b arguments en faveur d`une predisposition genetique aux

Cours n°10
PLACE DES EXPLORATIONS
RADIOLOGIQUES
DANS LA MALADIE DE CROHN ET LA RCH
Mourad BOUDIAF
Unité clinique de Radiologie Viscérale et Vasculaire,
Hôpital Lariboisière AP-HP, 75475 Paris Cedex 10
Introduction
Le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin repose sur un faisceau d’arguments
cliniques, morphologiques, et histologiques. La radiologie conventionnelle est utile :pour le diagnostic et
l’évaluation de la longueur des segments atteints, pour le bilan d’extension en amont de lésions
sténosantes et en cas d’échec de l’endoscopie. Cette technique n’est plus réalisée en routine , car
remplacée par les nouvelles techniques d’imagerie. Le diagnostic des complications abdominales est
du domaine de l’échographie et surtout du scanner, en particulier pour la recherche d’abcès, de
phlegmons et d’occlusions intestinales. La technique d’entéroscanner qui combine les avantages de
l’entéroclyse et du scanner hélicoïdal est indiqué dans les formes complexes de la maladie de Crohn
intestinale. L’entéro-IRM est utile pour le bilan et le suivi de la maladie de Crohn intestinale et offre ont
de nombreux avantages que sont les caractères non irradiant, non invasif, indolore et donc
renouvelables.
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Maladie de Crohn
Cliché d’abdomen sans préparation (ASP)
Le cliché d’ASP n’est plus réalisé en routine sauf si le scanner n’est pas accessible. Il peut apporter
certains renseignements surtout en cas d’urgence à la recherche d’une distension ou une perforation
intestinale.
Opacifications digestives
La place des opacifications digestives dans le cadre de la maladie de Crohn s’est considérablement
réduite, remplacée par l’endoscopie et les nouvelles techniques d’imagerie en coupes (entéroscanner
et entéro-IRM. Le transit du grêle reste utile pour étudier les lésions digestives situées en aval de
l’angle de Treitz, ou en amont d’une lésion sténosante. Le transit du grêle est indiqué pour confirmer
une iléite terminale lorsque l’entéroscopie n’a pu être réalisée, ou pour l’évaluation d’une récidive après
résection chirurgicale. Actuellement le transit du grêle n’est plus réalisé en routine, facilement remplacé
par l’entéroscanner et surtout l’entéro-IRM.
Au cours du transit du grêle, l’atteinte lésionnelle au cours de la maladie de Crohn est segmentaire,
prédominant sur l’iléon terminal mais peut être multifocale séparée par des zones de muqueuse saine.
Les ulcérations sont polymorphes. Certaines de ces ulcérations sont très évocatrices de la maladie de
Crohn : ulcérations aphtoïdes, ulcères longitudinaux linéaires ou rhagades, ulcères serpigineux ou
larges (en carte de géographie). Les modifications de la muqueuse consistent en une majoration du
relief villositaire. Des images nodulaires peuvent être observées, elles correspondent soit à des polypes
inflammatoires ou cicatriciels. Des micronodules disséminés correspondent à une hyperplasie
lymphoïde ou à la juxtaposition d’ilôts de muqueuse inflammatoire disséqués par des ulcérations
longitudinales et transversales pour réaliser l’aspect en « pavage » ou de « cobblestone ». Les
sténoses du grêle sont fréquentes et traduisent l’évolution fibrosante des lésions. Elles sont volontiers
asymétriques, du fait de la sclérolipomatose du mésentère. Des trajets fistuleux sont parfois bien
visualisés.
Dans les atteints coliques, et malgré sa qualité, le lavement en double contraste, a été détrôné par la
coloscopie. La pratique du lavement baryté est actuellement réservée aux échecs de l’endoscopie
(insuffisance technique, sténose infranchissable, fistules entérocoliques, colo-vésicales…).
