INFI Newsletter Lettre du RIAC

Institute of Tropical Medicine,
Institut de Médecine
Tropicale,
Nationalestraat 155, B-2000
Antwerpen, Belgium
Tel : +32 3 247 63 09
Fax : +32 3 247 62 57
[email protected]
www.itg.be
June 2005
10th year n°19
Juin 2005
10e année n°19
Contents – Contenu
Editorial…………………………………………………………...…2
Results of the questionnaire amongst alumni of the 31st until the 37th
ICHD / Résultats de l’enquête auprès des anciens des promotions
31 à 37…………………………………..…………………………...7
Jean Van der Vennet
Le sommeil est terminé .….………………………………………..14
Abdoulaye Sow
KIUMA-Church Centre for Development Support of Tunduru
District, Ruvuma Region, Southern Tanzani…..……………….….16
M.K.D. Matomora
Bioéthique et santé publique : au croisement des chemins.….….…18
Christian Darras
INFI Newsletter
Lettre du RIAC
Personnal experience in Myanmar.…………………………..…….23
Kalon Stobdan
It’s all their fault / Ils n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes..…..…25
Ludwig Apers
Mali : rencontre du RIAC à Koulikoro en décembre ’04……...…...31
Monique Van Dormael
Desde Bolivia : primer encuentro nacional de los alumnos del
CIPS/ICHD / Bolivie : première rencontre nationale d’anciens du
CIPS/ICHD…………………………………………………..….…32
Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet
Faible fréquentation des formations sanitaires au Burkina Faso et rôle
du travailleur social…………………………………………..….…34
Apollos Nebardoum Derguedbe
Looking back……………………………………………………….38
Paul Ngwakum
Initiative des Communautés Amies des Bébés (I.C.A.B.) : expérience
de Kapolowe……………………………….…………………...…..43
Gaspard Ilunga Dipata, Antoine Ilunga N.L., Oscar Luboya
Numbi
Réponse à l’article de Ernesto Papa………………………………..50
J.P. Olivier de Sardan
Writing for the INFI Newsletter / Ecrire à la lettre du RIAC………52
1
Editorial
Dear colleagues,
Chers lecteurs,
The letter wishes to be a forum to share your
own experience and that of your peers
working in 5 different continents throughout
the world. This exchange platform is one of
the outcomes of the development of our
international ICHD network. This letter has
reached you by mail but do not forget that it
can also be viewed on the ITM website and
that you can download it from there. This
website may also be used to pass on
information to others. At this very moment we
write you, the 41st ICHD participants are
finishing their course and this letter will be
their first exposure to our network. The entire
staff of the department and the staff of the
INFI team in particular welcome them
heartedly.
La Lettre du RIAC que vous avez devant
vous est le miroir de vos expériences et de
celles de vos collègues travaillant sur les cinq
continents. Cet outil d’échange est le fruit du
travail de construction du réseau international. Cette lettre vous est arrivée par la
poste mais sachez que vous pouvez aussi la
consulter et la télécharger sur le site de
l’IMT1. Vous pouvez aussi utiliser cette
adresse pour la faire connaître à d’autres. A
l’heure où nous écrivons ces lignes, les
participants du 41ième CIPS sont en train de
terminer leur formation et cette lettre sera
leur premier contact avec notre réseau.
L’ensemble du Staff et de l’équipe leur
souhaite la bienvenue.
As a starter, Jean Van der Vennet presents
some of the results of a survey that was
carried out among former ICHD students. An
ad hoc working group conducted a survey
among the ICHD alumni of promotions 31 to
37 and investigated the participants’ career
after they completed their course. The survey
results are presented in English and in French.
One of the main observations is that the ICHD
does not lead to alumni joining the private
sector but it rather enables them to evolve
within the public system and to take up larger
responsibilities at higher levels in the public
sector.
En apéritif, Jean Van der Vennet se fait le
porte-parole du groupe de travail qui a mené
parmi les anciens des promotions 31 à 37 une
enquête sur le devenir des participants après
le cours. Les résultats vous sont présentés en
anglais et en français. Une des principales
observations : le CIPS ne fait pas fuir les
participants vers le privé mais leur permet
d’évoluer dans le système en remplissant des
responsabilités à des niveaux plus élevés.
Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003) launches a
plea to his fellow students to share
information on what they are currently
involved in. Thinking back on how nice it was,
Abdoulaye Sow highlights some of the things
he learned in the regional colloquium on
“Mutual Health Organisations and
accessibility of hospital care” that was held in
Nouakchott, Mauritania. This colloquium was
co-organised by the public health department
in December 2004.
Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003) lance en
français, un plaidoyer à ses camarades de
promotion pour les enjoindre de raconter ce
qui les occupe. Tout en se rappelant à notre
bon souvenir, il nous parle du colloque de
décembre 2004, sur l’accessibilité aux soins
qui s’est tenus chez nos amis mauritaniens.
Ce colloque a été co-organisé par le département de Santé Publique.
1
2
Editorial
http://www.itg.be/education/alumni/alumnibulettins
Matamora Matamora (ICHD 1987-1988)
presents us in English his fascinating
experiment on integrated development in a
rural zone in Tanzania. He explains the
approach of the experiment whereby not only
the health care system is targeted, but also
other sectors like schooling, professional
education and agriculture are tackled. Seven
years after starting the experiment, the results
are extremely encouraging.
Matamora Matamora (ICHD 1987-1988) nous
présente en anglais l’expérience de
développement intégré d’une zone de santé
rurale en Tanzanie. Il nous explique la
stratégie qui vise le système de santé mais
aussi l’école, la formation professionnelle et
l’agriculture. Sept ans après le début de
l’expérience les résultats sont extrêmement
encourageants.
Christian Darras (ICHD 1978-1979) explores
the crossroads of bioethics and public health.
Starting from apparently diverging visions, he
illustrates the points of convergence between
the 2 approaches. He underlines the concerns
that both approaches have in common and
eventually argues that they can be
complementary and enriching. A remarkable
thinking process!
Christian Darras (CIPS 1978-1979) aborde en
français la question de la rencontre de la
bioéthique et de la santé publique. Partant de
visions apparemment éloignées, l’auteur
montre les points de convergence entre les
deux approches. Il souligne leurs préoccupations communes et montrent finalement
combien elles sont complémentaires et
s’enrichissent mutuellement. Un remarquable travail de réflexion.
Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004) informs us,
in English, on his first impressions with
Médecins du Monde in Myanmar. He analyses
the results of a project on HIV/AIDS control in
which he has been working for almost one
year.
Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004) nous fait
part, en anglais, de ses premières observations concernant son travail pour
Médecins du Monde au Myanmar. Il analyse
les développements du projet de lutte contre
le VIH/SIDA dans lequel il travaille depuis
près d’une année.
Ludwig Apers, one of our most faithful
writers (an ICHD Letter without Ludwig
hardly is an ICHD Letter!), explores the
complex issue of health care workers
confronted with patient behaviour that is
increasingly difficult to be accepted. He
discusses some of the interactions between
clinical medicine, ethics and public health. He
unknowingly addresses concerns similar to
the ones voiced by Christian Darras.
Ludwig Apers, une de nos plus fidèles
plumes, nous amène à réfléchir sur notre rôle
de soignant confronté aux comportements de
patients parfois malaisés à accepter. Il
développe, en anglais et en français, une
réflexion sur l’évolution de la sémiologie des
maladies et sur les conséquences que cela
entraîne en termes d’éthique et de santé
publique. Il rejoint les préoccupations de
Christian Darras en partant de son propre
point de vue de clinicien.
Monique Van Dormael provides an account
(in French) of the Journées Médicales de
Koulikoro, which she attended in December
2004 in Mali. This meeting was co-financed by
the ITM and was at the same time an
opportunity for our friends in Mali to
celebrate the first reunion of the Mali national
ICHD alumni network.
Monique Van Dormael relate en français les
Journées Médicales de Koulikoro au Mali,
auxquelles elle a assisté en décembre 2004.
Ce fut aussi l’occasion pour nos amis maliens
de tenir leur première réunion en tant que
réseau national.
3
4
From a same perspective, Oscar La Fuente
(CIPS 1988-1989) and Jean Van der Vennet
present in Spanish and in French a brief report
on the first meeting held by the Bolivian
Association of Public Health Specialists that is
close in spirit to the Antwerp school of
thought.
Oscar La Fuente (CIPS 1988-1989) et Jean
Van der Vennet poursuivent dans la même
veine en présentant en espagnol et en
français un bref compte-rendu de la première
rencontre de l’association bolivienne des
spécialistes de santé publique proche de
l’École d’Anvers.
Apollos Nebardoum (CIPS 2002-2003) deals in
French with the difficult situation of barriers
to the utilization of health care services. He
illustrates the issue with findings coming from
his own experience in the Sindou district in
Burkina Faso where extreme poverty prevents
those really in need of help to use health
services in a timely way.
Apollos Nebardoum (CIPS 2002-2003) traite
en français, la difficile question des barrières
à l’utilisation des services de santé. Il illustre
son propos en se basant sur son expérience
au Burkina Faso dans le district de Sindou où
l’extrême pauvreté empêche très souvent les
personnes qui en auraient besoin, d’accéder
en temps utile aux services. Il analyse les
déterminants de cette situation et propose
des pistes pour progresser vers une plus
grande accessibilité et partant une
augmentation de l’utilisation des structures.
Paul Ngwakum (ICHD 2001-2002) has been
working for two years as a medical
coordinator in Mali for a large NGO. In his
contribution, he describes (in English) some of
the challenges and problems he has
encountered during his work. Some of the
issues were resolved, others not. In his
analysis he puts into practice some of the
concepts and tools developed in the ICHD.
Paul Ngwakum (ICHD 2001-2002) travaille
depuis deux ans comme coordinateur
médical d’une grande ONG, active au Mali. Il
passe en revue, en anglais, les grandes
questions et problèmes qu’il a rencontrés au
cours de son travail au Mali. Certains ont pu
être résolus, d’autres non. L’analyse
proposée met en pratique les concepts et
outils enseignés durant le CIPS.
Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001) and Oscar
Luboya (ICHD 1987-1988) describe in their
contribution (in French) how they
implemented the Initiative for the Hôpital Ami
des Bébés within a rural district in the
Democratic Republic of Congo. They actually
propose to further develop this concept into
an Initiative for Communautés Amies des Bébés
and they illustrate how important a particular
context can be in the promotion of adapted
child nutrition.
Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001) et Oscar
Luboya (CIPS 1987-1988) nous expliquent en
français comment ils ont mis en pratique en
zone rurale la politique d’Initiative pour un
Hôpital Ami des Bébés. Après évaluation ils
proposent de passer à la notion d’Initiative
pour les Communautés Amies des Bébés. Ils
montrent ainsi le rôle important de
l’entourage dans la promotion d’une
nutrition adaptée.
In the December 2004 Letter, our colleague
Ernesto Papa (CIPS 1996-1997) reacted to an
article on African health systems published by
Jean-Pierre Olivier de Sardan in the Monde
Diplomatique. We asked Olivier de Sardan for a
reply which you will find in the present issue
of the Letter. In order to freshen up the
Dans la livraison de décembre 2004 nous
donnions la parole à Ernesto Papa (CIPS
1996-1997) qui réagissait à un article paru
dans « Le Monde Diplomatique ». Nous
avons sollicité une réponse de l’auteur, JeanPierre Olivier de Sardan, que nous publions
dans ce numéro. Pour que tous se rappellent
argument, we decided to publish again the
original newspaper article and Ernesto Papa’s
reaction to it.
les arguments en présence, nous republions
l’article d’E. Papa et nous joignons celui du
« Diplo ».
Finally, we would like to remind you of the
existence of an alumni forum open to all
ICHD, MDC and CIPSAT colleagues. You can
consult it by accessing the IMT website
(www.itg.be) and by selecting the
Education/Alumni contact and Forum. You
will then be asked to enroll, upon which you
can access the different discussion
groups/fora. Do enjoy it!
Nous voudrions aussi vous rappeler
l’existence du forum des anciens qui est
ouvert à tous les collègues du CIPS/ICHD,
du MCM/MDC et du CIPSAT. Vous pouvez
le consulter en allant sur le site de l’’IMT
(www.itg.be). Là, vous sélectionnez la
rubrique Education/Alumni contact et
Forum. On vous demandera de vous inscrire.
Cela vous donnera accès aux différents
groupes de discussion. Voilà bonne visite.
Bart Criel, Sylvie Dugas and Jean Van der
Vennet
Bart Criel, Sylvie Dugas et Jean Van der
Vennet
Interesting readings
The INFI staff made a selection of different
articles to be circulated in the network. You
will find, enclosed to this Newsletter, four
interesting papers. First, a paper by Sharyn J.
Potter & John B. McKinlay revisiting the
patient / doctor relationship. We believe this
paper constitutes an important contribution to
the theory of patient centeredness. Second, a
paper from Robert Cockburn & al discussing
the emerging problem of fake drugs : “The
global threat of counterfeit drugs : why
industry and government must communicate
the dangers”. Third, an article in French from
“Le Monde Diplomatique” authored by JeanPierre Olivier de Sardan. The paper is
circulated to allow all of you to understand
the contribution of Ernesto Papa and the
answer of the author himself on Papa’s
reaction. Finally, an article in French from
Dominique Frommel, published in “Le Monde
Diplomatique”, and discussing the issue of
brain drain amongst health care workers.
Lecture intéressantes
Le staff du RIAC a sélectionné différents
articles à distribuer à tous, ils sont joints à la
lettre. Un premier article de Sharyn J. Potter
& John B. McKinlay revisitant la relation
médecin / patient . Nous pensons que cet
article contribue de manière essentielle à la
théorie des soins centré sur le patient.
Ensuite un article de Robert Cockburn & al,
traitant du problème des medicaments
contrefaits “The global threat of counterfeit
drugs : why industry and government must
communicate the dangers”. Nous joignons
aussi deux articles du Monde Diplomatique :
un de Jean-Pierre Olivier de Sardan
permettant de disposer des arguments
nécessaires pour comprendre la critique
émise par E. Papa et la réponse de l’auteur.
L’autre de Dominique Frommel intitulé
« Quand le Nord débauche les médecins du
Sud » et qui aborde les migrations des
professionnels de santé et les problèmes que
cela implique dans leurs pays d’origine.
5
6
Nice links
We have been asked by our colleagues from
the Institute for Development Studies (IDS) at
the University of Sussex to share with you the
coordinates of their website where excellent
information about development issues can be
found – see for instance the case of the specific
IDS Policy Briefings. See at:
http://www.ids.ac.uk/ids/bookshop/briefs/PB2
3.pdf
Adresses WEB à visiter
Nous avons été sollicités par nos collègues de
L’institut pour les Etudes sur le
Développement de l’Université du Sussex
pour partager avec vous les coordonnées de
leur site internet où vous pouvez trouver des
informations intéressantes. Voyez à :
http://www.ids.ac.uk/ids/bookshop/briefs/PB
23.pdf
We were asked by a colleague in the
department to circulate the table of contents of
a World Bank publication called
“Development Outreach”. You can find the
complete issue on the following URL :
http://www1.worldbank.org/devoutreach/
Un collègue du Département nous demande
de vous transmettre le sommaire de
« Development Outreach » une publication
de la banque mondiale. Le document
complet est à l’adresse suivante:
http://www1.worldbank.org/devoutreach/
Finally we would like to mention three
documents that can be downloaded from the
web. We think that these are valuable papers
addressing “hot” issues in the domain of
health policies :
Enfin nous voudrions mentionner trois
document qui peuvent être téléchargés. Nous
pensons que ce sont de bons articles qui
touchent des questions brûlantes de politique
de santé :
ʺGlobalizationʺ and social policy in a
development context, regional responses. At
the following URL :
http://www.unrisd.org/80256B3C005BCCF9/(h
ttpPublications)/BC2F4898F6E7B775C1
ʺGlobalizationʺ and social policy in a
development context, regional responses. At
the following URL :
http://www.unrisd.org/80256B3C005BCCF9/(
httpPublications)/BC2F4898F6E7B775C1
Health care commercialisation and the
embedding of inequality URL :
http://www.ruiggian.org/proj/docs%20
comeliau/
Health%20care%20commercialisationM.M.%20Mackintosh, %20UNRISD.pdf
Health care commercialisation and the
embedding of inequality : URL :
http://www.ruiggian.org/proj/docs%20comel
iau/Health%20care%20commercialisat
ion-M.M.%20Mackintosh,%20UNRISD.pdf
Le rôle de la contractualisation dans
lʹamélioration de la performance des systèmes
de santé à l’adresse suivante :
http://www.who.int/contracting/documents/L
e_role_de_la_contractualisation.pdf
Le rôle de la contractualisation dans
lʹamélioration de la performance des
systèmes de santé à l’adresse suivante :
http://www.who.int/contracting/documents/
Le_role_de_la_contractualisation.pdf
Results of the questionnaire
amongst alumni of the 31st
until the 37th ICHD
Jean Van der Vennet
Résultats de l’enquête
auprès des anciens des
promotions 31 à 37
Jean Van der Vennet
In the course of 2004 we1 have organized a
questionnaire amongst alumni of the ICHD.
The questionnaire dealt with the learning
process of the ICHD and what the
participants have gained from the course for
their professional live, with their
expectations concerning possible refresher
courses. Our first objective was to furnish the
reform process of the course which was
started in October 2003 by a working group
consisting of four ex-tutors. Within the frame
work of the INFI we also want to know better
your future to adapt ourselves better to your
needs. What follows are the results.
Au cours de l’année 2004 nous2 avons réalisé
une enquête auprès d’ anciens participants
du CIPS/ICHD. L’enquête portait sur leur
apprentissage au CIPS et ce qu’ils en ont
retiré ensuite pour leur vie professionnelle,
sur leurs attentes en matière d’éventuelles
« remises à niveau ». Notre premier objectif
était de nourrir le processus de réforme du
cours lancé en octobre 2003 par la mise en
place d’un groupe de travail composé de
quatre anciens tuteurs. Dans le cadre du
RIAC, nous souhaitions aussi, mieux
connaître votre devenir, pour nous adapter à
vos besoins. En voici les résultats.
We have chosen the 31st until the 37th,
because we could not go to far back in time,
whilst at the same time they had at least three
years of professional live after having
completed the course, so questions dealing
with the relationship between the training
and work after the ICHD became fully
relevant.
Nous avons choisi les promotions 31 à 37, à la
fois pour que l’expérience ne soit pas trop
ancienne et qu’en même temps les participants aient pu ensuite se réinsérer dans leur
vie professionnelle durant au moins trois
années; de cette manière les questions
mettant en relation la formation et le travail
après CIPS prennent tout leur sens.
The sample
These seven years consisted of 280
participants, of which 43 women (15.3%), 162
participants have followed the course in
French and 118 in English. We have sent the
questionnaire by post and by email, to only
273 participants: unfortunately some
participants had died and three took part in
the design of the questionnaire.
We received 91 answers (33%) with an equal
proportion Anglophone and Francophone.
Some answers were incomplete. Only 88
mentioned their nationality, although 40
nationalities in total were represented.
L’échantillon
Ces sept promotions comprenaient 280
Cipsiens dont 43 Cipsiennes (15,3%), 162
personnes ont suivi le cours en français et 118
en anglais. Nous avons envoyé le
questionnaire, par la poste et par email, à 273
participants car certains participants sont
malheureusement décédés et d’autres
faisaient partie des concepteurs de cette
enquête. Nous avons reçu 91 réponses soit
33% des contactés et la proportion
d’anglophones ayant répondu est égale à
celle des francophones. Certaines réponses
sont cependant incomplètes. Par exemple
1 The working group for this questionnaire was composed of Govert van Heusden, Sylvie Dugas, Bruno
Marchal, Ludwig Apers and Jean Van der Vennet. We would like to thank Gerlinde Segers for entering
the data in SPSS.
