Alimentation, style de vie et hypertension artérielle
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Alimentation, style de vie et hypertension artérielle
curriculum Alimentation, style de vie et hypertension artérielle Paolo M. Sutera, Kerstin Hübela, Dominique Evéquozb a b KPIM, Departement für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich Abteilung Kardiologie, Spitalzentrum Oberwallis, Brig Paolo M. Suter Les auteurs certifient qu’aucun conflit d’intérêt n’est lié à cet article. Selon la dernière statistique publiée par l’OMS, l’hypertension artérielle se situe globalement au 14e rang des maladies les plus prévalentes («global burden» de l’hypertension artérielle). Il est anticipé que l’hypertension figurera en 2030 selon toute vraisemblance au 8e rang de ce palmarès au grand regret des «hypertensiologues» et surtout des patients [1]. Cette tendance est importante à plus d’un titre: d’une part, cette évolution se poursuit malgré l’existence aujourd’hui de médicaments antihypertenseurs considérés comme très efficaces. D’autre part, les interventions préventives de nature non pharmacologique pourraient possiblement contribuer à freiner cette augmentation. Ce constat suggère que toutes les interventions non pharmacologiques devront – tôt ou tard – être associées à une approche pharmacologique pour assurer un contrôle tensionnel optimal. En pratique quotidienne, on attend des interventions non pharmacologiques les mêmes critères d’efficacité et de sécurité qu’une approche médicamenteuse. Un critère fondamental à cet égard est leur applicabilité à long terme. Il n’existe probablement guère de nutriment ou de composant de l’alimentation à qui des vertus «antihypertensives» n’ont pas été attribuées [2, 3]. Pour des raisons didactiques, nous allons discuter séparément certains facteurs liés au style de vie. Nous savons que les traitements médicamenteux combinés sont plus efficaces que les monothérapies. De manière similaire, le fait d’associer plusieurs interventions non pharmacologiques a un impact plus significatif sur la baisse des valeurs tensionnelles qu’un traitement isolé. S’agissant des facteurs nutritionnels, il faut tenir compte du fait que nous ne consommons pas des nutriments isolés, mais des mélanges complexes de nutriments présents dans nos aliments. De nombreuses études (cf. ci-dessous) ont montré que le mélange idéal, autrement dit le mode alimentaire dans son ensemble, est beaucoup plus important que ses composants pris isolément. Comme le rapport entre le niveau de la tension artérielle et le risque cardiovasculaire a une forme linéaire sans limite inférieure, les mesures non pharmacologiques visant à contrôler la tension artérielle devraient (resp. doivent) en fait être appliquées quelles que soient les valeurs tensionnelles. Cette recommandation est d’autant plus valide qu’une grande partie des événements cardiovasculaires survient chez des patients normotendus et que les interventions en question influenceront aussi positivement d’autres facteurs de risque éventuellement présents. Une application systématique des mesures non pharmacologiques dans la catégorie des patients avec «pré-hypertension» est susceptible de retarder, voire d’empêcher l’augmentation des valeurs tensionnelles vers la zone d’hypertension avérée [4]. Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 845 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch. Surpoids et obésité Du point de vue physiopathologique, le surpoids (obésité comprise) est probablement le facteur de risque et l’indicateur du risque le plus important pour les principales maladies cardiovasculaires. Aucun autre facteur de risque n’exerce une influence négative sur un nombre aussi important d’autres facteurs de risque: il existe en effet une relation causale nette entre le surpoids et l’intolérance au glucose, les dyslipidémies, l’inflammation et en dernier lieu l’hypertension artérielle. Nous essayons, dans le cadre de la stratification des risques, de nous adresser au profil de risque global du patient et nous cherchons à agir sur ces risques de manière globale. Dans la population de l’étude de Framingham, environ 70% de l’augmentation des valeurs tensionnelles avec l’âge s’expliquent par l’augmentation du poids [5, 