
impose une hospitalisation de jour pour son administration. Pourtant, les équipes
professionnelles préparées et expérimentées, aujourd’hui, ne sont pas exposées à des
difficultés particulières, ni à des risques pour le patient. Aussi, en coordination avec les
équipes spécialisées, le médecin généraliste et des infirmiers libéraux formés, un traitement
au domicile du patient apparaît réaliste et réalisable. Ce projet présente l’avantage, dans le
même temps, de réduire les inégalités territoriales liées à l’accès aux soins, tout en
diminuant le coût économique et l’impact personnel pour le patient liés aux transports.
Dans l’esprit affiché de la politique de santé publique actuelle vers une amélioration de la
coopération « ville-hôpital », également guidée par des enjeux financiers pour assurer un
système pérenne, de nouvelles études mesurant l’impact sur la qualité de vie globale des
patients, conjointement à des études médico-économiques du patch à haute concentration
de capsaïcine, doivent être réalisées rapidement pour étoffer ces premiers résultats et
permettre ces avancées au profit des patients, tant en cancérologie que dans les autres
contextes pathologiques exposant aux douleurs neuropathiques périphériques.
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109
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXES
110
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 1 : Eléments cliniques orientant le diagnostic vers une douleur
neuropathique (Recommandations pratique de la SFEDT – 2010)
Contexte de survenue
Lésion ou maladie connue ou suspectée du
système nerveux
•
Contexte non neurologique (postopératoire,
traumatique) pouvant s’accompagner d’une
lésion
nerveuse
•
Décours temporel plausible entre
la lésion et l’apparition de la douleur. Il
peut exister un intervalle libre de
plusieurs semaines ou mois entre la
lésion et l'apparition des douleurs.
Description des douleurs
Caractéristiques particulières des
douleurs spontanées continues
(brûlure, froid douloureux) ou
paroxystiques (décharges électriques)
•
Association à des douleurs
provoquées (notamment par le
frottement, le froid)
•
Engourdissement, fourmillements,
picotements, démangeaisons
•
Déficit thermo-algique (piqûre,
chaud, froid)
Autre déficit sensitif (tact,
proprioception)
Déficit moteur
•
Autres (anomalies de réflexes ...)
•
Allodynie au frottement, au froid,
au chaud
Sensations positives non
douloureuses associées
Signes neurologiques négatifs dans la
zone douloureuse
Signes neurologiques positifs
111
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 2 : Questionnaire DN4
Interrogatoire du patient
Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes?
1- Brûlure
□ Oui
□ Non
2- Sensation de froid douloureux
□Oui
□ Non
3- Décharges électriques
□ Oui
□ Non
Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des
symptômes suivants?
4- Fourmillements
□ Oui
□ Non
5- Picotements
□ Oui
□ Non
6- Engourdissement
□ Oui
□ Non
7- Démangeaisons
□ Oui
□ Non
Examen du patient
Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence?
8- Hypoesthésie au tact
□ Oui
□ Non
9- Hypoesthésie à la piqûre
□ Oui
□ Non
Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:
10 -Le frottement
□Oui
□ Non
Score du patient ..../10
112
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 3 Questionnaire d’évaluation des douleurs neuropathiques
(Neuropathic Pain Sylptom Inventory)
Date
NOM
Sexe
Age
Prénom
Vous souffrez de douleurs secondaires à une lésion du système nerveux. Ces douleurs
peuvent être de plusieurs types. Il existe des douleurs spontanées, c’est-à-dire des douleurs
présentes en l’absence de toute stimulation, qui peuvent être durables ou apparaître sous
forme de crises douloureuses brèves. Il existe également des douleurs provoquées par
diverses stimulations (frottement, pression, contact avec le froid). Vous pouvez ressentir un
ou plusieurs types de douleur. Le questionnaire que vous allez remplir a été conçu pour
permettre à votre médecin de mieux connaître les différents types de douleurs dont vous
souffrez, afin de mieux adapter votre traitement.