2 L’équipe était composée de Govert van Heusden, Sylvie Dugas, Bruno Marchal, Ludwig Apers et Jean
Van der Vennet. Nous remercions Gerlinde Segers qui a entré les données en SPSS.
7
Table 1 shows the origin per continent of the
ones who were contacted and who answered.
seules 88 personnes ont mentionné leur
nationalité, ce qui représente quand même 40
nationalités différentes. Le tableau 1 donne
les origines des contactés et des répondants
et la proportion de chaque continent dans
l’échantillon total.
Tableau 1. Origine des réponses et répartition par continent
Table 1 . Origin of those having replied and proportion per continent
Origine
Origin
Afrique /Africa
Amérique /America
Asie / Asia
Europe
Inconnue /
Unknown
Total
8
Contactés
Contacted
N
163
41
43
26
Réponses
Replies
N
47
11
12
18
3
% des
répond.
% of replies
51,6%
12,1%
13,1%
19,7%
3,2%
273
91
100,0%
Rép./Contact.
Replies/Contact
28,0%
26,8%
27,9%
69,2%
N.A.
N.A.
Europeans are overrepresented amongst
those who answered. This is explained by
their more easy access to communication and
because some of them work either at ITM or
in Institutions which are closely related. 87
responders have mentioned their gender, 19
are female which means 21.8 % : this is
slightly more than the proportion of female
former participants contacted.
Les européens sont surreprésentés parmi les
répondants. Cela peut s’expliquer par leur
accès plus aisé aux moyens électroniques et
par le fait que certains d’entre eux travaillent
soit à l’IMT, soit dans des institutions très
proches. 87 répondants ont mentionné leur
sexe, 19 sont des Cipsiennes soit 21,8% : c’est
légèrement plus que la proportion de
Cipsiennes contactées.
The median age of respondents is 43.5 year
(Q1 = 41 year, Q3 = 48 years). The median
number of years after obtaining their MPH is
of 5 years (Q1 = 4, Q3 = 7). If we take the
average, the respondents have their degree
since 5.59 years, while the products of that
class had their degree to an average of 6.01
years. Except for geographical origin,
respondents are rather representative of the
cohorts they descend from.
L’âge médian des répondants est de 43,5 ans
(Q1 = 41ans, Q3 = 48 ans). Le nombre médian
d’année écoulé depuis qu’ils ont obtenu leur
MPH est de 5 ans (Q1= 4 , Q3= 7). Si on prend
la moyenne, les répondants ont leur diplôme
depuis 5,59 ans, alors que les personnes
issues de ces promotions ont en moyenne
leur diplôme depuis 6,01 ans. Sauf pour ce
qui concerne l’origine géographique, les
répondants sont assez représentatifs des
cohortes dont ils sont issus.
Career evolutions
Before attending the ICHD 63 (69.2%)
participants worked in the public sector and
23 (25.3%) for NGOs, churches or
associations. After the course, 51 (56%) work
in the public sector, 18 (19.8%) for NGOs, 11
(12.1%) for UN international organizations
and 4 (4.4%) for national development or
Evolutions de la carrière
Avant le CIPS 63 (69,2%) participants
travaillaient dans le secteur public et 23
(25,3%) pour des ONG, des églises ou des
associations. Après le cours ils sont 51 (56%)
à travailler dans le public, 18 (19,8%) dans le
secteur ONG, 11 (12,1 %) travaillent pour
des organisations internationales de l’ONU et
research agencies. The rest is divided
between private activities (5 people or 5.5%)
and non respondents. The number of those
working for UN agencies is important and
for this analysis we qualify them as public
servants as well as the 4 people working for
development cooperation agencies. If we
add those categories to the ones who work in
the national public sector, 66 people (72.5%)
work in the public sector, which means a
similar proportion to the one before the
ICHD. The ICHD does not induce a flight to
the private sector but enables people to move
forward to the national and international
levels.
4 (4,4%) pour des agences nationales de
coopération ou de recherche. Le reste se
réparti entre activités privées (5 personnes
soit 5,5%) et non réponses (2). Le nombre de
ceux travaillant pour des agences de l’ONU
est important et pour les besoins de cette
analyse nous pouvons les qualifier de serviteurs publics de même que les 4 personnes
travaillant pour des agences de coopération.
Si on additionne ces catégories à ceux qui
déclarent travailler dans le public national,
nous arrivons à 66 (72,5%) personnes travaillant dans le public soit une proportion
similaire à avant le CIPS. Le CIPS ne fait pas
fuir vers le privé mais permet de progresser
vers les niveaux nationaux et internationaux.
After the ICHD, participants sacrifice less of
their time to clinical activities than before
(see table 2); the difference is very significant.
This is not the case for managerial activity,
there is no difference before and after ICHD
in terms of time granted to this activity. On
the other hand the level on which this
managerial activity is executed changes in a
considerable way. Before the ICHD,
management took place mainly on the
primary care level, at the hospital or the
district (46.2% against 8.8%), while after the
ICHD, people execute their activities mainly
on provincial, national, international or other
levels (52.7% after against 27.4% before).
Après le CIPS, les participants dédient moins
de temps aux d’activités cliniques qu’avant
de commencer comme le montre le tableau 2,
et cette différence est très importante. Ce
n’est pas le cas pour les activités de management pour les quelles il n’y a aucune différence en terme de temps dévolu, avant et
après le CIPS, par contre le niveau où
s’exerce cette activité managériale change de
manière importante. Avant le CIPS le
management s’exerçait surtout en première
ligne, à l’hôpital ou au district (46,2% contre
8,8%), actuellement les Cipsiens exercent
leurs activités plutôt aux niveaux provincial,
national, international ou autres (52,7%
après contre 27,4% avant).
Tableau 2 : Part de l’activité professionnelle dédiée à la clinique avant et après le CIPS,
nombre de répondant et proportion
Table 2 : Share of professional activity dedicated to clinical work before and after ICHD,
number of reply and proportion
Avant CIPS
Before ICHD
Après CIPS
After ICHD
Part de l’activité professionnelle dédiée à la clinique
Share of professional activity dedicated to clinical
work
0%
1% à 49%
50% et plus
16
44
31
17,6%
48,3%
32,2%
46
32
10
52,3%
36,4%
11,4%
Tot.
91
100 ,0%
88
100,0%
9
Relevance of training
The ICHD aims at improving the capacity of
transdisciplinary dialogue and 72.5 % of the
respondents think this is certainly the case
and 19.8% think it is the case up to a certain
level. We were curious to know your opinion
as field workers on the appropriateness of the
course for the different types of tasks
performed (clinical, managerial, research, etc)
and the relevance of the training according to
the level you work at. Table 3 and 4 address
these aspects.
Pertinence de la formation
Le CIPS vise à améliorer la capacité au
dialogue transdisciplinaire et les répondants
sont 72,5 % à considérer que c’est
certainement le cas et 19,8% à penser que ce
l’est jusqu’à un certain point. Nous étions
curieux de connaître votre avis d’hommes de
terrain sur l’adéquation du cours pour les
différents types de tâches effectuées
(clinique, management, recherche,…) et la
pertinence de la formation en fonction du
niveau où vous travaillez. Les tableaux 3 et 4
abordent ces aspects.
Tableau 3 : Pertinence du cours pour les différents types d’activités exercés ensuite
Table 3 : Relevance of the course for the diferrent type of current activities
Types d’activité
Type of activity
Clinique / Clinical work
Management /
Management
Recherche / Reserach
Planification de pol.
Santé
Policy making
Enseignement
Formation
Training and Teaching
N.A. et
non
réponses
N.A. and
no reply
28
7
--
-
+/-
+
++
3
-
8
1
22
7
25
32
5
44
8
3
-
1
-
22
2
39
28
22
58
8
-
1
22
42
18
The respondents think the training is very
relevant for their managerial activities and for
the planning of health policies and less for
teaching and training. On the other hand very
few think that training is relevant for clinical
activities : amongst the 16 people who declare
that they spend more than 30% of their time to
clinical activities, only 7 think the training is
relevant or very relevant for this activity. This
should induce a debate…
10
Les répondants trouvent la formation très
pertinente pour leurs activités de
management et pour la planification des
politiques sanitaires et dans une mesure
moindre pour l’enseignement et la formation.
Par contre ils sont peu nombreux à trouver
que la formation soit pertinente pour
l’activité clinique : parmi les 16 qui déclarent
encore plus de 30% de leur temps dédié à la
clinique, seuls 7 trouvent la formation
pertinente ou très pertinente pour cette
Tableau 4 : Pertinence de la formation pour les différents niveaux du système
Table 4 : Relevance of the training for the different levels of activity
Première ligne / First line
District de santé / Health
District
Province, région / Prov.
Regio.
National / National
International /
International
N.A. et
non
réponses
N.A. and
no reply
11
5
--
-
+/-
+
++
1
-
-
8
4
21
17
50
65
10
-
-
12
28
41
11
14
-
1
4
13
17
32
25
34
31
This table shows that the training is
considered relevant or very relevant for first
line (78%), district (90.1%), region (75.8%). A
more detailed analysis shows that amongst
13 people at present working on an
international level all think the training is
relevant (3) or very relevant (10) for their
level of activities.
Ce tableau nous apprend que la formation est
jugée pertinente ou très pertinente pour la
première ligne (78%), le district (90,1%), la
région (75,8%). Une analyse plus détaillée
montre que les 13 personnes travaillant
actuellement au niveau international trouvent toutes que la formation est pertinente (3)
ou très pertinente (10) pour ce niveau
d’activité.
Amongst the open questions, we asked a
description of problems for which the
knowledge acquired during the course had
been useful to find solutions. The answers
are no list of problems but rather reflections
on the main fields where respondents
explain, in a more general way, how the
acquired skills have been useful. Most
important are problems in organization and
planning of districts (14 x), the reorganization
of vertical programmes (10), the influence in
political choices on a national or regional
level (8), the reorganization of first line
structures, the solution of epidemic problems
(6), problems of participation (4) and finally
the development of research (4). Different
other problems are also addressed. Ten
respondents don’t give any comments.
Parmi les questions ouvertes, nous
demandions de décrire des problèmes pour
lesquels la connaissance acquise au cours
avait été utile pour les résoudre. Les réponses
ne sont pas un catalogue de problèmes mais
plutôt des considérations sur les grands
domaines où de manière générale les
répondants expliquent avoir pu concrètement utiliser les connaissances acquises au
cours. En premier lieu viennent les problèmes de d’organisation et de planification
du district (cités 14 fois), la réorganisation de
programme verticaux (10), l’influence sur les
choix politiques nationaux ou régionaux (8),
la réorganisation de structures de première
lignes, la solution de problèmes épidémiques
(6), la résolution de problèmes de participation (4) et enfin de mise au point de
recherche (4). Divers autres problèmes sont
aussi abordés. Dix répondants ne font
aucunes remarques.
Unsolved problems are much more varied
with an emphasis on management : human
resources management (8), financial
Les problèmes non résolus sont beaucoup
plus variés avec un accent important sur la
gestion : difficultés de gestion des personnels
11
12
management (5), project management and
relation with funding agencies (5). Next are
more epidemiological problems: to carry out
research (6), control and surveillance (3), data
analysis (2). Many people mention the
improvement of quality. As far as the unmet
needs are concerned, they are mostly situated
around two poles : management in a broad
sense and more precisely management in
general (3); financial management (4), human
resources management (2), development of
health insurance (2), and epidemiological and
research techniques and more precisely
research (4), EPIINFO (5), epidemiology (2).
More positively, 11 people declare that they
have not met any insuperable problems. 16
people don’t have any comments.
(8), gestion financière (5), gestion de projet et
relation avec financeurs (5). Puis des problèmes plus épidémiologiques : mener une
recherche (6), contrôle et surveillance (3)
analyse de données (2). Plusieurs parlent de
l’amélioration de la qualité. En ce qui concerne les connaissances qui ont manqué ce
qui est cité tourne autour de deux pôles : la
gestion/management au sens large avec en
particulier le management (3) la gestion
financière (4), la gestion du personnel (2) le
développement de mutuelles (2) et les
techniques d’épidémiologie et de recherche
dont recherche (4), EPIINFO (5), épidémiologie (2). Notons de manière plus positive
que 11 personnes déclarent ne pas avoir
rencontré de problèmes insurmontables.
Enfin 16 personnes n’ont pas fait de commentaires.
We also asked what was most appreciated
during the course. A majority of people
(48/87) point to the exchange between
participants from different horizons and with
different experiences as the most positive
item. It’s impressive, and it is often linked
with the pedagogical methods used. The
welcome by the administrative staff, the
student service and the IT service are
showered with praise (17). The team spirit of
the staff (13), and its availability (11) are
much appreciated. This also counts for the
pedagogical methods and the logics of the
organization of the course (7). At last the
group works and seminars are quoted (6).
There are only 4 non respondents.
Nous demandions aussi ce qui a été le plus
apprécié. Une majorité des répondants
(48/87) signale l’échange entre participants
venus d’horizon divers et avec des expériences diverses comme étant le point le plus
positifs pour eux. C’est impressionnant, et
c’est souvent aussi lié dans les commentaires
à la méthode pédagogique utilisée. L’accueil
du staff administratif, du service social et du
service informatique font aussi l’objet de
nombreux éloges (17). L’esprit d’équipe du
Staff (13), sa disponibilité (11) sont clairement
valorisés. De même que les méthodes pédagogiques utilisées (12) et la logique d’organisation du cours (7). Enfin les travaux de
groupes et les séminaires sont cité (6). Il n’y a
que 4 non-réponses.
As less appreciated aspects, we note that 15
respondents say there is nothing to point out
and 18 don’t answer. For the others, the main
problems are social problems : stress due to
being far from home (9), to the cold (3), to
poor social life (4). As far as the course itself
is concerned, 4 people think it is far too
concentrated (which is also stressful); too
much concentrated on Africa (4), dogmatic
(4). These are the most important comments.
En ce qui concerne les aspects les moins
appréciés notons d’abord que 15 répondants
disent qu’il n’y a rien à signaler et 18 ne
répondent pas. Pour les autres les principaux
problèmes sont plutôt sociaux : stress dû à
l’éloignement de son milieu (9), froid (3), vie
sociale pauvre (4). Quant au cours lui-même
5 personne le trouve trop concentré (ce qui
provoque aussi du stress) trop centré sur
l’Afrique (4), dogmatique (4). Voilà pour les
remarques principales.
We also wanted to know the respondents
views on the relevance of the different
modules be it for personal or professional
development. Not much to our surprise,
HSO is largely considered as relevant or very
relevant: introduction (91.4%), FLHS (93.3%),
Hospital (79%), Health Policies (94.3%). The
vertical analysis, the visits, epidemiology &
statistics float around 85%. The classes which
open new horizons are not assessed in the
same way by all : some people underline the
smallest relevance. The axis self learning gets
the upper hand with a large estimation of
Communication, analytical seminars, the
essay and thesis (75% think it is very
relevant). At last, some classes raise some
doubt as far as relevance is concerned : intro
Windows (11.4% of doubt), intro
Development (6.8%), Nutrition (13.6%).
Nous voulions aussi connaître l’avis des
répondants quant à la pertinence des
différents modules que ce soit pour leur
développement personnel ou professionnel.
Sans surprise l’axe OSS est largement considéré comme pertinent ou très pertinent :
Intro OSS (91,4%), SSPE (93,3%), Hôpital,
(79%), SLS (91%), Politique de santé (94,3%).
L’analyse verticale, les visites, l’épidémiologie statistique naviguent aux alentours
de 85%. Les cours d’ouverture d’horizon ne
sont pas appréciés de la même manière par
tous : quelques voix s’élèvent pour souligner
la moindre pertinence. L’axe auto apprentissage reprend le dessus avec une forte
appréciation pour Communication, le séminaire analytique, l’essai et le mémoire
(75% le trouvent très pertinent). Enfin,
certains cours soulèvent plus d’interrogation
et de doute sur la pertinence : intro
Windows (11,4 % de doute), intro au
développement (6,8%), nutrition (13,6%).
One question was focused on the needs of
former participants for refresher courses. We
are not sure whether one day we will be able
to organize such courses, but we wanted to
explore the unmet needs felt by participants.
This will enable us to adapt the training
programme for future classes. In a general
way, all modules were addressed. There is a
slight preference for the modules of the axis
Organization of Health Services and more
precisely those on financing of the health
sector. There seems to be a need to brush up
knowledge concerning international
initiatives and new developments in this
matter. This is also clear for the subjects not
pertaining to one particular module : most of
them concern the module of Health Policies.
The axis methods and techniques is often
quoted with the modules Research,
Management and Epidemiology.
Enfin une question portait sur les souhaits
des anciens en matière de cours « de
rafraîchissement ». Nous ne savons pas si
nous aurons un jour l’opportunité d’organiser de tels cours mais nous souhaitions
aussi par ce biais explorer les besoins non
couverts ressentis par les anciens. Ceci
devrait nous permettre d’adapter le programme de formation pour les promotions
futures. D’une façon générale tout les
modules ont été mentionné. Il y a une légère
préférence pour les modules de l’axe
Organisation des Service de Santé et de
manière plus précise pour les questions
concernant le financement du secteur de la
santé. Il semblerait aussi qu’il y ait un besoin
de rafraîchir les connaissances à propos des
initiatives internationales et des nouveaux
développements en cette matière. C’est aussi
clair pour les sujets ne rentrant pas dans un
module en particulier : la plus part concernent le module Politique de Santé. L’axe
méthodes et techniques est souvent cité avec
les modules Recherche, Management et
Epidémiologie.
13
Le sommeil est terminé
Abdoulaye Sow (CIPS 2002-2003)
Chers collègues réveillez-vous
Vous vous souvenez du cours de SSPE et de ses travaux pratiques.
Qui se souvient du comment ça se déroulait ?
Bouba veux-tu me rappeler ?
Alors, je vais t’aider. Il y avait un facilitateur représenté par celui dont le SSPE avait été choisi,
un rapporteur et un secrétaire.
Alors, c’était le même scénario à l’Hôtel Mercure de Nouakchott. Cette fois-ci, j’étais
secrétaire du groupe II qui avait pour tache « un réseau de mutuelles en Mauritanie :
avantages pour les hôpitaux ? »
Vous vous souvenez qui était d’ailleurs le professeur de SSPE au CIPS 2002-2003 ? Bart Criel,
Jean Van der Vennet, Fabienne ?
Qui peut me donner la réponse : Houria, veux-tu tenter ?
En fait, j’étais à Nouakchott du 19 au 21 décembre 2004. Malheureusement, l’ambassadeur de
Mauritanie « dans son propre pays » n’était pas à l’aéroport pour m’accueillir. Aie ! Aie ! Il
paraît qu’il habite à plus de 600 km de Nouakchott dans les dunes de sables. Ça s’appelle
Kiffa, la ville. Ah ! Oui, Salif Diagana, je te conseille de te rendre de temps en temps à
Nouakchott pour jeter un coup d’œil au Marché de la capitale.
Devinez pourquoi j’étais à Nouakchott ?
Yakouba, le bon sens doit te guider car, semble t-il, tu es un des fondateurs de la première
mutuelle rurale au Mali (en tout cas c’est dans la présentation de Oumar Ouattara que j’aie
appris que Dogon est la première mutuelle rurale de Mali). En effet, j’ai été invité par le Pr
Bart Criel pour échanger avec son équipe et les délégués maliens et sénégalais à propos de la
création d’un réseau de mutuelles de santé pour améliorer l’accès aux soins de santé de
référence.