6]. Il y a une relation linéaire sans limite inférieure entre le poids et la tension artérielle: plus le poids est élevé (resp. l’indice de masse corporelle), plus le risque d’augmentation de la tension artérielle et d’hypertension avérée est important. La pathogenèse de l’hypertension artérielle liée à l’obésité n’est pas entièrement élucidée, mais on sait qu’elle est multifactorielle et qu’une hypervolémie, une augmentation du débit cardiaque, une stimulation du système nerveux sympathique et d’autres mécanismes entretenus par la résistance à l’insuline (notamment la stimulation du système nerveux sympathique ou encore l’augmentation de la réabsorption du sodium au niveau rénal) jouent probablement un rôle. Une réduction du poids permet souvent un abaissement significatif de la tension artérielle, mais pas chez tous les patients. L’action hypotensive de la réduction pondérale est cliniquement imprévisible, si bien qu’un essai est toujours indiqué. Une augmentation du poids implique en règle générale tôt ou tard une augmentation de la tension artérielle [7]. Quoi qu’il en soit, le poids devrait être stabilisé chez tous les patients et toute prise de poids avec l’âge devrait absolument être évitée. Les effets hypotenseurs de cette approche ne dépendent en rien de la stratégie utilisée pour réduire le poids. Compte tenu des résultats souvent très décevants des programmes d’amaigrissement, l’accent doit vraiment être porté sur la prévention. Le sel de cuisine Les études épidémiologiques et expérimentales montrent qu’un excès de consommation de sel peut induire une Le présent article paraît dans le cadre de la campagne nationale sur la pression artérielle de la Fondation Suisse de Cardiologie en collaboration avec la Société Suisse d’Hypertension. Forum Med Suisse 2009;9(47):850 850 curriculum augmentation de la tension artérielle et/ou une hypertension vraie. L’une des plus connues est l’étude Intersalt, qui a examiné la relation entre les apports de sel (mesurés dans des collections d’urines de 24h) et la tension artérielle dans 52 centres répartis dans le monde entier. Une variation de 100 mEq/jour de la consommation de sodium correspondait à un changement de 3–6 mm Hg des valeurs tensionnelles systoliques [8]. Une réduction des apports de sodium de 100 mEq/jour a aussi décalé de bien 10 mm Hg vers le bas la courbe d’accroissement de la tension systolique qui est observée avec l’âge (sur la base de mesures prises chez des sujets âgés de 25 à 55 ans). La population observée dans le cadre d’Intersalt était très hétérogène, si bien qu’on ne sait pas avec certitude si ces résultats peuvent s’appliquer également à des collectifs plus spécifiques ou homogènes. Une consommation excessive de sel n’entraîne pas chez tous les sujets une augmentation de la tension artérielle, mais seulement chez les individus dits Une consommation excessive «sensibles au sel». Cette constatation de sel n’entraîne pas chez tous constitue également la base d’une recomles sujets une augmentation mandation toujours très controversée et de la tension artérielle, mais qui serait une restriction des apports de seulement chez les individus sel à l’échelle de la population générale. Il existe de nombreuses preuves indiquant dits «sensibles au sel» qu’un excès d’apport de sel induit une augmentation de la tension artérielle chez les personnes sensibles. La présence et/ou le degré de la sensibilité au sel est très difficile à déterminer en pratique et n’est guère réalisable de manière fiable que dans des conditions expérimentales. La sensibilité au sel est influencée par divers facteurs, dont certains sont modifiables, ce qui peut s’avérer très utile au quotidien. Une augmentation de la sensibilité au sel s’observe plus particulièrement avec l’âge, chez les patients d’origine africaine, chez les patients hypertendus, chez les patients avec anamnèse familiale positive pour une hypertension artérielle et en cas de surpoids ou d’obésité. Suivant les facteurs en présence, 30–50% des sujets hypertendus sont sensibles au sel et pourraient théoriquement bénéficier d’une limitation des apports. Bien que de courte durée et d’efficacité relativement modeste, l’effet sur la tension artérielle d’une diète restrictive en sel a été confirmé par plusieurs