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Echographie
L’exploration de la paroi des viscères creux de l’abdomen est actuellement réalisable dans de bonnes
conditions en raison de l’amélioration technologique des échographes de haute résolution. Le Doppler
couleur ou énergie sont des outils complémentaires précieux pour la caractérisation des anomalies
pariétales digestives. Le Doppler pulsé n’a pas encore fait la preuve de son intérêt. La majorité des
anomalies pariétales échographiques peuvent se voir, quelque soit le stade de la maladie. On décrit
classiquement au niveau de l’iléon, un épaississement circonférentiel, en règle hyperéchogène, lié à la
fibrose sous muqueuse. Des spiculations fibreuses hypoéchogènes du versant séreux le long des
vaisseaux droits sont pathognomoniques de l’affection. Les lésions sont sous estimées en échographie
d’environ 30% par rapport à l’endoscopie et la radiologie barytée. Le respect de la différenciation des
couches pariétales est en faveur de lésions inflammatoires peu sévères pouvant régresser sous
traitement médical. Dans le cas de lésions chroniques fibreuses, le Doppler ne montre aucune hyper
vascularisation pariétale. Il ne semble pas que les mesures de débitmètrie portale et mésentérique
apportent des renseignements sur l’activité de la maladie. L’échographie peut détecter les
complications tels que les abcès, fistules et phlegmons. L’échographie haute résolution semble
intéressante pour la surveillance des patients sous traitement, néanmoins la mauvaise reproductibilité
inter-observatrice en a limité l’usage à quelques équipes.
La Tomodensitométrie (TDM)
La tomodensitométrie ( TDM) est actuellement la méthode d’imagerie en coupe de référence pour
détecter les complications abdominales liées à la maladie de Crohn [1]. Cette technique grâce à
l’avènement des scanners multi détecteurs permet l’étude de l ‘ensemble de la cavité abdomiopelvienne en quelque secondes avec l’obtention d’une qualité d’image ayant une résolution spatiale
très élevée.
L’épaississement pariétal digestif dans la maladie de Crohn est en règle, régulier, modéré compris
entre 10 et 20 mm, circonférentiel symétrique [2]. Lors des poussées aiguës on observe un
rehaussement maximal du versant muqueux de la paroi, à la phase artériolo-capillaire 25 à 40 s après
injection intraveineuse de produit de contraste iodé). Le signe de la cible peut être observé au cours
des poussées aiguës de la maladie, il correspond à un aspect en 3 couches concentriques, l'une
centrale hyperdense correspondant au rehaussement muqueuse, l’autre moyenne hypodense
correspondant à l’œdème de la sous muqueuse et du chorion, et la 3e périphérique hyperdense
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correspondant au rehaussement de la musculeuse propre. Cet aspect laisse entrevoir le bénéfice d’un
traitement médical. Au niveau mésentérique le développement d’une fibrose le long des vaisseaux
droits dilatés au sein d’un mésentère élargi par la surcharge graisseuse conduisent aux images
typiques en dents de peigne « comb sign » caractéristiques de la maladie de Crohn en poussée active.
Au stade subaigu, on observe un rehaussement plus tardif de la sous muqueuse épaisse siège d’une
fibrose jeune cellulaire. Dans les stades chroniques caractérisés par une une fibrose acellulaire de
toute la paroi, le rehaussement est homogène et modéré. Une étude récente a montré une très bonne
corrélation entre le scanner abdominal avec absorption orale de méthylcellulose diluée avec
quantification du degré de rehaussement pariétal intestinal et l’iléo scopie avec l’histologie pour
déterminer le score de sévérité de la maladie de Crohn intestinale. En revanche le taux de CRP n’était
pas correctement corrélé au degré de rehaussement pariétal intestinal pour traduire de degré de
sévérité de la maladie de Crohn, mais plutôt correctement corrélé au degré d’inflammation péri
intestinal [3]
La TDM permet le diagnostic des complications intestinales liées à la maladie de Crohn.
L’abcès survient chez environ 15 à 20% des patients atteints d’une maladie de Crohn. Il est le plus
souvent secondaire à une fistule entérale ou colique, ou peut survenir en période postopératoire. Les
abcès siègent le plus souvent au niveau mésentérique et pelvien, mais peuvent siéger au niveau rétro
péritonéal, intramusculaire ou périnéal. Ils se présentent sous la forme d’une masse de densité
liquidienne, limitée par une paroi, se rehaussant après injection intraveineuse de produit de contraste
iodé. Le scanner a l’avantage de permettre le guidage pour un drainage percutané efficace de ces
abcès.
Le phlegmon correspond à une masse inflammatoire de siège préférentiellement mésentérique,
pouvant régresser sous antibiotiques, ou évoluer vers l’abcès. Les fistules surviennent chez 20 à 40 %
des patients atteints d’une maladie de Crohn . Elles peuvent être de siège iléo-iléal, iléocolique, rectoanal, recto-vaginale et entérovésical.