Dans ce thème, qui peut me donner les mots-clés ?
Gabriel, veux-tu essayer ?
Je suis d’accord avec toi que les mots clés peuvent être : réseau de mutuelles, accès aux soins
de santé et référence.
J’espère que chacun se rappelle que pour que ces trois mots clés cohabitent, il faut entre
autres des mutuelles, un système de santé (district fonctionnel) et un cadre de dialogue.
A Nouakchott, nous avons essayé de mettre ensemble des promoteurs de mutuelles, des
chercheurs, des prestataires de soins, des autorités, des partenaires financiers et de temps en
temps ‘la société civile’ composée des membres d’ONG, d’intervenants sociaux…
Durant les 48 heures passées ensemble, je retiens que les compatriotes de Salif sont des
débutants mais engagés non seulement dans la mise en place de mutuelles de santé, mais
aussi dans la prise en charge des petits et gros risques. Le défi est grand même s’ils pensent
que la mise en réseau des mutuelles est prématurée dans leur pays. Modestie ou prudence ?
Crainte ou méfiance ? Manque de confiance en soi ? L’avenir nous dira. Un petit conseil à
mon ami Salif : parfois, il faut oser, car le chemin se fait en marchant.
Avant de quitter Nouakchott, un certain Noirhomme, grand ami de Apollos (le tuteur de
TOUS les Anversois, même ceux d’Ila Africa) nous a nourris d’espoir en parlant du fond
d’équité qui pourrait se pencher sur les indigents dans un contexte où tout le monde est dans
une prédisposition d’indigence. Cette envie de penser aux pauvres des pauvres me donne
l’espoir pour le droit universel à la santé.
14
Mes amis réveillez-vous. Gabriel Guindo a tout fait pour vous réveiller. Les latino-américains
brillent depuis la séparation par leur mutisme. J’espère qu’il n’y a aucune épidémie de
dengue pouvant expliquer ce silence. Quand même Maria était très efficace au début !
En tout cas, les RDCongolais sont très efficaces, sauf peut être Monseigneur Petelo qui est
coincé dans sa robe de prêtre. Monseigneur, efforcez-vous de nous donner de vos nouvelles.
Ça fait partie des grandes bénédictions dont vous avez l’habitude de nous donner.
Les nordiques de l’Afrique sont un peu actifs par la présence de Houria. Mon frère Wahid ne
fait aucun signe de vie depuis juillet 2003. Salif, j’ai été heureux d’entendre ta voix dans ton
propre pays, essaye toutefois de nous donner de tes nouvelles et celles du vent sec de
l’harmattan.
Les Ivoiriens, ah! Mes amis, si mon grand frère Zamblée n’y était pas, nous serions amenés à
vous oublier bien que le nom Côte d’ivoire soit dans la lèvre de tout le monde. Nous
compatissons à votre douleur surtout celle de voir ce beau pays traîner dans cette vilaine
guerre. Jean donne-nous de tes nouvelles. Quant à toi, monsieur le Président, tes dernières
nouvelles sont devenues caduques. Il faut les renouveler.
Merci Dinah, merci Lucie, merci Mariam, merci Sokoum, merci Adrien, merci Assigno, merci
Agbigbi, grand merci Guindo, grand merci Bouba, Jean N’goy et Didier. Vos nouvelles sont
les plus fraîches et rassurent que tout va bien.
Le grand insulaire est devenu quelqu’un d’autres à Madagascar. Peut être un pêcheur. Mon
ami il faudra éviter les chevauchements. Ne confonds surtout pas poisson et requin. Les deux
se mangent mais….
Les amis rwandais et burundais, soyez plus actifs.
Les burkinabé et nigériens, n’oubliez pas que nous sommes tous en Afrique de l’ouest et dans
la CEDEAO. Il vous suffit de crier fort pour que j’entende vos voix. Faites un effort de vous
mettre derrière l’ordinateur. En tout cas merci à Barro qui est devenu le meilleur distributeur
des directives de l’islam.
Quant à moi, je suis toujours dans mon bled de Conakry plongé dans les soins de santé
primaires avec tous les concepts que vous connaissez : globalité, polyvalence, district
sanitaire, … je parle même des dépenses catastrophiques aux acteurs de lutte contre la
pauvreté. Le diplôme de psychiatre que Jean Pierre Unger m’avait décerné marche très bien.
Je viens de décrocher le prix de la francophonie de la ligue française de lutte contre l’épilepsie
pour 2004. J’ai besoin de deux jeunes CIPSiens chercheurs pour m’appuyer.
Mes vœux de nouvel an. Que 2005 soit pour vous, vos familles et collaborateurs une année de
tous les plaisirs.
Amitiés renouvelées
Abdoulaye Sow, depuis le bord de l’océan atlantique.
15
KIUMA – Church Centre for Development Support of Tunduru
District, Ruvuma Region, Southern Tanzania
M.K.S. Matomora (ICHD 1987-1988, tutor 1989-1990)
KIUMA is a Swahili acronym which stands for “Kituo cha Ufundi na Maendeleo” Centre for
Vocational Training and Development. It is a church Centre which is located at Milonde
village, 70 km west of suburban centre of the remote and isolated Tunduru district in
southern Tanzania. Its construction started in 1996. KIUMA’s overall objective is to function
as a stepping stone and entry point to the surrounding villages in order to promote and
support community based development initiatives. The basically Moslem people of Tunduru
are among the most underdeveloped countrywide. KIUMA centre and its sponsoring
agencies – “Word and Deed Mission” and “The Friends of KIUMA” – aim to contribute
vigorously to development of the people of Tunduru and so enable them to catch up with rest
of the population of Tanzania.
Tunduru district lies 1000 km south west of Daressalaam at the centre of the long southern
boarder to Mozambique. The only East-West dirt road is 450 km and 270 km from the nearest
southern urban centres of Mtwara and Songea respectively. Tunduru is about as large as the
Netherlands. Its population is 300.000. KIUMA’s immediate catchment population in west
Tunduru is about 100.000. The people live in 32 villages located up to 50 km around KIUMA.
The extreme remoteness and isolation of Tunduru district makes it difficult to attract capable
and experienced professionals to work here. Thus one of the reasons for constructing the
KIUMA centre is to better attract such staff from elsewhere in the country.
In 1994, before the start of KIUMA, a baseline survey of the priority development problems in
Tunduru district was conducted. Firstly, the elders emphatically reported problems related to
agriculture and animal husbandry. They included lack of agrovet inputs such as fertilisers
and pesticides, lack of knowledge of new developments, heavy dependence on the archaic
‘hoe and axe’ technology and food insecurity. Secondly, people expresses great concern for
the fact that hospital level care for the cut-off western population was inaccessible. From time
immemorial maternal mortality for example is especially high in this area. Thirdly, poor
education and lack of vocational training was perceived as being the cause for general
hopelessness of the youth in the district. And fourthly, most villages did not have adequate
and safe water supply.
The KIUMA centre presents a basic response to these concerns. The AGROVET UNIT, started
to be constructed in 2002. In October 2004 it was commissioned. It consists of a ‘farmers
training centre’, where short (1 – 2 week) residential seminars including demonstrations in
food and cash crop production, horticulture and raising of chicken goats/sheep and beef and
milk cows are conducted. A large ‘agrovet inputs shop’ has also been built. A service depot
for ‘agroveterinary machinery’ (ox-ploughs, tractors for hire) and a ‘granary bank’ are under
construction.
The HEALTH UNIT consists of the 70 bed ‘KIUMA Community Hospital’, the construction of
which started in 1999. In July 2002 it was commissioned. The KCH is run by two clinicians
including a fully trained surgeon and public health specialist. The hospital has revealed a
great need for hospital level care in the area. Thus in the period between March 2002, when
the hospital became fully operational, and September 2004 (a period of 31 months) a total of
16
730 major operations including 226 Caesarean sections were conducted. This C/S figure is
indicative of the maternal lives saved over the period. KCH belongs to one of the three
subdistrict health systems within Tunduru district. Under it are presently seven first line
health facilities. However, Tunduru faces severe structural problems especially with regards
chronic shortages of nurse/midwives. These are woman who are married of hope to get
married in large urban areas. An effective solution to the problem can only come from the
strategy of training mostly local girls within the district. KIUMA is presently constructing
such a ‘Nursing School’.
The KIUMA centre started its career in 1996 with the construction of the VOCATIONAL
TRAINING UNIT. It started training in 1998 in four disciplines : carpentry and joinery (CJ),
masonry and brick laying (MB), welding and fabrication (WF) and tailoring (TL). Over the
past six years (1999-2004) a total of 336 students, most (80%) of whom are from Tunduru,
have graduated. Among them 111 (36%) are girls, who mostly enrolled themselves in TL.
Most (64) of the VTU graduates are self-employed within the district. The rest take seasonal
employment with various agencies within and outside the district. KIUMA has started a
process of dialogue with the VTU graduates in order to establish ways and means of
improving their own living conditions and of their neighbours in the district.
The secondary school unit has just been started in response to the fact that national admission
requirements to the Nursing and Vocational schools demand secondary education. As
Tunduru’s education record is extremely poor KIUMA’s plans would not materialise without
an extra own effort to run a secondary school. Such a school with 110 students has just been
registered and is under construction. At present the KIUMA centre has a total of 380 students.
Most of them (75%) are from Tunduru. They are Moslem youths. By the time (2008/2009)
when all three schools will be fully operational there will be around 1000 students. KIUMA
has also a community support unit for construction activities in villages. Over the past eight
years water supply units in three villages, three primary schools, two secondary schools, a
dispensary and three local church structures have been constructed and/or rehabilitated.
Ten years ago, in 1994 the Moslem elders of the area agreed to welcome KIUMA as an active
church agency to work both in development support and in missionary activities. Last month
about 50 Moslem leaders and elders from all over the district assembled at the KIUMA centre
during the AGROVET commissioning ceremony. They reaffirmed and reinforced their
acceptance of and commitment to KIUMA and their strong determination to make maximum
use of the opportunities availed to them by KIUMA. Moreover, KIUMA enjoys the firm
endorsement of top level government representatives, who over the past seven years have
very frequently visited the centre. By the way, our friends can also reach us by air from
Daressalaam at $100. On request a Mission plane (MAF) lands at KIUMA every Thursday.
17
Bioéthique et santé publique : au croisement des chemins∗
Christian Darras (CIPS 1978-1979)
Le développement de lʹéthique médicale a été marqué par ses liens étroits avec la pratique
clinique (1). Ont ainsi été définis des valeurs ou principes, qui permettent dʹordonner le débat
et dʹorienter les décisions: le non préjudice, la bienfaisance, l’autonomie et la justice. Quand
ils s’appliquent aux individus, ces principes ne sʹopposent pas entre eux; au contraire, ils se
complètent dans une perspective du respect que méritent les personnes dans les relations de
soins. En ce sens, ils ont nourri les initiatives légales de protection des droits des patients (2).
La santé publique, par son essence, va au-delà de lʹindividu. Il existe des définitions variées
de la santé publique, mais toutes se réfèrent à lʹenvironnement qui entoure aux individus et
prennent en considération leur famille, leur communauté et la société en général. Dans cette
vision commune, on peut identifier de manière schématique deux pôles, que nous
qualifierions comme minimaliste et maximaliste.
La conception minimaliste tend à considérer que le domaine de la santé publique doit se
limiter à des mesures, généralement de promotion et prévention, qui nʹintéressent pas le libre
marché des soins de santé. Il doit se centrer sur les ʺbiens publicsʺ, cʹest-à-dire ceux qui sont à
la fois obligatoires et non compétitifs. Ce sont des biens dont on ne peut se soustraire, mais
dont lʹutilisation ne réduit pas la quantité disponible pour les autres. Un exemple classique de
ce type de biens est lʹair que nous respirons : il présente une certaine qualité
indépendamment de notre volonté individuelle de la modifier et nous pouvons le consommer
sans affecter le reste de la population.
Dans lʹanalyse maximaliste, par nature, il nʹexiste pas dʹélément du champ de la santé qui
nʹait pas de répercussions sur les autres et, dans ce sens, tout est santé publique. Ainsi, bien
quʹil existe des relations individuelles entre les médecins et leurs patients, les conditions dans
lesquelles se développent ces relations sont déterminées par et déterminent à leur tour les
autres relations entre médecins et patients. Dans ce sens, le paiement de la consultation
médicale ne se limite pas à un simple transaction économique entre deux personnes, mais
affecte la quantité et le qualité de l’ensemble des consultations qui peuvent être effectuées
dans une société, en fonction des relations de pouvoir qui y prévalent.
Quoiqu’il en soit, la santé publique transforme le corps individuel, comme objet de la santé,
en un corps socialisé et un corps social normalisé. On passe de la sorte du traitement de la
maladie à la planification de la santé (3). Par conséquent, la santé publique introduit une
tension entre les quatre principes de base de lʹéthique (4). En effet, le respect de certains
d’entre eux peut entrer en conflit avec le respect de certains autres. Par exemple, le principe
de non préjudice qui soutient lʹinterdiction de fumer dans les espaces publics, de manière à
ne pas compromettre la santé des non fumeurs, heurte le principe dʹautonomie, qui prend en
compte lʹoption des fumeurs de donner cours à un besoin propre. De même, la récente
épidémie de SARS a remis à l’ordre du jour la mesure de quarantaine, décidée sous un
principe de protection de lʹensemble de la société, alors qu’elle limite la liberté de
mouvements des personnes touchées et, éventuellement, les stigmatise.
∗
Cet article est une traduction par lʹauteur dʹun article qui a été publié originellement dans la revue
Acta Bioethica (2004; año X, Nº 2, 227-33)
18
Il faut indiquer que dans le domaine même de lʹéthique, ce dilemme a commencé à voir le
jour avec le développement de la recherche; en effet, celle-ci se justifie non par le bénéfice
direct qu’elle assure à la personne concernée par l’expérimentation, mais par les fruits futurs
pour l’humanité. Ce bénéfice, en outre, nʹest ni automatique ni immédiat. En effet, il peut
résulter que la recherche manque son but de trouver un nouveau traitement et, au cas où elle
le trouve, son application se fera toujours avec délai. Ce sont ces contradictions qui ont
conduit à élaborer des règles éthiques pour la recherche biomédicale sur les êtres humains et
préciser de nouvelles notions comme le consentement informé ou le conflit dʹintérêts (5). En
outre, c’est à partir de là qu’a été forgé le terme de ʺbioéthiqueʺ. Dans le même ordre d’idées,
la Déclaration d’Erice, élaborée sous lʹauspice du Centre Collaborateur de lʹOMS dʹUppsala,
indique que les informations relatives à la sécurité des médicaments doivent servir à la santé
publique. Pour autant, elles ne peuvent être gardées secrètes, sous le prétexte de leur
caractère confidentiel ou de la défense de bénéfices particuliers (6). Dans cette perspective, ce
n’est pas seulement la recherche ʺper seʺ qui doit être soumise à une révision éthique, mais
aussi lʹutilisation qui est donnée à la connaissance ainsi obtenue. Dans ce sens, le terme de
ʺmal praxis scientifiqueʺ est utilisé pour désigner la falsification délibérée de données ainsi
que le manque de publication des résultats (7).
Cette tension, propre à lʹapplication de la bioéthique à la santé publique, est au centre de la
définition des politiques publiques en santé. Nous pouvons la visualiser au sujet des ʺstyles
de vie saineʺ. Dʹune part, les styles de vie saine représentent un effort pour améliorer lʹétat de
santé de la population, en plus de veiller à la défense des deniers publics, grâce à la
diminution de la charge future de maladies. Mais, dʹautre part, ils peuvent être vus comme la
généralisation dʹune culture sanitaire uniforme, peu soucieuse des options personnelles, pour
ne pas parler de lʹimposition dʹun modèle sanitaire de conduite. Ainsi, il n’est pas rare que le
diagnostic dʹobésité, voir d’un taux excessif de cholestérol, entraîne une lourde charge de
jugement moral (8). Quel est alors lʹéquilibre à maintenir entre un interventionnisme
bienveillant et la responsabilité des citoyens ?
Néanmoins cette manière de focaliser lʹopposition entre les principes éthiques et plus
concrètement entre l’autonomie pour les uns et le non préjudice pour les autres maintient une
vision de la personne comme ʺobjetʺ des interventions de santé. Certains profitent de ces
mêmes interventions dont dʹautres pâtissent, mais aucun n’a la capacité dʹagir sur elles. Or,
lʹantagonisme apparent entre intérêt individuel et intérêt collectif peut commencer à être
dépassé si nous considérons les personnes comme des ʺsujetsʺ, cʹest-à-dire dotées de capacité
d’analyse et de prise de décision, face précisément à cet antagonisme. Dit d’une autre
manière, c’est quand les personnes peuvent réfléchir sur lʹimpact des actions sur leur santé,
mais aussi sur celle des autres, en commençant par leurs parents et voisins, qu’elles
réussissent à combiner les intérêts de différentes natures. Pour cela elles ont recours à
nouvelles valeurs, comme celles de responsabilité et de solidarité.
Il existe plusieurs interprétations de la responsabilité. Toutefois elles ont en commun la
reconnaissance de la vulnérabilité de certains sujets, qui entraîne la nécessité de protection de
la part des autres. Pour certains auteurs, il serait plus indiqué de parler dʹéthique de la
protection, récupérant par là lʹorigine même du mot ʺéthiqueʺ, dans son sens premier de
ʺrefuge et protectionʺ (9). Quant à la solidarité, il existe aussi différentes théories qui la
soutiennent, depuis lʹutilitarisme jusquʹau communautarisme. Elles dévoilent une conclusion
générale, selon laquelle les êtres humains ne sont pas aussi peu coopératifs comme on
pourrait s’y attendre. Ils agissent comme si chacun comprenait quʹil est plus utile de coopérer
pour lʹintérêt du groupe et, par conséquent, de chaque membre de ce groupe (10). Dans tous
les cas, entre en jeu la notion dʹidentité collective, qui délimite, en fin de compte, le champ de
19
la solidarité. Par opposition, ceux qui ne sont pas reconnus comme pairs peuplent lʹunivers
des exclus. Dans cette perspective, lʹhistoire de lʹhumanité pourrait être écrite depuis la
perspective des avancées et reculs de cet univers. Comme dernière étape, la globalisation se
caractérise par une dynamique dʹinclusion accélérée pour quelques uns et de ségrégation
marquée pour dʹautres.
Un autre caractéristique de la santé publique est lʹapparition de nouveaux acteurs qui
sʹimmiscent dans la relation traditionnelle entre le médecin et son patient. Ces acteurs sont
chargés de fonctions propres au système dans son ensemble, comme sont la régulation, le
financement, lʹévaluation ou la formation. En outre, le coût croissant de la technologie
médicale introduit une séparation entre les propriétaires de l’infrastructure, capables de
réaliser les investissements nécessaires, et les médecins, qui se voient transformés en
employés des premiers, que ceux-ci soient publics ou privés. Pour répondre à cette situation,
les médecins se sont organisés en corporations, qui défendent le profession dans son
ensemble (11). Bref, les organisations représentent un poids chaque fois plus grand dans la
pratique de la médecine, ce qui conduit à la question : existe-t-il une éthique des
organisations qui soit plus que la somme des éthiques professionnelles ? Existe-t-il ce que
Jennings, cité par Thompson, appelle ʺcritical ethicsʺ (1) ? Selon ce concept, les valeurs
sociales et les tendances historiques conforment les ajustements institutionnels nécessaires, en
leur conférant une reconnaissance véritablement publique ou civique.