Nous voudrions savoir si vous avez des douleurs spontanées, c’est-à-dire des douleurs en
l’absence de toute stimulation. Pour chacune des questions suivantes, entourez le chiffre qui
correspond le mieux à l'intensité de vos douleurs spontanées en moyenne au cours des 24
dernières heures.
Entourez le chiffre 0 si vous n’avez pas ressenti ce type de douleur (Veuillez n’entourer
qu’un seul chiffre).
Q1. Votre douleur est-elle comme une brûlure?
Aucune brûlure
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Brûlure maximale imaginable
Q2. Votre douleur est-elle comme un étau?
Aucun étau
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Étau maximal imaginable
Q3. Votre douleur est-elle comme une compression?
Aucune compression
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Compression maximale imaginable
Q4. Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes:
Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état:
En permanence
Entre 8 et 12 heures
Entre 4 et 7 heures
Entre 1 et 3 heures
Moins d’ 1 heure
/_/
/_/
/_/
/_/
/_/
113
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous voudrions savoir si vous avez des crises douloureuses brèves. Pour chacune des
questions suivantes, entourez le chiffre qui correspond le mieux à l’intensité de vos crises
douloureuses en moyenne au cours des 24 dernières heures. Entourez le chiffre 0 si vous
n’avez pas ressenti ce type de douleur (Veuillez n’entourer qu’un seul chiffre).
Q5. Avez-vous des crises douloureuses comme des décharges électriques?
Aucune décharge électrique
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Décharge électrique maximale
imaginable
Q6. Avez-vous des crises douloureuses comme des coups de couteau?
Aucun coup de couteau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Coup de couteau maximal
imaginable
Q7. Au cours des dernières 24 heures, combien de ces crises douloureuses avez-vous
présenté? Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état:
Plus de 20
/_/
Entre 11 et 20
/_/
Entre 6 et 10
/_/
Entre 1 et 5
/_/
Pas de crise douloureuse /_/
Nous voudrions savoir si vous avez des douleurs provoquées ou augmentées par le
frottement, la pression, le contact d’objets froids sur la zone douloureuse. Pour chacune des
questions suivantes, entourez le chiffre qui correspond le mieux à l'intensité de vos douleurs
provoquées en moyenne au cours des 24 dernières heures. Entourez le chiffre 0 si vous
n’avez pas ressenti ce type de douleur (Veuillez n’entourer qu’un seul chiffre).
Q8. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone
douloureuse?
Aucune douleur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Douleur maximale imaginable
Q9. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone
douloureuse?
Aucune douleur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q10. Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid
sur la zone douloureuse?
Aucune douleur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
114
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous voudrions savoir si vous avez des sensations anormales dans la zone douloureuse. Pour
chacune des questions suivantes, entourez le chiffre qui correspond le mieux à l'intensité de
vos sensations anormales en moyenne au cours des 24 dernières heures
Entourez le chiffre 0 si vous n’avez pas ressenti ce type de sensation. (Veuillez n’entourer
qu’un seul chiffre).
Q11. Avez-vous des picotements?
Aucun picotement
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Picotement maximal imaginable
Q12. Avez-vous des fourmillements?
Aucun fourmillement
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fourmillement maximal imaginable
RESULTATS
Sous-scores
Douleurs spontanées superficielles (Brûlures): 1. Q1 =
.../10
Douleurs spontanées profondes (Constriction): 2. (Q2 + Q3) /2=
/10
Douleurs paroxystiques: 3. (Q5 + Q6) /2 =
. /10
Douleurs évoquées: 4. (Q8 + Q9 + Q10) /3 =
... /10
Paresthésies/dysesthésies: 5. (Q11 + Q12) /2 =
. /10
Score total (1+ 2 + 3 + 4 + 5) =
... /100 .
115
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 4
Brief Pain ln ventory (BPI) -Quest ionnai re co ncis sur les douleurs
Date: ... ... ./ ....•../
Heure : .......h4.... .
Prênom: .. ..................... ....................... ......
Nom : ...
1- Au cours de notre vre, ta plupart d'entre nous ressentent des douleur s un jour ou ,.. autre {m aux de t ête, rage de den ts).
Avez·vous re~senti d'autres, douleurs que ce t:ype de douleurs« familières • aujourd'hui ?