La TDM permet le diagnostic d’occlusion intestinale secondaire à une maladie de Crohn en mettant en
évidence une dilatation du grêle en amont d’une anse à lumière rétrécie et à paroi épaissie
inflammatoire.
La TDM permet le diagnostic des complications urinaires inflammatoires et infectieuses telles que les
abcès, fistules entéro-vésicales, fibrose péri-urétérale, et l’obstruction urétérale sur calcul. Les
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complications hépato-bilio-pancréatiques sont relativement rares. Le scanner peut détecter des
complications tels que l’obstruction biliaire ou la cholangite sclérosante exceptionnelle dans la maladie
de Crohn. Les complications pancréatiques sont dominées par la pancréatite aigüe secondaire au
traitement (corticoïdes), aux lithiases et aux fistules digestives adjacentes. Des manifestations
pulmonaires ou ostéo-articulaires peuvent être également par la TDM.
Entéroscanner
La technique d’entéroscanner consiste en la mise en place d’une sonde nasojéjunale de calibre 8 F
sous contrôle fluroscopique suivie d’une administration d’eau ou de méthylcellulose à 5% (1,5 L à 2 L )à
l’aide d’une pompe munie d’un capteur à pression (Entéroclyseur). Un scanner spiralé abdominopelvien
est ensuite réalisé pendant le remplissage intestinal [4].
L’entéroscanner a la particularité de mieux mettre en évidence les anomalies endoluminales et
pariétales que le scanner conventionnel. En particulier, l’entéroscanner permet une détection de la
maladie de Crohn au stade précoce en mettant en évidence un maximum de rehaussement pariétal sur
le versant muqueux. Les fistules entéro-entérales et entérocoliques qui sont souvent méconnues par le
scanner conventionnel, sont visualisées grâce à l’entéroscanner.
L’entéroscanner est performant pour le diagnostic des occlusions de bas grade liées à la maladie de
Crohn . Il permet de préciser le siège de l’obstacle, de caractériser la sténose (inflammatoire ou
fibreuse cicatricielle) et d’apprécier son étendue en hauteur. En cas d’épaississement pariétal
sténosant d’allure inflammatoire, un traitement médical sera privilégié. En revanche en cas
d’épaississement pariétal chronique fibreux un traitement chirurgical est souvent proposé. Les lésions
passées inaperçus à l’entéroscanner sont souvent de petite taille représentées par des décollements
muqueux, des érosions superficielles et des petites ulcérations aphtoïdes de taille millimétriques ; dans
cette situation la vidéocapsule endoscopique sera privilégiée [5]. Des études récentes comparant la
vidéocapsule endoscopique et l’entéroscanner dans la maladie de Crohn intestinale ont montré la
supériorité de la vidéocapsule endoscopique
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L’IRM
L’IRM a l’avantage d’être non irradiante, ne présente pas de toxicité rénale liée a l’injection de produit
de contraste, possible chez la femme enceinte et offre la possibilité d’acquisitions multiplanaires. L’IRM
est considéré comme l’examen d’imagerie de référence en cas de lésions ano-périnéales complexes
[6]. Cet examen est utilisé en cas de fistule anale récidivante après chirurgie, pour analyser le caractère
complexe de la suppuration ano-périnéale et vérifier l’absence d’abcès avant la mise en route d’un
traitement par anti-TNF. Cet examen est également indiqué en cas de sténose anale, car l’écho
endoscopie ainsi que l’examen proctologie seront impossible à réaliser .L’IRM offre actuellement la
possibilité d’acquisitions des images en haute résolution en une seule apnée de quelque secondes. Les
séquences en apnée en pondération T2 permettent en objectivant l’hypersignal du contenu intestinal
des segments d’intestin grêle (techniques single shot de type SSFSE, HASTE, RARE…) de se
substituer au transit du grêle pour l’évaluation de la longueur de l’atteinte intestinale au cours de la
maladie de Crohn .La technique d’entéro-IRM utilise soit la pose d’une sonde nasojéjunale « IRM
enteroclyse » ou l’ingestion orale d’un agent de contraste iso osmolaire « entéro-IRM »(Mannitol dilué à
5%, Méthylcellulose à 5% , polyéthylène glycol « PEG » permettent un remplissage intestinal
satisfaisant. Les séquences d’équilibre de type
( True FISP, Fiesta ) permettent L’analyse des anomalies mésentériques avec une meilleure
visualisation des ulcérations et des trajets fistuleux .Les séquences T2 de type HASTE ou SSFSE
permettent de déceler l’œdème pariétal ou d’éventuelles ulcères ou abcès intramuraux. Les séquences
dynamiques en écho de gradient T1 3D avec injection de gadolinium permettent d’évaluer l’activité de
la maladie de Crohn par l’appréciation du rehaussement pariétal intestinal. Des séquences de diffusion
sont en cours d’évaluation . L’intérêt de ces séquences est double ; il permettrait de détecter des
segments atteints non visualisés par les séquences classiques et éventuellement se substituer aux
séquences avec injection intra veineuse de chélate de gadolinium. L’entéro-IRM a une sensibilité de
détection et de localisation des segments atteints dans la maladie de Crohn voisine de 100% [7]. L’IRM
semble utile pour le suivi évolutif des patients atteints d’une maladie de Crohn.
