document inscription - Garderies Coffre à jouets

FORMULAIRE D’INSCRIPTION______________________________________________
3580 24ièm rue Laval Ouest 655 Adolphe-Chapleau Bois Des Fillion
Installation St-Eustache Installation Mascouche
Nom de l’enfant : ______________ __________________
(Nom) (Prénom)
Adresse__________________________________________________
N Téléphone : (____) ____ _____
Sexe : M ____F____ Date de naissance : ____/____/____
Date d`admission :__________________________________________
Langue(s) parlée(s) et comprise(s) :
Français
Anglais
Autre
Parent ou tuteur :
Nom du père :________________ Nom de la mère :________________
Adresse :____________________ Adresse :______________________
Ville :_______________________ Ville :_________________________
Code postal :_________________ Code postal :____________________
# de téléphone :______________ # de téléphone :_________________
Emploi :_____________________ Emploi :________________________
Courriel :____________________ Courriel :_______________________
Employeur :__________________ Employeur :____________________
Téléphone au travail :__________ Téléphone au travail :_____________
Attendu que le parent ou tuteur légal ci- haut mentionné désire le service
de garde pour les jours suivants :
Lun (de__à__) Mar (de__à__) Mer (de_à__) Jeu (de__à__) Vend (de__à__)
Statut Martiale :
Marié(e) _________Célibataire_____Séparé(e)______Divorcé(e) _______
Qui a la garde légale de l`enfant? Les 2 parents___mère __père__tuteur__
Autres personnes responsables de votre enfant
Famille :
Nom :________________________________________________________
Adresse :______________________________________________________
Tél à la maison_ _________________Tél au travail :___________________
Gardienne :
Nom :_________________________________________________________
Adresse_______________________________________________________
Tél à la maison :: _____________________Tél au travail :_______________
Autorisez- vous d`autres personnes que vous- même à venir chercher votre
enfant?
Oui
Nom
Si oui, donnez les noms, adresse et numéro de téléphone.
Personnes autorisés à venir chercher l`enfant
(Doit être AGÉ DE 16 ANS)
Seulement les personnes sur cette liste ont l`autorisation à venir chercher
l`enfant au moins d`avis verbal d`un parent ou tuteur
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Nom :________________________Tél :____________________________
Adresse :______________________________________________________
En cas d`urgence le parent sera toujours avisé, si nous ne pouvons vous
rejoindre Y- a- T- il d`autres personnes que vous – même que nous
pouvons contacter?
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Nom :________________________Tél :_____________________________
Adresse :______________________________________________________
Information Médicale
Médecin de famille : __________________Tél :______________________
Adresse :______________________________________________________
Allergie/Intolérance : ____________________________________________
Est-ce que l`enfant est immunisé? ___________
Votre enfant est- t- il a jour avec l`immunisation?____________
Votre enfant a-t- il déjà été hospitalisé ou subit une opération?__________
Si oui, Spécifiez_________________________________________________
Autre problème de santé : ________________________________________
Votre enfant a t- il une déficience physique?
Oui______________Non_________________
Si oui, décrivez_________________________________________________
Est-ce que votre enfant prend des médicaments sur une base régulière :
Oui____Non______
Si oui décrivez,_________________________________________________
Est-ce que votre enfant a eu une ou plusieurs maladies suivantes?
Scarlatine____ Rougeole______ Méningite_____Encéphalite____
Bronchite____ Varicelle_______ Rhume et grippe_____________
Autre :________________________________________________________
Information sur le développement de l`enfant
Est-ce que votre enfant a des caractéristiques particulières concernant son
attitude
Comment décrivez- vous son attitude générale (calme, agité, timide…)
_____________________________________________________________
Quelle activité votre enfant aime-t-il particulièrement (casse-tête,
bricolage...)
_____________________________________________________________
Est-ce que votre enfant aime jouer avec d`autres enfants Oui_____Non___
Votre enfant a- t-il des besoins spéciaux que nous devrons connaitre?
(Régime alimentaire, restriction d`ordre religieux, objet sécurisant…)
_____________________________________________________________
Routine de repas :
Instruction spéciale :_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Routine de breuvage :
Instruction spéciale :_____________________________________________
_____________________________________________________________
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** Toutes bouteilles doivent être identifiées avec le nom de votre enfant**
Routine de changement de couches :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Routine du repos :
_____________________________________________________________
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Existe- t-il actuellement dans la famille des circonstances pouvant avoir une
incidence sur votre enfant et dont nous devrions être informés?
(séparation, décès, naissance,…)
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En cas d'urgence, j'autorise la garderie Coffre à jouets à prendre les
dispositions nécessaires relatives à la santé de mon enfant.
Oui
Non
J'autorise la garderie Coffre à jouets à prendre mon enfant aux sortie
extérieurs à proximité de la garderie (Marche quotidienne, parc…).
Oui
Non
J'autorise la garderie Coffre à jouets à prendre des photos et vidéos de mon
enfant qui pourront être diffusés sur notre site internet et notre page
privée de Facebook.
Oui
Non
J'ATTESTE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS CI-HAUT SONT
CONFORMES ET VÉRÉDIQUES:
Signature de l'autorité parentale (mère): ___________________________
Signature de l'autorité parentale (père): ____________________________
Date: ____\____\____