traitement chirurgical des cancers invasifs du col uterin

Colpo hystérectomie élargie coelioscopique et cancer du col de l’utérus
Dr Moulay Nabil Diplôme universitaire d’endoscopie opératoire en gynécologie
Clermont Ferrant Mars 2014
samedi 8 février 14
• Le cancer du col de stade précoce est de bon pronostic. • Le défi majeur concernant sa prise en charge est de limiter la morbidité des traitements tout en conservant de bons résultats carcinologiques. • La laparoscopie est utilisée depuis plus de 15 ans dans la prise en charge thérapeutique des cancers du col utérin. • Denis Querleu proposait dès 1989 la lymphadénectomie par laparoscopie et, dans le même temps, Daniel Dargent et Michel Canis réalisaient l'hystérectomie élargie par voie laparoscopico vaginale ou laparoscopique pure.
samedi 8 février 14
Intérêt de la coeliochirurgie dans les cancers du col de l’utérus
samedi 8 février 14
•
La faisabilité, la radicalité chirurgicale (nombre de ganglions et paramétrectomie) , les résultats carcinologiques obtenus par voie coelioscopique sont identiques à la voie laparotomique pour les cancers au stade précoce .
•
il n'y a pas de différence significative entre les deux voies d'abord concernant la morbidité urinaire , vasculaire ou digestive .
•
C’est un geste peu adhésiogène, à coût équivalent à la laparotomie, mais dont les suites opératoires sont significativement plus simples
•
Une expertise en chirurgie coelioscopique ainsi qu'une courbe d'apprentissage relativement lente sont indispensables pour réaliser ces techniques de colpohystérectomie élargie qui restent dans la majorité des études de durée opératoire plus longue que par voie laparotomique.
Protopapas A., Jardon K., Bourdel N. Total laparoscopic radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer Int. J. Gynecol. Cancer 2009 ; 19 : 712-­‐722
Leblanc E, Querleu D, Narducci F, Cartron G. Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -­‐ Gynécologie, 41-­‐733, 2005.
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Classification des cancers du col de l’utérus FIGO 2009
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Classification de la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique des cancers du col utérin.
Stade I
Cancer strictement limité au col utérin Stade Ia
Stade Ia1 Stade Ia2 Stade Ib Stade Ib1 Stade Ib2 Stade 2
Lésions avec invasion < à 3 mm Lésions avec invasion entre 3 et 5 mm. L'extension horizontale ne doit pas dépasser 7 mm
Lésions invasives > 5 mm Lésions < 4 cm Lésions > 4 cm Cancer étendu au-­‐delà du col, sans atteindre la paroi pelvienne Cancer infiltrant le vagin, mais pas le tiers inférieur Stade 2 A Stade 2 B samedi 8 février 14
Pas d'infiltration visible des paramètres
Infiltration visible des paramètres Données de l’examen clinique
dans le cancer du col utérin
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L'examen clinique 1. évalue la taille tumorale (moins de 4 cm ) ,
2. l’absence d'extension au vagin (speculum +++)
3. l’absence d’atteinte paramétriale (toucher vaginal et rectal +++).
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Données de l’imagerie
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement le meilleur examen d'imagerie pour préciser l'extension locorégionale des cancers du col utérin.
Narayan K., McKenzie A., Fisher R., Susil B., Jobling T., Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging Am. J. Clin. Oncol. 2003 ; 26 : e163-­‐e168
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L'IRM •estime le volume tumoral ;
– inférieur à 4 cm
• permet un bilan d'extension locorégional – paramètres, vagin, vessie , rectum, paroi pelvienne. •permet un bilan d'extension ganglionnaire
– Gg pelviens et lombo aortiques. Narayan K., McKenzie A., Fisher R., Susil B., Jobling T., Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging Am. J. Clin. Oncol. 2003 ; 26 : e163-­‐e168
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Les tumeurs de moins de 4 cm sans atteinte paramétriale ou à distance sont considérées comme des stades précoces ( IB1 ou moins ).