L’entéro-IRM a une sensibilité de détection de localisation des segments atteints, des sténoses et
ulcérations dans la maladie de Crohn entre 92% et 100% . Les sensibilités de détection des fistules et
ulcérations superficielles sont respectivement de 75% et 88% [8]. L’IRM est utile pour le suivi évolutif
des patients atteints d’une maladie de Crohn. Le score IRM pour l’évaluation de l’atteinte intestinale de
la maladie de Crohn est équivalent au score endoscopique. Une étude récente a corrélé les données
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de l’IRM 3Tesla à la sévérité des lésions endoscopiques au cours de la maladie de Crohn iléocolique a
montré que le score IRM est fortement corrélé score endoscopique (CDEIS). La quantification du
rehaussement pariétal dans la maladie de Crohn par l’IRM dynamique avec injection de gadolinium
n’est pas un bon indicateur du score de sévérité de la maladie de Crohn en corrélation avec l’index
CDAI [9]. L’IRM de perfusion semble par contre aussi performante que le CDAI (Crohn disease activity
index). Son principe est l’évaluation quantitative de la perfusion intestinale locale [10]. L’entéro-IRM
malgré ses progrès en matière de résolution, reste inférieure à l’entéroscanner pour l’évaluation de
l’épaississement pariétal (89% pour l’entéroscanner contre 60% pour l’entéro-IRM) pour le
rehaussment pariétal (79% pour l’entéroscanner contre 56% pour l’entéro-IRM). Plus récement une
méta analyse comparant le scanner et l’entéro IRM dans la maladie de Crohn intestinale n’a pas
montré de différence significative entre ces deux techniques [11].
En pratique l’entéro-IRM sera proposée pour le bilan initial de la maladie de Crohn ainsi que le suivi
pour évaluer la réponse thérapeutique au traitement. L’entéroscanner sera réservé pour les formes
complexes de la maladie.
Recto-colite hémorragique
Cliché d’abdomen sans préparation (ASP)
La radiographie d’abdomen sans préparation est essentielle lors des poussées sévères de la maladie.
Le mégacôlon toxique s’accompagne d’une colectasie (calibre supérieurs à 6 cm du côlon transverse,
visible sur l’ASP en décubitus), et disparition des haustrations. Il faut chercher soigneusement un
pneumopéritoine signant la perforation.
Opacifications digestives
Le lavement baryté est rarement pratiqué, il est indiqué en cas d’échec de la coloscopie en raison d’une
sténose infranchissable et pour appréciation d’une microrectie . Le lavement baryté en double contraste
qui n’est plus réalisé en routine, montre un aspect granité qui correspond à la phase congestive, un
aspect réticulé qui correspond aux ulcères superficiels. Au stade chronique on observe un aspect
tubulé du recto-côlon, une microrectie avec augmentation de l’espace pré-sacré. Des sténoses peuvent
être associées.
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Echographie
Cette méthode montre l’épaississement pariétal circonférentiel de la paroi colique sans perte de la
différentiation des couches et sans anomalie de la graisse péri-rectocolique.
Scanner
L’apport du scanner est peu important dans la colite ulcéreuse car il existe rarement une extension
extra murale. L’épaississement pariétal est peu marqué (inférieure à 1 cm). Le scanner montre un
aspect tubulé du recto-côlon atteint. Lors des poussées aiguës, on peut observer une stratification
pariétale donnant un aspect en « cible » correspondant au rehaussement muqueux, à l’œdème sousmuqueux et au rehaussement de la musculeuse propre. Cet aspect de stratification pariétale n’est pas
spécifique de la colite ulcéreuse puisqu il est décrit dans la plupart des colites infectieuses. Dans les
formes chroniques, peut s’observer des remaniements polypoïdes ou une métaplasie graisseuse de la
sous muqueuse. Dans les formes compliqués de RCH (colectasie, colite aigue grave, hémorragie
digestive massive) le scanner abdominal est utile.