Les considérations précédentes permettent de renouveler le regard sur les relations entre
bioéthique et santé publique, dans un enrichissement mutuel. Dans un sens, la bioéthique
apporte avec elle un contenu et une méthode. Le contenu se réfère aux valeurs centrales
quʹelle cherche à identifier; la méthode au processus de débat ouvert et contradictoire qu’elle
promeut (12). En dʹautres termes, la bioéthique permet un langage et une lecture communs
entre les acteurs. Dans cette analyse, la bioéthique ne doit pas être confondue avec le droit
dʹune part et la religion de lʹautre. Tandis que la bioéthique se base sur la délibération, en
proposant des valeurs qui peuvent soutenir les conduites des personnes et des organisations,
le droit et la religion sont de lʹordre de la prescription, dans le cadre privé pour celle-ci et
public pour celle-là. La bioéthique permet de la sorte à la santé publique de trouver son
chemin entre la loi et la morale.
A lʹinverse, la santé publique peut, pour sa part, enrichir la bioéthique, en proposant de
nouvelles valeurs, liées à lʹanalyse sociale de la médecine (13). Ont déjà été citées la
responsabilité et la solidarité. On pourrait ajouter la pertinence, comprise comme la nécessité
de développer des interventions de santé publique qui ont une efficacité démontrée à un coût
raisonnable. De même, on pourrait mentionner la vision interculturelle. Il ne sʹagit pas
seulement de non discrimination. Cette approche ne se limite pas au respect des autres
cultures, mais reconnaît que chaque culture a ses propres rationalité et subjectivité. Il nʹy a
pas des cultures qui soient scientifiques et dʹautres magiques, mais toutes sont à la fois
scientifiques et magiques. Une autre valeur, liée au travail des organisations, est lʹabordage
multidisciplinaire des soins de santé. La coopération entre les membres des équipes de santé
n’est pas seulement désirable, mais elle se transforme en une exigence pour assurer une
amélioration continue de la qualité des soins. Tous ceux qui travaillent dans ce secteur
devraient apprendre continuellement les uns des autres.
De même un regard depuis la santé publique permet deʺrevisiterʺ quelques thèmes classiques
de la bioéthique, comme ceux liés au respect de la vie (fécondation artificielle, décès assisté ou
manipulation du génome). Dans ce cas, la question est celle, par exemple, de l’accès à ces
nouvelles techniques. En effet, un des enjeux de la bioéthique du développement scientifique
20
est aussi celui de la jouissance équitable de ses bénéfices et non seulement celui de la
protection contre ses risques (14). Pourquoi développer des recherches sur les cellules
embryonnaires ou les aliments transgéniques, si ceux-ci ne seront pas disponibles pour tous
ceux qui pourraient en avoir besoin ? De même, allons mobiliser les ressources bioéthiques,
limitées comme dʹautres, en fonction des innovations technologiques ou les orienter vers
lʹétude dʹaspects moins à la mode mais plus communs, tels la qualité des soins, leur
financement ou leur adéquation aux aspirations des bénéficiaires (15). Ce regard permettrait,
peut-être, dʹéviter que la bioéthique voie limité son rôle à légitimer, a posteriori, les
évolutions que le marché ou la société imposent.
En plus de cette relation de type conceptuel entre bioéthique et santé publique, il en existe
une autre plus pratique. Elle se réfère aux conséquences de la politique de santé publique sur
les conditions concrètes de travail des travailleurs de santé et de l’éthique de leur activité. En
effet, l’organisation même des services de santé facilite, au moins en partie, ou s’oppose à une
application des principes de la bioéthique. Nous en trouvons un exemple dans la
stigmatisation et la discrimination dues au VIH/SIDA dans le secteur de la santé (16). Sans
nier lʹimportance des comportements individuels, il est certain que, parmi les causes de telles
situations, on peut identifier l’absence d’un environnement et dʹune infrastructure qui
satisfassent les besoins des patients et des travailleurs de santé. Face à l’épuisement, à
lʹimpuissance et au rejet par les autres travailleurs de santé, le personnel en charge des
personnes vivant avec le VIH/SIDA présentent moins de résistance pour éviter des conduites
de stigmatisation et de discrimination. La bioéthique nʹéchappe pas au contexte quotidien de
son exercice.
Cet apport mutuel constitue, en soi, une contribution à la promotion de la culture
démocratique en santé. Au moment où les espaces traditionnels de démocratie, comme le
parlement, les partis politiques ou les syndicats sont considérés avec plus de scepticisme par
la société, il est important dʹouvrir de nouveaux espaces, proches des préoccupations des
citoyens. A ce sujet, on peut observer que le domaine des soins de santé sʹest transformé en
un des thèmes les plus actifs de débat au sein de la société. Dans le cas du VIH/SIDA, la
participation active des personnes qui vivent avec le virus revêt une importance particulière.
Dans ce sens, lʹhôpital, comme paradigme des espaces de pouvoir qui traversent le secteur de
la santé, pourrait constituer un domaine particulier dʹapplication de la démocratie dans nos
sociétés modernes (17).
En conclusion, par leur développement propre, tant la bioéthique comme la santé publique
sont en train d’atteindre un point de rencontre. Il nʹest pas par conséquent étrange dʹobserver
que ces relations soient lʹobjet dʹun intérêt croissant, dans les sphères tant politiques
qu’académiques (18,19). Un regard croisé nous donne la possibilité dʹavancer en direction de
la prise en compte des problèmes éthiques propres à la santé publique, cʹest-à-dire à la
relation entre les individus et la société, entre le subjectif et l’objectif. En se basant sur la
classification proposée par Massé (20), quelques exemples de ces problèmes pourraient être :
a) la persuasion et la coercition dans les interventions de santé publique, b) lʹidentification des
risques, la stigmatisation et la discrimination sociale, c) la justice sociale, la discrimination
positive et le mérite, d) la certitude scientifique, la probabilité statistique et la précaution, e) la
responsabilité individuelle dans des actions collectives et f) les conditions concrètes de la
pratique de la bioéthique dans les services de santé. Cette identification permettrait, de son
côté, de préciser le niveau de développement de la bioéthique en santé publique, ses
insuffisances éventuelles et les réponses qu’elle peut apporter, ainsi que les modalités de ces
dernières.
21
A ce sujet, on pourrait se demander si le substantif ʺbioʺéthique est le plus approprié, quand
il s’agit de santé publique (21). En effet, il induit à penser en termes biologiques plus que
sociaux, à des pratiques individuelles plus organisationnelles, à des problèmes de vie et de
mort plus que de justice et de démocratie. Toutefois, comme dans tout domaine nouveau,
avancer avec prudence paraît être un saine et sage recommandation. Lʹenthousiasme
provoqué par lʹinnovation peut engendrer des dommages imprévus, précisément parce que le
domaine est inconnu. Un esprit de recherche, une bonne dose dʹimagination et un débat
permanent et ouvert devraient constituer des garanties utiles à cette fin.
Bibliographie
1. Thompson A, Robertson A, Upshur R. Public Health Ethics : Towards a Research Agenda.
Acta Bioethica 2003; 2: 157-63.
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Karthala; 2001.
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Washington DC : American Public Health Association; 1997.
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internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Ginebra : CIOMS; 2002.
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dʹemploi des médicaments. Revue Prescrire 1998; 18 (187) : 599.
7. Chalmers I. La falta de publicación de los resultados de la investigación como malpraxis
científica. En : Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud.
Washington DC : Publicación Científica 550. OPS; 1994.
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politiques de santé. Paris : Karthala; 2001.
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Cadernos de Saúde Pública 2001; 17 (4) : 949-56.
10. Gillinson S. Why Cooperate ? A Multi-Disciplinary Study of Collective Action. UK
Overseas Development Institute. Working Paper 234. February 2004.
11. Scavino J. Panorama de organizaciones de profesionales y trabajadores de la salud en las
Américas. Washington DC : Serie Desarrollo de Recursos Humanos HR-35. OPS; 2004.
12. Lolas F. Public Health and Social Justice : Toward ethical sustainability in healthcare and
research. Acta Bioethica 2003; 2 : 189-94.
13. Chadwick R, Berg K. Solidarity and equity: new ethical frameworks for genetic databases.
Nature Reviews Genetics 2001; 2 : 318-21.
14. Editorial. Facts versus ideology in the cloning debat. The Lancet 2004; 363 : 581.
15. La Chronique de la Ligue des droits de lʹHomme. Bruxelles. N°101 : 6.
16. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Comprensión y respuesta al estigma y a la
discriminación por el VIH/SIDA en el sector salud. Washington DC : OPS; 2003.
17. Touraine A. Qu’est-ce que la démocratie ? Paris : Fayard; 1994.
18. Editorial. Acta Bioethica 2003; 2 : 51-5.
19. Callahan D, Jennings B. Ethics and Public Health: Forging a Strong Relationship. American
Journal of Public Health 2002; 92 : 169-76.
20. Massé R. Ethique et santé publie: enjeux, valeurs et normativité. Québec : Presses de
lʹUniversité Laval; 2003.
21. Cooter R. Historical keywords – Bioethics. The Lancet 2004; 364 : 1749.
22
Personnal experience in Myanmar
Kalon Stobdan (ICHD 2003-2004)
Dear all,
It’s been about a year but the words of Prof. Guy Kegels at our farewell dinner still ring in my
ears : “sail off on our journey into the world of public health”. Indeed that journey has been
very exciting for me till now, and has brought me to my first destination, the wonderful
country called Myanmar (ex-Burma). For those who don’t know, it’s a country of about 50
million in the south-east of Asia, with India & Bangladesh on its west, China on its north-east
and Thailand on its east, and the Andaman Sea/Indian Ocean on its south and south-west.
It’s an amazing country in many ways, rich in cultural and natural beauty & resources, and
an interesting history, both ancient and recent. It used to be one of the British colonies that
got independence in 1947-48 and has been a dictatorship since 1962. Healthcare like most
other sectors has remained very under developed since then. Government spending on
healthcare, 2.5% of GDP (WHO 1997) is among the lowest in the world. Healthcare indicators
are not extremely poor but this country has been hit hard by the AIDS epidemic. And I
happen to be working with a HIV prevention and care program with the Médecins du Monde
(MdM), France, as a Medical Coordinator, in one of the hotbeds of this epidemic in the
northern Myanmar.
According to the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Burma is
classified as one of Asia’s HIV/AIDS epicentres. With an HIV/AIDS prevalence of 2 percent in
the adult population, it ranks third among hardest hit nations in the region, behind Cambodia
and Thailand. Decades of economic decline and political isolation have contributed to low
investment in health care and increased high-risk behaviours, which favour the spread of
HIV in Burma. In the region where I work, few years ago about 95% of injecting drug users
(IDUs) used to be HIV positive. It is due to its proximity to the ‘Golden Triangle’ notorious
for its Opium cultivation and trafficking. Myanmar is 2nd highest producer of opium in the
world after Afghanistan a tradition that was introduced by the British couple of centuries ago
to use as a cheap currency for trading with Asian countries.
MdM started working here about 12 years ago and since the last 5-6 years has been focussed
on battling the menace of HIV/AIDS in the high risk groups of IDUs and commercial sex
workers (CSWs). My program as mentioned works with the high risk marginalised groups of
IDUs and CSWs in the northern province of the country called Kachin. MdM has been doing
some ground breaking work and has been the pioneers in the region in the Harm Reduction
strategy for HIV prevention among IDUs. For those who are unaware, Harm Reduction
means, recognising the reality of drug use : that some drug users will not stop using drugs
despite the risk of HIV/AIDS and other blood borne viruses.
Harm reduction in relation to drug use means reducing the harmful consequences of drug
use without necessarily reducing drug consumption. The major harmful consequences of
drug use include blood borne viruses such as HIV/AIDS, Hepatitis B and C, overdose,
various other medical and psychological conditions, and involvement in criminal and other
antisocial activities. Harm reduction policies, strategies and activities aim to reduce other
negative consequences such as:
23
• The social and economic costs of widespread drug use within the community as a whole
• The economic costs of treating people infected with HIV/AIDS
• The legal costs associated with the justice system and the imprisoning of drug users
• The criminalisation of drug use resulting in fear of persecution, human rights abuse, further
marginalisation and denial of basic health care and other social services.
Some of the harm reduction interventions are:
• Information programs informing IDUs of the risks
• Establishment of drug treatment and substitution programs
• Outreach programs and peer education
• Provision of sterile needles and syringes, distribution and disposal programs
• Over the counter sales of injecting equipment
• Voluntary counselling and testing for HIV among IDUs
• Access to primary health care
• Removing barriers to safer injecting – laws and police practices
• Targeting special groups: for example, prisoners, ethnic minorities and women
In a country that has been denying the existence of HIV AIDS for quite sometime (only ~2-3
years ago it finally acknowledged HIV being a national priority) and having a totalitarian
type of rule, it has been a struggle to manage day to day activities for INGOs like us. Years of
hard and soft advocacy/diplomacy and changes are finally giving some ray hope for fight
against HIV and other killer diseases like TB & malaria.
With several years of harm reduction with IDUs, condom promotion & STI management in
CSWs all bundled into a comprehensive package of care, has started to show some decline in
HIV among these high risk groups. HIV prevalence has declined to around 55% among IDUs
and about 30% in CSWs. Now with methadone substitution therapy for IDUs and ARV for
PLWHAs the program is going to provide all the spectrum of needs of the patients. Inspired
by ICHD I have initiated some moves towards sustainability of the program by involving
local stakeholders which wasn’t there before. This has been appreciated by one of our donors
NOVIB (Oxfam Holland) for which I was last month invited to their HQ at the Hague to
further develop this component.
Professionally it has been a very rewarding time for me, as it gave me the opportunity to
directly apply many of the concepts and skills I learnt during the ICHD. I am thankful to the
wonderful faculty who taught me things like Causal, Operational & Vertical Analysis, FLHS,
LHS, and Health Policy & Development etc. that I apply all the time and much appreciated
by my colleagues (I don’t tell them the secret where I learnt them).
24
It’s all their own fault
Ludwig Apers (ICHD 1997-1998)
Ils n’ont qu’à s’en prendre à
eux-mêmes
Ludwig Apers (ICHD 1997-1998)
Since time immortal mankind has tried to
explain why illness were bestowed on
individuals, families or entire communities.
The big “why ?” was never far away
whenever suffering was experienced or
observed. Why is it that someone starts
coughing, loses weight and eventually
succumbs, why he and not me, and if me as
well, why us and not them ? When no
answers could be found, the obvious answer
was that it was the will of Allah, or God, or
Jahweh or Tor or the ancestors, in any case,
somebody or something that relieved the
community of finding a more adequate
answer by itself.
Depuis la nuit des temps, l’humanité a essayé
de comprendre pourquoi la maladie
s’abattait sur les individus les familles ou les
communautés. Le « pourquoi ? » surgit
souvent dès que la souffrance est ressentie ou
observée. Pourquoi quelqu’un commence-t-il
à tousser, à perdre du poids et même
succombe ? Pourquoi lui et pas moi ? Et si
moi aussi pourquoi nous et pas eux ? Quand
aucune réponse ne pouvait être trouvée,
l’explication était de dire que c’était la
volonté d’Allah, de Dieu, de Yahvé, de Thor
ou encore des ancêtres, dans tous les cas de
quelqu’un ou quelque chose qui épargne à la
communauté de trouver d’elle-même une
réponse plus adéquate.
When science developed it became possible
to answer more and more “why ?”’s. The
reason for suffering was a bacteria, or a virus,
or a malignant cell, or a blood clot, or a
genetic disorder, or another explanation. The
suffering remained the same, but at least
became understandable, less scary, and thus
more manageable. No need anymore to find
an answer from above, the answer lies
within, the answer can be found under the
microscope, and if we don’t find it, it’s only
because we didn’t search hard enough. But
with the discovery of the cause, also the art of
blaming the victim developed: “It’s all their
own fault” is a thought that happens to come
to the mind of many a nurse or doctor who is
in charge of a clinic dealing with Sexually
Transmitted Infections (STI). When the same
patient comes back for the fifth time within a
year with penile discharge because of
gonorrhoea, one might become a bit tired.
Once more, a swab will be taken and sent to
the laboratory, for the fifth time the patient
will be given pills and injections, once more
he will be explained that he should practice
safe sex. Knowing that within a couple of
months he will be back with another Sexually
Le développement de la science a permis de
répondre à de plus en plus de « pourquoi ? ».
Les causes des souffrances étaient des
bactéries, des virus, des cellules malignes, un
embolie, un désordre génétique ou
quelqu’autre explication. La souffrance
restait la même, mais au moins devenait
compréhensible, moins effrayante et donc
plus aisée à gérer. Plus besoin de trouver une
réponse aux cieux, elle se trouve parmi nous,
et peut être trouvée à l’aide du microscope ?
Et si on ne la trouve pas, c’est qu’on n’a pas
cherché assez. Mais avec la découverte des
causes des maux, l’habitude de rejeter la
faute sur les victimes c’est développée : ‘Ils
n’ont qu’à s’en prendre à eux-mêmes’ est une
idée qui finit par germer dans la tête de
beaucoup d’infirmier et de médecins
travaillant dans un service spécialisé de prise
en charge des maladies sexuellement
transmissibles (MST). Quand le même patient
revient pour la cinquième fois cette année
avec un écoulement pénien dû à une
gonorrhée, on peut en avoir assez. Une fois
de plus un prélèvement sera fait et envoyé au
laboratoire, pour la cinquième fois le patient
recevra des injections et un traitement oral, et
25
26
Transmitted Disease. Frustrating, but quite
recognisable for a lot of health workers,
whether they work in the industrialised
world or the developing world. For the bugs
it’s all the same, they are cosmopolitan, and
so is sexual pleasure.
de nouveau on lui expliquera qu’il doit
pratiquer le sexe sans risques, tout en sachant
que d’ici quelques mois il reviendra avec une
autre MST. C’est frustrant et plus d’un
travailleur de santé s’y reconnaîtra, qu’il
travaille en pays en développement ou
industrialisé. Pour les microbes c’est pareil,
ils sont cosmopolites, tout comme le plaisir
sexuel.
In many a country the treatment of these
ailments is free for the patient. No financial
barriers should withhold anyone from
treatment, otherwise numbers will continue
to rise, and the infected patient can continue
to transmit the disease to some more
innocent or not so innocent victims. That’s
the epidemiological rationale behind it. But
this logic is not necessarily supported by
every member of the community. “It’s all
their own fault, why should the community
continue to bear the financial burden of their
treatment, so that the sinners can continue to
pursue their egoistic pleasures ?” is a
consideration that is not only thought silently
by many, but expressed openly by some.
Dans beaucoup de pays, le traitement de ces
épisodes est gratuit pour le patient. Aucune
barrière financière ne doit empêcher
quiconque d’accéder au traitement sinon le
nombre d’infectés croîtrait et ils pourraient
continuer à transmettre l’infection à d’autres
victimes plus ou moins innocentes. C’est la
logique épidémiologique qui soutient cette
gratuité du traitement. Mais cette logique
n’est pas spécialement partagée par tous les
membres de la communauté. ‘Ils n’ont qu’à
s’en prendre à eux-mêmes’, pourquoi la
communauté devrait-elle continuer
supporter le coût de leurs traitements alors
que les « pécheurs » continuent à rechercher
égoïstement leur plaisir. Cette une opinion
que beaucoup ont en leur for intérieur alors
que certains l’expriment ouvertement.
In our own STI clinic in the Institute of
Tropical Medicine, we observe a rise in
Syphilis and Lymphogranuloma Venereum
cases, among others in homosexuals who are
on Antiretroviral Treatment. Patients who
come every three months for their follow-up,
who receive every three months a health talk
by a doctor, nurse or therapy counsellor, who
are suffering an incurable disease for which
they receive treatment at a cost of 500 Euro
per month, fully paid by the society. Still they
get infected with yet another STI, necessarily
as a result of their own behaviour. And the
society pays for yet another set of pills or
injections so that they are cured and can get
infected again. Quite amazing.