0 Oui
0 Non
2 - Indiquer sur ce schéma où se trouve votre douleur en noircissant la zone.
Menez sur le dessin un « X» à l'endroit où
vous ressentez la douleur la plus intense.
3 -S'il vous plait, entourez d'un cercle l e chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus intense que vous ayez ressenti
pendant les dernières 24 heures.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pas de
Doul eur la pl u!i horrible
douleur
que vous puissiez imaginer
4 - S'il vous plart, entourez d'on cercle le chiffre qui décnt le mieux la douleur la plus faibl e que vous ayez r essenti pendant
tes !dernières 24 h eures.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
S
10
Douteur la pl us horrible
que vous puissiez îmagîner
Pas de
douleur
S'il vous plaît, entourez d'un cercle le chiffre qu1 décrit le m1eux la douleur·en général.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pas de
douleur
10
Doul eur la pl us horrible
que vous puissiez imaginer
6 - S'il vous plan, entourez d'un cerd e le chiffre qu1 décrjt te m1eox la douteur en ce moment.
0
Pas de
douleur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Doul eur la plus.horrible
que vous puîss.iez imaginer
116
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
7 - Quels traitements suivez-vou$ ou quel!i médicaments prenez-vous contre la douleur ?
8 - Pendant les dernières 24 heures. quel soulagement les trartements ou les médiCaments que vou!i prenez vous ont-1ts
apporté 7 Pouvez· vous Indiquer le pourcentaee d'amélioration obtenue 7
0!0
Aucune
amélioration
- - - -lO'lô
'"*
SO'lô
70!0
100~
Amélioration
complète
9- Entour~z le chiffre qui décrn le m1eux cqmment, pendant lesdernières 24 heures, la douleur a gêné votre :
Activité générale
lA-n:
1
'
3
4
5
•
7
8
9
10
Gêne
complete
Gêne
Humeur
2
1
Au,:un:
Gene
'
4
5
•
7
• • Gêne
10
complètt
capacité à mar<.her
1
1
3
4
5
6
7
AU,:Un:
Gene
• • Gêne
10
complète
Travail habituel (y compris a l'extérieur de la maison e: les trav~ux domestiques)
IA~nto
'
3
4
5
•
7
8
• Gêne
10
complète
Gene
Reletion evee: les autres
2
1
Au,:un:
Gene
'
4
5
•
7
8
• Gêne
10
complete
Sommeil
2
0
3
•
5
4
5
Aucune
Gêne
•
7
•
7
• •
10
Gêne
complète
Goût de vivre
0
Aucunt
Gène
1
2
'
8
9
10
Gene
complète
117
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 5
HAD : Hospital Anxiety and Depression Scale
3
2
1
0
Je me sens tendu ou énenré :
la plupart du temps
souvent
de temp.en temps
jamais
Je prends plaisir aux momes choses qu'autrefois :
oui, tout autant
pu autant
un peu seulement
presque plus
0
1
2
3
3
2
1
0
J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible alla.it m'arriver :
oui, crès nettement
oui, mais ce n ·es~ pas grave
un peu, mais cela ne mi nqui;te pas
pas du tout
Je ris facilentent et vois le bon côte des choses :
a\Jiallt que par le passè
plus autant qu'avant
vraiment moiœ qu'avant
plus du tout
0
1
2
3
Je me fals du souei :
3
2
1
0
très souvent
assez souvent
occasionnellement
trës occasionnellement
Je suis de bonne humeur :
3
2
1
0
Jamats
rarement
assez souvent
la plupart du temps
118
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Intervalle des notes possibles de 0 à 21 pour dépression et Anxiété distinctement
Un score ≤ 7 absence de cas
Un score entre 8 et 10 = cas douteux
Un score ≥ 11 = cas certain
119
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 6 : Classification des douleurs neuropathiques dues au cancer
Mécanisme
Niveau d’atteinte
Plexulaire
Envahissement
Tumoral
Direct
Radiculaire
Tronculaire
Système Nerveux
Central
Osseuses
Vertébrales
Costales
Métastases
Os longs
Viscérales
Plexopathie cervico-brachiale
Supérieure
Inférieure
Plexopathie lombo-sacrée
Supérieure
Inférieure
Radiculalgie neuropathique
Nerf obturateur
Nerf crural ou sciatique
Nerf cutané latéral de la cuisse
Nerf cubital ou radial
Nerf intercostal
Nerf intercostobrachial
Nerf trijumeau
Compression médullaire
Syndrome thalamique
Radiculalgie neuropathique
Compression médullaire
Nerf intercostal
Troncs nerveux
Plexopathies
Adénopathies
Plexopathies
Cérébrales
Douleurs centrales (?)