L’IRM
La technique de colo IRM avec ou sans opacification basse parait prometteuse. Cette technique est
spécifique mais moyennement sensible.
Des auteurs comparant les performances de la colo IRM à la vidéo coloscopie rapportent une
sensibilité de 59% et une spécificité de 91% pour la colo IRM dans le cadre de la RCH [12].
Elle peut être réservée en cas d’échec de l’endoscopie.
L’IRM est surtout utile dans la recherche des signes en faveur d’une cholangite sclérosante
compliquant une colite ulcéreuse en mettant en évidence une succession de sténoses et dilatations des
voies biliaires. Cette technique est actuellement l’examen de base des voies biliaires, car elle permet
d’obtenir une bonne cartographie des voies biliaires.
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Conclusion
L’imagerie actuelle des MICI incluant les nouvelles techniques d’exploration de l’intestin grêle tel que
l’entéroscanner et l’entéro-IRM permet l’évaluation précise de l’atteinte intestinale ainsi que ses
complications. Les techniques d’opacifications digestives hormis le transit du grêle n’ont pas d’intérêt si
les endoscopies sont pratiquées sauf cas particulier (échec de l’endoscopie, sténose
infranchissable…). La rationalisation des indications des examens doit se fonder sur le contexte
clinique, l’accessibilité aux différentes techniques radiologiques et sur l’expérience de l’opérateur.
Références
1.
Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Kardache M, Dufresne A-C et al.
Complications abdominales de la maladie de Crohn : Aspects TDM. J Radiol 2000 ;
81 :11-18
2.
Goldberg HI, Gore RM, Margulis AR, Moss AA, Baker EL. Computed tomography in the
evaluation of Crohn disease. AJR 1983; 140: 277-282
3.
Colombel JF, Solem CA, Sandborn WJ, Booya F, Loftus EV, Harmsen WS, Zinsmeister
AR, Bodily KD, Fletcher JG. Quantitative measurement and visual assessment of ileal
Crohn’s disease activity by computed tomography enterography: correlation with
endoscopic severity and C reactive protein. Gut 2006;55:1561-1567
4.
Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, Bouhnik Y, Hamzi L, Rymer R. Small bowel disease:
prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive
patients. Radiology 2004 ; 233:338-344
5.
Voderholzer WA, Beinhoelzl J, Rogalla P, Murrer S, Schachschal G, Lochs H et al.
Small
bowel involvement in Crohn’s disease: a prospective comparison of wireless
capsule endoscopy and computed tomography enteroclysis. Gut 2005; 54:369-373
6.
Cuenod CA, Parades V, Siauve N, Marteau P, Grataloup C, Hernigou A et al. IRM des
suppurations ano-périnéales. J Radiol 2003,84; 516-528
7.
Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J, Rousomoustakaki M, Maris T,
Gourtsoyiannis N. MR enteroclysis imaging of Crohn’s disease. Radiographics 2001 ;
161-72
8.
Florie J, Wasser M, Arts-Cieslik K, Akkerman EM, Siersema PD, Stoker J. Dynamic
Contrast-Enhanced MRI of the Bowel wall for assessment of Disease Activity in Crohn’s
Disease. AJR 2006; 186:1384-92
Auteurs : Mourad BOUDIAF
9
Cours n°10
9.
Gourtsoyiannis NC, Grammatikakis J, Papamastorakis G et al. Imaging of small
intestinal Crohn’s disease Eu Radiol 2006; 1915-1925.
10. Taylor SA, Purwani S, Rodrigues-Justo M et al. Mural Crohn’s disease correlation of
dynamic contrast-enhanced MR imaging findings with angiogenesis and inflammation at
histologic examination-pilot study. Radiology 2009;251:369-79
11. Horthuis K, Bipat S, Fletcher RJ et al. Inflammatory bowel disease diagnosed with US,
MR, scintigraphy, and CT. meta-analysis of prospective studies. Radiology 2008,
247:64-79
12. Schreyer AG, Rath HC, Kikinis R et al. Comparison of magnetic resonance imaging
colonography with conventional colonoscopy for the assessment of intestinal
inflammation in patients with inflammatory bowel disease: a feasibility study. Gut. 2005
Feb;54(2):250-6
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