A l’Institut de Médecine Tropicale, dans
notre consultation pour les MST, nous
observons une augmentation des cas de
syphilis et de lymphogranulome vénérien
entre autre parmi les patients homosexuels
sous traitement antiretroviral. Des patients
qui viennent tout les trois mois pour leur
suivi, et qui bénéficient chaque fois d’un
entretien avec le médecin, l’infirmier ou le
thérapeute, qui souffrent d’une maladie
incurable pour laquelle ils reçoivent un
traitement de 500 €/mois complètement pris
en charge par la collectivité. Et malgré tout,
ils s’infectent encore d’une autre MST,
résultat de leur propre comportement. Et la
société paie pour un nouveau traitement, des
injections, de telle sorte qu’ils puissent guérir
et s’infecter encore. Très étrange.
Doing a ward round in a western hospital is
an interesting activity, if one wonders why
all those patients are there. Mostly because
it’s their own fault.
Faire un tour de salle dans un hôpital
occidental est très intéressant, surtout si on se
demande pourquoi tous ces patients sont
hospitalisés.
Let’s start with cardiovascular diseases: the
patient who just received his third coronary
bypass, is a manager, suffering from
hypertension since ten years, who had a high
cholesterol for which he received treatment
worth 35 Euro per month, and received a
health talk, warning of the dangers of
continuing his unhealthy lifestyle at every
possible occasion. Still he continued his
stressful life until he had his first heart attack.
And his second. And his third. Repaired at a
cost of thousands of Euros per operation,
paid by the society. To get him back on his
feet to fall in an armchair to answer five calls
a minute and have another five course
cholesterol-rich business lunch at noon.
Let’s continue the round and see the patient
with liver cirrhosis because of alcohol, the
uncontrolled diabetes patient because of
overweight and naturally, the smoker who is
on chemotherapy for his lung cancer. It’s all
their own fault. Not so in orthopedics ? What
about the patient who has just returned from
theatre, after a complicated operation with
lots of ironwork and carpentry because of a
spiroid fracture of the femur. The guy found
it his duty to travel to Switzerland to risk his
life on the snowy slopes of the Alps, straight
into the helicopter that flew him and his
broken leg to the nearest operation table. To
be treated by a surgical team at a cost of
thousands of Euros, paid by the
understanding society just to get him on his
skis again. Quite amazing indeed.
Commençons avec les maladies cardiovasculaires : le patient qui vient de subir son
troisième pontage coronarien est un manager
souffrant d’hypertension depuis dix ans, il a
un taux de cholestérol élevé pour lequel il
reçoit un traitement qui coûte 35€ par mois.
A de nombreuses occasions il a aussi reçu de
précieux conseils de santé le mettant en
garde contre la poursuite de son mode de vie
peu sain. Malgré cela il continue sa vie
stressée jusqu’à son premier infarctus, et son
deuxième, et son troisième! Requinqué à
raison de plusieurs milliers d’euro par
opération -à charge de la collectivité-, il peut
retourné dans son fauteuil de directeur,
répondre à cinq appels par minute et
participer à un autre déjeuner de travail
composé de nombreux plats riches en
cholestérol.
Continuons le tour et voyons le patient
souffrant d’une cirrhose du foie due à
l’alcool, le diabétique incontrôlable à cause
de son surpoids et évidemment le fumeur
sous chimiothérapie pour son cancer du
poumon. ‘Ils n’ont qu’à s’en prendre à euxmêmes’. Et en orthopédie est-ce différent ?
Qu’en est-il du patient qui sort du bloc
opératoire, après une opération compliquée,
nécessitant la pose de plaque et vis métalliques à cause d’une fracture spiroïdale du
fémur. Le gars pensait de son devoir de
voyager en Suisse pour risquer sa vie sur les
pentes neigeuses des Alpes et de terminer
droit dans l’hélicoptère qui le ramène lui et sa
jambe cassée à la plus proche table d’opération, où il sera traité chirurgicalement pour
des milliers d’euros, payés par une société
compréhensive, juste pour qu’il puisse
remonter sur ces skis. Vraiment étonnant en
effet.
No, this enumeration doesn’t lead to
anywhere. Except to the observation that
spontaneously we feel more sympathy for
one patient as compared to another. It is as
though we have the feeling that certain
illnesses are more someone’s own fault than
others. Based on our own feeling of what is
just and unjust. Or what the society regards
as just or unjust. Based on ethics, if ethics are
the yardstick by which the community
measures what is ‘right or wrong’. On that
Non, cette énumération ne nous mène pas
nulle part, sauf peut-être à considérer que
spontanément nous éprouvons plus de
sympathie pour un patient plutôt qu’un
autre. C’est comme si nous avions le
sentiment que certaines maladies plus que
d’autres sont la fautes des gens eux-mêmes.
Basé sur notre sens de ce qui est juste ou non,
ou de ce que la société estime tel en se basant
sur l’éthique comme mesure du « bien et du
mal ». Sur cette échelle éthique, les Maladies
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28
ethical scale, Sexually Transmitted Diseases
are on the extreme end as opposed to, say,
cancer in children, that is situated on the
extreme other end. Sinners, who are suffering
because of their hedonistic pursuing of
physical pleasures, as opposed to innocent
victims of a cruel disease, imposed on them
by an unjust, blind fate.
Still both are suffering, and suffering is what
the health worker tries to relieve, regardless
of the cause. The only ethical consideration
that counts is that the suffering patient needs
help, help from the health workers’ technical
skills to cure him or to care for him. The
health worker is immune for any other
consideration. He treats the murderer who
happened to kill for money and needed a few
stitches for the cut he sustained in the
process. The doctor does the stitching and the
nurse gently puts the dressing and the
murderer continues his flight. A caricature
that certain organisations even made as their
philosophy : emergency aid workers who
treat victims of political violence or war
when they are in one camp, and treat the
instigators of political violence and war when
they are kidnapped into the other camp. Cure
the soldier, so that he can continue to wound
others. For them, there are no ‘good guys’ or
‘bad guys’, only suffering people who need
help. Certainly, an attitude that deserves the
Nobel Prize.
Sexuellement Transmissibles sont à l’opposé
par exemple du cancer chez l’enfant qui se
situe à l’autre extrême : les « pécheurs » qui
souffrent du fait de leur poursuite hédoniste
du plaisir physique opposés aux innocentes
victimes d’une maladie cruelle qui s’abat sur
eux du fait d’un sort aveugle et injuste.
Cependant les deux éprouvent de la
souffrance, et le travailleur de santé est
justement là pour la soulager, quelqu’en soit
la cause. La seule considération éthique qui
compte est que le patient a besoin d’aide, de
l’aide du travailleur de santé dont l’habileté
peu le guérir ou le soigner. Le travailleur de
santé est sourd à toute autre considération. Il
traite le meurtrier qui a agit pour de l’argent
et a besoin de quelques points de sutures
pour la blessure qu’il s’est faite en
commettant son acte. Le docteur suture,
l’infirmière pose doucement le pansement et
le meurtrier continue son parcours. Une
caricature que certaines organisations
utilisent même comme leur philosophie : des
travailleurs de l’aide d’urgence qui traitent
les victimes des violences politiques ou des
guerres lorsqu’ils sont dans un camp et qui
traitent les instigateurs des violences et des
guerres lorsqu’ils sont kidnappés par l’autre
camp. Guéris le soldat pour qu’il puisse
continuer à blesser les autres. Pour eux il n’y
a pas de ‘bons’ ou de ‘mauvais’ types,
seulement des gens souffrant et ayant besoin
d’aide. Une attitude qui mérite pour sûr le
Prix Nobel.
The public health worker however adds a
few more considerations : first there is the
notion of prevention. Prevention is about
what one should do and should not do, to
avoid illness and suffering. But there are
limits : prevention ends where individual
freedom starts. The patient may be informed
about what is good for his health, what is
bad, and what the risks are of certain
behaviour, but the patient is free to make his
own choices. To a certain extent, an extent
that is decided by the society. Because there
is another element that the public health
worker brings in : the cost of the care.
Depending on the degree of development of
the society, the solidarity principle will
guarantee that the cost of the cure will be
Le travailleur de santé publique ajoute
quelques considérations, et d’abord la notion
de prévention. La prévention aborde ce que
quelqu’un devrait faire ou pas pour éviter
maladie et souffrance. Mais il y a des limites :
la prévention s’arrête où la liberté
individuelle commence. Le patient peut être
informé de ce qui est bon pour sa santé et des
risques de certains comportements, mais le
patient est libre de faire ses propres choix,
jusqu’à un certain point, un point décidé par
la société. Et ce parce qu’il y un autre élément
que le travailleur de santé prend en compte :
le coût des soins. En fonction du degré de
développement de la société, le principe de
solidarité fera que le coût du traitement est
réparti sur l’ensemble des membres de la
spread over all members of the society, by
means of insurance schemes or mutualities.
Society will force its members to wear a
safety belt, to reduce the physical damage to
the driver in case of a road traffic accident,
but certainly also to reduce the financial cost
to restore the physical damage. And there is a
third consideration: the right of the healthy to
stay healthy. The smoker will be forbidden to
smoke in public places to protect the nonsmokers from the dangers of passive
smoking. The individual freedom to
knowingly destroy ones lungs is curtailed by
the law-maker and limited to the smoker’s
own house or public toilet, provided there is
no smoke-detector. The rights of the
individual are clashing with the rights of the
society, so the law-maker interferes. The
patient suffering from multi-resistant
Tuberculosis is isolated in a high security
bedroom until it is 105% certain that he is not
infectious anymore. No mercy, the law is
hard, but it’s the law.
société au moyen d’assurances ou de
mutuelles. La société va obliger ses membres
à porter une ceinture de sécurité pour
diminuer, en cas d’accident de roulage, les
dommages corporels du conducteur, mais
aussi certainement pour réduire les coûts
inhérents à la prise en charge des dommages.
Il y a un troisième élément : le droit pour la
personne en bonne santé de le rester. On
interdira de fumer dans les lieux publics
pour protéger les non-fumeurs des dangers
du tabagisme passif. La liberté de se détruire
les poumons en toute connaissance de cause
est restreinte par le législateur qui la limite à
la maison même du fumeur ou aux toilettes
publiques, pourvu qu’elles n’aient pas de
détecteur de fumée. Les droits individuels se
heurtent aux droits de la société, alors le
législateur intervient. Le patient souffrant de
tuberculose multi résistante est isolé dans
une chambre de haute sécurité jusqu’à ce
qu’on soit certain à 105%, qu’il n’est plus
infectieux. Pas de pitié : la loi est dure, mais
c’est la loi.
But seemingly applied on an at random base.
The sexually very active may continue to
have 100 partners a year, even when he is
HIV positive and is treated for 5 other STI
episodes in the same year. The freedom to
express one’s sexuality prevails over the
rights of the healthy partners to remain
healthy. Unless the society is naïve enough to
suppose that every patient will be so gentle
as to inform all his partners about his status
before committing the act with informed
consent. Knowing that sex in high risk
settings is often linked to alcohol and drug
use makes this quite an unrealistic
hypothesis.
Mais apparemment, elle est appliquée au
hasard. Une personne très active
sexuellement, peu continuer à avoir 100
partenaires par an, même s’il est positif pour
le VIH et s’il a été traité pour 5 autres
épisodes de MST durant cette même année.
La liberté de l’un d’exprimer sa sexualité
prévaut sur la liberté de ses partenaires sains
de le rester. Sauf si la société est
suffisamment naïve pour croire que chaque
patient sera assez aimable d’informer tout ses
partenaires de son statut avant de passer à
l’acte avec leur consentement éclairé. Sachant
que la sexualité dans des situations à haut
risques est souvent liée à l’usage d’alcool ou
de drogue, cette hypothèse devient très
irréaliste.
The tension between individual rights and
the responsibility of the society to protect its
members… No easy debate, and the outcome
differs from state to state. In one state it’s not
allowed to drive a car after one drop of beer,
in the neighbouring state one may take three
pints. In one state a HIV positive patient will
be admitted in a nursing home to protect
even virtual partners, in the neighbouring
La tension entre les droits individuels et la
responsabilité de la société de protéger ses
membres … voilà un débat malaisé qui se
conclut différemment d’un pays à l’autre.
Dans un pays il est interdit de conduire si on
ingurgité la moindre goutte d’alcool alors
que dans le pays voisin trois bières sont
tolérées. Dans un état le patient VIH positif
sera placé en maison de soins pour protéger
29
30
state it’s not even accepted to inform existing
partners in an anonymous way. If there are
explicit rules and regulations that try to
minimise health risks, they are, in most
societies, the result of a democratic process :
they have been put into law by the
representatives of that society, ideally after a
well documented debate in which all the
pro’s and con’s have been extensively
argued. If the rules and regulations are the
result of a democratic consensus, should the
society carry the financial burden of all that
still goes wrong? If the society decides to be
permissive and liberal, and decides not to
vote a law that forbids the HIV positive
prostitute to carry out her sexual work, then
it should also take care of all those whom she
infects further. Because, after all, then this
(re)infection becomes everybody’s fault…
même ses partenaires virtuels, dans l’autre il
n’est même pas accepté d’informer les
partenaires de manière anonyme. S’il y a des
lois et des règles explicites pour diminuer les
risques sanitaires, elles sont, dans la plus part
des sociétés, le résultat d’un procédé
démocratique. Elles ont été édictées par les
représentants de cette société et dans le
meilleur des cas après un débat bien
documenté où le pour et le contre ont été
largement argumentés. Quand lois et règles
sont le résultat d’un consensus démocratique,
la société doit-elle supporter la charge
financière de tout ce qui malgré tout va mal ?
Si la société décide d’être permissive et
libérale, et n’édicte pas de loi pour empêcher
un(e) prostitué(e) de continuer son travail
sexuel, alors elle doit continuer à prendre
soins de tout ceux qu’il ou elle aura infecté,
puisque alors la réinfection deviendra la
faute de tous…
The author wants to thank Dr. Sigrid Sterckx,
Professor in Ethics at the university of Ghent,
for her invaluable comments after a critical
reading of an earlier version.
L’auteur voudrait remercier le Dr Sigrid
Sterckx, Professeur d’Ethique à l’Université
de Gand, pour ses précieux commentaires
après lecture critique d’une version
précédente.
Mali : rencontre du RIAC à Koulikoro en décembre ‘04
Monique Van Dormael
Les 21 et 22 décembre 2004 a eu lieu à Koulikoro (Mali) une importante rencontre d’anciens
participants du CIPS. Elle était organisée en coordination avec les Journées Médicales
Régionales de Koulikoro, sur l’invitation du Directeur Régional de Koulikoro, Dr Sory Bamba
(CIPS ‘98-‘99). Le même jour s’est aussi tenue l’assemblée générale de l’Ordre des Médecins.
La Ministre de la Santé, Madame Maiga, a officiellement inauguré ces rencontres.
Les anciens Cipsiens maliens sont à l’origine de cette rencontre, rejoints dans leurs réflexions
par d’autres anciens travaillant au Mali. Ce groupe de préparation avait déjà eu l’occasion de
se concerter de manière informelle à plusieurs reprises, et a profité de l’opportunité des
journées de rencontre de Koulikoro pour organiser la réunion des Cipsiens.
La réunion a rassemblé près de 80 participants dont une dizaine d’anciens du CIPS. C’était en
soi une innovation car pour la première fois un dialogue s’instaurait entre médecins
d’horizons aussi différents : services centraux du Ministère, représentants de l’Ordre des
Médecins, autorités régionales, médecins de cercle, médecins de campagne, médecins privés,
représentants d’institutions internationales… , et ce dans une ambiance de dialogue et
d’appui mutuel.
La première journée a permis d’entendre trois communications et d’en débattre. Lasseni
Konate (CIPS ’86-’87), inspecteur en chef de la santé, a abordé le thème suivant : « Les Ordres
professionnels de la santé et les associations de professionnels de la santé ». Il a insisté sur
l’importance du rôle de l’Ordre, en appui au Ministère, pour la régulation de la profession.
Ensuite, Monique Van Dormael a présenté une communication basée sur une publication de
Jean-Pierre Unger. Le propos traitait des dangers des politiques internationales de
coopération consistant à appuyer les Ministères de la Santé dans des programmes spécifiques
de lutte contre certaines maladies et de confier les soins de santé polyvalents au secteur
privés; le développement communautaire de services de santé à finalité publique était
proposé comme alternative. Enfin Yacouba Kone (CIPS ’02-’03) a présenté une
communication intitulée : « Le médecin au premier échelon en milieu rural au Mali : enjeux et
perspectives. Le cas des Médecins de campagne ». La discussion a permis de clarifier certains
malentendus concernant les médecins de campagne au Mali et de discuter des conditions
d’une collaboration fructueuse sur le terrain entre équipe cadre de district et médecins de
campagne.
La seconde journée, présidée par le Dr Mamadou Namory Traoré, Directeur Régional de
Mopti, (CIPS ’96-’97), fut introduite par un exposé du Dr Sory Bamba sur le fonctionnement
du système de soins au Mali et les enjeux pour l’améliorer. Le débat, animé, a permis
d’aborder sans langue de bois des questions telles que la multiplicité et l’incoordination
d’instructions venant « d’en haut » ou la difficile intégration des programmes verticaux. Un
intérêt pour développer des activités de recherche et de recherche action au niveau de la
pratique quotidienne s’est manifesté. En fin de rencontre les participants se sont montrés
enthousiastes pour répéter cette expérience dans le futur et pour lui donner un caractère
d’échange d’expérience, de discussion et de débat à propos de problèmes de terrain et de
méthodes de recherche.
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Desde Bolivia: primer
encuentro nacional de los
alumnos del CIPS / ICHD
32
Bolivie : première rencontre
nationale d’anciens
du CIPS / ICHD
Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet
Oscar La Fuente, Jean Van der Vennet
La reunión empezó con una pregunta
humorística: cómo los bolivianos podrían
hacerse dueño de los ferrocarriles chilenos?
Bueno, la pregunta parece poco verosímil
cuando se conoce el estado de pobreza en el
cual se encuentra Bolivia en este momento.
La respuesta podría ser privatizando los
servicios de salud…por supuesto es una
broma. Una broma que se entiende cuando
uno se recuerda que la red occidental de los
ferrocarriles bolivianos fue privatizada en
manos de ‘Cruz Blanca’ una empresa privada
chilena aseguradora en salud… Pero
también esta broma permite introducir la
discusión muy seria que tuvieron una
quincena de ex-participantes bolivianos del
CIPS durante el primer encuentro de su
asociación, en Santa Cruz de la Sierra los días
9 y 10 de diciembre pasado. La reunión tenía
como tema principal la discusión de los
efectos posibles de las tendencias hacia la
privatización del sistema boliviano de salud
que fue preparada por unos encuentros
informales de un pequeño grupo representantes de las tres regiones del país: La Paz,
Santa Cruz y Cochabamba. En segunda
intención los organizadores apuntaban a
sentar las bases de la asociación boliviana de
salubristas de la escuela de Amberes.
La réunion a commencé par une question
humoristique : comment les Boliviens
pourraient-ils devenir propriétaires des
chemins de fer chiliens ? Bon, la question est
peu vraisemblable quand on connaît l’état de
pauvreté dans lequel se trouve en ce moment
la Bolivie. La réponse pourrait être « en
privatisant le système de santé »… bien sûr
c’est une blague. Elle se comprend quand on
se rappelle que le réseau occidental des
chemins de fer boliviens a été privatisé au
profit de ‘’Cruz Blanca’’, un entreprise privée
chilienne spécialisée dans l’assurance santé.
