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FORMULAIRE D’INSCRIPTION – COURSE COWBOY DE NUIT
EXPOSITION DE SHAWVILLE
Un formulaire par équipe cavalier/cheval. Pour inscrire un deuxième cheval, veuillez remplir un autre formulaire
Nom de la compétition :
Date de la compétition :
Lieu :
Horaire :
Nom de la secrétaire :
Courriel :
No de téléphone :
Course cowboy de nuit de l’exposition de Shawville
Dimanche le 6 septembre 2015
Site de l’exposition de Shawville
Rencontre cavaliers : 3h00 dans l’arène. Compétition débute entre 4h30 et 5h00
Mike Guitard
[email protected]
(819) 647-5775
INFORMATION - COMPÉTITEUR
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Nom de famille :
Province :
Code postal :
ADHÉSION ET ASSURANCE
No CHWQ :
No EXCA :
Numéro de police d'assurance-responsabilité civile :
Le défaut de produire une preuve d'assurance entraînera la disqualification sans remboursement.
(Une preuve d'assurance-responsabilité en vigueur qui couvre les activités équestres (par exemple assurance CHMQ, FEQ ou
assurance privée) doit être fournie pour toute participation à des événements CHWQ-CCxQ)
BIOGRAPHIE – CHEVAL ET CAVALIER
Nom du cheval :
Race :
Sexe :
Âge :
Brève biographie du cavalier et du cheval :
FRAIS
Frais de compétition (jusqu ‘au 28 août)* :
Frais de compétition (1 août au 6 septembre) :
Facultatif - EXCA (membre de l’EXCA seulement)** :
Facultatif - Assurance CHWQ :
TOTAL :
50$
60$
10$
30$
Division
Intermédiaire
Ouverte (Pro)
* Formulaire et paiement reçu par la secrétaire de compétition au plus tard à cette date. Sinon, des frais de retard seront ajoutés. Aucune
exception.
** Pour accumuler des points EXCA pour une qualification au Championnat du Monde au Texas.
PAIEMENT
Chèque au nom de : Club de Horsemanship Western du Québec OU transfert bancaire à : Mike Guitard
Envoyez le formulaire dûment rempli et le paiement à :
164, rue Clarendon, B.P. 980, Shawville, (Québec) J0X2Y0, [email protected]
Signature : ____________________________________________
(Pour un mineur, signature du parent)
Date : _________________________