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Types de
Colpohystérectomies élargies
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Classification de Piver-­‐Rutledge-­‐Smith (1974)
Type
Definition
1
Hystérectomie Paramétrectomie extrafasciale
proximale
Uretère non disséqué
Ligaments sectionnés au plus près de l'utérus
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2
Section du paramètre puis du paracervix à l'aplomb de l'uretère
Uretère non disséqué sur sa face externe
Section des ligaments utérosacrés à mi-­‐distance
Colpectomie du tiers supérieur
3
4
5
Paramétrectomie distale et exérèse du paracervix
Paramétrectomie distale et exérèse du paracervix et paravagin
Exentération partielle
Dissection de l'uretère jusqu'à son abouchement dans la vessie
Ligature de l'artère ombilicale
Colpectomie des trois quarts du vagin
résection urétérale ou vésicale partielle
Exérèse large du paramètre et du paracervix
Ligature de l'artère utérine à son origine
Uretère disséqué jusque dans sa partie préligamentaire
Section des ligaments utérosacrés près de leurs attaches sacrées
Colpectomie de la moitié supérieure
Classification de Querleu et Morrow (2008)
Type
A
B
C
D
Définition
Resection Section du paracervix au niveau de Section du paracervix au niveau Section ultra radicale minimale du l’uretère
de la jonction avec artère iliaque jusqu’à la paroi interne
pelvienne latérale para cervix C1 :avec préservation nerveuse
C2 :sans préservation nerveuse
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Options d’une chirurgie première dans le cancer du col utérin
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Options actuelles de traitement dans les stades IA1 et 1A2 sans embols
C. Uzan, E. Vincens, R. Mazeron, C. Balleyguier, C. Haie-­‐Meder, P. Morice. Traitement des cancers du col de stade précoce. EMC -­‐ Gynécologie 2010:1-­‐13 [Article 605-­‐A-­‐57].
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Options de traitement dans les stades 1 A 2 avec emboles et I B1
1 A 2 emboles +
1B 1 lymphadénectomie ilio pelvienne coelio + anapath extempo
N positif => radiochimiothérapie
N négatif => Hystérectomie élargie proximale
C. Pomel, R. Rouzier. Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale. EMC -­‐ Techniques chirurgicales -­‐ Gynécologie 2005:1-­‐8 [Article 41-­‐731].
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Technique opératoire
Colpohystérectomie élargie proximale Type 2 de Pivert
Type B de Querleu
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Lymphadenectomie ilio obturatrice
Limites
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Lymphadenectomie ilio obturatrice
Groupes ganglionnaires
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Lymphadenectomie ilio obturatrice
Groupes ganglionnaires
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Lymphadénectomie ilio obturatrice
Technique
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Developpement des fosses paravésicales et pararectales Limites anatomiques
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Developpement des fosses paravésicales et pararectales technique chirurgicale
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Coagulation section des vaisseaux utérins à leur origine Limites anatomiques
samedi 8 février 14
Coagulation section des vaisseaux utérins à leur origine technique
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Coagulation section des ligaments utéro sacrés Développement espace recto vaginal
Limites anatomiques
samedi 8 février 14
Coagulation section des ligaments utéro sacrés Développement espace recto vaginal
technique chirurgicale
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Développement de l’espace vésico vaginal Anatomie
samedi 8 février 14
Développement de l’espace vésico vaginal Technique
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Décroisement uretère artère uterine Anatomie
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Décroisement uretère artère uterine technique chirurgicale
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Section du paramètre en dedans de l’uretère
Pivert 2 ou Querleu B
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Section du paramètre en dedans de l’uretère
Pivert 2 ou Querleu B
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Ouverture vaginale
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Ouverture vaginale Extraction de la pièce opératoire
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Fermeture vaginale
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Aspect final
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Modalités opératoires
38
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Temps opératoire Weirteim coelio
2008
2009
2010
2011
2012
2013
ultracision
Nombre de cas
1
2
3
3
3
6
Temps opératoire
7h
5h
4 h 30 mn
4 h 30 mn
4h
3h
(4h/6h)
(4 h / 6 h )
(4 h /5 h )
1 h 30 / 4 h 30
2h30 / 3h30
0
0
0
1
0
en heures
Laparoconversion
ou arrêt procédure
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0
Complications opératoires 1 sur 18 => 8 %
Weirteim coelio
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de cas
1
2
3
3
3
6
Urinaire
0
0
0
1
0
0
Digestive
0
0
0
0
0
0
Hémorragie
0
0
0
0
0
0
Fistule Urétéro vaginale
• La morbidité urinaire précoce, principalement de type rétentionniste, est légèrement augmentée dans les cas traités par voie coelioscopique pure (10 %) par rapport aux cas traités par laparotomie, (5-­‐6 %)
• Dans une étude plus récentes, Uccella et al. retrouvent une même morbidité urinaire par coelioscopie et laparotomie.
• Les incidences des plaies digestives, des plaies vasculaires et la survenue de saignements importants sont les mêmes quelle que soit la voie d'abord utilisée .
C. Uzan, E. Vincens, R. Mazeron, C. Balleyguier, C. Haie-­‐Meder, P. Morice. Traitement des cancers du col de stade précoce. EMC -­‐ Gynécologie 2010:1-­‐13 [Article 605-­‐A-­‐57].