De l’humour qui permet d’introduire une
discussion très sérieuse à laquelle participèrent une quinzaine d’anciens du CIPS/
ICHD lors de la première rencontre de leur
association qui a eu lieu les 9 et 10 décembre
2004 à Santa Cruz de la Sierra. La réunion
avait comme thème central la discussion des
effets possibles des tendances à la privatisation du système de santé bolivien. Elle a
été préparée par des rencontres informelles
d’un petit groupe représentant trois régions
du pays : La Paz, Santa Cruz et Cochabamba.
Le deuxième but de la réunion était de jeter
les bases de l’association bolivienne des
responsables de santé publiques partageant
les idées de l’École d’Anvers.
En este evento se contaron con diferentes
ponencias que abarcaron las políticas de
salud actuales en Bolivia, los planes de las
organizaciones internacionales como el Banco
Mundial, el Fondo Monetario Internacional y
el Banco Interamericano para el Desarrollo.
Las diferentes reformas que fueron
implementadas en Bolivia volvieron a ser
ubicadas en esta visión, lo que permitió
entender mejor las limitantes y engaños.
Algo impactante de las presentaciones fue
saber que las reformas sucesivas de salud
fueron concebidas en Washington o en
oficinas centrales del gobierno de Bolivia, por
Différentes présentations ont abordé les
politiques boliviennes actuelles et les plans
des organisations internationales comme la
Banque Mondiale, le Fonds Monétaire International, la Banque Interaméricaine pour le
Développement. Les différentes réformes
mises en marche en Bolivie ont été replacées
dans cette vision ce qui a permis de mieux en
comprendre les limites et les pièges. Ce qui a
sans doute été le plus significatif lors de ces
présentations, c’est de se rendre compte que
les réformes successives ont toutes été
imaginées à Washington ou dans des
bureaux centraux du gouvernement de
personas alejadas de la realidad en el terreno
de la salud. El análisis de los efectos de las
reformas no demuestra una mejoría
significativa del desempeño de los servicios y
la repetición de reformas “importadas” hace
pensar que los tecnócratas raramente
observan los hechos: más que a menudo las
decisiones son tomadas por razones
ideológicas.
Bolivie, par des personnes très éloignées de
la réalité du terrain. L’analyse des effets des
réformes ne fait pas apparaître d’amélioration sensible de la manière dont les services
de santé remplissent leur rôle. La répétition
de ces réformes « importées » fait penser que
les technocrates observent rarement les faits :
plus que souvent les décisions sont prises
pour des raisons idéologiques.
También se contó con la participación de
representantes de municipios tanto urbanos
como rurales del departamento de Santa
Cruz que enfocaron las políticas de salud
actuales en Bolivia desde su operativización
y se pudo evidenciar que la municipalización
de la salud tiene problemas estructurales,
coyunturales y las estrategias de solución no
son las mejores ya que no hubo consenso
entre los actores (Ministerio de Salud,
Municipios y Operativos del Sistema de
Salud) acerca de cuales serian los puntos de
convergencia para crear redes eficientes de
salud. Por otro lado la decisión política de la
Reforma en Salud para el país se diluye
debido a uno de los factores más comunes
como es la intromisión política partidaria que
ocasiona una serie de incoherencias en la
búsqueda de solución a los problemas de los
pueblos.
On a aussi pu compter sur la participation de
représentant de municipalités urbaines et
rurales du département de Santa Cruz qui se
centrèrent sur les politiques de santé
actuelles du point de vue de leur opérationnalisation. On a pu montrer que le
processus de municipalisation de la santé
rencontre des problèmes structurels, conjecturels et que les stratégies pour les résoudre
laissent à désirer du fait de l’absence de consensus entre les acteurs (Ministère de la
Santé, Municipalités et Acteurs du système).
Absence de consensus par exemple sur les
stratégies pour créer des réseaux de santé
efficaces. Par ailleurs la décision de réformer
le système de santé du pays se dilue à cause
de facteurs très communs comme l’immixtion de la politique partisane qui entraîne
nombres d’incohérences dans la recherche de
solutions aux problèmes des gens.
En esos términos la discusión mostró un
ánimo entre los presentes para organizarse
en una red de ex/becarios del IMT, de tal
modo que el grupo pueda influir sobre las
decisiones tomadas en el sector de salud de
Bolivia. En conclusiones, todos comparten la
idea de que en Bolivia no faltan teorías o
conceptos para imaginar un mejor servicio de
salud: falta hacer manifiesto las buenas
demostraciones de terreno. Esta falta de un
enfoque realístico de la problemática en
salud desde los municipios sean urbanos o
rurales, los convierte en un terreno virgen
para posibles acciones que pongan en
práctica el pensamiento de la escuela de
Amberes, con la recomendación de que las
ideas propuestas para las reformas futuras
sean sometidas a ensayos previamente a su
posible generalización.
La discussion a montré parmi les présents un
désir de s’organiser en un réseau d’ex
participants de l’IMT, de telle sorte que le
groupe puisse avoir une influence sur les
décisions prises dans le secteur de santé de
Bolivie. En conclusion, tous partagent l’idée
qu’en Bolivie il ne manque ni concepts ni
théories, mais qu’il faudrait mieux de faire
connaître les bonnes expériences de terrain.
Cette absence d’approche réaliste de la
problématique de santé de la part des
municipalités, urbaines comme rurales,
convertissent ces dernières en terrains
vierges pour de possibles stratégies mettant
en pratique la pensée de l’École d’ Anvers.
Avec la recommandation suivante : que les
réformes futures soient soumises à des essais
de terrain avant d’être éventuellement
généralisées.
33
Faible fréquentation des formations sanitaires au Burkina Faso
et rôle du travailleur social
Apollos Nebardoum Derguedbe (CIPS 2002-2003, tuteur 2004-2005)
Introduction
La fréquentation ou l’utilisation dʹune structure sanitaire peut être défini de plusieurs
manières, pourvu que tout le monde sʹentende sur la définition retenue. Dans tous les cas, elle
est unanimement reconnue faible au Burkina Faso. Cela nʹest pas dû au hasard, mais
sʹexplique bien par un certain nombre de facteurs. Comment peut-on améliorer l’accès, et
quelle pourrait être, dans ce domaine, la contribution du travailleur social ?
Il existe plusieurs façons dʹapprécier la fréquentation dʹune structure sanitaire, la manière la
plus usitée est, pour une aire de responsabilité donnée, de considérer le nombre de nouveaux
cas de maladies par habitant et par an. Actuellement (et presque depuis les 5 dernières
années) au Burkina Faso l’utilisation est peu élévée : en moyenne 0,22 nouveaux cas par
habitant et par an pour tout le pays. Cela témoigne de difficultés d’accès ou de problème
d’accessibilité. Que se passe -t-il ? Quelles sont les réalités socio-culturelles et économiques
des populations dʹune zone qui peuvent expliquer cette situation ?
L’exemple du district sanitaire de Sindou dans la Léraba
Cʹest un district situé à lʹextrême ouest méridional du Burkina. Il est limité à lʹest par la
Comoé, au nord par le Kénédougou, au sud par la frontière avec la Côte dʹIvoire et à lʹouest
par la frontière avec le Mali. Il a une population de 120 000 habitants répartie sur une
superficie de 3118 km2, soit une densité de 38 habitants au km2. Le taux dʹaccroissement
naturel de la population est de 3,2%. Les femmes représentent 53% de la population.
Lʹagriculture et lʹélevage constituent les principales activités économiques des populations
qui se répartissent en 3 principales ethnies : les Sénoufos, les Dioulas et les Turkas. Les
tradipraticiens constituent le premier recours de soins pour la majorité de la population. Le
district dispose dʹune vingtaine de formations sanitaires, toutes publiques et d’un Centre
Médical avec Antenne chirurgicale (CMA) dont malheureusement le bloc opératoire nʹest
jusque-là pas fonctionnel. 70% de la population vit dans un rayon moyen de 10 km dʹune
structure de santé. Le taux de fréquentation des formations sanitaires est de 0,28 nouveaux
cas/habitant/an.
Les facteurs influençant la fréquentation
• Lʹaccessibilité: quʹelle soit géographique, financière, culturelle (acceptabilité),
temporelle ou organisationnelle
• La qualité des soins
• La redevabilité (responsabilité des soignants) ou ʺaccountabilityʺ
• Le ʺresponsivenessʺ (ou réactivité)
• Les soins centrés sur le patient (globalité) ou ʺpatient centered careʺ
• La continuité des soins
• Lʹintégration des services et des soins
• Le degré de congruence (ou de parallélisme) entre lʹoffre et la demande des soins
• Lʹéquilibre entre les besoins ressentis et les besoins exprimés
• La force des croyances et des ʺus et coutumesʺ locales et le niveau de fatalisme
• Le niveau de complémentarité entre ʺmédecine traditionnelleʺ et médecine
ʺmoderneʺ
34
Comment agir sur ces facteurs ?
• Renforcer lʹamélioration de lʹaccessibilité géographique en continuant à réduire le rayon
moyen dʹaccès aux premiers soins. Il ne faut donc pas se lasser de rapprocher
davantage les centres de santé des populations, tout en veillant bien sûr à un
minimum de population de responsabilité pour assurer un certain niveau de viabilité.
Cela nécessitera bien sûr des efforts supplémentaires en infrastructures et en
ressources humaines.
• Améliorer lʹaccessibilité financière. Il faudrait permettre aux plus démunis d’accéder en
pratiquant des tarifs de plus en plus bas; encourager les mutuelles et autres caisses de
solidarité; rationaliser la politique dʹassistance aux indigents (pratiquer une
discrimination positive des prix par exemple); instituer des pratiques type ʺRobin des
boisʺ de manière à ce que les plus riches contribuent plus financièrement pour
couvrir les plus pauvres; subventionner pour les plus démunis les médicaments
essentiels et génériques de base (chloroquine, aspirine, paracétamol, mébendazole
etc.) et le traitement des dix pathologies les plus courantes (paludisme, infections
respiratoires, parasitoses digestives, pathologies cutanées, diarrhées etc.)
• Améliorer lʹaccessibilité temporelle et organisationnelle en veillant à une meilleure
organisation des services et de lʹaccueil des patients, de manière à lutter efficacement
contre les ʺqueuesʺ et files dʹattente interminables qui découragent les uns et les
autres parce que leur consommant énormément de temps.
• Améliorer la circulation des patients dʹun service à un autre au sein dʹune même structure
de soins
• Améliorer lʹaccessibilité culturelle donc du coup lʹacceptabilité en évitant des pratiques en
contradiction avec les us et coutumes locaux (par exemple hospitalisation hommes et
femmes dans la même salle)
• Améliorer le niveau de redevabilité des soignants vis à vis de la population. Que les agents
de santé apprennent quʹils ne peuvent pas traiter les patients comme ils veulent et
quʹils peuvent avoir à en rendre compte (devant la justice par exemple – sʹil le faut). Il
faudrait donc les sensibiliser aux droits de lʹutilisateur en tant que client, mais aussi
et surtout intrinsèquement en tant que personne humaine.
• Améliorer la réactivité des services de santé: en développant des systèmes et des
procédures aptes à anticiper les besoins des utilisateurs.
• Faire la promotion dʹune médecine davantage centrée sur le patient en insistant sur la
notion selon laquelle ʺon ne traite pas seulement une maladie mais bien plus, on
soigne une personne humaine maladeʺ. Car trop souvent les agents de santé peuvent
se comporter comme si selon Stengers (1997) cité par Dujardin (2003)1 ʺ… le patient
idéal était celui qui laisse son cerveau à la maison pour envoyer son corps en
réparation à lʹhôpitalʺ. Et Dujardin lui-même dʹajouter : ʺtout se passe comme si dans
lʹinconscient des professionnels, le bon patient est celui qui demande le moins
dʹinformations, qui ne donne pas son avis et qui remercie la tête courbée et le regard
humble…ce que le médecin, ce quasi-Dieu… a fait pour lui.ʺ
• Travailler à une meilleure continuité des soins et une plus grande intégration des services
dans le système. Il faut donc éviter quʹil y ait des trous, le patient devant être pris en
charge intégralement dʹun niveau de soins à un autre; éviter quʹil y ait des
compartimentations trop étanches des différents services.
• Améliorer la dynamique demande et offre de soins. Lʹoffre de soins doit sʹefforcer de
répondre à des demandes bien ressenties et bien exprimées et non pas supposées.
1
Citations tirées du livre de B. Dujardin Politiques de santé et attentes des patients (2003)
35
•
•
•
Améliorer la collaboration et la complémentarité entre la médecine moderne et la médecine
traditionnelle. Lʹune et lʹautre, au lieu de se concurrencer doivent chercher à se
compléter harmonieusement. Il y a par exemple des pathologies pour lesquelles la
médecine traditionnelle de par son approche psycho- sociale, apporte des solutions
spectaculaires que la médecine moderne, parfois par trop biophysique, ne soupçonne
même pas.
Lutter contre les croyances néfastes, les tabous et le fatalisme : un vrai défi celui-là
Mais au-delà de tout cela il faudrait constamment améliorer la qualité des soins. Cela renvoie
aux compétences techniques, à lʹaccès aux services, à lʹefficacité, aux relations
interpersonnelles, à lʹefficience, à la continuité, à lʹinnocuité et aux agréments
(apparence des centres, du personnel et du matériel, ainsi que le confort physique, la
propreté et le caractère privé des lieux)2.
Le problème de lʹaccueil et de la qualité des soins se pose dans beaucoup de pays africains
comme le souligne Bruno Dujardin, et le Burkina Faso nʹy échappe point :
ʺ …Les normes de qualité ne sont pas respectées, on sʹarrange…Les malversations sont
fréquentes : passe-droits, cadeaux exigés, vente privée de médicaments du centre, achat de
ʺmédicamentsʺ dans les marchés et revente au centre de santé, détournement des patients
ʺrentablesʺ pour la consultation privée, trafics de certificats médicaux, ententes illicites avec
des laboratoires, etc. Pour sʹen sortir, les patients nʹont dʹautres solutions que dʹentériner le
système : ils louent les services, sʹabonnent à un infirmier, une sage-femme pour sʹassurer un
minimum dʹattentionʺ
Comment le travailleur social pourrait-il contribuer cette stratégie ?
• Aider les communautés à participer à la prise en charge de leur santé :
- sensibiliser les personnes pour quʹelles reconnaissent leurs droits et leurs devoirs
en matière de santé.
- sensibiliser les communautés pour quʹelles sʹorganisent sur une base
démocratique, afin de peser sur les décisions locales et régionales concernant la
prise en charge de leur santé.
- sensibiliser les communautés pour quʹelles développent un sentiment
dʹappartenance et dʹappropriation par rapport aux structures et aux offres de
soins de manière à atténuer le sentiment à leur égard comme quelque chose venu
dʹailleurs et imposé de lʹextérieur.
- militer pour une représentation des communautés au sein des instances sanitaires
dirigeantes locales et régionales (au niveau des centres de santé, des districts et
des directions régionales de santé).
• Lutter contre les tabous et les croyances qui font rejeter la médecine moderne. Par
exemple refus de vaccinations, refus de consultations médicales pour des pathologies
trop vite attribuées aux esprits et à un manquement aux ancêtres etc.
• Militer fortement pour une complémentarité entre médecine moderne et médecine
traditionnelle
- reconnaître la plus-value de la médecine traditionnelle dans certains domaines
spécifiques (surtout le domaine psycho-social)
- discriminer les vrais tradi-thérapeutes des charlatans de tous bords
- accorder un statut de vrai soignant aux tradi-thérapeutes qui auront fait leurs
preuves
- Valoriser la pharmacopée traditionnelle en cherchant à mieux lʹétudier pour
mieux la comprendre
2
36
Programme national dʹassurance qualité en santé. Burkina faso, Ministère de la santé (mai 2003)
-
•
Favoriser un système de référence/contre-référence pour certains patients, entre
tradi-thérapeutes et médecins modernes
Cette complémentarité est très importante et répond bien à la mission essentielle
des systèmes de santé telle que bien résumée par Dujardin : ʺ les systèmes de
santé ont pour but dʹoffrir des services et des soins de santé de qualité,
accessibles aux patients, à lʹensemble des individus, communautés et
populations, tout en respectant et favorisant lʹémergence de dynamiques sociales,
et en tenant compte de leurs caractéristiques socio-culturelles.ʺ3
Contribuer à lʹémergence dʹune législation forte, relative au respect de la personne et
à la qualité des soins dans les structures sanitaires
En effet, pour encore citer Bruno Dujardin, ʺ Sans contre-pouvoirs réels, la prépondérance du
corps médical dans le fonctionnement du système de santé, héritage pasteurien, peut
déboucher sur de graves abus.ʺ
Conclusion
En dépit des nombreux investissements réalisés dans le domaine de la santé au Burkina Faso
et des incessantes campagnes médiatiques, le constat est amer : la fréquentation des
formations sanitaires demeure faible. La moyenne en est de 0,22 nouveaux cas par habitant
par an.
Loin dʹêtre une fatalité, cette faible fréquentation sʹexplique par des facteurs robustes: socioculturels, économiques, structurels, infrastructurels, qualitatifs et organisationnels, liés aux
insuffisances mêmes des structures et du système de soins.
Pour y remédier, il convient de sʹattaquer à ces lacunes et particulièrement à la piètre qualité
des soins que délivrent les différentes formations sanitaires. Cette qualité qui laisse à désirer
est le plus souvent associée à un accueil médiocre, à quelque niveau de la pyramide sanitaire.
La contribution du travailleur social dans ce processus est essentielle : intervention auprès
des personnes, des communautés et des agents de santé; contribution à lʹémergence dʹune
forte législation relative au respect de la personne et à la qualité des soins par exemple. Car
selon Bruno Dujardin, ʺ …le renforcement du pouvoir des patients peut être associé à un
meilleur état de santé.ʺ4
3
4
Citation tirée du livre de Bruno Dujardin: Politiques de santé et attentes des populations( 2003)
Citation tirée du livre de Bruno Dujardin: Politiques de santé et attentes des patients (2003)
37
Looking Back
Paul Ngwakum (ICHD2001- 2002)
It is always a sobering experience to look back into a project or projects in which one was or is
involved after a period of time. In July 2002, I took a plane from Belgium (a cold but
otherwise beautiful country with warm people), fresh from the ICHD to my native
Cameroon. After a few weeks of rest, I was on another plane for Bamako, the capital of Mali
as medical coordinator for an International Aid Organization. Bamako for all of us is a
significant place in the history of public health as we all remember the reforms in 1987
introducing user fees in health care delivery in what came to be known as the Bamako
Initiative (B.I.).
The difference between my mission in Mali and other missions I have done before doing the
ICHD is that, some of the people I meet in the ministries, districts and regional offices are
colleagues of the INFI with whom we share common principles : we all agree health care has
to be continuous, patient centered, effective, and efficient and for this to happen there must
be good financial and geographical accessibility.
The smiling face of Dr Salif Samake (ICHD 1998), then National Director of Health in Mali the
day I was introduced to him in his office was the first sign reminding me that once you go to
Antwerp, you never really leave Antwerp as we both remembered we met at the Health care
Conference in Antwerp in October 2001 when I was a student doing the ICHD and himself
representing his minister of health.
Later contacts with ex-students from Antwerp, be it in the ministry, regional offices or in the
districts has been with the same warmth.
Looking through a rear view driving mirror at some of the challenges, outputs, confirmed
results and unanswered questions we have gone through since I left Antwerp, I think it is
important to share with you and maybe have your feedback and reactions on some issues.