Méningite carcinomateuse
Polyneuropathies
Paranéoplasies
Métaboliques /
Principaux tableaux cliniques
Polyneuropathie
Polyradiculalgies
Sensitive de Denny-Brown
Syndrome myasténique de Lambert Eaton
Neuro-myotonie, Polyneuropathie
Sensitivo-motrice distale, Neuropathie
motrice, Polyradiculonévrite, Multinévrite
Polyneuropathie sensitive longueur
dépendante
Carentielles
Terminales
Polyneuropathies
Polyneuropathie sentive longeur
dépendante
120
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
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A {pr..,... tclonllfiqur:
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~,.........,. INi .. èltldes népt""'
dam la r.dlc<IIOI>•Ih ...
10111~ t'lia..,...., oprM
NM4 douleur ....._~~~~q..,
~et o::entr.lle de
Annexe 7 : Recommandations de la SFETD – Stratégies Thérapeutiques
Synthèsedes~~denl\o:'aUdepreM!AOù6Willedilli5ésenf'nlnœpourlelni-desCIOOI<!In_,lq\lftll
___
............,..demae...- .. ~ (No\111),
Atcom,_,.,.. rn 1" lntt'nllan
l'adutt~
AVCI
121
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Stratégies Thérapeutiques (Suite)
Tableau 4 (Sult.e l
Trall~
Opioclls
T....,.dol
A (pre\IVe sclent.inque
d'efficacité dans ta
polyneuropathfe dla~lqoo y
<X><nPt1s pour l'a$S6clatlon .a~r«
le paracé~lnol)
"lll<ell'le ~lnquc
d'effioaci\é ~"' piUsietirS
êtiolcllies)
Re<omrna(ldé en 2,_ Intention
ou en tfe intention si crises
doulooreuses ou dotil~ur
lntiJlmmalOlro asscx:IOe
ANH. doW:un per.sl$\ant..
Re<:Qmmand<! en ca' d'édlo:c des
Intense• QO ret>etj.S
autres
af!Q~!q~e , en paniculief
tra~p~nts"
awc
doUteur d'origine canc'êreuse:
0~
All>feuve ~que
d'oftjc:ac;lte dans plu<il!tlr$
AfiN, doule<Jr chronique
d'origine cai1Cé"""" tntemos ou
étlolotteo)
r®elles alll( an~~ de
A (preuv.t..:lentillque
d'efficadtë .dans la doul~ur
ANH. dooleur neuropathlque
post-zostérienne
Reèommand<! on cas d'éch« des
traitement• ptêcédents'
n!Yealj pllls faible
poSt-zostérienne mais une .etude
lllllltlcentrtquo ~·tt~)
Aecomrnandé en 1œ lntent1on
<(ans la DPZ chez te sujet igé
pré<entant .une atlodynio> chez
qultes trattomon.s ~lquos
S(lnl.
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cMtre·11ldlql,oé$
H(lj>:n,.~dap<eU'I<t.
" Les api:açês foru ne constiwent pas m
tnit'e''OE!f'lt de prem:iêteintention œta douleur chrllt!ique non ca~
122
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
lnlt~tlon, <~mes d'entretien et prlnc:fpalll( effets lndéslrnbleJ des traitements Rhlrmacoloalqucs rl!j;Ofllmancjês damia douteur neuropalhlque.