essais cliniques. La réduction de la tension artérielle variait suivant les études et les moments des mesures de 4,9/2,9 pour la systolique à 3,7/0,9 mm Hg pour la diastolique chez les patients hypertendus et de 1,7/1,0 pour la systolique à 1,0/0,1 mm Hg pour la diastolique chez les sujets normotendus. Même si l’abaissement de la tension artérielle était peu important, il pourrait malgré tout résulter (en particulier chez les hypertendus) en une réduction de l’incidence des principales complications tardives de l’hypertension. Dans la plupart des études, l’effet hypotenseur s’est estompé au cours du temps, un phénomène attribué à la baisse de suivi du régime pauvre en sel. Il s’agit là très certainement de l’un des problèmes majeurs de la mise en œuvre des interventions non pharmacologiques, y compris de la restriction des apports sodés. Les effets relativement faibles de la diète pauvre en sel sur la tension artérielle au niveau populationnel et les difficultés de sa mise en application donnent régulièrement lieu à des controverses à propos de l’intérêt de directives éventuelles en vue d’une limitation générale des apports de sel. Dans la pratique quotidienne et tout particulièrement dans les cas d’hypertension difficiles à contrôler, nous préconisons néanmoins l’application de toutes les mesures disponibles, y compris une diminution de la consommation de sel. A la consultation, la diminution des apports de sel est un point essentiel à aborder lors de l’entretien avec le patient lorsque nous parlons des interventions non pharmacologiques visant à abaisser la tension artérielle. La question de la sensibilité au sel ne se pose même pas chez les patients en insuffisance rénale ou cardiaque. Un régime pauvre en sel constitue dans ces situations un pilier du traitement et est d’ailleurs systématiquement préconisé dans la pratique quotidienne. La restriction saline est certes essentielle dans ces deux groupes d’insuffisance organique, mais pas forcément dans la même mesure dans la population générale. Le régime est difficile à appliquer aussi bien chez les hypertendus que dans la population générale; le suivi est très faible et l’intervention n’est pas tout à fait sans danger, notamment dans la population âgée (réduction des apports hydriques – pensez à l’été caniculaire de 2003). La réponse de la tension artérielle au régime pauvre en sel est influencée par d’autres facteurs nutritionnels, par exemple les apports de potassium et de calcium. En pratique, il est probablement judicieux de ne pas consommer trop de sel et de maintenir les apports à un niveau aussi bas que possible. A l’heure actuelle, En pratique, il est judicieux la limite supérieure re- de ne pas consommer trop commandée est de 6 g de de sel et de maintenir les sel par jour. Suivant les apports à un niveau aussi aliments et les habitudes bas que possible de consommation à table, les 6 g sont rapidement atteints. La consommation moyenne quotidienne de sel par personne en Suisse est estimée par l’Office fédéral de la santé publique à 15–20 g. Ce chiffre est toutefois sujet à critique dans la mesure où on ne dispose pas dans notre pays de données représentatives sur les apports de sel et que les quelques études consacrées à ce thème ont rapporté des résultats très variables (en général probablement sous-estimés). La relation entre la tension artérielle et la consommation de sel était faible dans une étude de suivi sur dix ans réalisée dans une population genevoise [9]. Les principales sources de sel relevées dans cette étude étaient le pain, le fromage, les potages, les produits industriels prêts à la consommation, les produits à base de viande et de poisson, qui rendaient compte de plus de 70% des apports de sel [10]. Dans la population de l’étude genevoise, la consommation journalière moyenne de sel était de 6 g chez les hommes et de 4,9 g chez les femmes. Ces chiffres sont intéressants, mais doivent être interprétés avec prudence, car la mesure de l’excrétion du sodium dans les urines de 24 heures constitue la seule méthode fiable pour l’estimation des apports de sel. Les fruits et les légumes sont riches en potassium et pauvres en sodium. Une forte consommation de potassium produit un effet natriurétique et peut par conséquent équilibrer