le vieillissement de l`appareil urinaire

04.11.08
Dr Frant
Gérontologie
LE VIEILLISSEMENT DE L'APPAREIL URINAIRE
I)Physiopathologie
A)La vessie
B)Les reins
C)L'uretère
II)La dysurie & rétention chronique d'urine
A)Généralités
B)Chez l'homme
1)Adénome de la prostate
2)Le cancer de la prostate
C)Chez la femme
III)L'incontinence urinaire
A)Généralités
B)Incontinence urinaire d'effort
1)Définition
2)Les étiologies
3)Le traitement
C)Les mictions par regorgement
1)Définition
2)Les étiologies
3)Le traitement
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I)Physiopathologie
A)La vessie
Rôle de réservoir qui s’adapte à son contenu.
Au cours de sa phase de remplissage la pression intra vésicale reste
basse.
Lors de la mixtion le détrusor de contracte, la pression intra vésicale
augmente permettant après ouverture du sphincter strié dont la
commande est volontaire, l’émission d’urines.
La mixtion est un acte qui résulte d’impulsions nerveuses
volontaires et involontaires.
Lors du vieillissement :
· diminution du pouvoir d’élasticité de la vessie,
diminution de la capacité
· diminution des tonus des sphincters striés et lisses
· diminution ou perturbation du SNA (système nerveux
autonome) de contrôle (retro information).
B)Les reins
A la naissance 50g
A l’adulte 300g
A la vieillesse 180g
Il y a une réduction néphrotique avec l’âge (1 million de néphrons
par rein (unité anatomique fonctionnelle du rein)).
Donc l'urine est moins traitée, ce qui entraîne une insuffisance
rénale.
Lors du vieillissement on observe
· Modifications anatomiques :
-par baisse du volume rénal par diminution du nombre de
glomérules
-une hypertrophie glomérulaire compensatrice
· Modifications fonctionnelles :
Appréciées par le calcul de la clairance à la créatinine.
C)L'uretère
Adapter la posologie de médicaments à la fonction rénale
des sujets âgés.
Lors du vieillissement on observe des phénomènes de sclérose avec
rétrécissement en général secondaire à des infections.
II)La dysurie & rétention chronique d'urine
A)Généralités
· Dysurie : mixtion lente, difficile ou douloureuse.
Le sujet âgé s’y habitue car la symptomatologie se débloque
progressivement.
Elle peut être
· le témoin d’un obstacle à l’émission d’urine
· diminution de contraction du détrusor = hypocontractivité
· Détrusor : muscle vésical lisse qui entoure toute la vessie et
qui vient appuyer pour favoriser l’émission d’urine.
B)Chez l'homme
1)Adénome de la prostate
40% des hommes de plus de 50 ans développent un adénome
symptomatique.
Signes fonctionnels :
· dysurie
· pollakiurie
· pollakiurie : augmentation de la fréquence des mixtions.
· nycturie
· nycturie : augmentation de la diurèse (= quantité des urines
de 24heures) nocturne.
· infection urinaire
· incontinence par regorgement (+++)
=> la prostate compresse l'urètre, qui empêche l'urine de passer
· adénome : tumeur bénigne de la prostate.
Les complications :
· rétention urinaire aiguë = un globe vésical (+++)
· incontinence surtout en cas de résidus post-
mictionnels (reste de l’urine dans la vessie)
· infectons urinaires par stases urinaires
Le diagnostic :
· l’interrogation précise la pression du jet urinaire, il existe une
diminution de la force du jet urinaire avec un début de
mixtion retardée et une fin de mixtion en goutte à
goutte (+++).
· l’échographie : définit les dimensions, la forme de la prostate
et l'existence des résidus post mictionnels (RPM).
· dosage biologique : P.S.A (AG prostatiques spécifiques) s’ils
sont augmentés => biopsie normalement ils ne doivent pas
être augmentés dans l’adénome.