~ lniUaleet patlen
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onlmtat lque,
céphi\lées
Trouilles de
rorm4
Obitacle
Uré\I'Oil<Onatlque
Infarctus du myocarde
t 1aa:ommodatlon
r&~l
(amîtflptytfoe), prÔ'ientlon
des attaques de paniqll!'
Conotlpatlon, <Uo!IJrs,
Abot~- du l'<!Utl
(domlpramlne)
t>I'IU' del po~
~pllep~
tlypot~nsl011
SOfn'lOlcm<e. Yt!'rt lees.
troubtei CQIIlftlls
d<rlt> " 7S mf/)'
améliO!ôtlon de l'fm001!lle
Tro~les
cjlrdl0Va$cutalres
60 t20mt1J,
1 HOI•/J
lOO rna te sotr ( 100 mg
sujét âaoi)
Patlro de 100 mg ($U)et
·~~a lOO ma
75-ISOmg
P•Um de 7Smt (:tSrna
!Ujetà~)
1200 3600mt, l fOls/}
(ryùl~. C<lll<iiJctlon)
NR!àtes/wm~mctnll,
co(IStipallon, a~l®
Bouche sèclle,
Impression vertlglne""'
Sotnno4en::e, insOmnie,
sueurs, fatljue
SomllOlcm<o, anhdfllo,
f111P11tUion vcnJal~"~CtM
~u~. ~.
300-6QOm,, 2fols/) en
d<>ux ou trois prises
>khe......,.de la
boUche
Céphali!cts 1 œdèii'IC!1
peripheriques
Prf1e de 'poids
Somna4C!I1Ce, asthênf<>,
lmp~esslon
vcruc...,_
Ha~J50!el, anorexie,
sél;~de la
bouche
apjlali!cts. œ!lè~·
lnsuffilonœ ~patlque
HTA non conu6h!~
Adaptè scl011 ta
cla lrnnc:e de ln
créaUnlt\e. Rèdulrelet
daset ti10'Z la~
AmélioratiOn de la
deprc<Sion ~ de l '~té
aënérallsée
ArM!Iornllon des tiOOb!M
du somn~tU
laée
Adapté selon la
ela
de la
Clêallnlne
Réduire lcJ d014!$ chez
ta perllOflfle âaée
tt•-
Am<!lloraliQo deS lnltlb\M
du wm~ll ot de Va!ll'lél~
aênérallsée
Annexe 8 : Posologies et Principaux Effets secondaires des traitements (SFETD)
Tabloau 5
p!lriptoer1ques
Prf1e de poldt
123
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
1
l.l<lotalne ~
~Os>iaœs forts
.......
.s·---
DolO lnl\loleet pollen
Dœes .......... et
,..
1- l pot.Chs/1 """"
t l!*<hiiJ,
clouiGureull!
to-JOma. 21ois/j
(morphine ~d)
Aupnentatlan œ a
Tlll'ltlcn IW!C
JO
1l~/j
l'~dft•a•re
morphln& roplele/4 h
c~oset/44
so"
nh, œ
Tltrouon lnd!VI<I~
w .... too:.ux : pnl1t,
lrntatlcn, allerpe
!Wcautlcn d'<'m!'!o4
~del'ellet
~ pas en
morplnnlques.
première tntmlion
El!1041:~ lUI' lA - -
oa~vomtsoe'""""·
Rapld~ dt! l'elfet
(~SUO'lldoUtour
CO!'Sllpatlcn,
Precautlam d'emploi
rn as d'.assoclotUorl
o'l"t IRS, IRSNA o1 ADT
ootni'l~Mrœ
1\balm,.,.. du WUII
Céphalées, sê<llefess<:
éplleptoeène
Ha~
.~. c;tll'6tlpatlcn
Flou ~'toue~. bouc!te
~.~
~lve/tnllarM\Otolr'e
foliaue, c!yùje,
P<Urlt, l~es
cognitifs
Tr:arnadol
S0/111. 1 11104•/J
PaU"" dt! so 100 ma
lœ .jO()mafJ~ lA
4prUes
JOOrnt/Jopm 7Sans
V!!rllae,
œ la bouche, d)'stlfie
noclccpllve/tnn•mm$tolro
Clalnmce dt! la
c~otlnlne <30 ml/h
AV!C : """V'IlllJiineo K, iMMl 1 lnh!blt..,. dit lo , _ ,• .,..o....-; ,A(Ir 1 •nll<lllll""""'rt~: litS: ~lbl"'"' de la ~ture de lo <êroton1no; II!SHA ; tnhlb1""" dl! 1> , _, .,.
de la~~ et. de ta OOta~llne.