ou du moins compenser partiellement une tendance à l’excès de sel. Ces recommandations montrent que nous ne devons pas nous concentrer sur des nutriments isolés ou sur des stratégies diététiques individuelles, mais que ce sont les habitudes alimentaires et le mode de vie dans son ensemble qui comptent. Le surpoids et l’obésité favorisent Forum Med Suisse 2009;9(47):851 851 curriculum la sensibilité au sel. En pratique et au vu des difficultés de satisfaire à une discipline personnelle, il est néanmoins plus simple de parler des méfaits du sel que d’aborder concrètement le problème du surpoids et de l’obésité. De manière surprenante, nombre de nos patients évoquent spontanément l’excès de sel comme principal facteur pathogénique nutritionnel de l’hypertension artérielle. On ne peut que s’étonner qu’une personne dont l’indice de masse corporelle se situe entre 30 et 40 kg/m2 le croit vraiment. La cause réside d’une part dans l’absence de prise de conscience ou d’acceptation de la nécessité d’une autodiscipline et les connaissances nutritionnelles (surtout leur mise en pratique) sont d’autre part très insuffisantes chez beaucoup de nos patients. Les recommandations ne servent à rien si elles ne sont pas compréhensibles et ne sont pas applicables pour la majorité de la population. Alcool Les effets potentiellement cardioprotecteurs des boissons alcoolisées sont bien connus des médecins et des patients, mais on oublie peut-être un peu vite que l’alcool est l’un des principaux produits hypertenseurs issu d’une consommation volontaire [12, 13]. La consommation régulière d’alcool est associée à des valeurs de tension artérielle plus élevées et représente une cause fréquente d’hypertension, difficile à contrôler. Une règle souvent invoquée dit que la consommation de plus de 30 g d’alcool par jour (i.e. plus de 2–3 unités) augmente le risque d’hypertension artérielle. Deux unités de boisson standard par jour représentent cependant déjà un «quantum satis» pour la majorité des patients hypertendus. Divers Potassium Le potassium a un effet natriurétique. Une alimentation riche en potassium est par définition pauvre en sodium. Dans l’expérimentation animale, l’apport de potassium améliore, voire évite l’hypertension artérielle induite par le sel. En cas de sensibilité au sel, les effets hypertenseurs du sodium sont renforcés en cas d’apports faibles de potassium. La prévalence de l’hypertension est plus basse dans les populations aux apports de potassium élevés, autrement dit consommant beaucoup de fruits et de légumes [14]. Les suppléments oraux de potassium abaissent de quelques mm Hg les niveaux des tensions systolique et diastolique. L’action hypotensive du potassium est plus marquée chez les sujets hypertendus ou en cas de sensibilité au sel, ainsi que chez les personnes d’origine africaine, mais se retrouve aussi chez des personnes consommant peu de sel. Une déplétion en potassium à la suite d’une consommation insuffisante ou d’une prise de diurétiques peut entraîner une augmentation de la tension artérielle [15]. Le potassium induit une diminution de la tension artérielle, notamment par son action natriurétique, par la suppression de la rénine, par des effets vasodilatateurs et aussi par l’inhibition de certains effets de l’angiotensine II. En présence d’une hypertension artérielle, la substitution en potassium ne présente aucun intérêt en tant que mesure isolée [16] et elle n’est pas sans dangers en raison du risque d’hyperkaliémie. Une recommandation simple pour augmenter les apports de potassium repose sur une augmentation de la consommation de fruits et de légumes [17, 18]. Calcium et magnésium Plusieurs études indiquent que des apports accrus de calcium ou de magnésium pourraient avoir des effets favorables sur une baisse de la tension artérielle. Les mécanismes physiologiques pour expliquer cette contribution existent mais il n’existe pas encore de données et évidences suffisantes pour le recommander [19, 20]. L’action hypotensive du calcium et du magnésium est relativement faible et elle n’a guère d’intérêt pratique en cas d’administration isolée. Dans l’optique de l’abaissement des valeurs tensionnelles, le calcium et le magnésium jouent un rôle beaucoup plus important par leurs interactions avec