Uccella S., Laterza R., Ciravolo G., Volpi E., Franchi M., Zefiro F., et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery Gynecol. Oncol. 2007 ; 107 (suppl1) : S147-­‐S149
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Durée d’hospitalisation : moyenne = 2 jours (5 jours série Spirtos) Weirteim coelio
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nombre de cas
1
2
3
3
3
6
Durée d’hospitalisation
72 h
48 h
48 h
48 h
48 h
48 h
Spirtos N.M., Eisenkop S.M., Schlaerth J.B., Ballon S.C. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-­‐up Am. J. Obstet. Gynecol. 2002 samedi 8 février 14
Histologie définitve
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Histologie ganglionnaire définitive
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de cas
1
2
3
3
3
6
Nombre de
8
12
17
22
20
21
( 10 /14)
( 14 / 20)
(20 / 24)
(16 /26)
(20 / 24)
66 %
100 %
Weirteim coelio
ganglions
N négatif
N positif
100% 100 % 100 % 100 %
34 %
Le seul cas d’envahissement ganglionnaire est une lésion épidermoïde invasive de 3 cm avec embols lympho vasculaires .
Seule la lymphadénectomie ilio pelvienne a été réalisée la patiente à été confiée pour protocole de radiochimiothérapie . Benedetti-­‐Panici P, Maneschi F, Cutillo G Pelvic and aortic lymphadenectomy. Surg. Clin. North Am. 2001 ; 81 : 841-­‐858
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Histologie utérine définitive :
• Carcinomes épidermoïdes 16 sur 18 => 91 %
• Adenocarcinome 2 sur 18 => 9 %
Weirteim coelio
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de cas
1B1
2 1B1
3 1 B1
1 1A2
2 1B1
6 1B1
2 1B1
Type
1 Carcinome
2 Carcinomes
3 Carcinomes
2 Carcinomes
2 Carcinomes
5 Carcinomes
épidermoide
épidermoides
épidermoides
épidermoides
épidermoides
épidermoides
histologique
1 adenocarcinome
1 adenocarcinome
Limité au col
Limité au col
Limité au col
Limité au col
Limité au col
Limité au col
Colerette
+ 2 cm
+ 2 cm
+ 2 cm
+ 2 cm
+ 2 cm
+ 2 cm
vaginale
in sano
in sano
in sano
in sano
in sano
in sano
Paramètres
Intacts
Intacts
Intacts
Intacts
Intacts
Intacts
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Traitement post opératoire
samedi 8 février 14
Curiethérapie post opératoire
•94 % des patientes ( 17 sur 18 ) ont bénéficié d’une curiethérapie entre 6 et 8 semaines post opératoire d’un commun accord avec nos confrères radiothérapeutes Radiochimiothérapie •1 patientes a bénéficié d’une radiochimiothérapie pour ganglions métastatiques (4 sur 14 ) après lymphadénectomie ilio obturatrice seule . samedi 8 février 14
Suivi a moyen terme
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• Recul post opératoire – Moyenne : 3 ans (extrêmes 5 mois => 6 ans )
• Les patiente sont revues 1 fois tous les 6 mois pour contrôle ;
– 15/ 18 patientes => examen clinique en plus d’une vie sociale et sexuelle normaux.
– 2 / 18 patientes => examen clinique + arret vie sexuelle (patiente de 60 et 57 ans).
– 1 / 18 patiente => impériosité mictionnelles .
– 1 /18 patiente ( radiochiomiothérapie ) est perdue de vue malgré tentative répétées de contact
Serati M., Salvatore S., Uccella S. Sexual function after radical hysterectomy for early-­‐stage cervical cancer: is there a difference between laparoscopy and laparotomy? J Sex Med 2009 ; 6 : 2516-­‐2522
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Conclusion
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• Au Maroc ,la colpo hystérectomie élargie par laparotomie est un standard dans la la prise en charge des cancers du col utérins quel que soit le stade de la maladie.
• De nombreuses études démontrent , que la faisabilité, la radicalité chirurgicale et les résultats carcinologiques obtenus par voie coelioscopique sont identiques à la voie laparotomique, sous réserve de traiter des cancers au stade précoce (I A 2 – I B 1)
• De même la coelioscopie permet de diminuer de manière significative la durée d'hospitalisation, les pertes sanguines peropératoires et la rançon cicatricielle sans augmenter la morbidité urinaire , digestive ou sexuelle.
• Ainsi nous pensons sous couvert d’un expertise en endoscopie ,ce type de cancer au stade précoce peut être traité par coeliochirurgie.
Protopapas A., Jardon K., Bourdel N. Total laparoscopic radical hysterectomy in the treatment of early cervical cancer Int. J. Gynecol. Cancer 2009 ; 19 : 712-­‐722
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