• tes po$0l0fiess'appllquent l, l'..:lullb. pour 114!nflfl't mleut\'IM.I'I ,.~ :\ 1.10~84Pcguepêdiatce-
Posologies et Principaux Effets secondaires des traitements (Suite)
1ablrau s IS<Ift.l
124
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 9 : Polyanalgesic algorithm for intrathecal therapies
Polyanalgesic Consensus Conference--2012: recommendations on trialing for intrathecal
(intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel.(36)
125
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 10
Méta-analyse : Tolérance des médicaments dans les douleurs neuropathiques
périphériques
126
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 11
Méta-analyse : Efficacité des médicaments dans les douleurs neuropathiques
périphériques
127
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
129
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
130
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)
BRAULT Mélanie
Les Douleurs Neuropathiques Périphériques Chroniques en Oncologie. Etude rétrospective et
observationnelle : mise en place, tolérance et efficacité d’un 1er patch à haute concentration de
capsaïcine.
.
Nbr fig : 24 Tab : 8
Th. Méd : Lyon 2014 n° 32
RESUME : Les douleurs neuropathiques périphériques chroniques représentent un enjeu pour les soins
de support en cancérologie. Commercialisé en France depuis juin 2011, le patch à haute concentration
de capsaïcine est venu compléter l’arsenal thérapeutique spécifique recommandé pour le traitement de
ces douleurs. Au travers d’une étude observationnelle et rétrospective, incluant 22 patients, nous nous
sommes intéressés à la tolérance et l’efficacité d’une 1ère prescription de ce nouveau médicament.
Nous avons pu identifier deux étiologies principales : des douleurs neuropathiques iatrogènes postchirurgicales, et des douleurs neuropathiques post-zostériennes. Le délai moyen d’évolution des
douleurs était de 16,6 mois.
Le traitement par patch à haute concentration de capsaïcine se démarque des autres thérapeutiques
recommandées, par sa très bonne tolérance. A cela s’ajoute, la quasi inexistence de contre-indications,
l’absence d’interaction médicamenteuse et d’adaptation posologique. Enfin, il faut souligner une
observance facilitée, par une application trimestrielle. Concernant son efficacité, nous avons pu
observer une diminution de l’intensité douloureuse, avec une baisse de l’EVA supérieure à 30% pour
36% des patients et un soulagement significatif pour au moins 40% des patients traités, associés dans
le même temps, à une désescalade des thérapeutiques concomitantes de 30%.
Aux vues de ces résultats, deux réflexions principales se dégagent. Tout d’abord, ne doit-on pas
discuter la place de ce médicament - en dernier recours -dans la stratégie thérapeutique recommandée
par l’HAS? D’autre part, ne pourrait-on pas envisager une disponibilité simplifiée de ce médicament?
De nouvelles études mesurant l’impact sur la qualité de vie globale des patients, conjointement à des
études médico-économiques du patch à haute concentration de capsaïcine doivent être réalisées
rapidement pour étoffer ces premiers résultats et permettre ces avancées au profit des patients.
MOTS CLES
Douleurs Neuropathiques
Cancer
Traitement
Patch à haute concentration de capsaïcine
JURY :
Président :
Membres :
Madame le Professeur Sylvie Négrier
Monsieur le Professeur Jérome Honorat
Monsieur le Professeur Marc Sindou
Madame le Docteur Gisèle Chvetzoff
DATE DE SOUTENANCE : 20 Mars 2014
Adresse de l’auteur : 82 rue des Talus 92500 RUEIL-MALMAISON
Email : [email protected]
131
BRAULT
(CC BY-NC-ND 2.0)

les douleurs neuropathiques peripheriques chroniques en

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