· la débimétrie : pèse les urines normales = ça augmente puis
ça redescend
La thérapeutique
· Médicale
è
è
è
è
Éviter les alcools
Médicaments à base de plantes à action limitée
Les alphabloquants (+++) qui agissent en relâchant le col
vésical mais le problème majeur est l'hypotension artérielle
orthostatique
(Les médicaments qui agissent sur une enzyme qui s’appelle 5
alpha réductase. Ils diminuent le volume des médicaments)
· Chirurgicale
Il est proposé lors d’épisodes de rétention récidivante, lors
d’infections des voies urinaires supérieures, lors de retentissement
sur l’appareil urinaire (diverticules).
Complications de la chirurgie par :
_voie haute (ouverture au niveau pelvien) : l’éjaculation rétrograde
_voie basse (à travers l’urètre) : peut donner de -l’impuissance
-l’incontinence
sphinctérienne.
· La thermothérapie
Elle fait fondre l'adénome par la chaleur.
2)Le cancer de la prostate
L'adénocarcinome après 60 ans est le premier cancer de
l’homme (10 000 décès /ans).
Signes fonctionnels :
Les mêmes que l’adénome
· douleurs périnéales
· hématurie
· hématospermie
· métastases prévalentes (ex : lombalgies) (+++)
· insuffisance rénale chronique par envahissement des 2
uretères
· oedèmes chroniques des membres inférieurs
· phlébite (+++)
· adénocarcinome : se développe au dépend de la partie
périphérique de la prostate = tumeur MALIGNE
Le diagnostic histologique lors d'une biopsie :
· Au TR (toucher rectal) la prostate est dure et granuleuse
· Le dosage des PSA est un marqueur fiable qui aide
au dépistage et qui permet la surveillance des
récidives
La thérapeutique
· Le traitement chirurgical
La prostatectomie radicale proposée pour les sujet de moins de 75
ans réservée au sujets avec un
cancer localisé, en bon état général et dont l’espérance de vie est
supérieur à 10 ans.
Les complications :
-incontinence
-impuissance
Alternatives thérapeutiques :
· Radiothérapie externe : proposée pour les cancers localisés
quand l’anesthésie générale est contre-indiquée.
Émission satisfaisante et souvent elle préserve la puissance sexuelle
· Hormono thérapie : -anti-androgène : castration chimique
-elle augmente la survie
-elle a peu d’effets secondaires
-elle est proposée quand le cancer se
généralise
-elle est analogue à la LHRH
C)Chez la femme
La dysurie est liée à une hypo activité vésicale due à une diminution
de l’élasticité vésicale et de la contractivité du détrusor associée à
une altération de la perception du besoin d’uriner.
III)L'incontinence urinaire
A)Généralités
· L'incontinence urinaire : émission involontaire d’urines
B)Incontinence urinaire d'effort
1)Définition
· L'incontinence urinaire d'effort : faiblesse de l’appareil
sphinctérien qui est incapable de résister à une pression intra
vésicale trop élevée lors d’un effort.
La perte d’urines est brève et cède à la fin de l’effort (ex :
toux).
2)Les étiologies
Chez la femme
· traumatismes obstétricaux
· multiparité
· carence en oestrogènes après la ménopause
Chez l’homme
· après une chirurgie urinaire ou prostatique (rare)
3)Le traitement
· rééducation périnéale pour remuscler : renforcement
sphinctérien
· oestrogénothérapie locale
· alpha stimulant (resserre le col vésical)
C)Les mictions par regorgement
1)Définition
· Mictions par regorgement : liées à une rétention urinaire.
L’incontinence apparaît quand le poids de l’urine contenue
dans la vessie distendue déborde les résistance urétrales.
La fuite est fréquente de petits volumes, elle est aussi
incontrôlable.
2)Les étiologies
Ce sont celles de la dysurie et ce sont aussi des étiologies
neurologiques.
3)Le traitement
-Chirurgical
-Sondage vésical
-Ponctions sus pubiennes (urgences)