For the past years, Iʹve worked together with other colleagues from the ICHD at top
management positions in the ministry of health in Mali. I acted as technical assistant to the
ministry on behalf of my NGO. Our work ranged from improving accessibility to health care,
Emergency and Humanitarian Assistance, improving quality of health care delivery, Health
Policy, Planning and Implementation. In addition to this tight working schedule, we tried
when we could, to make the Association of ICHD past students running, and continued
having contacts with our professors in Antwerp or during their field visits to Mali.
Improving Financial Accessibility to health care:
Without well-designed exemption schemes to limit the burden of payment for true indigence
and those in short of cash at the point and time of delivery, user fees can be a barrier for
financial accessibility to health care (Nyonator and Kutzin 1999; Verheul and Rowson 2001).
In 1987 in the city of Bamako capital of Mali, UNICEF, WHO and Health Ministries came out
with reforms introducing user fees as part of what came to be known as the Bamako Initiative
(B.I). These reforms split the world into two schools: proponents and opponents of the B.I.,
and debate began about the equity issues of user fees. Opponents argue that utilization of
services will reduce (Yoda 1989), while proponents claim that fees provide essential means
needed to improve the existing and essential resources at the periphery, render services
functional and offer accessible and attractive quality of care to a majority of the population
38
(Knippenberg et al. 1990; UNICEF 1990). Proponents of user fees acknowledge potential
threats to equity. But claims that user fees will exclude vulnerable groups are met with
counter- claims that the resources generated will increase the quantity and quality of services
provided, with poor people sharing in the benefits, and being exempted from payments
through social welfare arrangements (Watkins 1997). Evidence in many countries has
demonstrated that utilization of both curative and preventive health services has increased
with introduction of user fees, accompanied with improved quality: shorter waiting time,
availability of drugs (Soucat et al. 1997; Audibert and Mathannat 2000,). However, little
attention is given to affordability through implementation of effective exemption mechanisms
to protect the poorest from the burden of payment; or to the establishment of community
decision-making bodies that effectively represented the interest of all groups including the
poorest (Gilson et al. 2000). Existing official exemptions are largely non-functional (Nyonator
and Kutzin 1999; Ugwumbu 2000; Fielder and Suazo 2002). In Tanzania, where spending on
health and education fell by 40% in five years, user fees prevented poor people in rural areas
and pregnant women from accessing health care, even though they were supposedly exempt.
(Verheul and Rowson 2001). Despite threats of AIDS, attendance at sexually transmitted
disease clinics in Kenya fell by up to 60% after user fees were introduced on the advice of the
World Bank (Verheul and Rowson 2001). Without well designed exemption schemes, user
fees instead contribute to exclude vulnerable communities from access to basic health care
provisions with adverse consequences for equity as a large proportion of the very poor
remain with untreated morbidity. Such people are at risk of further suffering and
deterioration in health (Whitehead et al. 2001). This further increases cost. Designing
exemption schemes to cater for true indigence and some epidemic diseases of Public Health
importance is pivotal if we want our public institutions to have a social perspective and to be
non-discriminatory. Experience in Sotnikum and Thmar Pouk Cambodia has demonstrated
that a health equity fund funded by external donors and managed by a local nongovernmental organization, constitutes a promising channel for donors who want to invest in
poverty reduction. In this Cambodian experience, health equity fund supported 16% of
hospitalized patients, and accounted for some 15% of hospital user fees. There were no inclusion errors reported and exclusion errors were rare (Meessen et al. 2002, Hardeman W et al.)
A Malian equity fund
With the above framework and with the aim of strengthening the non-discriminatory factor
of public institutions, and improving financial accessibility to health care for the poorest, we
put up a health equity fund, with funds from local stakeholders (municipalities, revolving
fund drug pharmacies, donations from an international NGO) to cater for indigence. We were
inspired by the experience of Sotnikum, Cambodia.
Expected contributions from the ministry of health were never received.
Problems encountered ranged from : identification of true indigents, and funding the fund.
After two years of existence only 2% of hospitalized cases benefited from the health equity
fund, and most of them came from the urban zone surrounding the main hospital. Few
contributors contributed. Mechanism collecting the funds from the municipalities was heavy
and expensive. The revolving fund drug pharmacies had no money to contribute at times.
We all agree the proportion of indigence vary from country to country but their existence
cannot be disputed. Our equity fund has attempted to put in place local coping mechanisms
to cater for this problem. This has given an insufficient response to the real needs of the
population as only 2% of the total hospitalized cases are taken care of while we know 72.8%
of the population live with less than 1$ per day (UNDP 2003). The main reasons are :
incertitude of exemptions by the patients, no information by the equity fund managers to the
39
population. Presence of other barriers to health care : geographical, cultural and
psychological. Fear by managers of the fund to hamper continuity of the fund : the lack of
contribution by donors prevent them from informing the population for fear of being unable
to respond to needs.
More research is needed to confirm the difficulties bringing the municipalities and revolving
fund drug pharmacies to contribute on a regular basis. However, one school thinks the
external donors (from the north) should integrate contribution to equity fund as part of their
budgetary allocations, and more information should be given to the population on the
existence of the equity fund if we really want to have an impact on poverty reduction. Other
schools propose complete suppression of user fees : they should be replaced by subvention
from government budget and from the north to pay for the health of the population.
Proponents push for, opponents fight against. With or without evidence, where is the
answer?
Improving Geographical accessibility
Over two thirds of the territory of Mali is made up of the desert north, most of its inhabitants
are nomad herds men moving from place to place with their animals in search for pasture
and water, away from modern civilisation and away from fixed health centres constructed
following well defined health zones. The health situation among the vulnerable group
children and pregnant women is precarious. Maternal mortality ratio is astronomically high,
vaccination coverage is unbearably low and avoidable diseases are common place among the
population. Reflections and exploratory missions on the field gave us clues on possible
strategies to improve the health status of this population, but no real avenues for action.
Meeting unmet obstetric needs for example is unthinkable, since itʹs difficult to identify
women who will obtain major obstetric interventions for absolute maternal indications,
knowing that most of the complications linked to delivery occur intra- partum. A proposal
was to ask all women at term to wait in Tombuctou referral health centre, but this is neither
feasible, nor acceptable. Mobile clinics for routine consultations for common pathologies was
another option but health care can not be effective nor continuous as its difficult to see the
patient for a return visit or assure the drugs were effectively taken. Vaccinations for solo shot
antigens like measles and tuberculosis is feasible but the other antigens, needing multiple
shots, are difficult. Reflections continue for possible strategies…Maybe you have other
experiences and proposals.
Emergency and humanitarian action
Between August 2003 and October 2004 a cholera epidemic hit Mali with more than four
thousand victims and 300 casualties. The death rate was about 7% far above what WHO gives
for cholera epidemics in open settings and also recent findings in Africa. After much
reflection, with intervention based on the holistic approach and patient centeredness, we had
to use draconian measures in some localities to arrive at the results. Among the causes of the
high death rate were: geographical and financial barriers, multiple zones affected at the same
time. To capitalise this experience and record the lessons learnt for better humanitarian
assistance in the future, we carried out focus group discussions with the different
stakeholders (patients, health works and community leaders). Among revelations were :
cholera epidemics in open settings are very difficult to control, especially in poor populations
with difficult geographical accessibility. Free treatment at the point and time of delivery may
not be enough to improve financial accessibility to treatment as the patients must travel from
their homes to the treatment centres, thus needing money for transport, for food and for
taking care of accompanying relatives. Means of transportation is not often available and,
even for donkey pulled carts, the cost can be doubled due to fear of contamination by the
transporters. To better take care of a cholera epidemics in an open and poor setting efforts
40
should be made to decentralise treatment as much as possible to improve geographical
access. Community leaders must be involved in the prevention activities.
Health Policy, Planning and Implementation
In recent decades drugs for the treatment of malaria such as Chloroquine or Sulphadoxine
Pyriméthamine (SP) have become increasingly ineffective because of drug resistance. This
represents a serious threat to global public health. In Mali recent evidence puts the resistance
of chloroquine between 25% and 90.5%, and SP around 7%. Scientists world wide now agree
that the most effective treatment against malaria is a combination of drugs using artémisinine
derivatives. A drug produced from a highly potent extracts of a Chinese plant Artemesia
annua. Artemisinine based combination therapy (ACT) is the fastest and most reliable means
of clearing malaria infection and its very well tolerated. With a combination of drugs the
treatment course is shortened and each individual drug is protected from resistance.
However, the cost of treatment using ACT is very expensive : more than two US dollars for
an adult dose compared to about 0.2 US dollars for chloroquine.
With the above information, the national policy for treatment of malaria in Mali changed in
favour of ACT. This change of policy opened doors to many dilemmas, pushing us to exploit
all the tools for decision making. Such as choosing the most efficient new drug combination,
financing for the change, defining the place of rapid confirmation tests, the role of home
based care with combinations having artemisinine based derivatives, knowing that it’s a very
expensive drug and treatment of cases not confirmed might increase cost in low prevalence
settings.
After multiple meetings we came to a consensus: Atesunate and amodiaquine (AS+AQ) as
well as Atemether and Lumifantrine ( AS+Lu) will serve as first line drugs for the treatment
of uncomplicated malaria in Mali (Ministère de la santé March 2005). Due to its availability,
and cost compared with coartem which is not available and more expensive we chose AS+AQ
as the drug to start implementation of the new treatment protocol. The combination
Artesunate and SP was avoided since SP is actually used as prophylaxis for pregnant women
it will be wise to limit its circulation to avoid resistance. The drug should be given to the
patient free of charge or at worse at the cost of chloroquine. This means someone else (the
state or other actors) has to pay. Examples of free health care are bound in some districts of
Mali where all pregnant women get free insecticide impregnated bed nets as well as free
chemoprophylaxis for malaria. Every completely vaccinated child at 9 months gets a free bed
net. This incentive has improved utilisation of vaccination services and antenatal care services
in these districts. Giving free treatment for all confirmed cases of malaria will surely end up
being beneficial for the health centres that will have more patients paying the consultation
fees and having free treatment kits for malaria. Accordingly patients will benefit as they will
have early consultation and early treatment avoiding complicated malaria to be seen at
referral centres. They will have few complicated cases, better treatments, less deaths and
more confidence in the treatment centres. And for the state, as less people will stay out of
work for badly treated or complicated malaria, the economy will flourish and the living
conditions will improve. Wishful thinking ?
Remaining in contact with Antwerp
We tried as much as we could to stay in contact by mail with Antwerp or meet our professors
in their hotels or invite them home during their multiple visits to Mali. With funds from
Antwerp we organised the medical conference of Koulikoro late 2004. There is nothing as
comfortable as being part of the International Network of Former ICHD Participants!!
41
Conclusion:
Three years after leaving Antwerp weʹve tried to implement our tools for decision making,
vertical analysis and holistic approach to problems depending on the situation. Weʹve got
confirmed results, unanswered questions and multiple challenges. Maybe you had similar
encounters. Weʹll be glad to get your reactions.
Cheers from Bamako,
Paul NGWAKUM
References
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42
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Initiative des Communautés Amies des Bébés (I.C.A.B.) :
expérience de Kapolowe
Gaspard Ilunga Dipata (CIPS 2000-2001)
Antoine Ilunga N.L
Oscar Luboya Numbi (IHCD 1987-1988)
Introduction
L’allaitement maternel est une réponse à la préoccupation de bon nombre d’experts sanitaires
sur la santé du couple « mère-enfant ». La morbi-mortalité materno-infantile reste encore
forte dans les pays en développement dont la RDC. Les maladies diarrhéiques, les infections
respiratoires, la malnutrition (7,1 % chez les enfants de moins de 5 ans à Kinshasa selon
l’enquête de 1995) et autres sont responsables de plus d’un million de décès infantiles chaque
année. D’autres souffrent de maladies qui pourraient être évitées grâce à l’allaitement.
L’allaitement prévient la diarrhée chez le jeune enfant et est aussi important dans la prise en
charge des cas de diarrhée en prévenant la déshydratation et en favorisant la guérison. C’est
une voie de transmission des anticorps maternels nécessaires pour la protection de l’enfant.
L’OMS et l’Unicef recommandent de recourir à l’allaitement exclusif dès la naissance et si
possible pendant les six premiers mois de vie, puis de l’associer à une alimentation
complémentaire et adéquate jusqu’à l’âge de deux ans ou plus (2,6,8,9,10). Pour atteindre ce
but, l’Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés, en sigle ‘IHAB’, a été mise en place (9).
Cette initiative vise la promotion de l’allaitement exclusif à partir de la maternité. Pour être
certifié IHAB, tout établissement qui assure des prestations de maternité et des soins aux
nouveau-nés doit remplir dix conditions1 de succès de l’allaitement maternel ci-après:
- Formuler par écrit la politique d’allaitement et la faire connaître a tous le personnel.
- Donner à tous les personnels, les compétences nécessaires pour appliquer cette politique.
- Informer toutes les mères des avantages de l’allaitement au sein et de sa pratique.
- Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la ½ heure suivant la naissance.
- Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la
lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson.
- Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni boisson autre que le lait maternel, sauf
indication médicale.
- Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour.
- Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant.
- Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.
- Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur
adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.
L’objectif de notre exposé est de partager notre réflexion sur l’Initiative des Hôpitaux Amis
des Bébés (IHAB) et notre expérience en cours à Kapolowe sur l’implication et la
responsabilisation de la communauté dans la promotion de l’allaitement maternel dans le
cadre de l’Initiative des Communautés Amies des Bébés (ICAB). Il ne s’agit donc pas de
présenter les résultats d’une recherche scientifique.
1 Tiré de : Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : rôle spécial des services liés à
la maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.
43
Présentation de la Zone de santé de Kapolowe
Créée en 1987 grâce au projet de « Développement Rural Intégré au Village Katanga » sous
l’initiative du Professeur Paul FIERENS et de l’Unité de Recherche et d’Enseignement en
Santé Publique de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, la Zone de santé Rurale de
Kapolowe s’étend sur une superficie de 7000 km² dont 900 km² sont occupés par le lac de
retenue Kyangalele. La population de la zone de santé est estimée à 107 275 habitants2
repartis dans 12 aires de santé. La zone de santé compte deux hôpitaux et dix centres de
santé fonctionnels.
La situation sanitaire est typique d’une région tropicale à faible niveau économique : le
Paludisme, les infections respiratoires aiguës, les maladies transmissibles résultant de
l’hygiène précaire de l’habitat et de l’environnement, les maladies carentielles, les maladies
sexuellement transmissibles (IST + SIDA), la Tuberculose, problèmes de la santé maternelle
constituent nos priorités. La plupart des programmes spécifiques sont intégrés dans les
services de santé de base : le programme élargi de vaccination, la réhabilitation nutritionnelle,
le dépistage et traitement des tuberculeux et lépreux.
La malnutrition protéino-énergétique est un réel problème : en collaboration avec le PAM et
l’Unicef, la zone de santé a mis en place le programme de prise en charge des cas de
malnutrition. Une collaboration intersectorielle avec les écoles primaires (programme
« Enfant pour enfant ») et avec le secteur agricole a été développée et des programmes de
formation continue sont menés à bien.
L’hôpital général de référence (HGR) de Kapolowe et les centres de santé fonctionnent
comme un système de santé intégré à deux niveaux et prend en compte les initiatives de la
population. La zone est un lieu de formation pour les étudiants finalistes de la Faculté de
Médecine de Lubumbashi, les élèves infirmiers et de jeunes médecins, futurs responsables
d’hôpitaux et zones de santé.
En collaboration avec l’Unicef et le Programme national de nutrition (PRONANUT), un
programme de promotion de l’allaitement maternel a été mis en œuvre dans le cadre de
l’initiative des hôpitaux amis des bébés (IHAB en sigle).
Historique d’implantation de l’IHAB à Kapolowe
En juillet 2000, l’hôpital de Kapolowe a été choisi pour appliquer l’initiative des hôpitaux
amis des bébés. Le Médecin chef de zone et le nutritionniste ont été formés à Lubumbashi sur
la politique nationale de l’allaitement maternel en République Démocratique du Congo. A
leur retour, des négociations ont été menées auprès des Sœurs de la Charité de Jésus et de
Marie, propriétaires de l’hôpital pour obtenir leur autorisation et leur implication dans
l’installation de l’IHAB à l’hôpital de Kapolowe. Les démarches ont été faites ensuite auprès
des autorités et du personnel de l’hôpital pour obtenir leur engagement dans la mise en place
de cette nouvelle politique. La mise en place de l’IHAB à Kapolowe a connu beaucoup de
difficultés d’ordre organisationnel et gestionnaire, mais grâce à la persévérance dans la
sensibilisation et conscientisation du personnel, les activités IHAB ont pu démarrer
correctement à partir de juin 2001. Et en juin 2002, après une évaluation externe l’hôpital de
Kapolowe a reçu la plaque « Label » certifiant qu’il est hôpital ami des bébés.
2
44
Dénombrement du mois de février 2004
Reflexion sur l’IHAB Kapolowe : de l’IHAB3 à l’ICAB4
Si la politique nationale prône l’IHAB, il y a lieu de se poser la question sur l’atteinte du but
visé : allaitement maternel exclusivement au sein jusqu’à six mois, prolongé à 24 mois ou
plus en ajoutant d’autres aliments, en milieu rural. Surtout si l’on réalise : que la durée de
séjour moyen à la maternité de Kapolowe est de trois jours; que tous les accouchements ne se
font pas à la maternité et qu’un grand nombre a lieu à domicile ou aux centres de santé ; que
le suivi des activités dans la communauté relève de la responsabilité des centres de santé et
non de l’hôpital, et enfin que l’influence de la famille et de l’entourage immédiat est
prépondérant dans la prise de décision.
Dans ces conditions, la décision d’allaiter exclusivement au sein jusqu’à six mois prise par la
femme seule à l’hôpital peut-elle être appliquée dès la sortie de la maternité ? Et
secondairement, dans quelle mesure l’IHAB atteint-elle toutes les femmes ciblées ?
Applicabilité de l’IHAB en milieu rural
En milieu rural bon nombre de femmes préfèrent accoucher à domicile ou chez les
accoucheuses traditionnelles. Dans la zone de santé de Kapolowe sur 2621 accouchements5
déclarés en 2003, seuls 407 (16%) accouchements ont été dirigés à l’hôpital. Par ailleurs, le
séjour moyen6 à la maternité est de trois jours. Il varie entre 1 et 10 jours. En milieu rural
comme en milieu urbain, les femmes n’ont plus l’habitude d’allaiter exclusivement au sein.
Les aliments et autres boissons sont introduits très tôt, avant l’âge de quatre mois, dans l’alimentation du jeune enfant (5,7). Personne n’encourage plus l’allaitement maternel exclusif (7).
Le changement de comportement est un processus qui est parfois très long et qui nécessite,
pour cela, une permanence de message. Dans quelle mesure le séjour de trois jours à la
maternité peut-il influencer positivement le comportement d’une mère ? Comment les mères
qui accouchent dans la communauté peuvent-elles avoir l’information sur l’allaitement
maternel exclusif ?
IHAB et influences culturelles
L’IHAB cible uniquement la femme présente à la maternité, qui suit seule les enseignements
sur l’allaitement exclusif. La stratégie voudrait qu’à la sortie la femme fasse part de sa
décision d’allaiter exclusivement ou non. Quand la mère donne son accord d’allaiter
exclusivement, elle est ainsi considérée ‘acceptante’ et, elle est référée à une association
communautaire de soutien.