d’autres nutriments dans le cadre d’une alimentation dite «DASH» («Dietary Approaches to Stop Hypertension»). L’importance d’apports adéquats de calcium est primordiale dans la perspective de la prévention de l’ostéoporose et il semble aussi que des apports journaliers inférieurs à 600 mg constitueraient un seuil minimal pour avoir un impact sur l’hypertension artérielle [21]. Une augmentation des apports de calcium peut être obtenue le plus simplement par la consommation de produits laitiers (éventuellement à faible teneur en matière grasse). Dans ce contexte, on rappellera le possible rôle de la vitamine D dans la régulation de la tension artérielle [22]. Une carence en vitamine D peut induire une activation du système rénine–angiotensine et ainsi contribuer au développement de l’hypertension artérielle. Là aussi, les données ne sont pas toujours conclusives et certains indices suggèrent que la vitamine D ne serait qu’un nutriment – parmi d’autres – possédant une action modulatrice de la tension artérielle en interaction avec d’autres facteurs. Acides gras Il est évoqué qu’une alimentation contenant des quantités accrues d’acides gras Oméga-3 («huiles de poisson») pourrait avoir des effets favorables sur différents facteurs de risque cardiovasculaire (par ex. métabolisme des lipoprotéines, agrégation plaquettaire, inflammation), y compris l’hypertension artérielle. Hormis les effets indirects sur le poids et leurs conséquences sur la tension artérielle, les acides gras saturés, ainsi que d’autres acides gras n-6, n’ont pas d’impact sur le plan médical et nutritionnel en tant que mesures non pharmacologiques visant à réduire la tension artérielle. Protéines Une augmentation de la consommation de protéines d’origine animale ou végétale (par ex. soja) est associée à une réduction de la tension artérielle. En règle générale, l’augmentation des apports de protéines se fait au détriment des hydrates de carbone et/ou des graisses. Régime alimentaire Nous ne mangeons pas des nutriments isolés, mais un mélange complexe de nutriments eux-mêmes impliqués dans un ensemble tout aussi complexe de réactions métaboliques et biochimiques susceptibles de produire des effets hypotenseurs. On sait depuis longtemps qu’une Forum Med Suisse 2009;9(47):852 852 curriculum diète de végétarien est associée à une tension artérielle basse et que l’augmentation de la tension artérielle liée à l’âge est moins marquée chez les adeptes de régimes végétariens [23]. Comme on pouvait s’y attendre, il n’est pas possible d’identifier un seul facteur nutritionnel expliquant à lui seul la tension basse des végétariens. C’est bien plus le style de vie de ces personnes dans son ensemble qui résulte en un profil de risque globalement plus favorable (moins de surpoids, absence de consommation de tabac, davantage d’activité physique, qualité des composants alimentaires). La forte consommation de fruits et de légumes implique une augmentation des apports de potassium, de fibres alimentaires, de vitamine C, de magnésium et d’autres nutriments favorisant une tension artérielle basse seuls ou, à plus forte raison, en combinaison les uns avec les autres. Le concept de l’alimentation DASH a été élaboré sur la base de cette évidence épidémiologique et expérimentale et a fait l’objet de plusieurs tests cliniques. Il s’agit d’une «diète combinée» pauvre en graisses, caractérisée par une augmentation des apports de fruits et de légumes, de produits laitiers à faible teneur en matière grasse et de produits à base de céréales complètes avec réduction simultanée des apports d’acides gras saturés. Une étude a trouvé que l’alimentation DASH abaisse de 5,5/3,0 mm Hg la tension systolique/diastolique [24, 25]. L’alimentation DASH est logiquement particulièrement efficace chez les sujets consommant habituellement beaucoup de sel. Une réduction comparable des valeurs tensionnelles peut aussi être obtenue avec une alimentation riche en fruits et légumes et en protéines (avec réduction concomitante des hydrates de carbone et des graisses saturées), de même que des apports augmentés d’acides gras insaturés et polyinsaturés [26, 27]. Qu’un changement radical de l’alimentation vers un régime de type DASH ou une diète telle que celle décrite dans l’étude Omniheart, évoquée