Dans quelle mesure la décision prise par une femme seule à la maternité, en l’absence de son
mari, de sa grand-mère, de sa belle-mère, peut-elle être appliquée et maintenue à la sortie de
la maternité ? En Afrique et particulièrement dans la zone de santé de Kapolowe, la femme
n’est pas libre de décider seule en l’absence de l’entourage, surtout lorsqu’il s’agit d’une
primipare ou d’un jeune couple. Lorsque l’accouchement a lieu à domicile, c’est la grandmère qui s’occupe des premiers soins du bébé. La solidarité veut que la famille s’occupe de
l’accouchée et de son enfant pendant les premiers jours qui suivent la naissance. Dans les
villages, la femme enceinte est envoyée dans sa famille lorsque la grossesse est à terme.
Souvent, c’est la tante ou la grand-mère ou la voisine qui donne le premier repas à l’enfant.
L’expérience d’une personne plus âgée, grand-mère, belle-mère compte beaucoup plus
qu’une théorie développée par une jeune infirmière, un agent de santé.
IHAB : Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés
ICAB : Initiative des Communautés Amies des Bébés
5 Rapport d’activités de la zone de santé de Kapolowe, 2003.
6 Rapport d’activités de l’Hôpital général de référence de Kapolowe, 2003.
3
4
45
Ainsi l’influence du milieu familial et ou de l’environnement social ne doit pas être négligée
et l’IHAB devrait changer de cible ‘mère’ pour s’intéresser à la communauté tout entière.
IHAB, les comités de soutien et le système de santé intégré
L’IHAB encourage la constitution d’associations communautaires de soutien à l’allaitement
maternel pour leur adresser les mères à la sortie de l’hôpital. Ces associations vont devoir
répondre aux questions et difficultés rencontrées par les acceptantes. En sont-elles capables ?
Et doivent-elles être encadrées par l’hôpital ?
Au contraire, il nous semble que le suivi des activités de l’allaitement maternel dans la
communauté relève de la responsabilité des services de santé de première ligne et non de
l’hôpital, car :
- le personnel de l’hôpital n’a pas assez de temps pour s’occuper de la communauté
- l’hôpital, parfois situé à une longue distance, aura difficile à suivre toutes les associations
- le langage de l’hôpital dépasse le niveau de la communauté
- son personnel n’est pas préparé pour une interaction directe avec la communauté
Face à ces questions, s’il s’agit d’augmenter l’efficacité et l’efficience de la promotion de
l’allaitement maternel, il est important et urgent de changer la stratégie, la cible et la
méthodologie. Au point de vue stratégique, nous proposons d’utiliser les services de
première ligne mieux indiqués l’encadrement de la communauté et déjà habitués à organiser
et encadrer la communauté dans d’autres disciplines sanitaires et nutritionnelles. Au point de
vue cible, nous proposons de se centrer sur les mères et accouchant en périphérie et sur leur
entourage. Et en ce qui concerne la méthode nous proposons de responsabiliser plus la
population dans la sensibilisation, l’encadrement et le suivi de la politique de l’IHAB dans la
communauté.
Pour nous, l’allaitement n’est pas l’affaire de l’hôpital seul, mais de toute la communauté
d’abord et ensuite des toutes les structures de santé. Ainsi nous avons préféré casser les
quatre murs de l’Initiative des Hôpitaux Amis des Bébés en faveur de l’Initiative des
Communautés Amies des Bébés.
ICAB Kapolowe
1. Structures organisationnelles et fonctionnement
L’Initiative de Kapolowe a pour champs d’action les aires de centres de santé qui sont
subdivisées en quartiers ou villages, où on trouve chaque fois un comité de soutien restreint
appelé noyau. L’ensemble des noyaux d’une aire de santé forme un comité de soutien de
l’aire de santé qui collabore directement avec le centre de santé.
L’hôpital est considéré comme une aire de santé ayant son propre comité de soutien à
l’allaitement maternel. Les services de la maternité et de pédiatrie y constituent les noyaux.
Au dessus de tous les comités de soutien des différentes aires de santé se trouve un bureau
permanent appelé « bureau des comités ».
La stratégie se base sur des activités préexistantes : la récupération nutritionnelle et la
promotion de la nutrition appropriée. Le rôle des noyaux (six membres) est le suivant :
- identification des femmes enceintes dans le quartier ou village respectif
- sensibilisation des femmes enceintes à fréquenter la CPN
- sensibilisation des femmes à pratiquer allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, et le
prolonger jusqu’à 24 mois ou plus tout en ajoutant un autre aliment
46
-
-
identification des femmes acceptantes
suivi et encadrement des femmes acceptantes : identification des problèmes à
l’allaitement maternel, discussion des solutions avec la famille et ou avec l’infirmier
titulaire
récupération des enfants malnourris
sensibilisation des mères pour la CPS et la vaccination.
faire le rapport au comité de soutien de l’aire de santé respective
Le comité de soutien de l’aire de santé est composé des délégués de noyaux. Ses missions
sont les suivantes :
- suivi des activités des noyaux dans l’aire de santé
- encadrement des membres des noyaux
- évaluation des activités de l’ICAB au niveau de l’aire de santé
- élaboration du rapport d’activités ICAB à l’infirmier titulaire et au bureau des
comités
Le comité de soutien de l’HGR a pour missions de :
- veiller à l’application stricte de la politique de l’allaitement maternel exclusif dans les
services de l’hôpital,
- encadrer le personnel et les femmes acceptantes pendant leur séjour hospitalier
- identifier les femmes acceptantes à la maternité
- orienter les femmes acceptantes vers le comité de soutien dans leur aire respective
pour le suivi et encadrement
2. Résultats préliminaires
De juin 2001 à juin 2002, la zone de santé a enregistré 710 naissances vivantes dans les trois
aires de santé expérimentales (Lupidi 1, Lupidi 2, Kibangu) et à l’hôpital général de référence.
Sur ces 710 femmes qui ont accouché, 432 ont accepté d’observer l’allaitement maternel
exclusif jusqu’à 6 mois (soit 60,8% d’acceptabilité). Le tableau ci-après donne la répartition
des femmes acceptantes selon le lieu d’accouchement et les résultats six mois après.
Tableau 1 : Répartition des femmes acceptantes et les résultats six mois après.
Lieu d’accouchement
Hôpital
Communauté
Total
Nombre
d’acceptantes
128
304
432
Nombre de femmes qui ont
exclusivement allaité jusqu’à 6
mois
67
304
371
%
52 %
100 %
86 %
Parmi les 432 acceptantes, il y a eu 128 qui ont accouché à l’hôpital ; mais seules 67 femmes
(52%) ont continué l’allaitement maternel exclusif à la maison. Par contre les 304 femmes, qui
ont accouché et donné leur accord d’allaiter dans la communauté, ont réellement continué
l’allaitement maternel exclusif, soit 100% de suivi.
47
Conclusion
Ces résultats, quoique préliminaires, montrent à suffisance la place des communautés pour la
réussite du programme. Une décision prise dans la communauté a beaucoup plus de chance
d’être appliquée. Le taux de perdition ou d’abandon est plus élevé parmi les acceptantes
enregistrées à la maternité. Seule la communauté peut faire passer le message de
sensibilisation et faire accepter la politique d’allaitement maternel dans notre milieu rural.
L’ICAB serait mieux indiquée que l’IHAB dans notre milieu.
Bibliographie
1.
Adair L. Growth dynamics during the first two years of life : a prospective study in the
Philippines. European Journal of Clinical 1993; 47 : 42-51.
2. Brown KM, Kathryn D. & Lindsay A. Complementary feeding of young children in
developing countries : A review of current knowledge. WHO, Geneva 1998 : 1-78.
3. Centre de planification nutritionnelle (Ceplanut). Projet de déclaration de politique :
Rappel de la dixième condition de l’IHAB, Ministère de la Santé. Kinshasa 1999 : 1-4.
4. Dewey KG. Growth patterns of breast-fed infants and currents statuts of growth chart for
infants. Journal of Human Lactation 1998; 14 (2) : 89-92.
5. Kalenga MK, Kiluba WK, Bulabutupu B. et al. Allaitement maternel dans une perspective
de santé publique : avantages et inconvénients. Lubumbashi- médical 1999; 2 :84-88.
6. Kalombo M, Kalenga M.K, Kabeya B.K, Ngwanza I.N. Le développement physique de
l’enfant allaité exclusivement au sein pendant six mois : étude rétrospective et
comparative. Congo-médical 2003; III (9) : 776.
7. OMS. Protection, encouragement et soutien de l’allaitement maternel : rôle spécial des
services liés à la maternité. Déclaration conjointe de l’OMS et du FISE, OMS, 1211
Genève 27, Suisse.
8. Savage FK & De Benoist B. Aider les mères à allaiter. OMS, Genève 1986 : 1-192.
9. UNICEF. IHAB : le lait maternel demeure l’aliment de base pour le nourrisson. UNICEFRDC 2000 : 9.
10. UNICEF. Le conseils en allaitement : cours de formation. Division de la santé du
développement de l’enfant. Unicef- New-York 1998 : 931-934.
*
*
*
Encore de l’afro pessimisme … !
(Réaction à un article du Monde Diplomatique écrit par Mr Jean-Pierre Olivier de Sardan)
Travaillant comme spécialiste en chirurgie générale et en santé publique en Afrique noire
francophone depuis plus de vingt années, je suis resté abasourdi et préoccupé en lisant
l’article de M. Jean-Pierre Olivier de Sardan « Une médecine de proximité …et de qualité
pour l’Afrique » publié dans l’édition du Monde Diplomatique de février 2004.
L’auteur présente, me semble-t-il, une analyse tout à fait partielle et incomplète avec très peu
d’esprit critique et de recul historique. Il semble se baser essentiellement sur son enquête
qualitative au niveau de cinq capitales ouest africaines, menée dans seulement quelques
centres de santé urbains sans avoir contacté aucunes formations sanitaires à l’intérieur de ces
pays. Et pourtant, près de 70% des habitants des pays concernés (et presque des centres de
48
santé) vivent en milieu rural. Ce qui n’a pas empêché M. Olivier de Sardan d’extrapoler ses
résultats aux plans nationaux et … continental !
Comment est-il possible que ce chercheur renommé, qui réside et travaille en Afrique de
l’Ouest depuis de nombreuses années, puisse affirmer si catégoriquement, entre autres
jugements, qu’en Afrique « la situation sanitaire globale reste catastrophique »1 la comparant à
celle des pays du Nord ? A-t-il oublié ou ne sait-il pas, par exemple, qu’au moment des
Indépendances (il y a seulement quatre décennies, presque rien dans l’histoire d’une nation)
dans tous les pays africaines confondus il y a avait moins de médecins que dans une seule
ville comme Paris ou Bruxelles ? Qu’il a fallu attendre le début des années 80 pour que les
premiers médecins formés dans les écoles de médecine africaines entrent sur le marché du
travail ?
En mars 1983, au moment où je suis arrivé pour la première fois en Afrique (au Cameroun) en
provenance de mon Argentine natale, la rougeole engorgeait les formations sanitaires et tuait
au moins 10 % des enfants, la poliomyélite frappait partout condamnant chaque année des
milliers des jeunes enfants à la paralysie, la lèpre était encore à juste titre le fléau biblique de
toujours, la plupart des patients devaient parcourir des centaines de Km pour atteindre un
bloc opératoire, les vaccins et les médicaments essentiels n’existaient pratiquement pas, l’on
trouvait pas plus d’un médecin pour 100.000 à 150.000 habitants ….
Depuis lors, en grande partie grâce à la « médecine quasi vétérinaire délivrée dans le système de
santé officiel», aux « spécialistes en santé publique … qui parleront sans cesse de réformes aux autres
sans jamais les mettre en œuvre eux-mêmes », aux « multiples opérations verticales autour de
pathologies à la mode » , la fréquence et la mortalité de la rougeole ont énormément diminué,
les nouveaux cas de poliomyélite sont désormais comptés sur les doigts de la main dans la
plupart des pays, dans beaucoup des régions la lèpre a pratiquement disparu,, les patients
doivent seulement faire quelques dizaines de km pour trouver des centres de 1ère référence
médicale et chirurgicale, les principaux vaccins sont partout accessibles gratuitement, les
médicaments essentiels de bonne qualité sont disponibles même dans les dispensaires les
plus reculés à des coûts moyens par ordonnance inférieurs à 2.000 francs CFA (3 euros et j’en
suis témoin pour des centaines des cas) et non à « 10.000 francs CFA de médicaments portés sur
une ordonnance » comme Mr Olivier de Sardan l’affirme, le moins que l’on puisse dire, avec
légèreté …
Et si l’on est encore très loin des ratio médecin / habitants du Nord (par exemple, 1 médecin /
350 habitants en Belgique), ce qui est logique vu le niveau différent de développement entre
ces continents, actuellement l’on trouve environ 1 médecin/30.000 habitants dans la plupart
des pays africains, ce qui est une nette amélioration par rapport à la situation d’il y a
seulement 20 ans.
Prenons le cas de la mortalité infantile : dans les pays ouest africains elle est bien sûr encore
trop élevée : au moins 15 fois supérieure à celle du Nord, ce qui est énorme. Mais nous
devons aussi dire qu’elle a reculé partout d’au moins 50% en seulement 10 ou15 ans !
Rappelons nous qu’en Europe le processus de diminution de cette mortalité s’est aussi fait en
plusieurs décennies !
Et toutes ces améliorations, loin d’être « quelques progrès », ont été obtenues dans un contexte
continental de crise socio/politique/économique sans précédent et malgré l’apparition du
SIDA !
1
Toutes les citations en italiques sont directement extraitres de l’article de Jean-Pierre Olivier de Sardan
49
Des affirmations comme « on ne nous regarde même pas » sont réelles : mais elles existent
partout … même au Nord (voir l’article « Médecins sous influence » du Monde Diplomatique
de janvier 2004). Par contre, moi aussi j’ai entendu, et à de multiples reprises, des opinions
positives des usagers satisfaits des soins reçus dans le secteur public africain. Un chercheur
ne peut pas généraliser à partir de seules opinions (positives ou négatives) sans une analyse
globale de la situation.
Certes, il y a encore un grand travail à accomplir et énormément de choses à améliorer dans
le secteur de la santé en Afrique. Et la recherche d’« une médecine de proximité et de qualité »
doit être l’une des priorités, comme Mr Olivier de Sardan le dit. Mais nous avons aussi le
devoir d’être justes et réalistes en regardant tout le système et ses résultats dans une
perspective historique et en identifiant aussi les acquis et les points forts. Pas seulement en
mettant en exergue le côté négatif de la balance.
Un enjeu, beaucoup plus grave et important, existe: les articles comme celui de M. Olivier de
Sardan alimentent l’afro pessimisme, accablent le système de santé africain et nourrissent la
pensée de que « la situation sanitaire globale en Afrique reste catastrophique » malgré l’aide
internationale et la coopération bi, multilatérale et autres.
De là à inciter les opinions publiques et les gouvernements du Nord à se détourner de
l’Afrique il y a un pas seulement. Malheureusement, certains pays et institutions l’ont déjà
franchi. Au moment où il est justement nécessaire d’accroître la quantité et, surtout, la
qualité de l’aide internationale.
Faisons alors attention ! Les écrits ne sont pas neutres ! Gardons-nous d’écrire des articles
trop alarmistes car nous savons bien que le public et les médias non initiés en sont friands.
Ernesto Rodolfo PAPA
Co - Responsable du Projet Santé Ivoiro-belge – 2
Ancien tuteur du 39ième CIPS 2002 –2003
Email : [email protected]
Abidjan, 09/05/2004
*
*
*
Réponse à l’article de Ernesto Papa
J.P. Olivier de Sardan
Face à notre article du Monde diplomatique, nous avons enregistré deux types de réaction
venant du milieu médical. Un certain nombre de médecins, dans les divers pays où nous
avons travaillé, nous ont félicité d’avoir soulevé enfin, de façon documentée et non
polémique, un problème central que tout le monde s’entendait jusque là à camoufler, celui
des comportements inappropriés des personnels de santé. D’autres au contraire, à l’image de
la réaction passionnelle de Ernesto Rodolfo Papa, ont eu une attitude hostile, sur la base d’un
réflexe de défense corporatiste, en estimant que nous attaquions injustement les acquis de la
médecine tropicale et des politiques de santé publique en Afrique.
50
En préambule, je voudrais dissiper d’éventuels malentendus, liés à deux faux problèmes
soulevés par Ernesto Rodolfo Papa.
1. Je n’ai évidemment pas mis en cause les incontestables succès de la médecine moderne en
Afrique, et les progrès importants accomplis dans la lutte contre les grandes endémies,
par exemple. Ce n’était en rien le sujet de mon article.
2. Notre étude portait sur les formations sanitaires urbaines. Nous avons depuis longtemps
travaillé aussi en milieu rural, et nous savons fort bien que les problèmes s’y posent de
façon quelque peu différente (ne serait-ce que parce que les patients n’y sont en général
pas anonymes). Mais là encore ce n’était pas le sujet de mon article.
Le sujet de mon article, et, au delà, de notre livre collectif sur “Une médecine inhospitalière” 1
est pourtant clair, et soulève une question centrale et très précise: y a-t-il, oui ou non, dans les
villes africaines, des reproches massifs qui sont faits par les usagers - et également par
certains médecins (dont Ernesto Rodolfo Papa ne fait manifestement pas partie) - à l’encontre
d’une majorité des personnels de santé, sur la base de leur désinterêt voire de leur mépris
envers les malades anonymes, de leur cupidité, de leur non respect de diverses normes
déontologiques et médicales, de leur absentéisme, etc. ? Autrement dit, y a-t-il, oui ou non, un
déficit important en matière de qualité des soins ?
Nos enquêtes, qui ont porté sur 15 centres de santé urbains, suivis pendant plus de 6 mois
chacun, aboutissant à un corpus de plus de 1.000 entretiens, et environ 500 séances
d’observations, permettent de répondre sans conteste par l’affirmative. Ernesto Rodolfo Papa
balaye tout celà d’un revers de main dédaigneux au nom de son expérience personnelle (ou
de sa propre cécité), et préfère la politique de l’autruche, sous couvert de refus de l’ “afropessimisme”.
Mais il n’y a rien d’afro-pessimiste dans notre démarche, bien au contraire. L’afropessimisme, ce serait se résigner à la situation présente, sans penser qu’il soit possible de la
changer. Notre position est inverse. Nous pensons que des réformes sont possibles,
souhaitables et nécessaires. Nous pensons que de nombreux personnels de santé
souhaiteraient modifier les pratiques dominantes actuelles inappropriées. Mais la condition
des réformes est de procéder à un diagnostic sans complaisance. Refuser, comme Ernesto
Rodolfo Papa, de voir la réalité en face, continuer à la camoufler, pratiquer l’auto-satisfaction,
c’est assurément renoncer aux changements indispensables.
On peut le dire autrement. Contre l’afro-pessimisme et l’afro-optimisme, nous sommes pour
l’afro-réalisme, et ceci dans une perspective résolument réformatrice, en sachant que le
sursaut doit venir des personnels de santé eux-mêmes. Notre souhait est que nos enquêtes y
contribuent, ne serait-ce qu’en créant enfin un débat sur ces questions.
1 Jaffré & Olivier de Sardan (eds) Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés
dans cinq capitales dʹAfrique de lʹOuest, Paris, Karthala, 2003, 462 p.
51
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Abdoulaye Sow, An Pattyn, Apollos Nebardoum, Bart Criel, Christian Darras, Claire Van
Maerken, Ernesto Papa, Gerlinde Segers, Ilunga Dipata, Jean Van der Vennet,
Jean-Pierre Olivier de Sardan, Kalon Stobdan, Ludwig Apers, Matomora Matomora
Monique Van Dormael, Oscar La Fuente, Paul Ngwakum, Rita Verlinden, Sylvie Dugas.
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