cidessus, induise une diminution de la tension artérielle n’est pas surprenant en soi. Toute intervention nutritionnelle, en particulier lorsqu’elle suppose la consommation d’aliments normaux et non de suppléments alimentaires commerciaux, requiert toutefois un minimum d’initiative personnelle et d’autodiscipline. Contrairement à beaucoup d’autres mesures, son efficacité serait certaine et elle serait parfaitement applicable vu le nombre presque infini de combinaisons possibles d’aliments aussi divers qu’attrayants; malheureusement, le patient moderne préfère laisser la prévention à d’autres. activité physique régulière. Il en résulte une réduction des valeurs tensionnelles systoliques et diastoliques [29]. Cette méta-analyse montre que l’activité physique diminue de –7,4/–5,8 mm Hg la tension systolique/diastolique chez les patients hypertendus [29]. L’action hyL’activité physique n’est pas potensive de l’exercice seulement essentielle dans physique est marquée l’optique du traitement de chez les hypertendus, l’hypertension, mais aussi comme avec dans la prévention de celle-ci mais, toutes les mesures non pharmacologiques, le modèle des réponses est hétérogène et dépend de plusieurs facteurs (sévérité de l’hypertension artérielle, âge du patient, intensité, durée et fréquence de l’exercice). L’activité physique n’est cependant pas seulement essentielle dans l’optique du traitement de l’hypertension, mais aussi et surtout dans la prévention de celle-ci. Le volume d’entraînement nécessaire pour obtenir un minimum d’efficacité sur la tension artérielle est de 3–5 séances d’au moins 60 à 90 minutes d’une activité d’endurance chaque semaine, à une intensité correspondant à 60–90% de la fréquence cardiaque maximale (ou 50–85% de la VO2 max) [28]. Résumé et conclusions Activité physique De nombreux facteurs peuvent influencer la tension artérielle. Personne ne parvient à mettre en pratique de façon durable l’ensemble des mesures préconisées. Les recommandations doivent par conséquent être formulées individuellement. Un mot d’ordre: «Keep it simple.» L’intervention probablement la plus importante est le contrôle du poids corporel: en cas de surpoids ou d’obésité, une réduction du poids est absolument indispensable; lorsque le poids est normal, on évitera «à tout prix» une prise de poids avec l’âge. Le fait de mettre l’accent principal sur la régulation du poids se traduit pour ainsi dire automatiquement et «sans y paraître» par la mise en œuvre des autres mesures non pharmacologiques (alimentation saine: moins d’aliments à forte densité énergétique, augmentation de la consommation de fruits et de légumes, réduction de la sensibilité au sel, augmentation de l’activité physique, etc.). Les aspects pratiques des mesures médicales et nutritionnelles visant à un meilleur contrôle de la tension artérielle sont simples; les difficultés résident dans la durabilité de leur application et dans la motivation du patient, qui a de la peine à résister aux tentations de toutes sortes auxquelles il est journellement confronté. Une activité physique de type endurance est associée à une réduction de la tension artérielle et à une tension artérielle constitutive plus basse [28]. Un style de vie sain inclut nécessairement une activité physique régulière. Une régulation normale de l’appétit nécessite absolument une hygiène de vie globalement améliorée en incluant une Correspondance: Prof. Paolo M. Suter Klinik und Poliklinik für Innere Medizin (KPIM) Departement für Innere Medizin Universitätsspital CH-8091 Zürich [email protected] Références recommandées – WHO. World Health Report. http://www.who.int/whr/en/ (accessed 30. November 2008) 2008. – Suter PM, Sierro C, Vetter W. Nutritional factors in the control of blood pressure and hypertension. Nutr Clin Care. 2002;5:9–19. – Suter PM. Checkliste Ernährung. Stuttgart & New York: Georg Thieme Verlag, 2005. Vous trouverez la liste complète des références dans la version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch. Forum Med Suisse 2009;9(47):853 853 Ernährung, Lebensstil und Bluthochdruck / Alimentation, style de vie et hypertension artérielle Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version) 1 WHO. 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